对于肾结石患者早期采用开放手术、体外震波碎石 (ESML及传统的经皮肾镜术 (PCNL) 取石, 由于其手术创伤大、结石残留率高、周期长和并发症多, 治疗效果不是很理想。而随着临床经验的积累, 操作技术的提高, 改良的经皮肾镜术 (MPCNL) , 相对于传统方法具有创伤小、适应广和并发症率低等特点[1], 现已普遍应用于临床, 成为治疗肾结石的标准术式和复杂性肾结石的首选方案[2]。我院自2008年1月～2010年12月采用经皮肾镜下钬光治疗肾结石180例, 效果满意。现报道如下。
选择我院自2008年1月～2010年12月采用经皮肾镜下钬激光治疗肾结石180例患者, 其中男99例, 女81例;年龄15～68岁, 平均41岁。其中右侧69例, 左侧111例, 结石长径2.5～6cm, 病程6个月～18年, 平均5.5年。其中有78例患者伴有中重度肾积水, 24例为曾行开放手术的复发病例, 71例曾有多次体外冲击波碎石史。所有患者术前均行B超、静脉尿路造影 (IVU) 及CT、KUB+IVP等检查予以确诊为肾结石, 并行尿常规检查。
术前应用抗生素预防感染, 采用全身麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉。患者先采用截石位, 膀胱镜下患侧插入F5输尿管导管至肾盂, 逆行注入生理盐水或造影剂。改俯卧位, 腰部略垫高, 以10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域作为穿刺点, 用G18肾穿刺针向肾中盏或结石所在的肾盏进行穿刺, 穿刺成功后可见尿液溢出, 然后置入0.889mm斑马导丝, 再以筋膜扩张器扩张通道至F16, 推入F16的Peel-away塑料薄鞘, 建立经皮肾取石通道。在液压灌注泵冲洗下将F8.0/9.8输尿管硬镜通过薄鞘进入结石处, 以钬激光碎石机粉碎结石, 然后用高压脉冲水流冲洗出较小的碎石, 较大的碎石可用取石钳夹出。检查无残余碎石后, 将F5双J管放到合适位置, 经薄鞘留置F16肾造瘘管。肾造瘘管于5～7d摄片后拔除, 双J管于术后1个月拔除。
一次碎石成功155例 (86.11%) , 25例 (13.89%) 二次碎石成功, 结石总取尽率96.0%。平均碎石取石时间80min (50～160min) , 术中未见明显大出血, 术后有1例大出血, 出血量>1000mL, 给予止血对症治疗后稳定;其余患者无明显并发症。
早期PCNL的扩张通道较大 (至F28-F34) , 容易撕裂肾盏和损伤叶间血管引起大出血及术后易感染, 出现肾周积液、尿外渗等并发症。有学者提出用输尿管镜替代, 可大大减小经皮肾通道的扩张 (F16) 和减轻对肾脏的损伤及并发症的发生。钬激光是属固体激光, 光纤传导下适合各种内镜设备使用。其具有粉碎结石、凝固止血、精确切割组织等作用。其功率峰值可达10Kw, 相对于传统碎石其粉碎效率更佳, 颗粒更小[3,4]。且其切割组织深度仅<0.5mm, 而加大功率又可切开结石表面包裹的肉芽组织, 因此能减少对周围组织的损害及确保精确性和安全性。
经皮肾镜术中建立碎石通道和视野保持清晰是手术成功的关键。而术中出血是该术中的一个很常见且最严重的并发症。因此穿刺入路的选择应着重考虑短通道, 以减少肾实质损伤和避免肾盂对侧被穿透造成的大出血。其建立的碎石通道应能方便到达肾盂输尿管和各肾盏, 离肾内结石较近处。其定位一般采用B超, 可让患者免受X线辐射又能清楚显示肾实质厚度、结石位置及穿刺路径和深度等, 穿刺点一般选择在10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域。穿刺前输尿管逆行注生理盐水作人工肾积水扩大集合空间, 以提高肾穿刺的成功率、防止在扩张过程中薄鞘脱出及丢失通道。同时在手术过程中经输尿管注水和灌注泵冲洗, 以利于提高结石的清除率和手术时间缩短。
而对术中出血量多者, 需夹闭薄鞘10～15min, 同时应用止血药物, 待出血好转后, 再行手术。其次, 术中应尽可能一次性完成碎石, 还应考虑到结石大小数量、患者体质和手术时间等因素适可而止, 以免导致腹膜后、肾周大量积液及扩散感染等并发症。对于急性感染患者先进行引流, 同时给予抗感染控制后, 再行二期碎石手术治疗。
综上所述, 经皮肾钬激光碎石术治疗肾结石, 具有操作简单、安全可靠等优点, 而且疗效满意, 值得推广。
摘要：目的 探讨经皮肾镜钬激光治疗肾结石的疗效及安全性。方法 回顾性分析我院行经皮肾镜钬激光治疗的180例肾结石患者的临床资料。结果 180例均1次穿刺成功, 其中一次碎石成功155例 (86.11%) , 25例 (13.89%) 二次碎石成功, 结石总取尽率96.0%。术中未见明显大出血, 1例术后大出血, 给予止血对症治疗后稳定, 无其他严重并发症发生。结论 经皮肾镜钬激光治疗肾结石具有安全高效、便于操作、结石清除率高等特点, 值得临床推广。
关键词：经皮肾镜,钬激光,肾结石
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