股骨头坏死是骨科临床上的一种常见疾病, 因其与其它类型的髋关节疾病的临床表现和体征非常类似, 很容易发生混淆而被误诊误治, 往往导致坏死的股骨头最终塌陷, 错过了最佳治疗时机。早期诊断股骨头坏死, 及时采取有效的治疗措施对于提高疗效、改善预后具有十分重要的意义。为了提升基层医院的早期股骨头坏死的确诊率, 怎样选择适当的影像学检查方法显得尤其重要。现在就该院2008年12月—2011年12月收治的45例早期股骨头坏死的患者影像资料进行回顾性分析, 并报道如下。
该院收治经过手术和临床随访确诊为股骨头坏死的患者共计45例, 其中男性患者30例, 女性患者15例, 年龄5~65岁, 平均年龄35.5岁, 发病至就诊时间为2~14个月。患者大多表现为髋部疼痛, 严重者跛行, 有明显的酸胀不适感, 日常活动能力受到限制。根据病史调查, 其中10例有髋关节外伤史, 7例有股骨颈骨折史, 4例有髋臼骨折史, 6例有大量激素用药史, 4例髋关节脱位后经行石膏外固定术, 14例病因难以查明。所有患者均为首次就诊, 并在随访中得到确诊。
45例患者全部行X线拍片检查。另有30例加行CT扫描, 24例加行MRI检查。
X线平片常规使用前后位像。患者的双侧髋关节照在同张片之上, 这样有利于进行互相对比。30例患者的X线检查结果显示并无异样。其股骨头的表面较为光整, 没有变形, 髋关节的间隙足够宽且骨质未发现病变;4例患者的表现比较可疑。患者的股骨头表现为弥漫性骨质稀松, 骨纹理紊乱。其余11例则是表现为中晚期股骨头坏死的改变特征, 即髋关节骨间隙较正常时较小, 股骨头外形异常, 局部塌陷或碎裂, 骨密度不均匀, 或见囊样、扇形的骨质破坏区域, 病变周围有高密度的新骨出现。
患者仰卧于检查床上, 行横断面扫描。范围从髋臼顶部开始一直到粗隆部, 且同时扫描双侧髋关节。参数设定为层厚3~5 mm, 层距5 mm。采用骨窗的方式, 能够更加直观清晰的观察到股骨头的骨质、皮质与小梁的情况。通过CT扫描检查, 30例患者中确诊早期股骨头坏死24例。认真察看扫描结果可见股骨头形态光整并没有出现变形, 但内部呈放射状的骨小梁变得较为毛糙并有明显的变粗。从股骨头内部到外部均见点状的大密度硬化阴影, 在软骨组织下有少部分小囊样改变区。另6例确诊为中晚期股骨头坏死。患者骨小梁已经变形, 严重者骨小梁基本消失, 股骨头内部有若干个大小不一的囊样病变, 四周明显可见骨硬化环, 部分区域发生骨质增生, 骨密度不均匀的范围扩大至整个股骨头。
患者仰卧于检查床上, 检查范围从髋臼上3 cm处开始一直到股骨粗隆下。参数设定为层厚5 mm, 间隔1 mm连续扫描。选择自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR冠状面扫描, 横轴位T1W扫描。24例开展MRI检查的患者中共有20例患者发现了股骨头早期坏死的迹象。虽然患者的髋关节未见, 股骨头外形完整无变形, 但在检查时发现前上部的负重区T1WI表现为线样的低信号区, 另在在T2WI则表现为局限性信号增强或双线征。如果表现为双线征即可诊断为股骨头缺血性坏死。4例出现股骨头坏死的中期现象。
股骨头一旦出现血液供应停止或者是受损, 影响了股骨头血运, 造成正常结构受到破坏, 股骨头塌陷后最终引起关节功能发生障碍。根据研究, 股骨头出现坏死的原因很多, 其中主要原因包括了外伤和长期大量服用激素药物和饮酒[1]。在病理分析来看, 股骨头骨髓中包含了大量的造血干细胞、骨细胞和骨骼脂肪细胞。如果这些细胞发生缺血现象时将会先后死亡, 所以股骨头坏死的病理改变能够依照细胞死亡的不同时间段来划分为: (1) 骨死亡的阶段; (2) 血管与骨质再生阶段; (3) 骨小梁吸收修复阶段。
