消化性溃疡合并精神疾病药物治疗研究新进展
【关键词】消化性溃疡;精神疾病;药物治疗
消化性溃疡是临床上常见的疾病，其类型较多，包括：胃溃疡、十二指肠溃疡，该病发生率近年来呈现上升及年轻化趋势。数据显示[1]：消化性溃疡占消化道疾病的10.0%，主要是由于机体感染幽门螺杆菌(Hp)引起，患者发病后由于胃酸及胃蛋白酶等损伤因子及黏膜自身保护能力下降导致消化性溃疡出现。精神疾病也是临床常见病，患者发病后表现为意志行为、情感、认知异常等，包括：抑郁症、狂躁症、强迫症等。临床上，消化性溃疡合并精神疾病则进一步加剧了病情的发展，导致患者临床治疗缺乏针对性，影响治疗预后[2]。笔者以消化性溃疡合并精神疾病为起点，分析消化性溃疡合并精神疾病常见的治疗方法，现综述如下。
1消化性溃疡的药物治疗进展
人类疾病从大的角度来说可以分为：心理疾病、神经疾病、身心疾病、心身疾病和精神疾病5种类型。研究显示[3]：多数内外科疾病患者均伴有不同程度的精神症状，尤其是消化内科患者，伴有抑郁焦虑障碍率达到12%～36%，且住院患者中1/3出现抑郁、焦虑症状，11%～26%的患者在住院初期即有抑郁焦虑症状。尽管消化性溃疡合并精神疾病发生率较高，但临床识别率仅有10.9%，超过80%患者的精神疾病未被识别[4]。因此，临床上加强消化性溃疡合并精神疾病治疗具有重要的意义。
1.1抑酸药物
抑酸药物是消化性溃疡患者中常用的治疗药物，患者用药后药物能发挥其抑酸作用，抑制胃酸分泌，促进所有的十二指肠溃疡4周内愈合[5]。同时，抑酸药物的使用能减轻对胃黏膜的损伤，改善患者症状，促进溃疡早期愈合。合并精神疾病的消化性溃疡患者，治疗消化性溃疡的同时还应考虑精神疾病的治疗。消化性溃疡伴精神疾病患者常出现抑郁、焦虑等精神障碍症状，导致患者需要反复纠正，影响患者生活质量，消耗较多的医疗资源[6，7]。
1.2H2受体抑制剂
H2受体抑制剂也是消化性溃疡中常用的治疗药物，该药能有效地抑制由组胺、胃泌素和胰岛素刺激等引起的胃酸分泌。目前，临床上常见的H2受体抑制剂主要包括：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等。同时，患者治疗时再联合选择性的单胺类递质再摄取抑制剂等抗精神病药物进行治疗，即消化性溃疡治疗与精神疾病治疗同步进行[8]。
1.3生长因子及生物制剂
生长因子及生物制剂也是消化性溃疡治疗中常用的药物，该药类型较多，包括：三叶肽因子、细胞生长因子等，患者用药后药物能直接作用于表皮细胞，从而能促进溃疡愈合。生长因子及生物制剂主要通过以下机制发挥药物作用：①药物作用于巨噬细胞，促进血管生长因子的表达，上调环氧化酶;②前列腺素E等能进一步促进溃疡的愈合。研究显示[9]：消化性溃疡患者缺乏生物标志依据，患者的症状有其病理、生理基础，患者发病后临床症状显著，且容易引起不同疾病症状出现重叠现象，如：合并慢性胃炎、幽门螺杆菌(Hp)感染等。数据显示[10]：消化性溃疡出现功能性消化不良、功能性呕吐和嗳气症状患者分别有61.5%、800%和 83.3%伴有焦虑和(或)抑郁症状，它属于一种生物心理社会综合模式[11]。
1.4奥曲肽
奥曲肽是一种生长抑素，能抑制胃酸分泌，促进肠黏膜对消化液的吸收，还可以抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。研究显示[12]：奥曲肽能减少肠梗阻时消化液的净分泌，降低胃肠黏膜的通透性，更加有利于出血症状止血的治疗，降低酶的活性，从而减少胆汁反流，促进机体胃肠道蠕动，从而促进胃溃疡的恢复，提高临床治疗效果[13]。
1.5不可逆质子泵抑制剂
随着医疗技术的不断发展，新型的治疗药物在临床上相继问世，奥美拉唑是一种新型的不可逆质子泵抑制剂，能与H+/K+-ATP酶结合，产生不可逆的抑制胃酸分泌，增加致癌发生率，因此，不宜长期服用。目前，临床上新型的PPI的研究更多地以奥美拉唑作为化学实体，对药物进行有效的合成，提高患者治疗依从性。对于合并精神分裂症患者则应该进行早期诊断并及早药物治疗，以获得良好的疗效。研究显示：药物治疗在消化性溃疡合并精神病病程2年以上患者存在一定的困难，消化性溃疡愈合患者尚需长期服用抗精神药物，减少治愈后复发率，以获得良好的治疗预后[14]。
2消化性溃疡合并精神疾病的药物治疗进展
临床上，消化性溃疡合并精神疾病治愈相对比较困难，治疗目的更多的是为了减轻患者临床症状，改善其心理健康，提高患者生活质量。患者采用生长因子及生物制剂治疗时可以联合非药物治疗，加强患者宣传教育，发挥患者的主观能动性，根据患者生活饮食情况等调整患者生活方式和心理状态。消化性溃疡患者治疗过程中，当患者涉及多个器官系统，并且与体征、检查不相符，则应该考虑合并精神疾病的可能。患者除了积极地使用抗消化性溃疡药物外，还应该根据精神疾病的严重程度给予帕罗西汀、文拉法辛等抗精神病药物治疗，提高患者治疗依从性，促进患者早期恢复[15]。
2.1帕罗西汀
新型抗精神病药物能治疗精神疾病阴性症状已经被公认，帕罗西汀是临床上常用的治疗药物，药物的作用机制除增强去甲肾上腺素(NE)、5羟色胺(5HT)传递功能外，还能再摄取，使其突出间隙5HT含量水平不断提高，引起多巴胺(DA)脱抑制性释放，从而能有效地改善患者症状。但是，患者在使用帕罗西汀时应该从小剂量开始，并且用药治疗时应密切观察患者生命体征，注意药物不良反应，对于出现异常患者应立即停止用药[16]。
2.2文拉法辛
文拉法辛也是临床上常用的治疗药物，该药物属于5羟色胺，去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取抑制剂，主要通过同时阻断NE和5HT的再摄取，提高NE和5HT浓度而发挥双重抗抑郁作用，起效快、不良反应少、依从性好，适用于各型抑郁症[17]。
2.3其他
消化性溃疡合并精神疾病患者发病后往往出现焦虑、抑郁等症状。由于合并精神疾病，患者发病后会伴有一些重叠的症状，如：睡眠障碍、食欲改变、注意力障碍、易激惹等[18]。因此，除了西医治疗外，还应该充分发挥中医药治疗优势。传统中医，如：中药、针灸、艾灸等在消化性溃疡合并精神疾病中均发挥了不可或缺的作用[19]。多种植物素已经被证实具有抗溃疡活性，能保护细胞黏膜、抗胃酸分泌、抗氧化等。中药不仅能治疗消化性溃疡，还能减少药物不良反应。研究显示：黄连、大黄、黄芩等对于Hp具有较强的抑制作用，吴茱萸有抗溃疡保护胃黏膜、降低胃液酸度、保肝利胆等作用;同时，黄连、吴茱萸具有解热镇痛、抗菌、抗病毒、抗溃疡等功效，能作为临床补充[20]。
3结束语
综上所述，消化性溃疡合并精神疾病临床上较为常见，发病率较高，且多数精神疾病难以发现，但是精神疾病的存在又加重了消化性溃疡症状，对患者的治疗效果产生很大的影响。目前，临床上对于消化性溃疡更多地以抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、根除Hp方面联合用药为主，胃溃疡疗程一般为6～8周，十二指肠溃疡则为2～4周，能祛除损伤因素和病因。同时，除了对消化性溃疡进行积极治疗外，还应该加强精神疾病治疗，如服用帕罗西汀、文拉法辛等，避免过度劳累、受冻、饮酒、精神紧张、刺激性食物等，纠正不良生活习惯，保持良好的心理状态，定期对患者心理状况进行评估，并根据评估结果加强患者心理干预，使患者的治疗更具针对性，提高临床治愈率。
参考文献
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(收稿日期：2016-06-24修回日期：2016-08-30)
(编辑：梁明佩)
作者：柏敏丽
(一) 胃肠减压护理规范
1.妥善固定胃肠减压装臵，各管道连接正确，标识并记录胃管插入的深度。
2.保持有效负压，负压维持在—6.6kPa(—50mmHg),防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。
3.每日更换减压器，观察、记录胃管臵入的深度，以及引流物的颜色、性质和量。
4.评估患者口腔黏膜的情况，做好鼻腔、咽喉部及口腔护理(2次/日)。长期臵管者每月(或者根据说明书)更换胃管一次。 5.做好患者及家属的健康教育，避免活动或翻身时胃管滑脱。 6.胃肠减压期间禁食禁饮，口服药需研碎调水后由胃管注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。
7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁，观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状。
(二) 胸腔闭式引流护理规范
1.正确连接各导管，保持胸腔引流管与水封瓶之间的密闭性，连接胸腔引流管的长管保持在液面逆流下3～4cm并直立。
2.妥善固定胸腔闭式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔穿刺处60~100cm;标明导管名称、穿刺日期时间、胸腔引流管长度及标记、引流瓶液体刻度标记及使用时间。
