随着新生儿医学的进步和产科质量的提高, 围生因素对新生儿黄疸的影响越来越突出。围生因素主要包括病理分娩、难产, 围产期缺氧、药物影响、高危妊娠及高危儿等。妊娠期糖尿病是围生期并发症的高危因素, 与母儿的病死率及并发症的发生率密切相关。国外有关妊娠期糖尿病与新生儿黄疸的相关性的研究较多, 而国内的相关报道不多。大量文献报道妊娠期糖尿病对新生儿黄疸影响是明确的, 该文章在对80例妊娠期糖尿病母亲分娩的新生儿胆红素进行回顾性分析, 参照中华医学会新生儿高胆红素血症和黄疸干预标准, 对新生儿出现黄疸情况动态监测及时处理, 减少了出现黄疸峰值现象, 减轻新生儿并发症, 预后良好, 现报道如下。
选择福建省妇幼保健院2016年1月—12月期间住院分娩的80例妊娠期糖尿病孕妇, 所分娩的足月新生儿作为观察组, 胎龄37~42周, 体重2 500~4 300 g, 分娩方式为顺产, Agpar评分9~10分。对照组为同一时期的80名糖耐量试验正常孕妇顺产分娩的足月新生儿, 胎龄37~42周, 体重2 500~4 000 g, Agpar评分9~10分。两组均为单胎, 顺产, 无新生儿感染, 窒息, ABO溶血, 产伤等其他高危因素。两组孕妇均无其他妊娠期并发症, 均排除糖尿病家族史。新生儿出生后母婴同室, 纯母乳喂养, 相同医疗干预和护理措施。
最新诊断标准, 对妊娠24~28周期间, 来院产检的所有未确诊为糖尿病的孕妇, 进行的葡萄糖耐量试验, 简称OGTT。检查方法及注意事项:前3天正常体力活动、正常饮食, 即进食糖水化合物物不少于150 g/d, 前1天晚餐后禁食8 h, 至次日晨, 最迟不超过9:00, 检查期间禁食, 静坐、禁烟。检查时将75 g葡萄糖溶于300 m L温开水中, 5 min内饮完。于空腹、餐后1 h、餐后2 h分别抽静脉血送检。空腹及餐后1、2 h血糖值分别为:5.1、10.0、8.5 mmol/L, 任何一次血糖值达到或超过血糖标准即诊断为妊娠期糖尿病GDM。
监测时间为新生儿出生~24 h, 24~48 h, 48~72 h由当班医生每天上午查房时间采用JD-2经皮测黄疸仪测量, 测量部位为在每个新生儿眉间连线中点, 胸部, 腹部, 取3个部位平均值记录为经皮胆红素测定值 (TCB) 。
采用SPSS 22.0统计学软件分析和处理数据, 计量资料以 (±s) 表示, 行t检验, 计数资料以 (%) 表示, 行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
观察组发生高胆红素血症14例, 占17.8%, 对照组4例, 占5.0%。
两组新生儿胆红素水平都随着出生日龄的增加而升高。观察组新生儿出现高胆红素时间更早, 观察组80例的新生儿的胆红素测定值均高于对照组。观察组TCB出生~24 h 2.6~6.7 mg/d L, 其中≥6 mg/d L者3例。24~48 h 4.3~11.2 mg/d L, 其中≥9 mg/dl者7例 (包含有胆红素增长速度≥5 mg/d L占4例) 。48~72h 5.4~13.2 mg/d L, 其中≥12 mg/d L者2例 (包含有胆红素增长速度≥5 mg/d L.占1例) 和≥5 mg/d L 2例。对照组新生儿发生高胆红素血症4例, TCB出生后24 h内的胆红素1.6~5.9 mg/d L, 其中≥6 mg/d L者0例。24~48 h3.8~10.6 mg/d L, 其中≥9 mg/d L者1例。新生儿胆红素增长速度≥5 mg/d L者0例, 48~72 h 4.7~12.5 mg/d L, 其中胆红素≥12 mg/d L者3例。见表1。
文中所选取的病例组和对照组基本资料具有高度可比性。分娩方式均为顺产, 均为足月儿, 男女比例相当, 均为单胎, 出生体重差异无统计学意义。无新生儿窒息、感染、产伤、ABO溶血病等疾病, 无其他围生期高危因素。病例组除妊娠期糖尿病外, 母亲无其他产科并发症。如此设计可以尽量避免偏倚。
