应激性溃疡 (stressulcer, SU) 是危重症患者的常见并发症和死亡原因之一, 它是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下出现的急性胃黏膜糜烂、溃疡和以出血性胃炎为表现的疾病[1]。该研究于2011年6月—2012年11月期间通过对比研究不同剂型同一制酸剂预防SU的疗效, 旨在探讨合理预防SU的方法。现报道如下。
现选取该院危重症病人163例。随机分成A、B两组, A组82例, 男50例, 女32例, 年龄 (45.7±26.6) 岁;B组81例, 男56例, 女25例, 年龄 (44.3±27.3) 岁。A、B组重型颅脑外伤分别为6例和4例;脑出血9例和11例;多发性脑梗死15例和14例;心肺脑复苏各16例;急、慢性呼吸衰竭并ARDS 10例和9例;全身多处复合伤并休克5例和6例;感染性休克并多脏器功能不全11例和13例;急性中毒3例和4例;低位肠瘘3例和2例;尿毒症合并感染4例和2例。
两组入科后都对原发病进行ICU规范化治疗。放置胃管。入院第1天即开始应用质子泵抑制剂 (阿斯利康公司生产) :A组给予管饲洛赛克片10 mg×2片 (12.5元/片) , 1次/12 h;B组给予洛赛克针40 mg (137元/支) 静脉注射, 1次/12 h。所有病人常规留置胃管, 用药后每隔4 h抽吸胃液观察, 观察胃液中有无出血出现。若有出血或有咖啡色样液体出现且潜血试验阳性则为SU。每12 h作胃液pH值测定, 连续观察测定7 d。
胃液潜血试验连续3次阳性 (+—+++) 即诊断为SU[2]。若胃液潜血 (+++) 或胃管内抽出血性胃液或胃液呈棕色, 则可诊断为上消化道出血。
胃液pH值, SU发生率。
采用SPSS12软件进行统计学数据处理, 计量资料采用均数±标准差 表示, 进行t检验, 计数资料用χ2检验。
A、B组分别有7例和8例病人于入科7 d内因病情进展死亡或其它原因终止治疗, 没有完成7 d的观察治疗, 不纳入统计。A组pH均值 (5.22±0.53) , B组pH均值 (5.69±0.68) 。两组胃内pH值>4的比率经计算, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。但两组pH均值差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。A组发生SU7例发生率为9.3%。其中4例胃液潜血试验阳性, 无需处理;2例消化道出血经综合处理出血停止;1例死于上消化道大出血。B组SU7例, 发生率9.5%, 其中6例胃液潜血试验阳性, 无需处理;1例消化道出血经综合处理出血停止。SU诊断标准[2]参照急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (草案) 。两组间SU发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。
注:χ2=0.149, P=0.7 (>0.05) 。
注:t=-17.5162, P<0.05。
急性胃黏膜病变﹙AGML﹚又被称为应激性溃疡, 是指在各种应激状态下, 特别是遭受严重烧伤、创伤、大手术和危重病患者合并有出血、休克、感染或肝、肺、肾等脏器功能受损严重时, 胃、十二指肠发生的急性、多发性黏膜浅表糜烂、溃疡。为使SU发生率降低, 避免致死性上消化道大出血的发生, 是抢救危重患者中的一个重要任务, SU是临床危重疾病常见并发症[3]。
多种损伤因子常存在于危重症患者身上, 通过神经内分泌作用, 增加胃酸分泌, 削弱胃黏膜屏障功能, 导致胃黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔的出现。维护胃粘膜的完整有赖于损伤因素与保护因素的动态平衡, 许多实验及临床研究证实, SU的发生发展与胃液pH值密切相关[4,5], 在SU发病中最重要损伤因子的胃酸起重要作用。胃酸分泌情况在不同应激状态下会有所不同, 胃酸在颅脑损伤后呈高分泌状态, 而烧伤、低血压和休克患者中可经常观察到低泌酸状态。正常情况下pH呈中性, 黏膜血流量与反流入黏膜内的H+总量主要决定应激状态下其下降的程度。应激时减少了内脏血流量, 胃肠黏膜缺血, 上皮细胞能量不足以致黏液和碳酸氢盐产生量不足, 从而破坏胃黏膜屏障, 即使胃腔内pH值不下降或升高, 实际仍增加了反流入黏膜内的H+总量, 而由于减少了黏膜血流量, 不能将其带走, 明显降低了pH, 从而形成溃疡。抑制胃酸过度分泌维持胃内高pH值是防治SU的关键。此外还与危重病人高血糖、糖皮质激素水平、代谢性酸中毒、低氧血症、低血压有密切关系。
临床上预防危重病人SU常用质子泵抑制药﹙PPIs) , PPIs可选择性, 非竞争性地抑制壁细胞膜中的质子泵H+-K+-ATP酶;刺激胃窦部β细胞释放大量促胃液素, 从而增加胃粘膜血流量并对胃肠细胞起营养作用;提高胃粘膜电位, 维持胃细胞膜的稳定性, 保护胃粘膜屏障功能[6]并提高胃粘膜的跨膜电位。PPIs具有很好的抑酸和提高胃内pH值作用[7], 持续用药无耐受性, 作用持久, 递增, 3~5 d达稳态, 胃内pH维持平稳。洛赛克针在临床应用预防SU收到较好的效果, 并已得到广泛的肯定, 但由于价格昂贵, 临床推广使用困难重重。洛赛克MUPS (多单位微囊系统) 新剂型, 每片含1 000个肠溶微囊, 可呑服, 也可以溶于水中或微酸环境中服用, 具使用方便, 作用强、起效迅速, 维持时间长, 性价比高等优点, 管饲给药简单易行。
该资料组间胃内pH均值差异有统计学意义, 说明针剂比片剂有更强的抑酸作用, 但组间胃内pH值>4的比率差异无统计学意义。大量临床研究证实胃内pH值>4就能发挥很好预防SU的作用[8], 过高的pH值易致胃腔内革兰阴性菌大量生长, 增加医源性肺炎的风险。同时该研究证实洛赛克片与洛赛克针在预防危重症病人发生SU的比例极低, 差异无统计学意义。但前者的费用支出仅相当于后者的1/5。总之, 洛赛克片预防危重症病人SU质优价廉, 安全易行, 具有临床应用推广价值。
摘要：目的 探讨洛赛克片与洛赛克针预防危重病人应激性溃疡效果。方法 选取危重病患者163例, 随机分A、B两组进行治疗比较。A组82例给予管饲洛赛克片;B组81例给予注射洛赛克针。结果 B组胃液pH值比A组高 (P<0.01) , 但两组SU发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 洛赛克片与洛赛克针预防危重病人应激性溃疡效果相当。
关键词：洛赛克片,洛赛克针,危重症病人,应激性溃疡预防
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