3.保持引流管通畅，臵管后24小时内每小时挤压引流管1次及以上;防止管道折叠和扭曲，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处敷料清洁干燥，有渗液或渗血后及时更换。
4.观察引流液性质、颜色、量及气体排出等情况，及时发现活动性出血、气胸、乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管，应分别观察和记录。
5.观察长管中水柱随上下波动情况，水柱波动的范围是4~6cm;观察患者生命体征及有无皮下血肿、引流口有无分泌物或红肿等情况。 6.更换引流瓶、留取引流标本等操作时严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管以防止空气进入。如引流管连接处脱落，立即夹闭引流管，更换引流装臵;若引流管从胸腔脱落，立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤，用油纱布封闭伤口，再协助医生做进一步处理。
7.拔管指征 生命体征平稳;观察有无气体逸出，24小时引流液呈血清样，总量<50ml、脓液<10ml;X线显示患侧肺扩张良好。符合以上条件者即可拔管。
8.指导患者进行拔管前呼吸训练：即先深吸一口气后屏住约20秒，能达到要求后方可拔管。拔管后安排患者合适卧位，以健侧卧位为宜，不宜立即下床活动。24小时内密切观察患者有无胸闷、呼吸困难、皮下气肿、局部有无渗血渗液等，发现异常情况及时报告医生处理。
(三)心包、纵膈引流管护理规范
1.正确连接引流管道，用Y型接头将2根引流管连接同一个引流瓶。若要精确记录心包、纵膈引流量，则取消使用Y型连接头，分别连接引流瓶。
2.保持引流管通畅，用1.5~2.0kPa大小的负压持续吸引;定时挤压引流管，特别是术后12小时内每15~30分钟挤压一次。
3.密切观察有无活动性出血征象，引流出大量鲜红色血性液体，如成人>300ml/h,小儿﹥4ml/h(kg〃h)，且无减少趋势，考虑活动性出血，应不停地挤压引流管。
4.密切观察有无心包填塞征象，引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或明显减少，伴随患者出现血压下降、脉压差减小、心率加快、中心静脉压明显升高、颈静脉怒张、尿量减少等症状，考虑心包填塞的可能，立即配合医生进行抢救准备。 5.拔管指征：生命体征平稳;引流量明显减少，引流颜色变淡，24小时总量<50ml，符合以上条件者即可拔管。
6.拔管后安排患者舒适体位，以半卧位或坐位为宜。密切观察患者有无胸闷、呼吸困难，局部有无渗液、出血，皮下气肿等症状，发现异常情况及时汇报医生处理。
(四)持续膀胱冲洗护理常规
1.妥善固定引流管，避免导管扭曲、受压、反折，保持引流装臵通畅。 2.严密观察冲洗引流液的颜色、量及性状，根据冲洗引流液的量及颜色调节冲洗的速度;冲洗时，注意观察患者的反应，引流液出量必须多于引流液入量。
3.如出现导管堵塞、引流液滴速减慢甚至停止或患者感到膀胱憋胀不适等情况，应立即停止冲洗，通知医生处理。 4.定期更换引流装臵并严格无菌操作。
(五)留置导尿管护理规范
1、臵管前准备：向病人及家属解释留臵导尿管的目的;评估患者是否乳胶过敏，选择允许尿液流出的最小导管，成人选择10ml保留球囊的导管，泌尿外科患者需要尺寸更大的导管及球囊;备好所需物品。
2、臵管：臵管时严格无菌操作;注重沟通，做好心理准备;动作轻柔。
3、臵管后护理
1)尿管护理：保持引流通畅;妥善二次固定;不要常规打开导尿管与尿袋之间的连接;尿管根据厂家说明书更换。
2)预防尿路逆行感染：尿袋低于膀胱高度并防止与地面接触;每日清洁外阴及尿道口;尿管需密切检测，有感染迹象或不需要应及时拔除。
3)鼓励病人多饮水，适当活动，尿液不超过尿袋容量的3/4。排空尿袋时，每例患者使用独立的，干净的容器，并避免集尿袋开关接触接尿容器。
4)观察尿液的颜色、性状，每周检查尿常规，尿标本采样使用无菌技术从采样口留取。
4、拔管护理
1)膀胱充盈时拔除尿管。 2)拔管时动作轻盈。
(六)应用无创呼吸机患者的护理
1.向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。如无禁忌症的情况下，给与患者抬高床头30°的卧位。
2.选择合适的鼻面罩型号，固定时松紧适宜，以患者舒适和不漏气为宜。
3.观察呼吸参数：VT、R漏气量、SPO
2、血气分析指标改善的情况。如患者呼吸相关参数改善不明显或者加重，则做好有创辅助通气的准备。
4.观察患者腹部胀气情况，必要的时候给与胃管接负压球减轻腹胀。如患者呕吐，立即取下无创面罩/鼻罩，将患者的头偏向一侧，嘱患者吐出呕吐物，或者立即给与吸引，防止误吸。
5.长时间使用时需观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤情况。必要时提前给与干预措施如减压垫的运用。 6.无禁忌症的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱患者深呼吸，自主咳嗽，促进气道分泌物的排出。
7.护理指导：(1)教育患者如何配合无创呼吸机辅助通气，告诉其可能的不适，鼓励患者说出不适。(2)鼓励患者自主咳嗽咳痰。(3)教会患者如何做深呼吸。
(七)中心静脉导管护理常规
1.评估和观察要点： 评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅;评估穿刺点局部和敷料情况;查看贴膜更换时间、臵管时间。 2.操作要点
(1)暴露穿刺部位，垫一次性治疗巾，将敷料水平方向松解，脱离皮肤后自下而上去除敷料。 (2)打开换药包，戴无菌手套。
(3)垫治疗巾，消毒穿刺点及周围皮肤，更换敷料，妥善固定。 (4)先关闭CVC导管夹，用无菌纱布衬垫取下原有输液接头，消毒接口，更换输液接头。
(5)在透明敷料上注明换药者姓名、换药日期和时间。
(6)冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则。
(7)输液结束，应用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，用肝素盐水正压封管，封管液量应2倍于导管加辅助装置容积。 3.指导要点
(1)告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲、松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士。 (2)告知患者妥善保护体外导管部分。 4.注意事项
(1)中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。 (2)出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推注液体。
(3)输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。
(4)无菌透明敷料每7天更换1次，纱布敷料常规每日更换1次;出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。 (5)注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。
(八)有创动脉血压监测护理规范
1.向患者及家属解释臵管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。
2.医生臵管成功后，将排好气泡的换能器与穿刺导管正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位臵并与监护仪正确连接，“校零”后获取患者动脉血压监测数据。
3.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。 4.运用过程中注意监测血压及波形的变化，必要时予无创血压对照监测。
5.固定：予透明贴膜、纱布固定(纱布易致导管脱出)，贴膜常规7天更换一次，纱布48小时更换一次，注意：如有渗出、潮湿、贴膜卷边需及时更换。
6.保持通畅：保持加压袋内300mmHg的压力，肝素封管液每日更换或用毕及时更换。
7.观察穿刺部位的皮肤是否红、肿、渗血等现象;观察穿刺侧肢体的感觉、颜色、末梢血运的情况，听取患者的主诉，防止感染、空气栓塞及动脉血栓形成等危险并发症。
8.拔管：拔管后常规加压至不出血后予无菌纱布覆盖穿刺点，予纱布加压包扎24小时。 9.护理指导
(1)鼓励患者主动说出不适并给予及时处理。
(2)告知患者臵管后保持肢体直立的位臵，避免导管折叠导致监测数据不准确。
(九)应用主动脉球囊反搏护理常规
1.向患者及家属解释臵管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。
2.医生行动脉臵管成功后： (1)正确连接导线及反搏仪。 (2)动脉血压的监测同前。
