急症子宫切除主要应用于产科严重出血或感染等危及孕产妇生命的并发症, 较少应用于妊娠合并妇科肿瘤。目前, 国际上围生期的定义有4种, 我国采用妊娠满28周至产后1周, 我国援助赤道几内亚多年, 在此也多沿用国内的定义, 围生期内如果发生子宫破裂、胎盘早剥、宫缩乏力、羊水栓塞等情况, 就会严重危及孕产妇的生命, 急症子宫切除术是有效的止血治疗措施, 在其它止血治疗无效时可以及时挽救孕妇生命, 在严格掌握手术指征情况下, 子宫切除可以及时挽救她们的生命。因为这儿的医疗条件落后, 很多孕妇是在家中分娩, 产程处理不当, 待分娩出现异常才送至医院, 危急症产妇相当多, 我及之前的专家在赤道几内亚开展医疗工作期间, 接诊9例需行急症子宫切除术的患者, 为探讨分析急诊围生期子宫切除的相关因素及在术中应注意的事项, 现回顾性调查急诊围生期子宫切除术患者的相关情况及手术记录, 并结合国内外有关文献进行总结分析, 报告如下。
我们医疗援助队在赤道几内亚工作期间接诊及参加抢救的急诊围生期子宫切除的9例孕产妇, 子宫切除患者年龄在19～41岁, 平均33.4岁, 妊娠32～42周, 平均36.6周。患者中经产妇7例, 初产妇2例, 其中有引产或 (和) 流产史者8例。9例患者中阴道分娩2例 (占22.2%) , 剖宫产7例 (占77.8%) , 属于瘢痕子宫破裂1例;手术指征依次为胎盘因素4例 (占44.4%) , 宫缩乏力3例 (占33.3%) , 子宫破裂1例 (占11.1%) , 羊水栓塞1例 (占11.1%) 。
所有急症患者采用经典的经腹全子宫切除术 (TAH) , 主要步骤:自脐至耻骨联合下缘, 取腹部正中切口, 缝扎相关韧带及血管后开始腹腔探查病变情况, 迅速评估患者情况后游离子宫体及子宫颈;沿开阴道前穹窿将子宫切除;充分止血, 缝合阴道断端及盆腔腹膜, 必要时放置引流条。
9例子宫切除患者都发生手术并发症, 依次为失血性休克6例 (占66.7%) , 发生DIC者2例 (占22.2%) , 另有1例 (11.1%) 患者在术后发生急性肾功能衰竭。9例患者手术出血量>1 000 mL6例, 其中>2 000 mL 3例, 出血量500～1 000 mL 2例;术中输血有5例, 输血400～2 000 mL;经抢救治疗, 9例患者均抢救成功, 经治愈后出院。9例产妇共产围生儿10例 (其中以产妇生产一对双胞胎) , 10名围生儿中有6例存在窒息现象, 经抢救后共存活9例, 死亡1例。
产科急症子宫切除术是一种临床中挽救孕产妇生命的有效止血措施。TAH是经典传统术式, 能够很好的暴露术野, 不受子宫大小, 盆腔粘连或占位性病变的影响。相比于其它微创手术较好, 手术过程虽然对患者造成的二次损害更大, 以及患者术后恢复较慢, 但是TAH的安全性高, 可操作性好, 有报道[1], 当子宫破裂累及宫颈, 或是妊娠合并生殖器恶性肿瘤的情况下应优先选择全子宫切除为宜[1]。该组9例急症子宫切除术患者中, 阴道分娩2例, 剖宫产7例, 属于瘢痕子宫破裂1例;手术指征依次为胎盘因素4例, 宫缩乏力3例, 子宫破裂1例, 怀疑羊水栓塞1例。文献报道[2]的围生期子宫切除率0.054%～0.25%之间, 在这儿, 病历管理混乱, 无法统计相关产妇的数量, 暂不做讨论。但有报道[3], 剖宫产后行子宫切除占剖宫产总数的比例为0.45%～0.61%;另外, 国内周齐等报道剖宫产相比于阴道分娩, 子宫切除率明显升高。有文献分析33例围生期子宫切除患者中剖宫产占84.8%[3]。这几年来在这个国家, 剖宫产率有上升的趋势, 相应的并发症也在增加, 应当严格掌握剖宫产的手术指征, 在必要时才采取剖宫产术。
