近年来, 微创外科得到迅速发展, 腹腔镜手术技术也在我院泌尿外科得到广泛的应用, 取得了满意的临床效果。2015年6月至2017年1月我院收治的31例肾上腺肿瘤患者, 手术均获成功, 现将手术体会总结如下。
本组31例, 男13例, 女18例, 年龄21~71岁, 平均46.9岁, 左侧17例, 右侧14例, 临床诊断为肾上腺肿瘤, 术前经各项实验室检查和内分泌检查以及B超、CT、MRI等影像学检查, 明确定位及定性诊断, 术后均经病理检查证实诊断。
全部手术在全麻气管插管下进行。手术取健侧卧位, 后腹腔途径。首先于腋后线与12肋交界处下方2cm处斜形切开皮肤2cm, 用中弯钳垂直体表穿过腰背筋膜, 撑开后用食指在肾周筋膜外向四周分离。用医用乳胶手套和F18号普通尿管自制气囊扩张器置入肾周筋膜外, 注入500ml空气保持5min后放出;置入10mm Trocar, 7号丝线缝紧以防漏气。在手指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm处放置5mm和10mm Trocar。直视下放入30°腹腔镜头, 充入CO2气体, 建立气腹, 术中保持压力在12~15mm Hg, 气流量保持在20L/min。建立后腹腔间隙后, 用超声刀、吸引器边吸边分离, 在肾上极位置向上方分离出肾上腺肿瘤。分离肿瘤时, 细小的血管用超声刀凝固切开并止血;较大的肾上腺上、中、下动脉和肾上腺中央静脉使用结扎锁夹闭切断。分离切除肿瘤后, 降低气腹压力到5~6mm Hg, 以明确无活动出血后, 将肿瘤装入标本袋中取出。置入引流管, 放出CO2, 缝合切口。
本组31例均经腹腔镜完成。术后住院时间为5~10d出院, 无并发症发生。
1) 患者准备。肾上腺肿瘤患者常合并高血压, 术前应控制高血压、改善心功能和扩充血容量。术前将血压控制稳定<140/90mm Hg, 心率<100次/min, 术前3d每天静脉输注晶体液和胶体1 000~1 500ml, 术前以患者肢端温暖, 血红蛋白比容<0.45为标准作为扩容充分。
2) 心理护理。巡回护士于术前进行访视, 对手术室环境、条件、设备、麻醉的配合方法及其重要性进行必要的讲解, 交代注意事项, 如禁食、禁水、去掉假牙, 了解有无药物过敏史等, 嘱患者安心休息, 保证睡眠, 以便更好地配合医生, 保证手术顺利进行。
3) 用物准备。仪器设备准备:腹腔镜摄像监视系统一套, 气腹机, 超声刀及刀头、高频电刀。腹腔镜器械, 剖腹探查包及剖腹敷包和缝针, 电刀, 手术衣, 小面盆, 导尿全套, 18#单腔尿管, 26#胸引管, 50毫升注射器, 硅胶枕, 硅胶垫, 耳垫和骨盆固定器, 托手板和托手架。
1) 巡回护士配合要点
(1) 麻醉配合。患者入室后, 认真安全核查患者信息及手术的部位, 建立静脉输液通道, 妥善固定防止给药过程中患者躁动坠床。
(2) 合理安置体位。患者清醒状态下在髋部下垫一方形硅胶垫防止骨隆突皮肤受损。肚脐对准腰桥。麻醉后将患者安置患侧向上侧卧90度, 健侧手臂平放于托手板上, 患侧手臂放于托手架上, 保持功能位;腋下垫一腋垫硅胶枕时防止腋窝部的血管和神经受压;肚脐下垫一硅胶枕抬高腰桥, 患者背部稍倾向手术台边缘;患侧下肢伸直, 健侧下肢屈曲, 两下肢间垫一软枕;骨盆固定器固定患者髋部, 手术床成折刀位, 头部放置一软枕并用耳垫保护耳朵, 涂眼膏并用眼贴膜闭合眼睑以保护角膜。
(3) 仪器的安置及使用。巡回护士在手术开始前, 将超刀放在主刀医生同侧、电视摄像监测系统摆在主刀医生对侧。检查设备功能处于完好备用状态。正确连接摄像头, 冷光源导光束和超声刀电刀吸引器, 调节冷光源强度。设定气腹机的压力 (维持在12mm Hg左右) 。
(4) 术中严密观察患者生命体征, 调整输液速度, 记录出入量, 根据需要调节气腹机流量和腹腔压力并密切观察变化。
2) 洗手护士配合要点。
(1) 器械护士应提前30min洗手, 整理器械台, 认真检查手术用物是否齐全, 按手术次序将手术器械排列好, 与巡回护士共同清点检查器械及零配件是否完整并记录。与巡回护士一起连接各仪器没备、管道, 并按顺序摆好固定。