(3)每30分钟定时冲洗测压管路，防止测压管路阻塞和血栓形成。 3.触发方式：常规选择ECG触发，如为起搏心律可选择起搏触发;转动时可选择压力触发。
4.持续监测心电监护、BP的变化、循环辅助的效果(心电触发时，监护导线勿脱落)。反搏比例根据患者的病情选择1：
1、1：
2、1：3。 5.熟悉报警：如触发、漏气、导管位臵和系统报警。及时处理。避免球囊反搏仪暂停时间过长。
6.正确执行抗凝治疗：遵医嘱使用低分子右旋糖酐20ml/h维持或者予肝素抗凝治疗(肝素抗凝时监测ACT保持在180~200秒) 7.观察穿刺侧肢体的感觉、温度、血运、动脉搏动情况。及时发现穿刺侧肢体缺血的征象。
8.观察患者的尿量，如突然锐减则需要评估是否为导管移位所致。 9.患者的体位 平卧位或床头抬高≤30°。
10.IABP辅助期间观察患者心功能改善情况，及时调整血管活性药物的应用剂量。 11.拔管后的护理 (1)向患者解释操作。 (2)拔管时暂停IABP。
(3)暂停因IABP治疗期间的抗凝治疗。
(4)拔管后穿刺点压迫30分钟至不出血后予弹力绷带加压包扎穿刺点并予沙袋压迫4-6小时，穿刺侧肢体保持伸直外展。
(5)穿刺点压迫期间，继续观察穿刺肢体的感觉、温度、血运、动脉搏动情况。及时发现穿刺侧肢体缺血的征象。 (6)观察患者心功能指标。 12.护理指导
(1)鼓励患者主动说出不适应并给予及时处理。
(2)告知患者臵管后变化体位时幅度不要过大，避免牵拉导管致导管脱落、移位。
(3)穿刺侧肢体保持直立，避免弯曲导致导管打折影响反搏。
1危机管理概念是指个人或组织通过对可能发生危险导致不良后果的事件进行决策，危机监控和危机处理从而达到减少避免危机事件的发生、发展，甚至将危及转化为机会。
护理危机管理(nursing crisis management)：医院有组织、有系统的消除或减少护理危机的危害和经济损失，通过对护理危机的分析，寻求护理危机防范措施，尽可能的减少护理危机的发生。
2 柔性管理：是指研究人的心理和行为规律的基础上，采用非强制性方式，在人的心目中产生一种潜在说服力，从而把组织意识转变为个人自觉行动的管理。
3 文化休克：特指生活在某一种文化环境中的人初次进入另一种不熟悉的文化环境，因失去自己熟悉的所有社会交流的符号与手段所产生的思想混乱与心理上的精神紧张综合症。
4 跨文化护理：根据服务对象的社会环境和文化背景，了解服务对象的生活方式、信仰、道德、价值观、价值取向，向服务对象提供多层次、多体系、高水平和全方位的有效护理。
5 个案护理：针对临床实践中某个或某几个具特殊意义的病例的个别现象进行研究探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。
6 磁性医院：是美国学者MeClure在1981年提出并于1983年公布的，是指在护士严重短缺的情况下，医院依然能像磁铁一样吸引专业护士的加入，降低护士离职率，拥有高质量的护理队伍，提供优质的护理服务。
二、简述护理危机管理在护理管理中的应用策略
罗伯特.西斯(4R)危机管理理论：1缩减(rechuction)：(核心内容)指减少危机发生的可能性和危险性2预备(readiness)：危机发生前对处理危机所做的各种准备3反应(respance)：危机来临时采取何种方法或策略加以应对4恢复(recannerg)：危机控制后管理者对相关经验的归纳和总结
三、论述柔性管理的本质与特征
柔性管理的本质：以人为中心→研究人的心理和行为规律、人性化管理→潜在说服力、组织意志变为个人的自觉行为
柔性管理的特征：1内在驱动性2激励有效性3影响持久性4人性化为标志
四、简述跨文化护理基本概念
文化照顾：用一些符合文化的、被认可的价值观、信念和定势的表达方式，为自己或他人提供的综合性、符合相关文化背景的帮助、支持和促进性的行为。
一般照护：该文化所特有的传统、固有的文化照护知识和技能。
专业照护：通过专门机构传授和学习获得的专业的关怀知识和实践技能。
五、论述国内外个案护理模式研究进展 美国个案管理学会(case Manage-ment Society of Americe CMSA)提出个案管理是一个合作的过程包括评估、计划、执行、协调、监督，评价所选择的医疗服务，通过沟通交流合理选择的医疗服务，通过沟通交流合理选择资源，以满足患者自由健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益。 护理经济学价值分析
一、护理经济学：是研究护理资源配置及其行为的一门科学。即运用卫生经济学的理论和方法研究护理经济活动中的经济关系和经济规律，以达到合理配置资源的目的的一门综合边缘学科。
二、护理成本：指在提供护理服务过程中所消耗的那部分护理资源。是一个系统工程，不仅需要全体护理人员共同努力相关专业人员如经济研究人员、工商管理研人员、社会序、医疗保险、软件开发等有关人员参与也必不可少，是终形成护理成本核算管理体系，为政府针对护理收费标准决策提高科学依据。
三、护理价格：护理人员在提供服务时，付出了体力劳动和脑力劳动，同时也存在着使用价值和价值的统一。
四、护理服务项目成本核算：是指医疗机构在一定期间内针对某一护理服务项目，对其发生的护理服务费用进行审核、记录归集、汇总、分配，计算护理服务总成本和单位成本的一项管理活动。
五、国内外护理经济学研究现状
我国护理经济学发展现状：1医院和社区已开展了基础护理成本核算 2医学院护理专业已开展了护理经济概论课程 3护理专业杂志已开展了护理经济管理栏目 4护理培训增加了护理经济学内容
国外护理经济学发展现状：多层次的护理市场开发;多元化的护理需求研究;系统化的护理成本核算;制度化的护理保险形式;综合化的护理价值评价;合理化的护理效益分析;企业化的护理效益分析
护理经济学构成要素:1 护理经济学的研究对象2 护理经济学研究内容3 护理经济学研究的任务4护理经济学研究的方法
护理经济学评估方法有哪些:1成本分析 2成本最小化分析 3成本效果分析 4成本效益分析 5成本效应分析
我国护理经济管理存在问题?应采取哪些管理对策
存在问题：1 护理经济管理意识淡薄 2护理经济管理人才匮乏 3护理经济管理内容狭窄 4护理经济管理力量薄弱 5护理人员经济行为失范
对策：1更新护理理念 2完善护理成本定价 3创新护理管理模式 4拓展护理服务市场 5完善信息化管理
九、举例说明护理服务经济学价值:1控制院内感染来看护理价值 2医疗事故赔偿来看护理经济价值、压疮护理经济;控制院内感染;医疗事故赔偿;老年家庭护理卫生经济学评价
十、简述护理直接成本管理主要内容：1 护理人力成本管理2 医疗护理设备成本管理3 低资易耗总的管理4 患者住院费用管理
十一、何为护理绩效管理?试述绩效分配的相关指标。
护理绩效管理：是以人为本的系统的管理过程，这个过程是建立在员工和管理人员之间的一种积极的合作关系上，并帮助护理人员实现最佳绩效，使他们的贡献与组织的目标价值以及主张达成一致的过程管理。 相关指标：1 护理层次、年龄、学历、职称等。岗位(护理单元分类、责任护士)。 班次(白、夜班比例等)2工作数量：出院患者数量、一级护理患者比例等。3工作质量：业务水平和能力、工作质量评价等。4其它：(不良事件、投诉)
上级评估
|
同事评估——自我评估——客户评估
| 下级评估
一、 何为医疗市场学?医疗服务市场基本特征有哪些?
医疗市场学：是以自然科学和社会科学为基础，运用市场学的原理、方法、策略来研究，开发医疗卫生事业的社会活动及其发展规律的一门新的边缘学科。
特征：1医疗市场的供需关系具有双重属性2医疗市场应有严格的市场规范3医疗市场具有多层次、多方面的特殊制约性4医疗市场供需关系具有特殊的综合性5医疗市场是特殊卖方市场
二、 何为护理服务?
护理服务：指护理从业人员进行的,用以交易并满足病人需要，本身无形和不发生所有权转移的活动，表明护理服务的所有活动，是围绕“满足病人的需求”这个中心来实现自己的价值。
护理服务营销模式有哪些?1 对患者的外部营销2 对护士的内部营销3 护士与患者的互动营销
三、试述护理服务市场基本营销策略1 技术优势与完全质量策略 2 服务多样化与个性化策略 3 护理样品策略 4 营销沟通策略
四、从营销角度解读优质护理服务。
从营销的角度看，优质护理服务是提升竞争力的必要手段、实施优质护理服务的前提是要了解病人的需求、提供优质护理服务的过程就是有效营销的过程、优质护理服务所要达到的目标
五、何为护理服务补救?护理服务补救的原则及应用策略。
护理服务补救：是护理人员在对患者提供护理服务出现失误的情况下，所做的一种即时性和主动性的反应，目的是将护理服务失误对患者感知服务质量，满意度所带来的负面影响降低到最低度，重新赢得患者满意的管理过程。
原则：1迅速行动，表明能从顾客得到角度认识问题2 认同顾客的感受，阐明解决问题需要的步骤3 坚持不懈地重获顾客的友善，承认错误4 不要同顾客争辩，让顾客了解补救措施的速度5 考虑补偿，给顾客怀疑的权利
应用策略：A减少护理纠纷的发生B提高病人满意度C转变护士服务理念 D护理服务补救的应用策略
六、举例说明4C营销理论在护理工作中的应用。成立门诊服务管理组、巧用门诊服务台的功能、建立门诊服务补救、建立门诊护理无缝式服务模式
1、何为生命伦理学?