相关报道[4], 围生期子宫切除与胎盘因素关系密切, 胎盘因素是造成难以控制的产科子宫出血的首要原因。前置胎盘伴或不伴胎盘植入、胎盘早剥都是急诊中子宫切除的重要指征。多次人工流产、剖宫产、宫腔感染、宫腔镜操作等都可以导致前置胎盘、胎盘植入。这个国家妇女多育多产, 很多妇女怀孕10次以上, 很多的流产和分娩, 常是流产或分娩后子宫未恢复便再次怀孕了, 所以很多因胎盘因素而需行手术的急症产妇, 这与子宫内膜受损及后发生子宫内膜炎症有关, 由于炎症导致子宫内膜局部血液循环不良, 子宫内膜受损, 影响底蜕膜的血供, 受精卵着床植入后, 为满足胚胎发育所需要的营养, 机体通过扩大胎盘面积以摄取足够的营养。当胎盘面积扩大延伸到子宫下段就为前置胎盘, 在胎盘剥离后由于子宫下段不能预期收缩关闭胎盘附着处的静脉窦, 短时间内血窦开放造成大量出血。
在妊娠期盆腔充血, 会增加患者的出血量, 要注意止血, 产时出血可以分为三类: (1) 因基础疾病转变为急性出血, 如有子痫发作、胎盘早剥、失血性休克及手术侵袭等。 (2) 胎粪等污染羊水, 羊水沿胎盘剥离面的开发血窦进入母体循环导致羊水栓塞。 (3) 血小板和可溶性凝血因子 (Ⅴ、Ⅷ、IX因子) 缺乏, 以及产后出血补充血容量时仅输晶体液, 导致称稀释性凝血障碍。有报道, 急症子宫切除中有DIC发生率可以达到16.67%。该组9例患者中失血性休克6例 (占66.7%) , 发生DIC者2例 (占22.2%) , 术中输血有5例, 输血400～1 000 mL对于有凝血障碍或子宫严重感染者, 关闭腹腔前常规放置引流管, 便于术后观察。术中要特别注意子宫瘢痕者, 子宫疤痕切口裂开的瘢痕子宫者, 为了快速止血, 切口可以选择在原有切口下1.5 cm处;子宫破裂者的破裂口形状各不同, 边缘不整齐, 不能清楚看到正常解剖组织, 同时可能合并膀胱损伤或伴阔韧带血肿, 在游离膀胱时容易损伤膨大的输尿管, 术者手法熟练, 可以将输尿管向侧方推移, 避免损伤输尿管。
孕妇分娩因前胎盘因素造成出血可以而致胎儿宫内窘迫, 围生期子宫切除围生儿死亡率14.71%。该组10名围生儿中有6例存在窒息现象, 在我们积极有效的抢救后共存活9例, 死亡1例。
限于该组病例数较少, 无法进行有效统计分析, 但是结合国内外文献的相关报道及我在国内及在这儿工作期间的临床经验, 我发现急症子宫切除与分娩方式、流产次数、引产方法的使用等方面存在相关性。因为急症围生期子宫切除的患者发生失血性休克的概率很高, 因此要快速做出有效治疗手段, 要求手术医生具备良好的心理素质和过硬的专业技能。为降低产科急症子宫切除术的发生率, 应以预防为主。做好产前检查及高危妊娠筛查工作, 合理选择剖宫产术, 产时正确掌握宫缩剂的使用和引产时机。
摘要：目的 探讨分析急诊围生期子宫切除的相关因素及在术中应注意的事项。方法 回顾性分析9例急诊围生期子宫切除患者的临床资料, 并结合相关的文献进行总结分析。结果 该组患者中术并发症依次为失血性休克6例 (占66.7%) , 发生DIC者2例 (占22.2%) , 1例 (11.1%) 患者在术后发生急性肾功能衰竭;手术出血量>1000mL6例, 其中>2000mL3例, 出血量5001000mL2例;术中输血有5例, 输血4001000mL;9例患者均抢救成功;10名围生儿中有6例存在窒息现象, 死亡1例。结论 急症子宫切除与分娩方式、流产次数、引产方法的使用等方面存在相关性, 术中患者发生失血性休克的概率很高。手术操作应当迅速、有效, 产前及术前做好预防工作, 避免孕产妇发生围生期大出血。
关键词：围生期,急诊子宫切除
[1] 李淑云, 黄乔华, 郑凌.产科子宫切除32床分析.临床急诊杂志[J], 2010, 11 (3) :65-166.
[2] 贺晶, 徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估[J].中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25 (2) :112-113.
[3] 高海伶.产科子宫切除32例临床分析[J].山东医药.2009, 49 (25) :103.
[4] 周建斌.产科急症子宫切除术29例分析[J].南华大学学报 (医学版) , 2005, 33 (2) :259-263.
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