社区多重耐药菌感染的护理预防和控制
关键词 多重耐药菌 医院感染 预防和控制 隔离
多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，是医院感染重要的病原菌，已经成为治疗上的棘手问题，并常伴有较高的病死率[1]。多重耐药菌感染目前遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至暴发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤其大[2]。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，2011年卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知，使得各级各类医疗机构预防与控制多重耐药菌感染有了明确的规范，现结合社区卫生服务实践，将社区护理在预防和控制社区多重耐药菌感染的护理措施综述如下。
1 多重耐药菌产生和传播的机制
1.1 多重耐药菌产生的原因[3]
微生物耐药率不断增加的原因主要是：不合理使用和滥用，如美国用于人类抗感染与农牧业抗感染各占50.0%，其中用于院内抗感染的仅占20.0%，而社区却占了80.0%，滥用率为20.0%～50.0%;在农牧业中治疗性应用仅占20.0%，而预防和促生长应用却占了80.0%，滥用率为40.0%～80.0%。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估为，中国97.0%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药，在初级医疗保健体系中30.0%～60.0%的患者使用了抗菌药。
细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，结合、转导和转化，可在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，故耐药基因转移在多重耐药(MDR)的形成中起主导作用。
在正常情况下无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难以与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大;只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。
1.2 多重耐药菌的传播方式
1.2.1 多重耐药菌感染的患者特征
老年患者，尤其是伴有多种慢性疾病的患者是多重耐药菌感染的重点人群，经常住院或住院时间长，接受多种抗菌药物治疗的患者更易发生院内感染。
1.2.2 多重耐药菌感染的医护人员特点
①医护人员没有按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范用药;②没有严格执行消毒制度，医务人员的手和诊疗用具是多重耐药菌在患者间传播的主要媒介;③通过接触从定植或感染者传播给其他人。
2 护理人员如何预防和控制多重耐药菌的传播
在日常的护理、管理过程中，为防止多重耐药菌在病区甚至整个医院中传播、应采取有效措施加强对医院感染的控制。
2.1 隔离措施
患者使用的各类物品要专人专用，尽量使用一次性医疗用品，可有效预防交叉感染。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每天进行清洁和擦拭消毒。普通的医疗用品应做到“一用一消毒”;接触患者破损皮肤黏膜的物品应做到“一用一灭菌”;对于持续使用的吸氧装置，每24 h消毒、更换1次，消毒后的物品，应冲洗干净，晾干备用;备用的医疗用品要保持干燥，放置在便于消毒的容器中，以免保管过程中遭受污染，或使用一次性管道，防止交叉感染。对医疗垃圾进行统一的分类收集并严加管理，正确地进行无害化处理，切断病原菌传播途径，避免医院内交叉感染的发生。
2.1.1 必须进行接触隔离
在床尾、病员一览表和病历卡上粘贴隔离警示标识，以提醒医务人员和患者家属。患者原则上要求进行单间隔离，但由于条件所限，不能给患者设立单间，我们均采取了床旁隔离。在感染者床尾挂上隔离警示标识，相同感染病原体者可同住一间。当感染较多时，应重点保护性隔离未感染者。
2.1.2 减少与感染或携带者接触的医务人员数量
最好为患者进行诊疗的是固定的护士和医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
2.1.3 进入患者房间的人员都必须戴清洁手套
在诊疗、护理过程中，如果将与患者或其环境(包括家具、床栏杆等)有大面积接触，或患者有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗和手消毒。
2.1.4 感染者每人专用一根体温表
体温表每次使用完毕后浸泡于2 000 mg/L的消毒灵溶液消毒30 min，清水冲净，干燥布备用于患者床旁。对于其他非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架)等不能共用，其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须经过清洗及消毒(1 000 mg/L含氯消毒剂)。
