完全腹膜外腹腔镜疝修补术整个操作不进入腹腔, 可具有补片不与腹腔脏器接触, 最大限度的避免粘连、操作相对简单、学习曲线短等优点, 有望成为腹腔镜疝修补的主要术式。为探讨免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术临床应用的合理性, 该院于2011年8月—2013年4月总共进行成人免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术153例, 取得良好治疗效果, 现报道如下。
该院共进行153例成人免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术, 其中男151例, 女2例;斜疝143例, 直疝9例, 股疝1例。年龄21~82岁。全组病人均排除下腹部手术史及复发、嵌顿等情况后才采用n-TEP术式。
该组均采用气管插管全麻, 术者和助手均站于患侧对面。患者仰卧位, 头高脚低, 尖刀于脐窝下缘切一25 mm直切口, 逐层切开皮肤、皮下组织, 纵向切开腹直肌前鞘, 钝性分离后显露腹膜前间隙, 用手指在此层面向下方钝性分离, 再分别在脐与耻骨联合中上1/3、中下1/3处各穿刺5 mm、5 mm Trocar (套针) , 再自脐窝下缘孔穿刺置入11 mm直径Trocar, 缝合切口避免漏气, 于腹膜前建立人工气腹, 调整腹内压不超过13 Kpa, 随之置入腹腔镜摄像系统, 腔镜直视下继续完成腹膜前间隙的分离, 暴露疝囊后, 先根据其与腹壁下动脉的解剖明确疝类型。游离疝囊, 完成精索“腹壁化”, 游离精索长度距离疝环口6~8 cm, 显露“危险三角”、“疼痛三角”。如疝囊过大, 可于疝囊颈部结扎后切断疝囊, 远端疝囊旷置。腹膜前间隙分离范围向内超过耻骨联合内侧, 向外达髋前上棘。如在分离过程中分破腹膜, 使用3-0 Vicryl线缝闭腹膜破损, 或用推结器结扎腹膜破孔。将15 cm×10~12 cm聚丙烯补片置入腹膜前, 以疝环处为中心放置, 将疝囊置于补片上方, 以防复发。免钉合固定, 确认补片放置平整、无卷曲后由下往上逐次退出Torcar, 腔镜直视下放CO2气体, 戳孔用3-0 Vicry线缝合。
补片选用15 cm×15 cm的泰科Surgipro Mesh平片, 根据手术实际情况裁剪成15 cm×10~12 cm左右, 四个角建成圆弧形。
根据中华外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝诊疗指南 (2012年版) , 严格限制预防性使用抗菌素治疗, 使用沙袋压迫腹股沟术区12 h。
手术时间30~100 min, 术中出血5~20 m L, 大部分患者在术后2 d出院, 少部分在术后3 d出院, 1例出现术后肺部感染, 经抗感染治疗治愈, 术后7 d出院。8例术后皮下及阴囊气肿, 均于术后6~48 h消退。血清肿5例, 观察后自行吸收。术后疼痛5例, 镇痛治疗后缓解。无术后出血等并发症发生, 随访2~18个月, 未见复发。
无张力疝修补是目前治疗成人腹股沟疝的主流方法, 腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式, 已被广泛接受为一种可选的术式。1992年Mc Kernan[1]首先报道了TEP术式, 被认为是一种最合理且值得推广的方法。该术式的原理是经腹膜前间隙, 将补片至于腹膜外, 覆盖整个耻骨肌孔, 整个操作均在腹膜外进行, 保持腹膜的完整性, 避免了补片的腹腔内粘连及脏器损伤, 其理论基础仍然是“无张力修补”, 并符合工程力学原理。