X线平片对于早期股骨头的坏死诊断用处不大。经常有X线平片的结果表明是正常, 这样往往贻误治疗时机。在中期以及以上的股骨头坏死中就可以发现阳性改变[2]。例如出现硬化带以及斑点状硬化等等。X线平片的优势在于经济实惠, 可有效减轻患者的负担。在整个治疗过程中可以采用X线平片来做随访调查, 能够及时的掌握病情以及治疗的进展。该组的患者大部分属于早期发病患者, 采用拍摄X线平片检查方法也仅是确诊了4例患者。
与X线拍片检查方法比较, CT检查用于诊断早期股骨头坏死的临床价值较高。CT可以及时发现早期股骨头坏死区域的增生以及硬化等病变。该组30例患者进行了CT检查共有14例发现病变。其表现为: (1) 骨头以及骨纹理紊乱。 (2) 骨小梁不匀称。 (3) 骨质疏松。这些表现均为早期股骨头缺血性坏死的典型特征。CT在解剖上非常的直观, 对于馕变的整个情况有效的掌握。对于其大小以及形状和部位都可以详细的了解。特别是适用于晚期伴有塌陷以及死骨以及骨碎裂情况做出精准诊断[3]。这些对于临床上开展手术以及定位和确定手术途径均有重要意义。所以对于中晚期的股骨头坏死需要先行CT检查。
该组中共计有24例患者进行了MRI检查, 其中发现了20例患者具有阳性特征。MRI可以在早期发现股骨头坏死骨髓组织内细胞成分所发生的各种变化。MRI还可以实现多方位的成像。早期股骨头坏死的典型表现是双线征改变, 在病理分析上, 这一征象通常表现在坏死骨与存活骨的交接临界点的位置上。外侧部分的低信号区反映了存活骨周边硬化缘, 而内侧部分的高信号区反映了坏死区域的充血和炎症细胞的修复带中的液体。在压脂序列上能够及时发现坏死区域的四周髓腔的内部会有高信号的水肿区。同时也可以发现关节积液。MRI可以实现多个方位的成像功能。这样就可以在确定手术途径时提供极为重要的参照。股骨头的坏死需要和髋关节结核以及风湿症等进行有效的鉴别。在实际的临床运用中所用于诊断选择的检查方法不仅应具有较高的敏感度, 特别是在特异度方面的要求不能降低。据文献报道, MRI诊断股骨头坏死的敏感度为89%~100%, 而且其特异度为98%~100%[4]。因此, 使用MRI对股骨头坏死进行诊断是较为理想的办法。
摘要：目的 探讨X线、CT和MRI各影像学检查方法用于早期股骨头坏死诊断的临床应用价值。方法 回顾性分析2008年12月—2011年12月收治的45例早期股骨头坏死的患者影像资料。结果 股骨头坏死早期33例, 中晚期9例, 3例影像学结果未见异常, 后经长期随访得到确诊。结论 早期股骨头坏死的理想影像学方法是MRI检查方法, 同时CT扫描和X线平片也是重要的补充。
关键词：股骨头坏死,诊断,影像学
[1] 赵定麟.临床骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2003:540-543.
[2] 张雪哲.骨坏死的影像学表现[J].中华放射学杂志, 2004, 38 (8) :882-884.
[3] 周红梅, 李苒光, 崔冰, 等.CT与MRI检查在成人股骨头坏死早期诊断价值的探讨[J].河北医学, 2006, 17 (9) :529-531.
[4] 廖林森.股骨头缺血性坏死CT及MRI诊断比较[J].中国医药导报, 2006, 8 (7) :83-84.