2.1.5 加强床旁诊断仪器的消毒
进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用1 000 mg/L含氯消毒剂进行擦拭。
2.1.6 患者附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒
指导工勤员用1 000 mg/L的消毒灵液每天进行清洁消毒，在其他地方不能使用该房间使用过的抹布、拖布，使用过的抹布、拖布必须进行消毒处理。
2.1.7 做好患者经过的其他部门的清洁消毒
如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该患者转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明预防接触传播的措施。接收部门的器械设备在患者使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。
2.2 手卫生
手作为细菌传播的主要途径，是接触传播最重要的环节，手卫生是防控医院感染的基本措施，已得到国际的公认[4]。医务人员及其他工作人员(包括工勤员、护工)必须认识到手卫生的重要性，重视手卫生。
2.2.1 手卫生定义
手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。①洗手 医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分病原菌的过程。②卫生手消毒 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。③外科手消毒 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
2.2.2 洗手与卫生手消毒
1)洗手与卫生手消毒应遵循以下原则 ①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时应用肥皂(皂液)和流动水洗手;②手部没有肉眼可见污染时宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
2)在下列情况下医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂 ①直接接触每例患者前后从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后;③穿脱隔离衣前后摘手套后;④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前;⑤接触患者周围环境及物品后;⑥处理药物或配餐前。
3)医务人员在下列情况时应先洗手然后进行卫生手消毒 ①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
对多重耐药菌患者实施诊疗护理活动过程中，应严格遵循手卫生的规范。为了保证手的清洗和消毒，手卫生的配备设备尤为重要，我中心配备了肘触式水龙头，并将洗手示意图张贴在洗手池上方以推广6步洗手法，在治疗车上放置速干手消毒液，让医务人员养成自觉手卫生的习惯。同时我们准备了一瓶手消毒液放于患者床头，并告知患者的陪护人员也应及时洗手、消毒。
2.3 生活用品的消毒
2.3.1 餐具消毒
应做到个人专用、不使用他人的餐具或与他人共用餐具。
2.3.2 被服消毒
全部用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤;污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋;被服工人应该使用个人防护用具，如手套等;污染的被服应严格执行常规被服清洗消毒流程。
2.3.3 垃圾处理
处理患者垃圾的工人应该戴手套、洗手并对每一次意外事故进行报告;禁止对这类垃圾进行废物回收;污染的衣物应该用防渗漏袋装好并放入垃圾回收箱;感染性废物的定义和处理遵照本中心制定的规范进行。
2.4 规范护理管理制度
①拔除不必要的导管，感染主要来自各种导管(静脉导管、导尿管、引流管、气管插管等)。在发生铜绿假单胞菌所致肺炎的暴发流行时，病房短期内禁用湿化器。②以病房为单位，向医生报告细菌耐药监测结果。③各项护理操作尽量专人集中进行，避免分散操作加大感染流行的风险，节约护理操作时间。④连续3个标本(每次间隔>24 h)均未培养出MDR，方可解除隔离。⑤加强预防控制与监测，按要求上报医院感染管理办公室。⑥严格探视制度。为切断通过患者家属传播的途径，在探视上做到定时间、定人数，进入病室时穿隔离服、戴帽子、口罩，床旁备手消毒剂，告知家属接触患者前后都要进行手卫生的消毒。
2.5 合理使用抗菌药物
护士应该掌握抗菌药物的药理作用、应用特点及应用原则，正确配制、选择合适的溶酶，熟悉药物的配伍禁忌、不良反应等;使用前遵医嘱及时采样送细菌培养和药敏试验，根据抗菌药物的途径、次数、间隙时间及药物的半衰期，严格按医嘱在规定时间内正确、合理地进行抗生素治疗，注意用药剂量、用药方式和输液速度，尽量减少或者延缓多重耐药菌的产生。在药物敏感试验显示无药可用时，可使用1种接近耐药的低档抗生素药物连续24 h输注，使血药浓度高于最低抑菌浓度的时间达到100.0%。
2.6 加强工勤人员及护工的培训