根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究的学科。
应用伦理学理论和原则解决临床、研究、公共卫生中的伦理或道德问题，探讨生物医学技术发展和应用中提出的伦理问题，在探讨上述问题的基础上为解决这些问题和相关技术的管理、政策和法律提出建议，维护病人、受试者、特定人群乃至公众的生命健康、权利和利益。 2生命伦理学发展史：
1酝酿形成阶段(20世纪60-70年代) 2学科成熟阶段(20世纪80年代) 3全民参与和政府介入阶段 4我国生命伦理学研究：
20世纪80年代为研究起步阶段
2000年8月我国卫生部成立了“医学伦理专家委员会” 2002年8月在北京举办了首次生命伦理学研修班
2004年9月在上海交大举办了生命伦理学教学大纲的研讨会
至此，陆续有医院成立伦理委员会，大学成立生命伦理研究中心、开设生命伦理学公共课 3伦理学基本原则：尊重人、不伤害、有益、公正
4生命伦理学面临哪些挑战?请分析临床决策的伦理难题、生物技术前沿伦理难题、公共卫生伦理难题 5医学科研伦理与道德的关系伦理是一种有关人类关系(尤其以姻亲关系为重心)的自然法则。、道德是人类对于人类关系和行为的柔性规定，这种柔性规定是以伦理为大致范本，但又不同于伦理这种自然法则。 6人体实验的道德原则1医学目的的原则、2维护受试者利益的原则、3知情同意原则
4科学性原则( 人体实验必须以动物实验为前提、 人体实验前必须制定严密科学的实验计划、 人体实验前必须有严格审批监督程序、 人体实验结束后必须做出科学报告) 7常见的科研越轨行为：1申请立项中的越轨2实施研究中的越轨3论文写作中的越轨4论文发表中的越轨5成果评议中的越轨6成果宣传中的越轨7荣誉获取与分配越轨被发现与备纠正过程中的越轨
控制的基本手段：1道德教育
最基本 最常见2行政手段3经济手段4法律手段5舆论控制
四、什么是高级临床护理实践?它的发展分几个阶段?
高级临床护理实践：在更大的护理学科领域中的某一专科临床范围内，将更多的实践理论和以研究的基础治疗护理方法运用于具体工作中的一门科学。 Ham.ru划分为三个阶段
第一阶段：在实践中的专科发展;第二阶段：有组织的专科培训;第三阶段：证书培训项目过渡到正规硕士教育。
五、简述高级临床护理实践的基本特征
1 运用整体护理的观点 2 与患者建立合作关系 3 将科学知识运用于诊断、治疗、护理过程中 4 用研究指导实践 5运用各种处理疾病的技能和方法
六、何为高级实践护士?应具备哪些核心能力?
高级实践护士：麻醉护士(certified registered nurse anesthetist ,CRNA)
助产士(certified nurse-midwives ,CNM)
临床护理专家(clinical nurse specialist ,CNS)
执业护士(Nurse practitioners ,NP) 核心能力：1直接临床实践能力 2指导教育病人、家属和其他看护者能力 3提供咨询的能力 4研究能力 5临床和专业的领导能力 6合作能力和伦理决策能力。
1、项目管理：将各种知识、技能、工具和技术应用于项目之中，以达到项目的要求。
2、项目管理的流程：启动，计划，实施，控制，收尾
一、何为医院信息系统
利用计算机和网络通讯设备收集、存储、传递、处理和提取包括行政管理和任何医疗的所有信息。任何人(授权者)、任何时候、任何地方、任何内容(许可)获取及时、准确的信息。
二、简述医院信息系统十大趋势
趋势一：EHRS系统应用和meaningful Use、趋势二：患者健康信息安全PHI--民间关注、
趋势三：ICD—
10、趋势四：移动医疗与平板设备、趋势五：灾难恢复与业务连续性、趋势六：患者门户与患者关系、趋势七：医疗信息交换HIE、 趋势八：电子表格与工作流程自动化、
趋势九：临床决策支持、趋势十：BI与数据分析
三、护理信息化建设主要内容
1 护理管理系统：(1)护理管理制度(2)护理人力资源管理：排班、绩效(3)护理质量控制：会诊、不良事件(4)护理科研教学(5)智能化护理办公
2 临床护理系统：(1)护理电子病历(2)移动护理系统(3)PDA(4)特殊科室 循证护理：(evibence-based nursing，EBN)
是受循证医学的影响而产生的新的护理观念，它既是循证医学重要的组成部分，又是一独立的实践和研究领域。
循证护理实践程序：
1、确定问题
2、文献检索
3、文献评价
4、应用证据
5、评价效果
执行力：就是为了贯彻战略意图，完成预定目标的操作能力。是企业把战略规划转化为效益的关键。执行力包含完成任务的意愿，完成任务的能力，完成任务的程度。执行力是一种纪律，是策略不可分割的一环。 什么原因造成执行力不佳?
1目标不确定 2战略不清晰 3指令不明确 4渠道不通畅 5人员不到位 6结构不合理 7职责不清楚 8培训跟不上 9跟踪不到位 10标准不统一 11奖罚不分明 12团队不合作 13文化不务实 14EQ过不了关 15轻重不分明 16职业道德差
应该怎样做才能提升执行力? 1工作方法：5W:工作任务What, 做事的目的Why, 组织分工Who, 工作切入点Where,工作进程When 3H:方法工具How, 工作资源How much, 工作结果How do you feel 2人员管理：(1)选对人 (2)检查 (3)胡萝卜+大棒 3计划体系
4提高团队执行力：培养团队精神(开拓创新，艰苦奋斗的创业精神;忠于职守，刻苦钻研的敬业精神;团结协作、携手共进的友爱精神;关心集体、同心同德的主人翁精神)
提升执行力的五个关键词：沟通(前提)，协调(手段)，反馈(保障)，责任(关键)，决心(基石) 护理能级、绩效管理
一、现代管理认为可以按照能量大小顺序排列形成管理能级在管理系统中建立一套合理能级，根据单位和个人等量的大小安排其工作，发挥不同能级能量，保证结构的稳定性和管理的有效性，这就叫能级原则。
1、 护理人员的能级管理
1、护理工作内容：有基础、有疑难、有风险技术、有专科护理技术等
2、护理队伍人员组成
二、 护理人员能级：N1级：又称助理护士，该级护士主要负责患者的基础护理常规护理N2级：初级责任护士，该级护士具有掌握专业的护理理论及较强的抢救能力，疾病观察和配合抢救工作的能力。N3级：分级责任护士，该级护士具有临床护理教学的能力和专科护理指导能力，能独立支持疑难名重症患者的护理查房。N4级：专家护士，该级护士具有策划和管理专科护理工作能力及护理科研能力。 N0、N
1、N
2、表示初级责任护士
1、品管圈：是一种质量改进的工具。工作性质相近或相关的人组圈，针对所选的部门内的问题，以自动自发的精神，结合群众智慧，通过团队力量，运用各种改善手法，使成员感受到
与感、满足感、成就感，以解决问题为目的的工作。
利用圈员自我与相互启发、头脑风暴、团队合作、善用统计数据及品管工具进行持续性改善活动，从而提高医疗质量。
2、目标：持续改善护理管理和服务质量水平;营造护理团队合作及学习成长的环境;发挥护士的潜能，培养护理管理人才;提高护士发现问题和解问的意识;提升各级护士的士气;建立护理质量提升和改善活动的标竿;促进护理团队重视质量活动的进行
