在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并呼吸衰竭时,当使用纤维支气管镜进行冲洗、引流及局部药物注射,配合48 h以上的有创机械通气,行有创-无创序贯机械通气法,对治疗具有重要的意义。现将研究结果汇报如下。
以我院2007年1月—2011年12月收治的COPD急性加重并呼吸衰竭患者为研究对象,合计80例,且都接受气管插管机械通气治疗。随机分40例为治疗组,其中30例为男性,10例为女性,年龄区间为59～82周岁,平均(73±10.8)岁。对照组40例患者,其中28例为男性,12例为女性,年龄为61～83周岁,平均(72±10.9)岁。所有患者都符合COPD诊断标准[1],出现咳黄痰、呼吸频率(RR)>30次/min,意识不清,气促,PaO2≤45 mmHg,X线胸片显示有片状阴影,PaCO2≥85 mmHg,pH<7.25。
两组患者都经口气管进行插管机械通气。最初的12 h以内使用AC-MV,随后使用SIMV+PSV。给予两组患者的常规治疗是:使用哌拉西林、他唑巴坦或头饱哌酮或舒巴坦,进行抗感染处理,使用沐舒坦针进行祛痰治疗,使用喘康速气雾剂和爱全乐经呼吸机送入治疗解痉,及插胃管能全素胃肠营养,及据病情维持水电解质平衡等。在使用抗生素之前,进行常规送痰涂片及痰培养。针对培养结果选择合适的抗生素。治疗组在吸纯氧1 min条件下,使用纤维支气管镜(Olympus BF-P40)反复吸痰,使用15mg沐舒坦针剂及20 mL生理盐水,保持37℃左右的温度,冲洗支气管多次,每次至多20 s。吸引结束后局部注射0.2 g丁胺卡那霉素及10 mL生理盐水。1次/d,持续2～4 d,因患者在气管插管上呼吸机条件下行该操作,除出现血氧下降及心率增快无其不良反应,停止操作几分钟患者即可恢复,可继续操作。使用有创机械通气48～72 h,待血流动力学趋稳,神志清楚,能配合无创机械通气,设定pH>7.30为有创-无创机械通气切换时间窗,进行无创机械通气(NIPPV)。选择PSV+PEEP模式,设定10 cmH2O为初始吸气压力,在30 min中逐步将压力提高至17 cmH2O,PEEP至4 cmH2O;撤机标准为痰液转白,RR控制在25次/min以内,当FiO2低于40%,炎症被吸收,PaCO2不高于60 mmHg,PaO2高于60 mmHg。
观察两组患者治疗前后相关指标的变化。VAP诊断按相关诊断标准执行。
表1表明配合纤维支气管镜灌洗的相关疗法可有效引流呼吸道炎性物质,使得通气功能得以改善,使有创-无创机械通气切换时间窗得到缩短,减少VAP的发生,减少住院时间。见表1。
注:P<0.05,差异具有统计学意义。
对于慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者治疗的原则一般是清除患者呼吸道内的痰液,保持患者呼吸道的通畅,同时进行抗炎以及解痉等治疗。支气管肺泡灌洗是一种能有效清除气道的分泌物,促进肺泡的复张,降低呼吸道的阻力改善患者肺部的功能[2]。从该研究可以看出,患者采用肺泡灌洗能取得满意的临床效果,治疗组患者的通气功能明显得到改善,且能将呼吸道中分泌的炎性物质及时进行有效的引流,恢复呼吸道的通畅,支气管肺泡灌洗操作简单安全,无严重不良反应。因机体的自然防御会因气管插管而受影响,导致环绕气管插管气囊处受细菌感染。插管表面易形成生物被膜,使得细菌经通气气流进入下呼吸道。这可能使得VAP的发病率显著提升。当机械通气时间超过7 d时,加之广泛使用广谱抗生素,不动杆菌、铜绿假单孢菌感染易被筛选出,提高了治疗难度。如果肺部严重感染,将明显延后通气切换时间窗,通常会在5 d以上,从而使VAP发生机会增多。机械通气时间延长是导致VAP发生的高危因素[3],所以,应尽可能创造拔管的条件,使气管插管留置时间得到缩短,当我们采取支气管肺泡灌洗并注药时就能缩短气管插管时间,针对PSB的采样培养结果采取有效的抗感染治疗,结合有创-无创序贯通气治疗重症COPD呼吸衰竭具有显著的疗效。
综上所述,COPD急性加重并呼吸衰竭的患者,行支气管肺泡灌洗并注药;针对PSB的采样培养结果采取有效的抗感染治疗;能缩短拔管周期,防止VAP的发生,减少住院时间,减轻患者痛苦,降低住院费用。
摘要：目的 探讨支气管肺泡灌洗对慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭治疗的影响。方法 以我院与2007年1月—2011年12月收治的COPD合并急性加重并呼吸衰竭患者为研究对象,随机分为两组。对照组患者进行有创-无创机械通气;治疗组在有创-无创机械通气的基础上,加用支气管肺泡灌洗并注药,观察其疗效。结果 配合纤维支气管镜灌洗及注药的相关疗法可有效引流呼吸道炎性物质,使得通气功能得以改善,使有创-无创机械通气切换时间窗得到缩短,对选择抗生素更有针对性。结论 对AECOPD并呼吸衰竭的患者,采用支气管肺泡灌洗能有效引流;针对PSB的采样培养结果采取有效的抗感染治疗;能缩短拔管周期,能尽量在72h以内拔管并改行无创机械通气,防止VAP的发生。
关键词：呼吸衰竭,机械通气,慢性阻塞性肺疾患,支气管肺泡灌洗
[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002(8):453.
[2] 吴升,卢小军,王波,等.支气管灌洗治疗老年急性炎性肺不张[J].中国内镜杂志,2006,12(12):1266-1267.
[3] 张秀芹,蔡礼鸣.纤维支气管镜联合机械通气治疗重症肺部感染的临床观察[J].临床肺科杂志,2010,15(8):1168.