工勤员的日常保洁工作以及护工的日常护理也是引起交叉感染的重要途径，因此加强对工勤人员及护工的岗前、在岗培训管理是控制医源性感染的重要途径。
3 建立监督管理和处罚制度
多重耐药菌感染患者的管理由科主任、护士长负责，全科医务人员包括工勤人员、护工对多重耐药菌的预防和控制措施进行学习培训，保证各项消毒隔离制度的落实。医院感染管理科负责对多重耐药菌的检测、报告、预防、控制、治疗等措施落实情况的检查，发现问题及时进行反馈、指导。科室或个人违反制度或相关法律法规造成医院感染暴发等医院感染事故的，按医院有关规定处理并承担相应的法律责任。
总之，对发生多重耐药菌感染者进行严格隔离是切断传播途径的有效措施。护理人员在预防和控制多重耐药菌传播中起着至关重要的作用。规范科室内感染质控管理，各项操作都应体现医院内感染的预防原则，使感染率下降;同时又肩负着保护环境，切断传播途径，杜绝医院内感染发生，确保患者安全的重要责任。护理人员在配合医生对患者进行积极治疗的同时，一定要严格执行无菌操作，提高无菌意识，并且经常开展对患者及陪护人员的健康宣教，使其配合医务人员做好各方面的工作，尽量避免人为原因造成的交叉感染。一旦发现感染患者，要迅速做好消毒隔离，使多重耐药菌在医院内的感染得到有效的遏制。
参考文献
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(收稿日期:2012-03-01)
作者：李玉琴
[摘要]目的：探讨感染控制护理在多重耐药菌感染患者中的应用效果。方法：选取本院100例多重耐药菌感染患者开展研究，随机分为参照组和观察组，各50例。分别实行常规护理干预和感染控制护理，对比护理成效。结果：和观察组相比，参照组的手卫生合格率、微生物送检率以及接触隔离及时率相对较低;并且参照组护理满意度低于观察组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：感染控制护理在多重耐药细菌感染患者中的护理，能够提高手卫生合格率、微生物送检率以及接触隔离及时率，可以进一步提高患者的护理满意度。
[关键词]感染控制护理;多重耐药菌感染;医院感染管理
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[文献标识码]A
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多重耐药菌感染主要是通过接触途径进行传播，会对多种抗菌药物产生耐药性，并且细菌耐药性的产生和抗菌药物的不合理应用有着非常紧密的关联。最近几年，抗菌药物在临床中的应用，多重耐药菌菌株逐渐增加，当前已经成为一种非常严重的公共卫生问题。由多重耐药菌所引发的感染较为复杂，其治疗效果相对较大，并且管理难度大，很容易产生交叉传播的现象，不管是对患者身心还是对患者经济都会带来不利影响。因为患者的年龄相对较高，机体免疫力较差，并且合并各种基础性疾病，抵抗力差，因此很容易受到多重耐药菌感染[1]。另外，抗菌药物的滥用，其会对控制医院内多重耐药菌感染产生非常重要的影响。本文的主要目标就是探讨感染控制护理在多重耐药菌感染患者中的应用效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1.一般资料选取本院100例2019年01月～2019年12月多重耐药菌感染患者开展研究，随机分为参照组和观察组，各50例。参照组男、女患者各28例和22例;平均年龄为(63.22±3.01)岁，观察组男、女患者各27例和23例;平均年龄为(63.31±3.20)岁。两组一般资料对比不具有统计学意义(P>0.05)。
1.2纳入和排除标准纳入标准：患者经诊断均符合多重耐药菌感染相关标准;参与本次研究的患者均签署知情同意书，患者的依从性良好，临床资料完整。排除标准：排除存在严重肝肾功能障碍以及存在严重精神疾病患者;排除拒绝配合本次研究以及存在沟通功能障碍患者。
1.3方法
1.3.1参照组本组实行常规护理。临床医生可以按照自身经验对抗菌药物进行选择，并且实行细菌培养。
1.3.2观察组本组实行感染控制护理。1健全完善相关制度。护理人员要对耐药菌感染高危患者进行有效辨别，对于实行机械通气，留置有创操作导管、住院时间超过7天以及营养不良、长时间卧床患者进行密切观察;使用抗菌類药物对患者实行药理学检测，此外，还要对多重耐药菌的产生进行尽早辨别，进而对其实行早期干预。2强化科室工作人员培训，严格实施隔离措施。科室要定期组织相关护理人员实行教学培训，每周开展多重耐药菌隔离教学。另外，为了能够强化护理人员对耐药菌相关知识的了解和掌握，可以邀请专业人员开展多重耐药菌防控知识讲座，进而使护理人员自身的感染控制意识得到强化。3严格遵守无菌技术操作流程。在实行侵入性操作的过程中，要严格遵循无菌操作，防止产生污染现象，进而对多重耐药菌感染的产生进行有效预防。4严格执行手卫生。强化手卫生管理是降低医院感染风险以及强化对多重耐药菌感染进行预防的最为便捷有效的方式。可以在床尾、走廊等放置对人体皮肤刺激以及损伤都相对较小的速干消毒剂。引导护理人员在诊疗活动结束后落实好相应的手消毒工作。5严格遵守相关制度。护理人员和相关职位人员要对护理工作进行整体性评估，对患者的病情进行密切观察同时做好记录工作，强化对患者实行的健康教育，保护易感人群，同时对心理护理进行重视。6用药指导。护理人员要了解患者的身体以及病情状况，严格按照医嘱为患者提供药物治疗，同时为患者讲解药物的服用时间、剂量以及用药方式等，强化患者的用药监测，一旦发现患者产生不良反应，则要及时通知医生并采取有效措施进行处理。7加强诊疗环境的卫生管理并做好消毒记录登记，做好医疗废物管理。保持病房卫生清洁，调节室内温度和湿度，定期开窗通风;并做好仪器消毒以及隔离防护工作;在对患者进行护理的过程中，护理人员要做好手卫生消毒工作，提高其依从性，同时严格遵循无菌操作的基本原则，防止产生医源性感染，最大程度地减少引发多重耐药菌感染的风险因素。