3、组建原则：自愿
、上下接合、实事求是、灵活多样
4、对策批定原则：①对策越具体越好
②找出可防止问题复发的原则 效果确认原则：①与目标值，措施计划对照检查
②上级领导批准
标准化原则：①具体明确，便于考核
②提出遗留问题，转入下一个循环 总结改进：成果比较、成果发表、下一步打算
绩效管理的含义:绩效就是成绩和效益。
从人力资源管理角度讲，是指能够表现出来、可以被评价的、与组织目标相关的工作行为和工作结果。
护士工作绩效:是指护士知识、能力和态度在护理工作中表现的程度和效果，是护士的行为所带来的价值。 绩效的性质:多因性/多维性/动态性
绩效的多因性:是指护士的绩效优劣不是由单一因素决定的，即受到护士知识、能力水平、工作动机、价值观的影响，又受到工作环境、工作特征或组织制度及机制的影响。
绩效的多维性:是指护士的绩效体现在多个方面，多方面分析、评估，通常考虑护士的工作业绩、工作能力和工作态度，还有一些具体指标。
绩效的动态性:是指护士的绩效不是一成不变的，受到主客观因素的影响，决定了绩效的时限性。 绩效管理的作用:科室层面 /护士长层面 /护士层面
绩效管理的实施步骤:
(一)制定绩效目标
(二)收集绩效信息
(三)绩效评估与考核
(四)绩效考核结果应用
(五)绩效改进
制定绩效目标/绩效目标的制定者/制定绩效目标的参考因素/制定绩效目标的方法 ,制定绩效目标的原则 收集绩效信息:收集信息内容/记录内容/收集信息的渠道/收集信息的方法 绩效评估与考核:绩效评估周期 ,360度绩效考核 ,公式评估结果 ,绩效反馈
绩效考核结果应用:考核结果指导绩效奖金分配 ,非物质奖励的重要性,绩效改进,改进内容,改进方法
绩效管理常见问题:
(一)绩效指标不健全
(二)绩效考核未落实
(三)绩效反馈欠完善
(四)未得到护士的配合
(五)绩效管理不只是护士长的事情
(六)绩效管理不是只要结果不问过程
(七)绩效管理不是优胜劣汰
(八)绩效沟通不是下达命令
何为分级管理:将护士分成不同的层级使用与管理，包括赋予相应的职责、培训内容、考核标准、绩效方案、晋级标准及人力配置等 护士分级管理
内涵：合适的人承担合适的岗位
改变：原先的“平台式”管理
意义：学科统筹人力，保障患者安全，提供发展空间 美国护士:实行的是临床进阶制度
始于20世纪70年代 ,根据临床工作能力划分不同层级 根据不同层级专业表现和能力给予报酬
到1980年，80%的医院实施进阶制度
1984年， 美国学者benner提出护士专业进阶模式
1985年， 根据护士临床能力，将护士分为五级层
从新手到专家:1.新手护士 2.初级护士 3称职护士
4精通护士
5专家护士 护士分级管理 特点与职责
5.专家护士：理论与技能丰富，能利用革新的方法对病人实施切实有效的护理 4.精通护士：理论与技能较丰富，能迅速准确分析处理病情变化，有领导能力
3.称职护士：熟练掌握多种技能，可综合运用知识技能为病人提供整体护理
2.初级护士：有一定经验，可按照常规完成工作
1.新手护士：刚毕业护士，可在上级护士指导下，观察病人、收集数据、做出方案
台湾护士
N3级：专业护理师、护理行政管理 。N0__N1:3个月时间与实践培训 。N0~N3：按照晋级培训完成情况的考核，个人申请，综合评价，实现晋级管理
各级护士的责任与人力配比：N4:研究+专科护理 ，N3：教学+重症患者护理 ，N2：重症患者护理 ，N1：一般病人护理
N2级护士普通病房配比大于等于60%;
重症监护N3大于等于60% 具体培训内容：N0~N1:基础理论、技术、护理记录;护理法律;分析处理问题(查阅文献);
质量管理(管理概念)：N1~N2：重症护理、 护理法律、分析处理问题(案例分析);质量管理(质量标准)，N2~N3:护理教学 、危机处理、分析处理问题(个案报告)、质量管理(持续改进)，N3~N4:护理管理
护理研究 、分析处理问题(行政查房)、质量管理(持续改进)
晋级的条件：教育训练 、书写能力、平时考核、笔试、临床、行政
培训目标：更新专业知识 、巩固和拓展专科理论和专业技能 、提高人文素养及护、教、研综合能力 培训内容： 做好需求的调研(医院层面、岗位层面、个人层面)、做好学科实践评估
培训内容：法律、法规、医院规章制度 、专科护理新知识、新技术、新理论、新方法、服务新理念、管理、英语、护理科研、护理教育、医患沟通等。
继续医学教育项目
分层培训目的：实现能力的达标、安全工作质量的保障、职业规划发展目标制定、实现价值体现
能级的概念:原意是说原子由原子核和核外绕核运转的电子构成，电子由于具有不同的能量，就按照各自不同的轨道围绕原子核运转，即能量不同的电子处于不同的相应等级，这种现象在管理学上同样存在。管理学认为，管理活动中组织及其成员同样具有类似的能级结构。
管理的能级结构 :是指为了实施有效的管理，必须在组织中建立一个合理的能级结构，并按照一定的标准，将管理的对象至于相应的等级中。管理的能级一般包括组织各层次的岗位能级和各类型的专业能级两个方面。
现代管理的任务:是建立一个合理的能级，使管理的内容动态处于相应的能级中，这就是现代化管理的能级原理。管理能级必须按层次。能级对应原理揭示了人力资源能级结构必须是一个稳定的结构。这种结构应是上小下大，呈正三角形，即能级越高，人越少，能级越低，人越多。
能级原则:现代管理认为，单位和个人都具有一定的能量，并且可以按照能量的大小顺序排列，形成管理的能级，就像原子中电子的能级一样。在管理系统中，建立一套合理能级，根据单位和个人能量的大小安排其工作，发挥不同能级的能量，保证结构的稳定性和管理的有效性，这就叫能级原则。 护理人员的能级管理
护理工作内容 :有基础，有疑难，有风险技术，有专科护理技术等 护理队伍的人员组成
护理人员能级
N1级护士又称助理护士，该级护士主要负责患者的基础护理、常规护理。
N2级护士又称初级责任护士，该级护士具有掌握专业的护理理论及较强的抢救能力，疾病观察和配合抢救工作的能力。
N3级护士又称高级责任护士，该级护士具有临床护理教学能力和专科护理指导能力，能独立主持疑难危重症患者的护理查房。
N4级护士又称专家护士，该级护士具有策划和管理专科护理工作能力及护理科研能力。
横向能级
N0,N1,N2表示初级责任护士 、N3级表示高级责任护士阶段 、N4表示专科护士阶段 纵向核心能力
在专业性护理工作中，有些能力、职责和权限是从N1级岗位护士开始执行的;有些是从N2级岗位护士开始执行等，但上级护士都能完成下一级护士的工作。
纵向核心能力分五级，即基础性工作能力;专科护理工作能力(初级责任护士);促进健康教育的能力(高级责任护士);具备管理和教学能力(高级责任护士);具备循证研究和专业发展的能力(专科护士) 核心能力的核心：打破按照年资、职称、学历而非能力评价使用护士的模式，尝试通过能力逐级递增，达到培养专科护士，按照核心能力来定岗、定级，合理使用护士的目的。
能级培训:理论知识培训 ,专业知识培训 ,基本技能 ,应急技术 ,急救知识培训
一、提升执行力的5个关键词：沟通(前提),协调(手段),反馈(保障),责任(关键),决心(基石).
二、护理文化的功能:导向功能,约束功能,凝聚功能,激励功能,辐射功能,调适功能.
