桡骨远端骨折是一种临床较为常见的骨折, 多数情况下采用复位后外固定进行治疗。研究发现在桡骨远端特别是不稳定骨折, 此骨折可导致桡骨短缩达5 mm以上, 任何平面成角可>15°, 关节面分离达2 mm以上, 可造成局部稳定性的丧失。救治过程仅采用外固定进行治疗, 关节面往往不能正确复位及固定, 使得桡骨远端掌屈角度变小和桡骨短缩, 导致治疗后出现关节僵直的现象。目前桡骨远端不稳定骨折一般采用内固定的手术方式进行治疗[1]。该院根据骨折远端移位的方向选择适宜的入路经复位T形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折取得了较好的临床疗效, 具体报道如下。
选取该院2009年5月—2011年6月收治的经诊断为桡骨远端不稳定骨折患者68例为研究对象。男性患者32例, 女性患者36例;年龄15~62岁;其中摔伤37例, 机器致伤17例, 高处坠落伤11例, 交通事故伤3例;闭合性骨折60例, 开放性骨折8例。患者入院时表现为腕部肿胀, 疼痛难忍, 掌屈活动受到限制。经X线检查诊断为桡骨远端不稳定骨折。根据长管状骨骨折的综合分类原则 (AO骨折分类原则) 进行分类, 其中B2型16例, B3型9例, Cl型22例, C2型13例, C3型8例。
所有患者均采用切开复位后T形钢板内固定进行治疗。其中经X线检查桡骨远端关节背侧缘骨折、桡骨远端关节骨折后向背侧移位以及背侧有大量的骨折碎片者30例选用背侧入路, 其余38例选用掌侧入路。
患者取仰卧位, 患侧肢外展于侧台上。经臂丛神经阻止麻醉后, 进行Henry切口。部分切断屈腕肌腱桡侧, 操作过程中应注意保护桡动脉, 使骨折端及移位的骨块充分显露。直视观察骨折情况, 在C臂X线机的辅助下将游离的骨折碎片清除干净, 并使移位部分复位[2]。必要时取自体骶髂关节处的软骨进行植骨填充恢复关节面平整和桡骨的长度。根据骨折的具体情况选择长度适宜的T形或斜T形钢板, 并根据桡骨的形态进行预弯, 于骨折近端的骨干打孔拧入螺钉, 螺钉的位置应避开关节面。
所有患者术后用石膏将腕关节固定于中立位。麻醉过后可进行掌指关节和指间关节的活动锻炼。固定3~4周后将石膏去除, 经X线检查骨折线模糊时可进行腕关节的活动锻炼, 如:无负重的屈伸、内收、外展等活动, 锻炼时应注意循序渐进、主被动相结合。术后6周方可进行力量性的锻炼[2]。
经术后6~18个月的随访观察, 根据Dienst[3]功能评估标准对腕关节功能恢复情况以及手术效果进行评价。
优:掌屈或背伸减少的角度<15°, 握力与健侧基本相同, 活动基本不受限制, 无疼痛, 功能恢复正常。
良:掌屈或背伸减少的角度>15°且<30°, 握力接近正常, 复杂运动时活动受到限制, 偶尔疼痛, 功能恢复接近正常。
可:掌屈或背伸减少的角度>30°且<50°, 握力较正常减弱, 正常运动时轻微受限, 经常疼痛, 功能明显减弱。
差:掌屈或背伸减少的角度>50°, 握力较正常明显减弱, 正常活动受限, 持续性疼痛, 功能减弱。
观察并记录两组患者术后是否出现肌腱刺激、肌腱粘连、肌腱断裂、神经损伤、急性骨萎缩、急性腕管综合征、疼痛、骨折端再移位、骨不愈合等并发症的发生情况。
将所得的实验数据用SPSS18.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用例数 (n) 和百分率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。
结果显示:经术后6~18个月的随访观察, 两组患者均取得了较好的治疗效果, 优良率分别为92.11%和83.33%。差异无统计学意义 (χ2=0.541 3, P>0.05) 。
经术后随访观察, 掌侧入路组共出现2例并发症 (占2.63%) 。其中疼痛1例、骨不愈合1例。背侧入路患者术后共出现4例并发症 (占13.33%) , 其中疼痛2例、骨不愈合1例、骨折端再移位1例。经比较两组并发症的发生率比较差异无统计学意义 (χ2=0.539 4, P>0.05) 。