1.4观察指标对比两组的手卫生合格率、微生物送检率以及接触隔离及时率，同时比较两组的护理满意度。
1.5统计学分析通过SPSS21.0软件统计分析数据，使用(x±s)表示计量资料，行t检验;(%)表示计数资料，行卡方检验;如果P<0.05，则代表差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组手卫生合格率、微生物送检率以及接触隔离及时率比较观察组手卫生合格率、微生物送检率以及接触隔离及时率高于参照组且差异显著(P<0.05)。详见表1。
2.2两组护理满意度比较参照组的护理满意度显著低于观察组(P<0.05)。详见表2。
3讨论
近几年来，抗生素的大量应用，多重耐药菌感染率也越来越高，病情严重的患者甚至会因为受到自身免疫功能降低、住院时间长以及病情复杂等因素的影响，而造成病毒以及细菌入侵，再加上免疫制剂、抗菌药物使用量的增加，患者多重耐药菌感染风险越来越高，因此多重耐药菌感染的临床护理受到了一定关注。多重耐药菌感染主要指的是一种微生物对三种及其以上的抗生素所产生的耐药性，比如红霉素、B-内酰胺类以及氨基糖苷类等，其有着病情发展复杂以及临床治疗难度大的特征，其是重症病房以及神经外科中的重要感染源，很容易造成交叉传播，对于老年人群、婴幼儿以及机体免疫力的人群是非常不利的，其会在一定程度增加患者的住院费用和住院时间，并且还会造成医疗资源的浪费[2]。患者在感染多重耐药菌之后，其感染前期并不会产生较为显著的临床症状，所以临床治疗的过程中通常无法对其实行细菌培养以及药敏试验，所以，怎样实行科学有效的感染控制措施，实现对多重耐药菌所进行的预防在当前临床中是对感染进行控制的重点所在。
多种耐药菌感染的传播途径主要包括环境物表接触、手接触以及器具接触等，并且造成细菌耐药进一步强化的主要原因是抗菌药物的不合理使用以及抗菌药物的滥用。有研究表示[3]，抗菌药物的不合理使用会提高细菌耐药的产生和强化速度。临床中，要想实现对多重耐药菌所进行的控制，就一定要对抗菌药物的合理使用进行控制，与此同时利用其他各种方式来阻止耐药菌的传播。尤其是对于植入类手术来说，一旦其受到了多重耐药菌感染，则很有可能会对患者的生命安全产生不利影响[4]。感染控制护理的实行，通过创建多重耐药菌感染控制小组，强化对其专业知识以及专业技能训练，可以进一步提高小组人员对感染知识的掌握。另外护理人员在对其实行各项操作的过程中，其很容易在无形中接触到患者的污染物，如果不对手卫生进行重视，则很容易产生交叉感染等现象。细菌侵入患者機体进而产生切口感染的现象，着装不规范、手套破损以及其他暴露部位落入切口也是造成医院感染产生的重要因素，与此同时，医疗废物的不合理处理、清洁消毒不够到位等也会在一定程度上提高院内感染的发生风险，所以，实行科学有效的感控控制措施是非常关键的。有研究表示[5]，感染控制护理的实行，能够有效降低患者的住院时间，其主要是因为感染控制干预的实行，其能够强化对医务人员所进行的管理，使其落实好自身工作，可以在一定程度上提高护理人员的无菌观念以及手卫生管理，进而对多重耐药菌的传播进行有效控制;环境管理的实行，通过对手术间人数所进行的限制，可以实现对菌落数量所进行的控制，另外，医疗废物的管理以及清洁工作的充分落实，可以最大程度地切断多重耐药的传播途径，进而降低感染风险。而感染控制小组的创建，能够对手术室感染控制措施的实行进行密切监督，能够提高管理的规范性和科学性[6]。感染控制的实行，不仅可以提高治疗成效，切断传播途径，还可以进一步提高手卫生合格率以及患者的护理满意度，对于强化对多重耐药菌感染控制有着非常重要的作用，应用价值较高。本次研究结果显示，和观察组相比，参照组的手卫生合格率、微生物送检率以及接触隔离及时率相对较低;并且参照组护理满意度低于观察组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。这表明在感染控制护理在多重耐药细菌感染患者中的护理，能够提高手卫生合格率、微生物送检率以及接触隔离及时率，可以进一步提高患者的护理满意度。
综上所述，在对多重耐药菌感染患者所进行的护理中实行感染控制护理，其对于提高患者的护理满意度以及提高微生物送检率、手卫生合格率、接触隔离及时率有着非常重要的影响。
参考文献
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作者简介：李翠芳(1970.11-)，女，汉族，广东佛山人，本科学历，主管护师，研究方向：医院感染预防与控制、手卫生、医务人员防护、护理。
作者：李翠芳