在目前的腹股沟疝修补术中, 肌耻孔 (MPO) 的概念已成为手术的解剖依据。耻骨肌孔是一个位于下腹壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔:下界为骨盆的耻骨;上界是腹前外侧壁;外界由髂腰肌构成;内界为腹直肌外侧缘。整个耻骨肌孔的后方仅由一层菲薄的腹横筋膜所覆盖。所有来自腹股沟区的疝 (直疝、斜疝和股疝) 均发生在耻骨肌孔这一薄弱区域内。当耻骨肌孔区域薄弱发生疝时, 任何修补必须将MPO这个薄弱区修补, 使用足够大的补片覆盖之, 并与耻骨肌孔周边肌性或骨性结构产生粘连和同化, 即可实现无张力疝修补。董建等测量国人尸体耻骨肌孔的平均面积为 (19.5±3.7) cm2, 左右两侧的差异无统计学意义 (P>0.05) , 耻骨肌孔大小与骨盆大小无相关性[2]。赵婉妮等[3]测量中国人活体耻骨肌孔的面积为 (15.6±6.6) cm2男 (16.8±6.0) cm2, 女性 (8.0±5.3) cm2, 最大为41.0 cm2, 最小为3.3 cm2;上下内外四界的距离分别是 (5.3±1.4) cm、 (4.3±1.3) cm、 (3.2±0.7) cm、 (4.8±1.4) cm;高度为 (5.7±1.9) cm, 宽度为 (5.6±1.2) cm。在实际操作中, 该院采用15 cm×15 cm的泰科Surgipro Mesh平片, 术中适当修剪, 基本原则为补片不应<15 cm×10~12 cm, 覆盖范围必须超越耻骨肌孔周边
在早期TEP手术中, 由于担心补片移位导致复发的可能, 多数主张对植入的补片进行钉合, 固定位置位于耻骨结节、腹壁下血管两侧, 同时避免在髂耻束以下、危险三角之间钉合。但也有学者认为, 不钉合补片的腹股沟疝修补术并不增加患者的复发率和并发症发生率。Smith等[4]一项TAPP前瞻性研究发现, 263例免钉合补片病人与273例钉合补片的病人比较, 其复发率、并发症发生率无区别。后来多位学者 (Cody、Craig、戎祯祥) [5,6,7]等也取得了相同的结果。该院认为:在腹膜前间隙置入的补片, 只要足以覆盖整个肌耻骨孔, 即对疝的好发部位进行了修补, 只要补片放置符合要求, 将补片完全展平, 使补片位于疝囊前方, 防止疝囊穿入耻骨肌孔导致复发。腹膜、补片、腹壁呈“三明治”式结构, 腹腔压力将补片夹于腹膜、腹壁之间, 不易移位, 并不需要固定也可取得满意的疗效。因此, 对于多数的患者在进行腹腔镜疝修补术时, 采用足够大的补片进行n-TEP是可行的。
结合该院的手术经验, 该院体会到n-TEP有以下优点:nTEP手术时间较TEP手术要短;不需用钉枪, 也不需医用胶水粘合固定, 降低了手术成本;手术避免了钉合损伤神经、血管的危险, 减少了术后疼痛的风险。术中无需缝线固定, 减少感染机会和缩短手术时间;所有操作均在腹膜外进行, 对腹腔干扰极其轻微, 术后恢复快。
在腹腔镜疝修补术式中, n-TEP术式与其他腹腔镜疝修补术相比, 复发率、并发症发生率无区别, 具有解剖清晰、疗效确切、损伤小、恢复期短的特点, 但n-TEP术式减少了手术耗材的使用, 费用更低, 操作更为简单易行, 是一种安全、可靠的手术方式, 具有良好的发展和应用前景。
摘要：目的 探讨免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术 (non stapling totally extraperitoneal prosthesis, n-TEP) 临床应用的合理性。方法 采集2011年8月—2013年2月该院在全麻下行n-TEP治疗的153例腹股沟疝患者的临床资料, 进行回顾性分析。结果 手术时间30～100min, 术中出血2～50mL, 早期并发症少, 术后1～5d出院。随访3～12个月无复发。结论 n-TEP使用补片覆盖耻骨肌孔, 符合力学原理, 具有解剖清晰、疗效确切、损伤小、复发率低、费用低的特点。
关键词：疝,免钉合,腹腔镜,完全腹膜外修补补片固定
[1] McKernan JB, LawsHL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc, 1993, 7 (1) :26-28.
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