消化道出血是消化内科的常见病。出现原因包括:溃疡病出血、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血、急性出血性胃炎出血、血管畸形出血等。多数病人经内科保守治疗, 出血能够得到控制。但有少部分病人因各种原因内科治疗失败, 最终转外科手术或者少数人突然大出血休克死亡。为了分析消化道出血内科治疗失败原因从中吸取教训。该研究总结了该院收治的消化道出血内科治疗失败的病例并进行原因分析, 现报道如下。
共24例病人均在内科住院治疗, 其中男18例, 女6例, 平均年龄62岁。22例以呕血、黑便为主诉入院, 另有2例仅有黑便, 无呕血史。肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血10例;消化性溃疡7例, 其中6例是十二指肠球部溃疡, 1例是胃窦部溃疡;不明原因消化道出血4例;介入治疗栓塞后再出血两例;小肠平滑肌肉瘤并出血1例。
肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血10例中的4例因进食过早引发大出血休克死亡, 2例病人是在拔除三腔两囊管后24 h内大出血死亡, 另4例虽经积极内科救治, 出血仍无法控制死亡。消化性溃疡7例, 其中6例是十二指肠球部溃疡, 1例是胃窦部溃疡出血, 内镜证实有血管残端裸露或血痂覆盖, 内科治疗失败, 转外科手术获救。不明原因消化道出血4例, 因种种原因未行内镜检查, 再次大出血时出血部位不清, 无法行外科手术治疗, 最终失去抢救时机。介入治疗栓塞后再出血两例, 均为老人, 栓塞治疗后无法手术, 再次大出血死亡。小肠平滑肌肉瘤并出血1例, 间断便血, 两次内镜发现病变, 转外科手术。
共10例其中4例在禁食数天、出血初步控制后强烈要求进食, 其中1例病人已排黄色大便。结果进食后突然出现大量呕血, 血压迅速下降, 导致循环衰竭休克死亡。分析原因, 有可能是进食过早引发已破裂的食道静脉表面的血痂脱落或静脉再次破裂而出现致命性大出血死亡。有2例病人是在拔除三腔两囊管后24 h内大出血死亡, 说明拔除三腔两囊管24 h内是出血危险时间。应提高警惕。另外1例病人是尚合并有心血管病等合并症, 无法耐受手术, 造成治疗困难, 最终死亡。还有1例病人是家属因经济原因放弃抢救。另外2例病人虽经积极内科救治, 出血仍无法控制死亡。
教训: (1) 对于肝硬化食道静脉曲张破裂出血的病人, 应在出血初步控制后及时服用降门脉压药物, 最好在排出黄色大便3 d后进食可能会更安全。 (2) 对于既往有反复消化道出血的肝硬化病人, 建议出血控制后转外科手术治疗或者行TIPS手术等。 (3) 出血控制病情稳定后若有条件可以行食道静脉硬化治疗或者套扎治疗。 (4) 三腔两囊管留置容易, 但拔出时很危险, 容易再次大出血, 甚至是致命的大出血。所以拔出时需非常小心:首先要放气观察出血是否停止;拔前喝石蜡油润滑食道胃底, 使三腔两囊管与食道胃黏膜充分分离开;喝去甲肾上腺素冰盐水使食道胃黏膜血管收缩;拔管时动作要缓慢轻柔。拔管后24 h内严密观察病人有无活动性出血情况。
共7例, 其中6例是十二指肠球部溃疡, 4例经胃镜证实, 2例手术证实。2例有血管残端裸露, 2例覆有血痂, 出血迅猛, 入院前或者入院后均有晕厥现象, 经积极内科治疗后出血暂时停止, 甚至已排黄色大便后, 给予进食并减少或降低止血药档次, 导致病人再次大出血晕厥等, 再次积极治疗效果差而转入外科手术治疗, 治愈出院。其中1例, 再次出血时仅排出少量黑便, 也无呕血, 但有明显血压下降、全身冷汗、皮肤黏膜苍白。1例是胃窦部溃疡出血, 出血迅猛多次输血, 胃镜下见有血管残端裸露和活动性出血, 给予内镜下钛夹治疗, 暂时夹闭血管出血停止。约1周后, 再次大出血, 内科保守治疗效果差急转外科手术治疗获救。分析内科治疗失败原因是: (1) 当溃疡烂及血管时, 出血较迅猛, 内科治疗容易失败。必要时应该果断转入外科手术。 (2) 当溃疡表面有血痂时, 短期内很容易再次出血, 禁食应该超过1周, 并应该应用强抑酸剂及奥曲肽等药物。 (3) 使用钛夹止血后, 当钛夹脱落时容易造成再次大出血而危及生命。当镜下确定是血管出血时, 钛夹仅能作为暂时治疗手段, 可及早转外科手术治疗。
