糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一, 据统计可占全部糖尿病患者的50%左右, 研究发现病程和血糖控制与DR密切相关, DR的发生是视网膜缺氧和后续发生的微循环障碍的导致视网膜新生血管形成, 黄斑水肿有关而血管内皮生长因子 (VEGF) 在新生血管形成过程中起关键性作用[1]。抗VEGF疗法是近年来眼科及肿瘤领域的重大进展。特别是在眼科, 特别是糖尿病视网膜病变有了特异针对性的治疗手段, 其临床效果及安全性已被许多研究证实, 康柏西普眼用注射液是一种抗血管内皮生长因子的融合蛋白, 通过阻断由VEGF介导的信号传递, 抑制病变新生血管的生长, 从而治疗多种眼底新生血管疾病[2]。该文通过对玻璃体腔内注射康柏西普的围手术期护理, 取得了良好效果, 现报道如下。
2016年3—11月予该院行玻璃腔内注射康柏西普患者40例, 其中男15例, 女25例;年龄在45~80岁;视网膜新生血管28例, 黄斑水肿12例, 术前患者情况Vod FC/10~40 cm, 矫正 (镜) 0.2~1, 光定位准;Vos FC/10~30 cm, 矫正 (镜) 无提高, 光定位准。双眼眼底视乳头边界清, 色淡, C/D=0.3, 视盘旁至黄斑区可见大片视网膜及脉络膜萎缩灶, A∶V=2∶3, 视网膜平伏, 色桔红, 黄斑区可见片状出血, 可见大片视网膜及脉络膜萎缩灶, A∶V=2∶3, 视网膜平伏, 色桔红, 黄斑区可见色素紊乱, 中心凹反光:消失。眼压:od:11~16 mm Hg, os:13~17mm Hg。辅助检查:OCT:双眼黄斑中心凹处RPE层可见团状高反射信号, RPE光带不连续, 病灶周围视网膜轻度水肿;脉络膜变薄, 后巩膜葡萄肿。术后Vou (镜) 0.3~0.5, NCTou18~21 mm Hg, 其中术后眼压增高一例。
治疗方法将药物经睫状体平坦部直接注射至玻璃体腔内, 与其他给药途径相比, 其不受血眼屏障限制, 药物作用针对性强, 可在更短的时间内达到较高的药物浓度, 从而增强了治疗效果, 降低了全身毒性反应, 能够更好的控制病情发展, 患者取仰卧位, 常规眼部消毒、铺巾, 爱尔凯因表面麻醉3次后, 开睑器分开眼睑, 5%聚维酮碘溶液冲洗结膜囊再用生理盐水冲洗至干净, 取药后以左眼靠鼻侧, 右眼靠颞侧, 以1 m L 30 G针头于颞下方距角膜缘3.5~4 mm处经球结膜、巩膜垂直进针至玻璃体腔, 于瞳孔可窥见针头后即注射康柏西普0.05 m L, 并静置约30 s, 后迅速拔针用吸血海绵轻轻按压数秒, 术毕予典必殊眼药膏涂术眼, 包盖术眼。
术后视力提高35例, 术后视力不变5例, 术后眼压升高1例。
协助患者做好内眼手术的常规检查, 手术前3 d滴抗生素眼液4次/d, 训练患者眼球向上、下、左、右4个方向转动及固视以便术中配合。确定手术时间后通知患者并予术前健康宣教。术前30 min生理盐水冲洗结膜囊, 复方托吡卡胺为患者充分散瞳, 目的术中注药时可以清晰安全的见到针头, 无菌眼垫遮盖并标识术眼, 送患者入手术室。
密切监测患者的血糖情况, 4次/d, 空腹, 早中晚三餐后2 h进行监测, 遵医嘱予患者术前用降糖药物以调控血糖在空腹情况下正常范围, 餐后在8~10 mmol/L之间协助适量的运动和糖尿病饮食控制非常关键, 嘱患者多散步, 快走, 太极等有氧运动, 饮食方面因以低糖食物为主, 须忌食糖 (白糖、红糖、葡萄糖、水果糖、麦芽糖、奶糖、巧克力、蜂蜜) 、糖类制品 (蜜饯、水果罐头、各种含糖饮料、含糖糕点、果酱、果脯) 。
患者入院后在清晨安静状态下, 2次/d密切监测血压变化, 高血压患者继续予口服长期降压药物, 控制血压在正常范围内波动在90~140/60~90 mm Hg之间, 避免情绪激动, 剧烈运动, 睡眠不够导致的血压升高, 手术前晚可以根据患者的情况给予安眠药物协助睡眠, 手术日晨如果血压高予对症治疗, 控制血压后再送手术治疗, 必要时暂停手术以保证患者的安全。
这种病本身便是一种治疗比较困难的眼底病, 并且绝大多数的患者是老年人, 治疗费用较高, 需要进行多次的注射, 患者不但会担心医药费以及实际的治疗效果, 还会因为对疾病以及治疗的手段认识不够全面, 而产生心理上的焦虑紧张, 甚至会抵触进行手术。所以, 护士需要对患者进行耐心的解释, 将治疗的方法、目的以及效果介绍给患者, 并给患者讲述成功的案例。让患者知道这种眼内注药的治疗方式不但需要时间较短、安全系数较高, 并且预后也比较好, 从而提高患者战胜疾病的信心, 从心理上出发缓解恐惧和紧张的情绪, 让患者和家属更加积极主动的配合医护人员进行疾病治疗[3]。