良好的复位、避免对组织的进一步损伤, 提供稳定的临时固定直至骨折愈合是桡骨远端不稳定骨折的治疗原则。目前桡骨远端不稳定骨折的治疗多采用切开复位内固定的手术方式。可采用的手术入路主要有:掌侧人路、背侧入路和掌背侧联合入路等。多数学者认为[4]掌侧较为平坦, 便于安放钢板;掌侧的骨膜较背侧疏松, 易于剥离, 便于骨折复位;掌侧入路可借助背侧结合紧密的软组织所产生的背伸力的作用有利于骨折复位;掌侧入路还可以保护背侧的软组织血运不受破坏, 利于骨折愈合;掌侧入路所使用的旋前方肌覆盖钢板, 避免了肌腱、皮肤直接接触钢板, 可有效地避免肌腱受损;由于掌倾角的存在, 降低了螺钉进入关节面的风险。相比之下背侧的肌肉组织较少, 主要为肌腱和韧带;骨面多不平整, 与鞘管紧密结合, 且分隔有Lister结节, 不方便于安放接骨板, 术中损伤较大, 术后螺钉和钢板会对肌腱造成磨损, 引发疼痛和肌腱断裂等并发症;骨折多移位至背侧, 造成松质骨发生塌陷, 没有复位标志。因此掌侧入路要优于背侧。
陈昌红[5]在总结不稳定性桡骨远端骨折的内固定治疗进展时指出对于一部分更严重的不稳定性桡骨远端骨折来说, 因粉碎性骨折块遍布于干骺端掌侧和背侧, 对于此类复杂的桡骨远端骨折采用掌侧入路固定并不能取得较好的治疗效果。他还指出采用背侧分段钢板固定可有效避免背侧钢板对Lister结节的干扰以及对肌腱的损害。该院根据患者桡骨远端不稳定骨折的具体损伤情况选择适当的手术入路方式, 并根据骨折的具体情况选择长度适宜的T形或斜T形钢板, 取得了较好的临床效果。虽然在治疗方面取得了一些进展, 但仍不可避免的出现治疗后的并发症, 如何针对患者的具体情况, 选择并制定个性化治疗方案, 减少手术并发症, 是今后的研究方向。
摘要：目的 观察和比较掌侧和背侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的治疗效果。方法 选取该院2009年5月—2011年6月收治的经诊断为桡骨远端不稳定骨折患者68例, 均采用切开复位后T形钢板内固定进行治疗。其中掌侧入路38例, 背侧入路30例。经术后随访观察, 记录并比较两组的治疗效果以及术后并发症的发生情况。结果 经比较掌侧入路和背侧入路T型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折均取得了较好的治疗效果, 优良率分别为92.11%和83.33%;并发症的发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 T型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折过程中根据骨折的损伤情况选择适当的手术入路方式可获得较好的临床疗效, 值得临床推广使用。
关键词：缩窄髓腔,带锁髓内钉固定术,胫骨多段骨折
[1] 刚毅.桡骨远端不稳定骨折手术内固定治疗效果观察[J].中国医药指南, 2011, 9 (28) :263-264.
[2] 杜昌辉, 邹维敏, 张宏伟, 等.T形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折64例[J].新疆医学, 2009 (39) :88-90.
[3] 王纪亮, 杨晓红.T型钢板内固定联合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折[J].局解手术学杂志, 2010, 19 (6) :518-519.
[4] 孙程帅, 胡刚, 张传辉.桡骨远端不稳定骨折的手术治疗[J].中国社区医师:医学专业, 2011, 13 (33) :72-73.
[5] 陈昌红.不稳定性桡骨远端骨折的内固定治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (7) :668-669.
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