共4例:4例病人均因无明显诱因突然呕血、便血入院, 既往无特殊疾病史, 无消化道出血史。3例因入院治疗后出血情况似有控制而且一般情况良好而未考虑行急诊内镜检查, 入院后48 h内突然大出血, 血压迅速下降休克死亡。1例因老年体质差不能耐受胃镜。因大出血时病人血压不稳, 而且出血部位不清, 无法行外科手术治疗, 最终失去抢救时机。分析原因: (1) 对病情估计不够充分, 观察病情不够仔细, 从出血到血压下降是应该有个过程的, 病人是会有所表现的, 如:心率加快, 出冷汗, 肠鸣音活跃等。只有及时发现病情变化, 才能及时做出相应处理。 (2) 未及时行胃镜检查, 使治疗时不能做到心中有数。 (3) 因病人入院时血色素下降不多而未备血, 事实上入院时可能存在血液浓缩, 当时的血色素并不是真实的情况。当血压下降时再配血就有些来不及。 (4) 未选用最强的止血药物。
教训: (1) 病人入院时应充分评估病人再出血的风险性及凶险程度, 必要时及时做胃镜检查以明确出血部位及原因, 从而可以做到心中有数, 内科治疗失败时也可以直接手术治疗。 (2) 对于不能耐受胃镜的病人, 可以考虑做肠系膜血管造影检查协助诊断。 (3) 在诊断不明确的情况下, 应该选用较强的止血药物如:奥曲肽、质子泵抑制剂等, 更有利于控制出血。 (4) 消化道出血的病人入院时就应该备血, 防止大出血时来不及再抽血配血。
共2例:两例均为75岁以上老人, 1例是曾做过胆管癌手术, 呕血、便血来院, 因体质不好家属不愿冒险做胃镜, 急诊造影显示胃窦附近出血, 给予行栓塞治疗, 止血成功, 但栓塞后第7天再次大出血休克死亡。另1例是不明原因频繁便血来院, 不能耐受胃肠镜, 造影显示为小肠出血, 给予栓塞治疗, 出血停止仅约24 h后再次出血不止, 死亡。分析原因:老年病人, 基础疾病多, 血管硬化, 无法耐受胃肠镜或手术, 给治疗带来很大困难。介入治疗行血管栓塞, 只能短时间内起效, 当胃肠道血管侧枝循环建立后很容易再次出血不止。遇到这类病人, 应该与家属充分沟通, 充分告知病情的凶险性及不良预后, 避免纠纷发生。
共1例:为62岁男性病人, 以间断黑便为主诉入院, 无呕血史。入院后第1次做胃镜、肠镜均未发现异常, 但病人黑便一直无减轻且合并有贫血, 因第一次胃镜仅插至十二指肠球部, 故又行第2次胃镜检查, 插至十二指肠乳头下方发现有半球形隆起性病变, 表面有溃疡糜烂出血, 转入外科手术治疗。术后病理证实为小肠平滑肌肉瘤。分析原因:小肠肿瘤虽然发病率不高, 但诊断较困难。该例病人侥幸肿瘤位置靠上, 再次胃镜得以发现。所以消化道出血病人做胃镜检查时, 应该尽量胃镜插深一些, 就有可能发现病变。
摘要：目的 分析消化道出血内科治疗失败原因, 从中吸取教训。方法 总结该科收治的消化道出血内科治疗失败的病例并进行原因分析。结果 共24例病人中, 16例内科治疗失败死亡, 8例外科手术获救。结论 肝硬化食道胃底静脉曲张破裂病情凶险, 过早进食容易导致再次大出血死亡, 拔除三腔两囊管时也容易再次大出血死亡。及时内镜检查明确诊断, 可在内科保守治疗失败时转外科手术增加止血成功率。积极配血、应用强止血药物, 镜下止血等措施有利于抢救成功。
关键词：消化道出血,肝硬化食道胃底静脉曲张破裂,消化性溃疡
[1] 陈冬冬, 严启栋, 郝璐.上消化道出血的急诊胃镜诊治130例[J].第四军医大学学报, 2005 (S1) :59.
[2] 龙成东.消化性溃疡合并大出血70例治疗体会[J].当代医学, 2010 (20) :86-87.
[3] 张惠彬, 张汉治.急性上消化道大出血紧急内镜诊治180例分析[J].中华消化内镜杂志, 1999 (1) :42.