三、提升执行力的方法(5W3H)：1.工作任务(What)工作内容与工作量?工作要求与目标?2.做事的目的(Why)：这件事情是否有必要(我亲自)去做?做这件事情的目的意图是?3.组织分工(Who)：这件事有谁或哪些人去做?他们分别承担什么工作任务?4.工作切入点(Where)：从哪里开始入手?按什么路径(程序步骤)开展下去?到哪里终止?5.工作进程(When)：工作程序步骤对应的工作日程与安排(包括所用时间预算)?6.方法工具(how)：完成工作所需用到的工具及关键环节策划布置(工作方案的核心)7.工作资源(how much)：完成工作需哪些资源与条件，分别需要多少。如：人、财、物、时间、信息、技术等资源，及权力、政策、机制等条件的配合。8.工作结果(how do you feel)：工作结果预测及对别人的影响与别人的评价或感受。
四、医院文化建设目的：1.振奋医院精神2.提高员工素质3.塑造医院形象4.提升管理水平5.创造良好效益(经济、社会)
五、什么是执行力?执行：把目标变成结果的行为。执行力就是为了贯彻战略意图，完成预定目标的操作能力。是企业把战略规划转化为效益的关键。执行力包括完成任务的意愿，完成任务的能力，完成任务的程度。
六、高效执行力体系：PDCA循环：工作分析、设定目标、制定计划、实施、反馈与调整。 工作分析：收集资料，(行业特点、现阶段情况、竞争对手情况等)再做分析。
设定目标：细化、逐层，分解目标。
制定计划：列出清单、列出先后顺序、确定所需资源、确定时间期限。 实施：每天按此执行。
反馈与调整：不断搜集，反馈信息，分析判断，根据，实际情况，调整改进。
四川大学华西第二医院儿科科护士长、副主任护师赵秀芳
一、儿科新技术护理
婴儿抚触
血液净化在儿科的应用
心血管介入治疗
造血干细胞移植
呼吸机辅助呼吸(不讲)
PICC(不讲)
二、儿科护理新领域、新理念
新生儿疾病筛查和新生儿听力筛查
早期教育
儿童疼痛管理
儿科护理伦理
以家庭为中心的护理
婴儿抚触
1. 是指在科学指导下、有技巧地对婴儿全身进行抚摸。
2. 有利于母子间的情感交流
3. 有利于婴幼儿的生长发育，减弱应激反应，增强免疫应答，增进食物的消化吸收，减少哭闹，改善睡眠。
抚触的注意事项：
1. 环境温暖、舒适，准备好干净的尿布和换洗衣物
2. 最佳时间：清醒、半空腹、沐浴后
3. 操作者先洗手，摘下戒指等物，手掌侧涂擦婴儿润肤油和 爽身粉
4. 配以轻柔的音乐或边与孩子说话
5. 手法轻柔，逐渐增加力度
6. 抚触的顺序：头、胸、腹、四肢、背部、臀部(不绝对)
7. 频率：2~3次/日，5~15分钟。每个部位4~6次
8. 注意孩子的反应
血液净化
在我科广泛应用：
1. 肾脏疾病：急慢性肾功能衰竭
2. 各种中毒：药物、生物、毒物等中毒
3. 免疫性疾病：HP、嗜血细胞综合症
4. 炎症性疾病：SIRS和脓毒症
5. 多器官功能衰竭：挤压综合症
6. 血液病：肿瘤细胞溶解综合症
……
成功救治病例
1. 汶川大地震导致的挤压综合征多个
2. 问题奶粉事件导致ARF患儿多例
3. 毒蛇咬伤导致下肢坏死合并多器官功能衰竭患儿
4. 蜂蛰伤导致多器官功能衰竭
5. 双下肢血栓合并肺栓塞、肺出血患儿
6. 儿童过敏性紫癜百余例
7. 暴发性心肌炎合并7个器官系统功能衰竭的患儿
心血管介入治疗
先心病介入治疗：就是在X线、超声波等指引下，将穿刺针及导管沿血管插入心脏要达到的部位，进行影像学诊断后，对病变部位做定量、定性分析，再选用特制器材对病变实施封堵、扩张或栓塞的治疗方法。
先心病介入治疗优点
创伤小，无需全身麻醉，无需输血，术程短，无排异现象。
先心病介入治疗分类
1. 球囊解除狭窄(扩张或成形)：主动脉瓣狭窄(AS)、肺动脉瓣狭窄(PS)、主动脉缩窄(COA)
2. 栓子封堵/关闭异常通路：房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管末闭(PDA)
介入成功率达95%~100%，部分可得以彻底根治。但是，不是每个先心病患儿都能进行介入治疗。
不宜进行介入治疗的先心病：
先心病介入治疗护理
术前：
1. 签署同意书：
2. 心理护理：
3. 常规检查：肝肾功能、心电图、胸片、凝血时间、血、尿、大便常规化验检查，心脏彩
超、碘过敏试验及皮试结果
4. 禁食4~6小时，禁饮2小时
5. 房间设备的准备
6. 迎接患儿，术前查对
7. 协助摆好体位，建立静脉通道
术中：
1. 心电监护、监测ECG、HR、Sp0
2、血气及、电解质、心律、血压等
2. 协助抗凝药应用
术后：
1. 穿刺部位按压止血10分钟后，用弹力绷带加压包扎并以沙袋压迫止血，静脉穿刺处压
迫4小时，动脉压迫6小时。(点式止血)
2. 监测生命体征
3. 观察足背动脉波动、穿刺点、造影剂反应，麻醉者的复苏等。
造血干细胞移植
指把具有自我复制及分化功能的多能造血干细胞从一个人体内移植(一般是通过静脉输入)到另一个人体内，担负起造血作用，包括红细胞系统，白细胞系统，巨核系统及免疫系统功能。
造血干细胞主要存在骨髓中，亦存在于脐血及外周血中 。
分类：简单地分为
自体和异体，同基因和异基因，BMT、PBSCT、CBSCT
造血干细胞移植是各种血液肿瘤、再生不良性贫血症、重度地中海贫血症以及一些先天性免疫缺乏症或代谢性疾病的治疗方法之一。是某些疾病的根治性方法。
移植过程：
1. 第一阶段为准备期，也称移植前预处理
2. 第二阶段为造血干细胞的准备于输入期
3. 第三阶段为移植后照顾期
护理：
1. 环境和用物准备(全环境保护)
2. 移植前的预处理：放疗、化疗
3. 干细胞的输注：直接输不需过滤，先慢后快，密切观察
4. 移植后护理：
5. 输血的特殊性：γ射线照射，过滤白细胞
6. 锁骨下导管的护理：按CVC或PICC
7. 心理护理
新生儿疾病筛查
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. 《中华人民共和国母婴保健法》规定(1994年) 筛查疾病：先天甲低、苯丙酮尿症 时间：出生3天后~20天以内 采外周血(足跟) 普查、自愿、收费 可疑者复查：静脉血 护士：告知，协助采血，做好登记(详细)，通知结果
新生儿听力筛查
目的：
1. 分娩后住院期间和42天时筛查出患先天性或新生儿期听力损伤者，使疑似者在3个月
内接受听力学和医学评价。
2. 确诊者能在6个月龄前接受专业干预
3. 迟发性或进行性损伤者能接受为期3年的听力学和医学监测，尽早发现并进行诊断和干
预。
要求：
1. 筛查者要经过培训
2. 父母在知情选择下做出决定并同意听力普遍筛查
3. 筛查分阶段进行
过程：
第一阶段(听力筛查阶段)：
第二阶段(听力损伤诊断阶段)：
第三阶段(随访与干预)：
早期教育
儿童早期教育(early childhood education，ECE，简称早教)是指从出生至8岁，根据儿童生长发育规律及其神经心理发育特点，利用客观外界环境和某些教育训练方法，有目的、有计划、有系统地给予儿童某些器官(如大脑、感知觉器官等)以丰富刺激，进行略为超前的教育和训练，培养儿童感觉、动作、语言、认知和习惯，发挥最大潜能。
重要性：
1. 促进大脑发育和神经细胞间的突触联系
2. 促进智力发育
3. 是社会性发展的需要
原则：
适宜性原则，直观性原则，连续性原则，主动性原则，多样化原则，一致性原则，督导
性原则，保教结合原则。
方法：
观察法，游戏法，示范法，提问法，试误法，发现法。
基本内容：
1. 婴儿期：视听力训练、动作训练、早期语言训练和交往能力训练(亲子交往)
2. 1～2岁：
动作：独立行走，协调性、稳定性和平衡能力
语言：创造交流机会，鼓励表达
认知：观察力、注意力、记忆力、想象力和创造力
交往能力：社会性知识、道德准则、行为规范和社交技能
3. 2～3岁：注重良好习惯培养
儿童疼痛管理
疼痛的定义：不适感觉和情绪伴以实际/潜在性组织损伤或相关损伤的描述。无论年龄、成熟度和疾病严重度，疼痛均可被预测和控制。
多年来人们认为婴幼儿缺乏体验疼痛的神经机制，但研究表明胎儿时期痛觉神经已经发育。新生儿跟部反复受刺激，可增强痛觉神经过敏反应。
近年对儿童疼痛有了更深刻的认识，儿童疼痛的控制倍受关注。
儿科护士对疼痛量表的使用最低，仅占4.3%。
护士对患儿疼痛难以了解和描述，对儿童疼痛感到陌生、害怕、无法评估，甚至不愿考虑疼痛的存在。
疼痛评估方法：自我描述、行为观察、生理学指标检测
疼痛的控制：非药物控制和药物控制
非药物控制：认知行为疗法和其他疗法
药物控制：
儿科护理伦理
伦理是关于道德的哲学，包括人伦关系、法权关系和生态关系
医学伦理是研究医学道德的科学，运用一般论理学原则解决医疗实践和医学科学发展中的关系问题。包括医患关系、医务人员间关系、医务人员与社会关系。
1. 尊重患儿及其家属
2. 保护患儿的隐私
3. 保密
4. 科研中的伦理问题
5. 临床用药伦理问题
以家庭为中心的护理
是发展的趋势，是护理工作中一个不可分割的组成部分
宗旨：医疗服务提供者与家庭是合作伙伴
理念：家庭氛围、尊重、选择、信息共享、灵活性、协作、权利
护士的角色：病人/家属的拥护者
多学科中心的儿童护理
学科的交叉与渗透
以病人为中心的体现
需要多学科的参与：如护理、教育、康复、心理、保健、营养与卫生、医疗各专业、人文社会、家庭等
【关键词】
压疮 防治护理
压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题, 是护理工作需攻克的顽症。它是由于机体长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死[1]。压疮不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。在荷兰,大于1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致的住院费用[2];美国的压疮治疗费用每年达10 亿美元[3] 。压疮多发生于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生[1]。近几年，不少学者对压疮的产生机制、诱因、预防、治疗及护理等进行了多方面的研究，为使护理同行进一步了解各种防治压疮的方法，合理选用敷料，提高压疮治愈率，本文对压疮防治和护理进展综述如下。