【摘要】 目的：分析惠州市某三級综合医院诊疗区水源性多重耐药菌定植情况，并探讨其与院内感染的关系。方法：于2019年4月-2020年2月对惠州市某三级综合医院内各重症监护室护士站水龙头水样、病房床旁水龙头水样、水龙头内壁及水池下水口处进行采样和细菌学培养，判断其是否合格，分离医院感染常见水源性多重耐药菌（鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌）。监测同期住院患者院内感染率，并分析水源性多重耐药菌定植是否为院内感染的影响因素。结果：医护水龙头和床旁水龙头水样合格率分别为85.71%和83.33%。56份水龙头内壁样品中总体铜绿假单胞菌检出率为14.29%，总体鲍曼不动杆菌检出率为10.71%，其中RICU均检出率（50.00%）最高，其次为NICU（22.22%）。56份洗手池下水口处样品中总体铜绿假单胞菌检出率为16.07%，总体鲍曼不动杆菌检出率为10.71%，其中RICU均检出率（50.00%）最高，其次为NSICU（22.22%）。ICU、EICU、RICU、NSICU均有铜绿假单胞菌同期院内感染检出，而ICU、RICU、NSICU均有鲍曼不动杆菌同期院内感染检出。单变量COX风险分析结果显示，ICU、EICU、RICU、NSICU水源性铜绿假单胞菌定植与ICU、RICU、NSICU水源性鲍曼不动杆菌定植均为院内感染的相关因素（P<0.05）。进一步院内感染危险因素的logistic回归分析结果显示，ICU、EICU、RICU、NSICU水源性铜绿假单胞菌定植与ICU、RICU、NSICU水源性鲍曼不动杆菌定植均是院内感染的危险因素（P<0.05）。结论：惠州市某三级综合医院诊疗区存在水源性多重耐药菌定植情况且可能影响其院内感染状况，对诊疗区医护用水、水龙头滤网、水池的清洁消毒有助于院内感染的预防。
【关键词】 水源性 多重耐药菌 定植 院内感染
The Relationship Between the Colonization of Water-borne Multidrug-resistant Bacteria and Nosocomial Infection in the Diagnosis and Treatment Area of the Tertiary General Hospital in Huizhou City/WEI Zhongmei， NI Yu’e， LIU Huifen， HUANG Zhijian， MA Lulu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -137
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[Key words] Water-borne Multidrug-resistant bacteria Colonization Nosocomial infection
First-author’s address： The Third People’s Hospital of Huizhou City， Huizhou 516000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.033
重症监护病房 （intensive care unit，ICU）的院内感染发病率较高，而其院内感染的发生可加重患者病情甚至引发死亡的发生[1-2]。廖丹等[3]研究认为水龙头是ICU重要污染源，因此应重视水龙头清洁消毒。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是水源性多重耐药菌，与院内感染密切相关[4-5]。本研究亦在2019年4月～2020年2月对惠州市某三级综合医院内各重症监护室的护士工作站洗手用水、患者病房水龙头水样、水龙头内壁及水池下水口处进行采样和细菌学培养，分离医院感染常见水源性多重耐药菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，并分析水源性多重耐 药菌定植与院内感染的关系，为通过加强诊疗区医护用水、水龙头滤网、水池的清洁消毒预防多重耐药菌定植从而减少院内感染的发生提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 采样时间与地点 于2019年4月-2020年2月分别在惠州市某三级综合医院的重症监护病房（ICU）、急诊重症监护病房（EICU）、心脏重症监护病房（CCU）、新生儿重症监护病房（NICU）、呼吸重症监护病房（RICU）及神经外科重症监护病房（NSICU）6个重症监护病房的护士工作站水龙头水样和随机抽取的56个病房床旁水龙头水样、水龙头内壁、洗手池下水口处采样。
1.2 方法
1.2.1 水样采集及接种 打开水龙头放水30 s后，以无菌试管接水10 mL采集水样。采集的样本即刻送往实验室进行检测或储存在4 ℃环境中并于24 h内完成相关检测。取水样1 mL接种于MH营养琼脂，放置于37 ℃恒温箱中48 h后检测细菌总数。
1.2.2 内壁采样及水源性多重耐药菌的检测 将水龙头内壁过滤网、洗手池下水口隔渣过滤网取出后用无菌棉拭子旋转摩擦水龙头内壁、洗手池下水口处分别涂布于MH营养琼脂及血平板进行接种分离，放置于37 ℃恒温恒湿箱中48 h读取菌落数。VITEK鉴定水源性多重耐药菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。
1.2.3 院内感染分析 应用院感系统对同期院内铜绿假单胞菌检和鲍曼不动杆菌感染病例进行监测分析