研究结果显示, 观察组发生高胆红素血症14例, 对照组发生高胆红素血症4例, 两组新生儿黄疸发生率有明显差异, 证实妊娠期糖尿病和高胆红素血症之间的关系是明确的。其发病机制可能为:妊娠期糖尿病是由于各种因素导致的胰岛素对抗增加和降胰岛素分泌相对不足。在非孕期通过提高胰岛素的分泌量代偿, 但妊娠状态在胎盘分泌的激素的作用下, 胰岛素对抗作用增强, 胰腺分泌胰岛素增加的量相对有限, 不足以抵消妊娠导致的胰岛素抵抗而使血糖升高。妊娠期糖尿病的孕妇, 血糖可通过胎盘, 而胰岛素不能通过胎盘, 诱发胎儿高胰岛素血症使胎儿代谢增加, 机体耗氧增加, 导致胎儿酸中毒。酸中毒使胎儿血红蛋白饱合和曲线右移, 氧亲和力下降, 使组织慢性缺氧, 缺氧抑制新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性, 影响肝脏对胆红素的摄取和结合, 不能及时清除胆红素而胆红素值升高。慢性缺氧诱发胎儿血循环中有核红细胞生成过多, 胎儿出生后, 体内过多红细胞在短时间内破坏, 胆红素合成升高, 引发高胆红素血症, 严重可引起核黄疸。
该文参照中华医学会新生儿高胆红素血症和黄疸干预标准: (1) 出生24 h内出现黄疸, 血清胆红素>6 mg/d L, (2) 24~48 h血清胆红素>9 mg/d L, (3) 足月儿血清总胆红素超过12 mg/d L, 早产儿超过15 mg/d L, (4) 血清胆红素每天升高>5 mg/d L, (5) 黄疸持续超过2周, 或呈进行性加重。超过以上标准采用新生儿光疗。我国新生儿黄疸干预办法, 研究中指出, 新生儿的黄疸干预标准应随新生儿胎龄、日龄, 出生体重而变化的多条动态曲线, 因此, 动态监测TCB值是评估新生儿黄疸的有效办法。临床实践中用首次出现黄疸的时间和随后血清胆红素增加的速度, 推测可能的临床经过和新生儿高胆红素血症的程度及以后胆红素是否延迟消退。评估胆红素的水平, 可以估计在下一个12~24 h胆红素的水平, 大多数病例就有可能潜在某些病理因素, 达到干预标准给予干预措施。在这段时间如果不能确定为生理性黄疸, 临床中可以根据最早的胆红素水平的增长情况, 做出相应的治疗和干预措施, 或进一步行实验室检查。
该研究结果显示观察组新生儿胆红素指数≥12mg/dl例数并不多, 两组TCB 48~72 h检验中差异无统计学意义 (P=0.11) 。可能原因是: (1) 研究样本量小。 (2) 由于通过采用出生后对新生儿行经皮胆红素测定, 进行动态监测, 有效评估新生儿黄疸, 新生儿胆红素日增高异常和黄疸过早出现都采取了光疗措施, 光疗措施有效后, 48~72 h测胆红素值下降。导致平均值下降。由于该研究采取回顾性分析, 未能对红细胞增生症和黄疸进行深入性分析, 以后的实验中进一步完善。
该研究证实GDM所分娩新生儿容易发生高胆红素血症, 因此早期筛查, 对糖尿病孕妇进行血糖监测和控制, 通过采用出生后对新生儿进行经皮胆红素测定, 动态监测, 可有效评估新生儿黄疸, 早期发现高胆红素血症并给予积极治疗, 减少并发症发生, 对减轻预后起到积极的作用。
摘要：目的 探讨妊娠期糖尿病和新生儿胆红素之间的关系。方法 对福建省妇幼保健院2016年1-12月期间收治的80例妊娠期糖尿病母亲分娩的新生儿胆红素情况进行回顾性分析, 同一时期的糖耐量正常孕妇分娩的80名新生儿作为对照组。结果 (1) 两组新生儿TCB值随出生日龄的增加而升高。 (2) 观察组新生儿出生后0~24 h, 24~48 h, 48~72h胆红素测定值均明显高于对照组, 观察组新生儿高胆红素血症出现时间更早。 (3) 观察组高胆红素发生率高于对照组, 观察组新生儿高胆红素血症14例, 占17.8%, 对照组新生儿高胆红素血症4例, 占5.0%。结论 对妊娠期糖尿病孕母进行良好地管理, 有效地控制其血糖水平, 能显著地改善新生儿黄疸的情况。对妊娠期糖尿病母亲分娩的新生儿应进行黄疸的动态监测, 以做到早发现、早干预
关键词：妊娠期糖尿病,新生儿高胆红素血症,黄疸
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