嘱患者平卧, 头部制动, 避免咳嗽、打喷嚏、呕吐等, 如有需要应该向医生讲明, 由于需要在局麻的情况下进行注射, 注射时患者会感觉到枕头刺入到眼球中去, 很容易出现恐惧心理, 手术过程中, 护士需要对患者的生命体征进行密切的观察, 注射的时候需要根据进针部位嘱患者固视某一方向, 以充分暴露注射部位, 让患者保持平稳情绪, 预防生命体征波动, 并不断给予指导和鼓励, 必要时协助病人固定头部, 避免伤及临近正常组织[4]。
术后需要对患者术眼的敷料进行观察, 看是不是出现了渗血或者渗液的情况, 确保敷料的干燥和清洁, 若是患者的眼睛内出现不明分泌物, 则必须及时的将情况报告给医生, 并及时的进行处理。在对血压进行监测的时候, 需要观察患者眼压发生的变化, 注意患者有没有出现恶心、头痛、眼痛以及呕吐的情况, 若是出现眼压升高的情况, 必须及时的报告给医生, 并有针对性的采取措施解决。
平卧2 h后过度到半坐卧位, 高血压病患者或注射后出现头晕等情况, 可协助其取半坐卧位, 避免平卧位时由于重力作用使康柏西普沉积在黄斑区而影响视力, 向患者解释保持特殊体位的重要性以取得配合。
用药3~5 d或1周, 术后用抗生素眼药水预防感染, 比如:典必殊眼药水滴眼每2 h/次, 可乐必妥眼药水4次/d, 不同眼药水至少相隔10 min一次, 继续控制血糖、血压。
戒烟酒, 忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物, 多吃营养丰富、易消化饮食, 保持大便通畅, 必要时给予缓泻剂, 生活规律, 睡眠充足, 避免感冒, 衣着宽松。
(1) 注射部位结膜下出血:可自行吸收, 无需处理。 (2) 眼内出血:与进针位置破坏睫状体血管有关, 出血量, 可自行吸收, 大量出血罕见, 若发生需使用止血药, 不能吸收者考虑行玻璃体切除术。 (3) 眼压升高:多为暂时性轻微或中等程度, 极少数需要使用降眼压药物治疗。 (4) 损伤晶状体:与进针位置和方向错误有关, 如发生晶状体混浊影响视力, 可做白内障手术。 (5) 眼内炎:不按规定无菌操作或围术期不注意眼部卫生, 未用抗生素眼药水等[5]。 (6) 视网膜脱离:发生率低, 可能与其基底部玻璃体牵拉有关。
并发症, 视网膜脱离, 心脑血管意外:发生率非常低。
交代患者复查时间, 告知定期复查的必要性, 注射1次/月, 按时用药, 同时注意滴眼药水的注意事项, 预防感染, 如出现眼部不适、眼红、有分泌物、视力下降应及时就医进一步治疗。
抗VEGF疗法是近年来眼科及肿瘤领域取得的一项重大进展, 其临床效果及安全性已被许多研究证实, 特别是糖尿病视网膜病变的一些严重危害视力, 也是非常棘手的一种眼部疾病, 有了特异针对性的治疗手段, 给患者带来了希望, 围手术期护理是手术的重要组成部分, 通过术前准备、控制血糖血压、心理的关怀和评估、严谨的手术方式及术后对患者病情的密切观察、药物、饮食、体位、并发症护理、及出院相关护理对手术的成败起着至关重要的作用。
摘要：总结了40例患者行玻璃体腔内注射康柏西普治疗糖尿病视网膜病变患者的护理体会。主要包括术前术中术后的护理, 认为抗VEGF疗法可以减轻视网膜水肿, 促进虹膜, 视乳头和视网膜新生血管的消退。此方法疗效显著, 安全, 创伤小的治疗手段, 有效的围手术期护理能提高治疗的效果, 降低术后并发症的发生率。
关键词：康柏西普,糖尿病视网膜病变,护理
[1] 李昂, 范忠义, 魏晓雯.玻璃体腔内注射康柏西普治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿16例[J].人民军医, 2016, 59 (8) :24-25.
[2] 陈静, 赖铭莹, 刘军, 蒋等.抗VEGF药物在增生性糖尿病性视网膜病变围手术期的应用研究[J].临床医药文献电子杂志, 2016 (27) :5468-5649.
[3] 浦英.抗VEGF玻璃体腔内注射雷珠单抗围手术期护理[J].医药卫生, 2015, 44 (6) :121-123.
[4] 董明爱, 王林洪.PASCAL激光联合玻璃体腔注药治疗糖尿病性黄斑水肿的短期疗效观察[J].眼科.2015, 24 (5) :332-335.
[5] 薛银红.玻璃体腔注药的围术期护理[J].基层医学论坛.2016, 20 (18) :2594-2595.
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