1.3 判定标准 （1）根据《生活饮用水卫生标准检验方法微生物指标》（GB/T5749-2006）、GB5749-2006《生活饮用水卫生标准》，饮用水标准是细菌浓度<100 CFU/mL，如水样>100 CFU/mL即不合格。（2）铜绿假单胞菌在血琼脂平板培养基上经18～24 h培养，可形成扁平、湿润、有金属光泽，有特殊气味的灰绿色或蓝绿色菌落，菌落周围有透明溶血环。（3）鲍曼不动杆菌可在42 ℃生长，不产生色素，在血平板上形成中等大小、边缘整齐的菌落，不产生溶血。
1.4 統计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示。采用单变量COX风险分析法进行诊疗区水源性多重耐药菌定植情况与院内感染的关系分析，并采用logistic回归分析法分析院内感染的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各重症监护室水龙头水样合格率 医护水龙头和床旁水龙头水样合格率分别为85.71%和83.33%，见表1。
2.2 各重症监护室水龙头水样细菌监测结果和同期院内感染检出结果 56份水龙头内壁样品中总体铜绿假单胞菌检出率为14.29%，其中RICU检出率（50.00%）最高，其次为NICU（22.22%）、ICU（20.00%）、EICU（14.79%）、CCU（11.11%），NSICU没有检出。56份水龙头内壁样品中总体鲍曼不动杆菌检出率为10.71%，其RICU检出率（50.00%）最高、其次为分别为NSICU（22.22%）与ICU（20.00%），EICU、CCU及NICU没有检出。56份洗手池下水口处样品中总体铜绿假单胞菌检出率为16.07%，其中RICU检出率（50.00%）最高，其次为NSICU（22.22%）、ICU（20.00%）、EICU（14.29%）、CCU（11.11%）及NICU（5.88%）。总体鲍曼不动杆菌检出率为10.71%，其中RICU检出率（50.00%）最高，其次为NSICU（22.22%）与ICU（20.00%），EICU、CCU及NICU没有检出。ICU、EICU、RICU、NSICU均有铜绿假单胞菌同期院内感染检出，而ICU、RICU、NSICU均有鲍曼不动杆菌同期院内感染检出。见表2。
2.3 院内感染相关因素的单变量COX风险分析 单变量COX风险分析结果显示，ICU、EICU、RICU、NSICU水源性铜绿假单胞菌定植与ICU、RICU、NSICU水源性鲍曼不动杆菌定植均是院内感染的相关因素（P<0.05）。见表3。
2.4 院内感染危险因素的logistic回归分析 ICU、EICU、RICU、NSICU水源性铜绿假单胞菌定植与ICU、RICU、NSICU水源性鲍曼不动杆菌定植均是院内感染的危险因素（P<0.05）。见表4。
3 讨论
目前医院水源性感染仍是医院感染控制的盲点[6-8]。医护人员水龙头用水较多，且医护人员需严格进行无菌操作，若水龙头中定植水源性细菌甚至耐药菌可影响医护人员水龙头用水清洁效果且造成无法有效进行无菌操作可能导致院内感染的发生[9-12]。住院患者用水尤为频繁，尤其是重症监护室内患者为特殊群体，往往免疫力较低，若使用水源性细菌甚至耐药菌污染的水可增加院内感染的发生[13-15]。若下水口处出现水源性细菌甚至耐药菌污染，这些污染的水滴飞溅至医护人员及患者身上定植，可污染物品并造成院内感染的发生[16-17]。医院水源性感染近年来越来越受到重视，而切断水源性感染源是控制院内水源性多重耐药菌感染有效措施。
本研究检测惠州市某三级综合医院各重症监护病房水源性多重耐药菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌定植情况结果显示，ICU、EICU、CCU、RICU、NSICU水龙头内壁均有铜绿假单胞菌检出，ICU、RICU、NSICU水龙头内壁均有鲍曼不动杆菌检出，ICU、EICU、CCU、NICU、RICU、NSICU洗手池下水口均有铜绿假单胞菌检出，ICU、RICU、NSICU洗手池下水口均有鲍曼不动杆菌检出。而同期院内感染监测结果显示，ICU、EICU、RICU、NSICU均有铜绿假单胞菌同期院内感染检出，而ICU、RICU、NSICU均有鲍曼不动杆菌同期院内感染检出。因此对重症监护病房医护用水、水龙头滤网、水池的清洁消毒减少致病菌感染从而预防院内感染的发生亦是医疗干预中不可忽视的重要环节。且本研究中，各重症监护室水源性感染与同期院内感染的致病菌感染类型和具体分布总体一致，单变量COX风险分析结果显示，ICU、EICU、RICU、NSICU水源性铜绿假单胞菌定植与ICU、RICU、NSICU水源性鲍曼不动杆菌定植均是院内感染的相关因素（P<0.05），而进一步院内感染危险因素的logistic回歸分析结果显示，ICU、EICU、RICU、NSICU水源性铜绿假单胞菌定植与ICU、RICU、NSICU水源性鲍曼不动杆菌定植均是院内感染的危险因素（P<0.05）。因此诊疗区水源性多重耐药菌的定植情况可能影响其院内感染状况，严格对医护用水、水龙头滤网、水池的清洁消毒，减少水源性多重耐药菌定植，可能有助于各重症监护室院内感染的预防，减少院内感染的发生及其相关不良影响。但因水池下水口处受各种有机物、食物残渣等影响，所检出的水源性多耐菌量少且菌落不够典型，且实验条件有限，未能对水龙头及水池所检出细菌与同期院内感染细菌进行同源性分析，有待进一步研究探讨。
综上所述，惠州市某三级综合医院诊疗区存在水源性多重耐药菌定植情况，可能影响其院内感染状况，加强医护用水、水龙头滤网、水池清洁消毒从而减少水源性多重耐药菌定植有助于预防院内感染的发生。
