剖宫产、畸形子宫矫正、子宫穿孔修补、子宫包块剔除等术式均会造成子宫疤痕[1], 疤痕子宫因其在再次妊娠过程易发生破裂, 甚至引发大出血等严重并发症, 威胁着母婴的安全, 有关疤痕子宫足月妊娠后分娩方式的选择是产科医生需要慎重选择的难题。该研究笔者通过将该院2009年1月—2012年12日就诊的行剖宫产后疤痕子宫再次妊娠足月分娩的产妇1 162例以及同期非疤痕子宫产妇1 087例作为研究对象, 探讨疤痕子宫足月妊娠分娩方式选择的影响因素, 现报道如下。
选择2009年1月—2012年12日行剖宫产后疤痕子宫再次妊娠足月分娩的产妇1 162例 (疤痕组) , 年龄17~47岁, 平均年龄 (25.1±4.7) 岁, 孕周37~42W, 平均孕周 (38.9±1.3) W, 孕次2~3 (5) 次;选择同期非疤痕子宫产妇1087例 (非疤痕组) , 年龄17~45岁, 平均年龄 (24.8±4.9) 岁, 孕周37~42W, 平均孕周 (39.1±1.4) W, 孕次1~3 (6) 次。
所有住院产妇均做详细的病史资料记录以及完整的体格检查, 包括宫高、宫颈成熟度、胎心、胎位、腹围、胎先露高低等, (改为:宫高、腹围、胎心、胎位、宫颈成熟度、胎先露高低) , 同时检查子宫疤痕的厚度, 判断阴道试产指征。
所有产妇妊娠终止方式由医生和孕妇家属综合各项因素决定, 进行阴道试产的条件: (1) 产妇及其家属在了解剖宫产和阴道分娩的利弊后, 签署相关知情同意书; (2) 疤痕组产妇在前次剖宫产中是子宫下段的横切口, 术后疤痕愈合良好, 无感染, 产后出血少; (3) 未发现剖宫产指征; (4) 前次剖宫产时间在2年以前; (5) 宫颈成熟度良好, 胎儿体重<3.5 kg, 骨盆测量径线指标正常; (6) 胎盘附着位置不在疤痕处, 在试产过程中密切观察宫缩的强度、产程情况、胎儿状况, 随时做好抢救准备, 根据试产结果将疤痕组分为试产成功的Ⅰ组以及不符合试产条件或试产失败转剖宫产的Ⅱ组, 非疤痕组则分为Ⅲ组 (成功阴道分娩) 和Ⅳ组 (转为剖宫产) , 见表1。
对于阴道分娩成功的Ⅰ组和Ⅲ组记录产妇的分娩时出血量、产程时间、住院时间、新生儿窒息率进行记录, 不符合阴道分娩指征或阴道试产不成功而转剖宫产的Ⅱ组和Ⅳ组记录术中出血量、手术时间、住院时间、新生儿窒息率。
采用SPSS11.0统计软件, 统计方法全部数据以均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料采用χ2检验。
该次试验中, 疤痕组产妇行阴道试产739例 (402) , 试产成功的341例 (228) , 阴道试产的成功率为46.1%, 423例 (760) 因不符合阴道试产指征 (或社会心理因素) 直接转作剖宫产, 阴道试产失败的316例 (174) 产妇原因:211例产妇继发性的宫缩乏力, 60例产妇体内胎儿发生宫内窘迫, 45例因第1产程时间延长, 产妇害怕疼痛并在其亲属同意的情况下转为剖宫产。非疤痕组行阴道试产812例, 试产成功637例, 阴道试产的成功率为78.4%, 275例因不符合阴道试产指征直接转作剖宫产, 阴道试产失败的175例产妇主要原因为:106例产妇继发性宫缩乏力, 47例因第1产程时间延长疼痛不能耐受而作剖宫产, 22例胎儿宫内窘迫。
Ⅰ组和Ⅲ组产妇分娩时出血量、产程时间、新生儿窒息率、住院时间等指标差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2、表4。
Ⅱ组的术中出血量为 (283.2±42.7) m L, 明显高于Ⅳ组 (216.5±36.8) m L, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) , Ⅱ组手术时间和住院时间明显短于Ⅳ组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , Ⅱ组发生新生儿窒息2例, Ⅳ组发生1例。见表3, 表4。