1 压疮的发生机制及诱因
1.1 压疮发生的机制
受压组织持续缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤弹性降低或消失、褪色,形成水疱或表皮脱落[4] ，甚至皮肤组织破溃、糜烂。
1.2 压疮发生的诱因
受压、营养不良、潮湿、摩擦是压疮好发的主要因素。gossens指出,摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性[5]。长时间受压可以使局部皮肤血流停止，淋巴滞流、蓄积，厌氧代谢废物积聚，造成皮肤、肌肉组织坏死。当病人的血红蛋白低于120 g/l 时，也是形成压疮的一个原因。而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。
2 压疮的评估
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。常用的有braden压疮评分法。根据pangs等[6]在香港以亚洲人为对象进行研究，结果表明18 分是最佳界值，其中18分～15 分提示轻度危险，14分～13 分为中度危险，12分～10 分为高度危险，9 分以下为极度危险[7] 。表1 braden 量表评分标准(略)
对压疮易患因素进行全面而正确的评估,采取行之有效的防护措施非常重要。
3 压疮的预防
3.1 减轻病人局部皮肤压力
促进血液循环是最有效的预防措施。常规采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,对于水肿、出汗、感觉麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次[8]。翻身时尽量将病人身体抬起,避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。电动防压疮气垫床可防止剪切力,减轻对局部皮肤的压迫,防止血液循环障碍[9]。它是通过规律循环，间隔2.5 min～3.0 min 交替充放气的方式，不断改变病人受压部位的受压点，缩短局部受压时间，为受压部位提供更好的血液循环，可免去人工按摩[10]。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖,起到防止和治疗压疮的作用。同时，气垫床还适用于瘫痪、烧伤、骨折牵引、外科手术护理以及意识不清、自主翻身困难的病人。还可运用各种规格的凉液垫,垫于枕部、肩部、臀部等骨突处,利用垫内液体的波动,减轻局部的压力。
3.2 减少摩擦
保持床单位平整无皱褶,无渣屑，注意随时检查清理。更换被服时，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮肤受损。使用便器时,应选择无破损便器,抬起病人腰骶部,不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫,以防擦伤皮肤。
3.3 促进血液循环
经常进行温水擦浴、局部按摩,定时用搽红花酒精、10%樟脑酒[11]、50 %乙醇或红花油按摩全背或受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用。
3.4 降低皮肤温度
垫茶叶枕(隔夜的茶叶晾干包在纱布内),利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度,以防压疮的发生[12]。
3.5 改善全身营养状况
纠正低蛋白血症, 改善营养状况[11]，保证充足的营养是治疗压疮的根本保障。营养不足可降低免疫力，增加感染机会，延迟创面的愈合。对长期卧床、恶病质、病重者,应注意加强营养,根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲,必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质,以增强抵抗力及组织修复能力。
3.6 保持床单位的清洁、干燥
避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮湿等刺激，病人每次排便后应立即清洗皮肤，使皮肤保持清洁状态。同时，及时更换污染的衣服、床单，使病人舒适。卧床病人受身体条件和各种情况限制，床上排便是一个现实问题。使用充气助便气垫，并改良便盆、床、褥等基础护理装备，就可以帮助病人解决这个问题。方法：当卧床病人需要排便时，取出骶尾部的小气垫，安放上专用集便器。病人不但可以舒适地卧位大便，还可以将小便全部引入集便器。排便后不用搬动病人即可进行会阴部的清洁、骶尾部压疮检查和局部冲洗等会阴部护理工作，又便于保持床褥清洁和平行更换[13]。
4 治疗
4.1 中医中药
中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解[14]。黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用[14]。新癀片具有保护创面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用[15]。复方七叶莲可免除清疮、换药、包扎等程序[16]。三黄乳香油具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用[17]。
4.2 生化药物制剂
具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用[18]。莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合[19]。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效[20]。牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合[19]。
4.3 理化治疗
用激光、外科手术治疗也是近几年来的新方法。激光以co2激光及nd∶yag激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保护性痂壳, 2周或3周脱落, 痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损; 以低强度hene激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。另外, brown认为高压氧治疗压疮最好, 其机制为改善微循环, 促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生, 增强白细胞吞噬能力, 稳定细胞膜的通透性, 促进肉芽组织生长, 加速创面愈合。
近年来对压疮治疗的观念有了新的认识，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合。
5 心理疏导及健康指导
做好病人的心理疏导，普及压疮的预防知识及治疗技术，有计划地做好随访工作，必要时进行家庭巡诊，积极预防压疮的发生和复发。
6 小结
压疮是长期卧床病人, 特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者的常见并发症。它的防治及护理技术十分复杂, 并非以严厉的规定就可杜绝。以病人为中心,一切从病人的实际出发, 客观地承认压疮危险因素, 充分认识其危害, 努力探索预防和治疗压疮的新方法、新技术,是每一名护理人员义不容辞的责任。 【参考文献】
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参加省肿瘤护理新进展学习体会
随着医疗技术的不断发展、护理技术的发展也日新月异，护理人员在工作中如长期不接受学习和新的信息，会让护理工作停滞不前，护理的质量也会下降。很荣幸我能参加为期5天的的省肿瘤护理新进展学习班，和来自全省各家医院的护理同行相聚沟通交流。
于3月10月正式开始5天的理论学习，培训班由资深肿瘤界护理专家讲课，使我受益匪浅，具体内容如下：
一、肿瘤患者科学的自我管理对生活质量的影响，自我管理在癌症领域的应用研究起步较晚。由于癌症病人具有与慢性病病人相似症状特征，除了躯体方面的症状，还会出现焦虑、烦躁、抑郁等情感精神障碍，因此有必要将自我管理引入癌症的支持治疗领域中。
二、介绍癌痛规范化治疗示范病房标准，让我深刻理解了癌痛规范化治疗的重要性及具体要求制度。
三、化疗药物的分类，毒副作用预防及护理措施。加深了我对化疗知识的学习，如何正确配置、合理使用、使用中如何更好的进行职业防护，让我在以后的临床工作中能更好的做好患者化疗期间的护理。
四、肿瘤护理研究的选题与设计。根据肿瘤护理有哪些特点，如何从护理专业角度管理和干预肿瘤病人，尤其是癌症患者?如何开展肿瘤护理专业领域的科研工作?重点应放在哪些问题和人群上等是人们普遍关注的焦点等方面来进行肿瘤护理研究领域及选题范畴，科研的选题原则有需要性原则、创新性原则、科学性原则、可行性原则、实用性原则。明白了选题的基本程序以及肿瘤护理研究科研设计。