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（收稿日期：2020-04-26） （本文编辑：田婧）
作者：魏仲梅 倪玉娥 刘惠芬 黄志坚 马璐璐
1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。
3、进行床旁隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。
5、应尽量减少与感染者或定植者接触的医务人员数量，实施诊疗护理操作时严格执行手卫生。
6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
7、对于非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须使用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
8、进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂进行擦拭。
9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名医务人员陪同，并向接收方说明对该病人应采取接触隔离预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后应依据以上方法进行清洁消毒。
10、病房应当使用专用的抹布、拖布进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒处理。
11、患者隔离期间产生的医疗废物、生活废物应套双层医疗废物袋，明确标记后交暂存处。
12、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。
13、感染者或携带者应隔离至连续2个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。
14、患者转出或死亡后，病室应进行终末消毒。
一、 病房消毒管理：
1、护士站、医生办公室、治疗室、换药室的物表消毒擦拭：桌、椅、电话、对讲机、电脑键盘、鼠标、治疗车、病历、诊疗用具(血压计、听诊器、皮尺等)。
2、病区所在地面：消毒液拖地。
3、病房的床、床头柜、桌、椅、门窗、门把手、窗帘、墙体、厕所瓷盆、墙体、水管、水笼头、衣叉、电视机使用消毒液擦拭。
4、拖把定点悬挂放置、有标识。
5、抹布：一床一巾，清洗消毒后晾挂。
6、床褥、枕心、棉胎、终末消毒使用床单位消毒机。
7、空调机滤网清洗，外表消毒、擦拭。
8、监护仪、微量泵等仪器的表面、导线、袖带、探头、仪器装载车或架等用消毒液擦拭。
9、平车、轮椅每日二次湿式擦拭消毒，每日更换床单一次;凡送多重耐药菌感染的病人，用后必须立即消毒，更换床单。
二、医护人员管理：
1、手卫生：
①接触病人前手消毒，诊疗用具，如听诊器、电筒、扣诊锤，皮尺及专科诊疗用具等先消毒，接触病人后，再消毒手及物品。
②换药、管道的管理等侵入性的诊疗护理操作：手消毒戴薄膜手套/外科手套操作脱手套手消毒。
③接触病人分泌物、血液、排泄物等护理操作：手消毒戴薄膜手套操作脱手套手消毒方可接触治疗车及记录
2、工作服、帽子：
①凡接触多重耐药菌感染的病人，应立即更换工作衣、帽、口罩。 ②凡首次进入新病区实习、轮科、转科的医护人员(包括实习生)，必须更换干净工作服。
③被分泌物、排泄物、血液污染的工作服、帽、口罩，需立即更换。
三、重症病房陪人管理：
1、重症病房：设置隔离衣、鞋。
2、陪护人员限制，每床1人、穿隔离衣、戴口罩、帽子。
3、探视人员：仅限每次每床1人，穿隔离衣，换鞋，戴帽，口罩进入。
四、鞋架/柜管理：
1、每月清洁、整理、无主鞋清除。
2、各自护士鞋保持清洁。
五、污物处置室：
1、各种标识清晰。
2、拖把一钩一悬挂，有标识，拖桶配套。
3、浸泡消毒的容器，有消毒液配比刻度。
4、存放标本架，每周清洁。
5、垃圾储存桶加盖，每周清洁一次。
6、凡多重耐药菌感染病人被服、衣物，使用双重黄色垃圾袋装，贴上科室、多重耐药名称，封包外送。
六、多重耐药菌感染病人管理：
1、已确诊多重耐药菌感染的病人，实行接触性隔离。
2、尽可能放置单间，最低限度实行床边隔离。
3、床头柜设置薄膜手套、手消毒液，床下放置脚踏垃圾桶，装医疗感染性垃圾。床尾悬挂多重耐药标识提示牌。
4、病历贴蓝色标识，不带入病房。
5、医务人员诊疗、护理、穿隔离衣，戴薄膜手套，接触病人前后洗手，设置专用诊疗工具。
七、消毒液选择及使用：
1、0.5%—1%含氯消毒剂与70%—75%乙醇溶液，物表擦拭，每日二次，二者交替使用。
2、物表喷雾：选用70%—75%乙醇溶液。
与控制技术指南
(试行)
多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理
(一)重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
(二)加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房(ICU)、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留臵各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