剖宫产在处理妊娠高危产妇以及分娩异常的产妇时发挥了非常关键的作用, 是抢救产妇和胎儿的重要手段, 但是随着目前剖宫产的手术指征不断放宽, 很多产妇不能耐受自然分娩的疼痛而坚持要行剖宫产, 使得剖宫产率大幅上升, 造成的后果是子宫形成疤痕后, 再次妊娠时疤痕子宫易发生破裂, 一定程度上影响了此类产妇选择分娩方式时的心理[2]。但是由于剖宫产的产妇死亡率相对自然分娩较高, 且住院时间延长、费用大幅提升, 如何降低剖宫产率、选择适合疤痕子宫产妇的分娩方式是临床上颇有争论的课题[3]。“一次剖宫产, 次次剖宫产”的观念是Gragin在1916年首次提出, 但是由于现在剖宫产的实施是采取子宫下段横切口, 加上手术器材的进步、药物的不断更新, 产妇的剖宫产切口能较好、较快的愈合[4], 也为疤痕子宫产妇足月妊娠能成功阴道分娩增加可能性。笔者通过对疤痕子宫产妇以及非疤痕子宫足月妊娠产妇进行比较, 认为疤痕子宫产妇在足月妊娠选择分娩方式时, 应从多因素考虑, 综合各方面情况, 通过完善的产检、B超检查等方面, 结合既往病史以及先前的生产情况进行分析, 在确定符合阴道试产条件的产妇, 应首选阴道试产分娩方式。在阴道试产过程中, 医护人员必须严格遵循相关制度、实行专人看护、持续监护胎心、必要时采取阴道助产、谨慎应用催产素, 发生任何异常立即终止试产, 实施抢救或转入剖宫产。阴道试产成功不仅能避免产妇发生盆腔粘连、出血过多、感染等手术并发症, 对于产妇的迅速恢复、减轻经济负担也是有重要意义的, 同时还能减少新生儿湿肺、呼吸窘迫症的发生率, 利于胎儿免疫[5]。
摘要：目的 探讨疤痕子宫足月妊娠后的分娩方式。方法 选择该院2009年1月—2012年12日就诊的行剖宫产后疤痕子宫再次妊娠足月分娩的产妇1162例 (疤痕组) , 以及同期非疤痕子宫产妇1087例 (非疤痕组) , 所有产妇妊娠终止方式由医生和孕妇家属综合各项因素决定, 根据试产结果将疤痕组分为试产成功的Ⅰ组以及采用剖宫产的Ⅱ组, 非疤痕组则分为Ⅲ组 (成功阴道分娩) 和Ⅳ组 (转为剖宫产) , 对所有产妇的临床资料进行回顾性分析。结果 疤痕组产妇行阴道试产739例 (402) , 试产成功的341例 (228) , 阴道试产的成功率为46.1%, 423例 (760) 因不符合阴道试产指征 (或社会心理因素) 直接转作剖宫产, 非疤痕组行阴道试产812例, 试产成功637例, 阴道试产的成功率为78.4%, 275例因不符合阴道试产指征直接转作剖宫产, 阴道试产分组后, Ⅰ组和Ⅲ组产妇分娩时出血量、产程时间、新生儿窒息率、住院时间等指标差异无统计学意义 (P>0.05) 。Ⅱ组的术中出血量明显高于Ⅳ组, Ⅱ组手术时间和住院时间明显短 (长) 于Ⅳ组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , Ⅱ组发生新生儿窒息17例, Ⅳ组发生8例。结论 疤痕子宫足月妊娠产妇仍有不少人选择剖宫产分娩, 但在综合指征明确合适阴道试产、医护人员密切监护、产妇家属积极配合的情况下, 选择阴道试产可行且安全的。
关键词：疤痕子宫,足月妊娠,分娩,临床研究
[1] 苏秀峰.疤痕子宫再次足月妊娠分娩方式探讨[J].实用医技杂志, 2012, 19 (1) :55-56.
[2] 余常春, 钟克荣.疤痕子宫再次妊娠分娩220例分析[J].中外医疗, 2011, 30 (9) 9:4-5.
[3] 李优兰.208例疤痕子宫再次妊娠分娩方式分析[J].中国民族民间医药, 2010, 13 (7) :94-95.
[4] 洪秀芳, 叶茶香.疤痕子宫足月妊娠256例分娩情况分析[J].2011, 13 (27) :99-100.
[5] 蔡雁, 郑建华, 王晓燕, 等.分娩方式对新生儿部分免疫功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 (7) :440.