五、造口病人的康复指导及食管癌手术前后护理，介绍了国内目前已有的专科护士包括肿瘤专科护士，而且肿瘤护理是艺术中的艺术，作为一个肿瘤专业的护士，你不仅是一名拥有临床知识和专业技
能的看护着，你还是一名老师、一名听众、一名可信耐的人，你要帮助他们度过生活最艰难的时刻，这使我深深感受到肩上的责任重大。
六、肿瘤病人的心理支持、姑息护理及中医护理。做好肿瘤病人的心理护理，提高肿瘤病人的生活质量，延长病人的生命，是我们持之以恒的任务。
七、肿瘤病人生物治疗新进展。肿瘤免疫学揭示人类肿瘤抗原奥秘，丰富了肿瘤抗原加工、呈递和识别内涵。T细胞、NK、DC的研究有了重要进展，细胞过继免疫治疗、细胞因子治疗、免疫基因治疗，肿瘤疫苗的临床研究持续稳定发展。生物疗法已显示与传统常规手术、放疗、化疗三大疗法的互补性。在二十一世纪生物治疗必将得到突破性发展，并成为治疗肿瘤的常规疗法。
八、中心静脉导管维护，介绍了中心静脉导管维护的现况，解读《输液治疗实践护理指南与实施细则》，介绍PICC、CVC导管维护及静脉输液港维护。这一课对我影响很深，这是我科护士必须要掌握的原则和以后改进的方法。
此次学习对我来说收获很大，提升我对肿瘤专科护理服务新理念，肿瘤专科护理概念，癌症患者健康新理念，肿瘤专科护理服务理念的思考等。如果不出来学习，人就像井底之蛙一样，只看见自己那一方天空，却不知道外面的世界已经五彩缤纷，非常感谢院领导给我这次学习的机会。
浙大10秋学期《护理新进展》离线作业
学习《护理新进展》之心得体会
《护理新进展》这一科目是我们护理人员必不可少的一门学科，书中对如护患沟通，健康教育,安全护理等内容加以深入浅出的讲解，并结合实际应用进一步阐述了上述三个问题在护理工作中的重要性，学习后，让我得到很多启发，特别是平时工作中碰到的问题，能在该次的学习中得到很好的回答。如在“护患沟通”“专科护士发展”“安全护理”这三方面的内容上，学习后感觉非常受用，让我深深明白了它们在临床护理中的重要性。
一、 护患沟通方面
据报道：临床上80%的护理纠纷是由于沟通不良或沟通障碍导致的，30%的护士不知道或不完全知道如何根据不同的情绪采用不同的沟通技巧，83.3%的护士对沟通方式基本不了解，33.3%的护士认为对患者及家属提出的不合理要求应不加理睬。有研究发现，77.78%的患者希望每天与护士交谈1次。这两组数据中不难看出，目前护士的沟通能力与患者的沟通要求还远远不相适应，相当一部分护理人员缺乏沟通的理念、知识和技巧。护患沟通的必要性：护患关系是患者与护士在护理过程中形成和建立起来的人际关系，它直接影响着患者的心理变化，与患者的康复有着密切的联系。护患沟通是指护士与患者及其家属、陪护人员之间的沟通。护患沟通是处理护患之间人际关系的主要内容，没有护患沟通，就不能建立良好的护患关系。作为一名护理工作者，以前我也没有充分认识到护患沟通的重要性，但通过《护理新进展》中《护患沟通》这个讲座的学习，并结合临床实际护理工作，让我更加深刻地认识到良好的护患沟通不仅有利于医护人员间、医患间及医生与病人家属间建立良好的关系，对保证病人得到细致、全面的了解和检查，提高医疗质量及增加患者对医生的信任度等有着重要的意义。特别是在我们ICU，病人是处于一种感觉失保护状态，对于ICU陌生的环境，众多的医疗器械和操作，都有一种恐惧感。如果在疾病治疗中，护理人员没有做到有效的语言和非语言沟通，对病人的心理都将是一次沉重的打击。所以，通过对护患沟通技巧的学习，使我更加深了对沟通的认识和应用，认识到唯有掌握沟通技巧才能更全面地了解患者信息资料，才能有利于护理评估的进行及护理计划的制定与实施，更有利于健康教育的开展。成功的沟通可以建立一个良好的
1护患关系，使患者的心理调节到最佳的治疗状态，以达到促进病人早日康复的目的。伟大的医学家希波克拉底曾经说过：“医生有两件东西能治病，一是药物，一是语言”。说明了医务工作者与病人沟通的重要性。大量临床实践也证明：成功地与病人沟通能较好的解决患者住院过程中出现的各种负性情绪及心理需求，减少并发症的发生，对病人的康复起着非常重要的作用。
二、 安全护理方面
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度答应范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是衡量医院护理治理水平的重要标志，是护理质量的安全标志之一。随着医疗事故处理条例的不断深入，人们的法律意识不断增强，对健康和医疗质量的要求也不断提高，这就要求我们护理人员在提供一流技术与服务的同时应最大限度的降低护理差错事故的发生率，确保护理的安全。特别在我们ICU，病人病情危重，随时面临抢救特别是随着新技术、新项目的大量引进与发展，护理工作中技术复杂程度高、技术要求高的服务内容越来越多，不仅对护理人员带来较大的工作压力，而且导致护理工作中技术方面的风险加大，从而影响护理安全。在平时工作中，护理人员法律意识薄弱，缺乏自我保护意识的现象处处存在，不坚持原则，盲目执行错误医嘱的从而影响护理安全。作为ICU的护理管理者，在学习了《安全护理》的相关内容后，对于科室可能存在的问题，好好思索了一番，同时也决定，在今后的工作中，好好利用上课的内容，理论联系实际，加强科室安全管理：(1)力求做到科学管理，充分利用人力资源提高工作效率。加强年青护士的培训，针对年青护士三基基础差，工作能力弱，法律意识薄弱，应急处理机会少，但容易接受新事物，接受能力强，好学易学，家庭拖累少等特点，加强三基基础训练，对年青护士的基本知识，基本理论，基本技能定期进行考核，不定期抽查，随时进行指导，做到三基技能的能力提高，人人合格。鼓励护士参加自学考试，选送年轻护理骨干人员外出参加各类短期学习讲座、学习班、进修班，不断拓展其理论水平，以了解国内外的新知识、新动态、新理念。(2)加强法律学习，提高自我保护意识。(3)把好设备质量关，做好后勤保障。严格按仪器管理制度，定期与后勤设备科检查各项仪器，保证仪器完好率在100%。确保仪器安全。同
时要求所有护士熟悉本院的设备科电话号码，供氧中心的电话号码，熟悉停电停氧的应急操作流程。
三、 专科护士培训方面
Clinical Nurse Specialist or Nurse Specialist，简称CNS，是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士，中文通常翻译为临床护理专家，以区别于在不同专科工作的普通护士。Calking定义专科护士为“具有丰富经验和专门的理论基础及技能的护士，他们对病人现有的或潜在的健康问题能做出准确的诊断和处理”。Homeric定义专科护士“是在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者，是需要具备一定的执业资格，在某个专门的临床领域中为服务对象提供专门化的护理服务。或者说在某个临床护理领域中具有广博的、丰富的工作经验，具有先进的专业知识和高超的临床技能，能向病人提供最高质量的护理。这种建立在经验、知识和技能基础上的非同一般的临床能力，能使他们具有相应的专业权威性。卫生部在2005年《中国护理事业发展纲要(2005年-2010年)》明确要求：要分步骤在重点临床专科护理领域开展专业护士培训。发展纲要给我们提出了非常明确的要求和目标。世界卫生组织关于全球护理实践发展一书中阐述：当今护理发展较为迅速的方面，一是护理教育水平的提高;二是与教育水平同步发展的专科程度的不断提高。高等护理教育的发展促使护理人员在专业发展方面期望更多的选择和更高的目标，其专业发展的方向不仅局限于护理管理和教育，而是更加侧重于临床实践和研究。卫生部护理处在召开“专科护理领域护士培训大纲指导意见”讨论会时，郭燕红处长就提出：专科护士是方向，专业护士是过程。清晰地说明了护理专业化发展必然性和阶段性。根据“指导意见”中提出关于在专科护理领域开展专业护士的培训意见，认为培养专业护士是今后护理发展工作的重点指向。中华护理学会的护理专家曾经说过：随着社会的发展和人们生活需求的变化，公众对护理学科的认识、评价以及对它的期望越来越高。虽然近年来我国护理学科有了长足发展，但与社会的需求还有相当的距离。制约护理发展的瓶颈主要是护士数量不足和护士专科人才缺乏。而解决护士人才的专科水平和人才结构，则更多地依赖学科自身的开拓和研究。大力加强专科护理人才培养，是护理发展走出低谷的有效途径。现阶段我国应以培养CNS为主，目的是提高护理服务的专门化和专业化水平。
这跟我国解放以来护理教育水平偏低的国情是相符合的。随着近几年护理事业的蓬勃发展，ICU 护士的重要性在危重病学技术中不断凸显，通过对急危重症患者的生理机能监测和生命支持，对病情发展变化的迅速准确的观察、判断和处置，协助病人整体化实施健康康复计划，提供个性化的护理，帮助危重病人及其家属达到最好的适应状态，以便使危重病人适应他们生理上的机能不良和在 ICU 中的心理压力方面，护士显示出了她们无可替代的一面。通过ICU护士的全方位的精心护理，最大限度地提高了病人的生存质量和抢救成功率。为保障ICU病人安全质量下，对ICU 专业护理人员专业素质的要求十分严格。因此，目前，对ICU专科护士的培训也非常重视，要求大家不仅具备更专业的护理能力，同时还加大了对人文学科的教育，为患者提供规范、安全、有效和人性化的护理。我院到目前为止还未设立专科护士，我觉得应该开始着手抓专科护士的培训工作，以加快专科护士队伍的建设，尽快适应迅速发展的专科医疗和护理需求。在此层面上，我觉得自己也应朝这方面努力，为ICU专科护士培训做好前期准备。
总之，平时工作中忽视的有些问题，在学习了该门课程后，让自己有种豁然开朗的感觉，很多的思路油然而生，我想，我们每个人都应该顺应时代的发展，与时俱进，通过不断的学习，不断的改进，逐步提高自己的各种技能，以便更好的为病人提供服务。
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