(三)加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
二、强化预防与控制措施
(一)加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接
2 接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
(二)严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留臵各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安臵在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
(三)遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
(四)加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处臵和管理。
三、合理使用抗菌药物
医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
4 医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
四、建立和完善对多重耐药菌的监测
(一)加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
(二)提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
多重耐药菌隔离措施落实要求：
1、接触隔离措施，单间隔离(床旁隔离)：
2、在住院病人病例上贴有“MDRO”蓝色的隔离标识：
3、在病人床头挂标有“MDRO”蓝色小牌的隔离标识：
4、病人床边备快速手消毒剂：
5、病人床边备隔离衣：
6、可复用的医疗器械(体温表、血压计等)专人专用并及时消毒：
7、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：
8、对病人及家属宣教：
9、转诊或行检查前通知接诊、检查科室：
10、诊疗或接触该病人前后进行手卫生：
11、感染病人的生活垃圾按照感染性医疗废物处理：
12、查阅病历合理应用抗菌药物：
培训目的：加强多重耐药菌医院感染预防和控制，提高措施执行力 培训方式：全员培训+针对性的临床科室现场培训 培训内容：
一、与多重耐药菌感染管理的相关规范和指南
1、2006年卫生部《 医院感染管理办法》
2、2008年卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》
3、2009年卫生部《医院感染监测规范》
4、2011年卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》
二、多重耐药菌相关知识
1、多重耐药菌的定义
2、常见多重耐药菌:
3、多重耐药菌感染的危险因素、传播途径
4、临床重要多重耐药菌及其流行病学
5、医院内耐药菌株的变迁
6、细菌耐药的机制与细菌药敏试验常用方法
三、预防多重耐药菌感染的措施
1、提高手卫生依从性的重要性
2、接触隔离的应用
3、加强环境卫生管理
4、遵守无菌技术操作规程
5、抗菌药物合理应用
6、多重耐药菌的监测和报告
四、临床细菌标本的采集原则
一、病人应单独安置在隔离病室，必须进行接触隔离，禁止无关人员进入，在床牌标贴接触隔离警示标识，提醒医务人员。
二、限制病人家属探视，如必须探视，每次1-2人，家属应戴一次性口罩、帽子、手消毒，必要时穿隔离衣。
三、遵守无菌操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、导尿、放置引流管等操作时，确保无菌操作。
四、病室空气新鲜，每天通风换气，每日空气消毒，有记录。
五、在诊疗、护理过程中，若病人有大便失禁情况，应加穿隔离衣。当可能产生气溶胶操作(如吸痰或雾化治疗等)时，还应戴口罩和防护面罩。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗或手消毒。
六、医、护人员对患者实施诊疗、护理操作前后严格执行手卫生规范：手上有明显污染时，应洗手;无明显污染时，用速干手消毒剂手消毒，防止交叉感染。
七、地面每日湿式清扫，遇污染时即刻消毒：用500-1000mg/L(0.05-0.1%)的含氯消毒剂进行拖擦。
八、床头柜、床单元、监护仪等物体表面用500-1000mg/L含氯消毒剂擦试。
九、血压计、听诊器不能共用，专人专用，每日保持清洁干净，终未消毒。轮椅、担架，在每次使用后必须经过清洗及消毒(500-1000mg/L含氯消毒剂擦试)。
十、进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用500-1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。 十
一、合理使用抗生素。
十二、感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。
十三、病人的生活垃圾均视为医疗垃圾，放入黄色垃圾袋。 2