(2) 协助医生自制气囊扩张器。取18#单腔尿管剪掉头端, 剪下7号无菌医用乳胶手套的中指指套, 套在保留的尿管的前端, 用7号丝线环扎紧指套的根部, 并打气检查有无漏气。
(3) 配合手术医生建立腹膜后腔。常规消毒铺巾后于腋后线与12肋交界处下方2cm处斜形切开皮肤2cm, 用中弯钳垂直体表穿过腰背筋膜撑开, 用食指在肾周筋膜外向四周钝性分离。将自制气囊扩张器置人肾周筋膜外, 注入500ml空气保持5min后取出;与巡回护士共同检查气囊的完整性, 避免破损的指套遗留在创腔内。置入12mm Trocar, 用7号丝线缝紧以防漏气。直视下放入30度腹腔镜头, 分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm处穿刺放置5mm Trocar和12mm Trocar。建立CO2气腹, 建立腹膜后腔。
(4) 用超声刀、吸引器边吸引边分离, 在肾上极位置向上方分离出肾上腺肿瘤。分离肿瘤时, 细小的血管用超声刀凝固、切开并止血;较大的肾上腺上、中、下动脉和肾上腺中央静脉使用结扎锁 (Herm—lock) 夹闭后用超声刀切断。
传统的开放手术虽然解剖标志清楚, 手术操作空间较大, 但由于肾上腺邻近血管主干和膈肌, 导致手术风险高、难度大, 手术切口不能良好地暴露手术区域, 可能会使腹腔内脏器受到损伤, 术后恢复将受到很大影响, 还可能导致胸膜损伤、腰肋部神经损伤等严重并发症[1]。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是一种安全、有效、微创的新技术[2]。术中良好的止血是保证手术安全和术野清晰的重要措施。而超声刀是目前腹腔镜手术应用极为广泛的器械。它的切割范围广、止血效果好、烟雾产生较少、术野清晰、超声刀与患者接触的刀头部分没有电流输出、无传导性组织损伤。腹腔镜手术联合超声刀, 止血安全性高, 可以有效缩短手术时间[3]。因此, 手术室护士要同时熟练掌握超声刀的安装及使用, 熟悉后腹腔镜手术步骤及相关手术部位的解剖结构, 根据手术需求做好充分的术前准备, 在手术配合中关注手术进展, 把握每件手术器械、设备的性能, 确保器械快速、准确无误地传递, 密切注意各仪器的工作状态及仔细观察患者的各项生命体征变化, 医护之间能密切高效配合, 以确保后腹腔镜手术顺利进行, 保证患者的生命安全。
摘要：目的:探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术的护理配合方法和效果。方法:对2015年6月至2017年1月我院收治的31例肾上腺肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析, 全部经后腹膜路径, 在腹腔镜监视下, 用超声刀游离切除肾上腺肿瘤, 手术进行顺利。结果:31例手术均获成功, 术中术后无并发症发生。随访6个月至22个月, 未发现腹腔种植性转移及操作孔转移情况。结论:后腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、住院时间短、并发症少, 恢复快等优点, 充分做好患者的术前准备, 熟悉后腹腔镜手术步骤及相关手术部位的解剖结构, 术中医护密切高效的配合, 是手术成功的关键。
关键词：腹腔镜,肾上腺肿瘤,手术护理
[1] 袁建林, 王禾, 张运涛, 等.后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的效果比较.中国内镜杂志, 2006 (5) :30.
[2] 郭志全, 高慧林, 杨志平.后腹腔镜切除肾上腺肿物42例临床体会.华北煤炭医学院学报, 2011, 9, 13 (5) :664-665.
[3] 汪根莲, 郑霞, 郭跃红.超声刀在外科手术中的应用与护理配合.当代护士, 2012 (11) :72-73.
