急性细菌性痢疾 (简称急性菌痢) , 是志贺菌属细菌 (痢疾杆菌) 所致的肠道传染病, 多流行于夏秋季, 在我国属乙类传染病。主要临床表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便、里急后重等, 可伴有发热及全身毒血症状, 严重者可出现感染性休克和 (或) 中毒性脑病[1]。经及时诊治, 疗效良好。我院2005年5月~2010年9月收治急性菌痢82例, 取得较好疗效, 现根据临床资料进行回顾性分析, 报道如下。
本组82例中, 男性35例 (42.68%) , 女性47例 (57.32%) 。农村67例 (81.71%) , 城镇15例 (18.29%) 。年龄2~75岁, 其中2~10岁28例 (34.15%) , 10岁9例 (10.98%) , 20岁7例 (8.53%) , 30岁5例 (6.10%) , 40岁4例 (4.88%) , 50岁6例 (7.32%) , 60岁8例 (9.75%) , >70岁15例 (18.29%) , 平均年龄29.6岁。
患者发病时间在每年5~9月, 其中5月4例 (4.88%) , 6月10例 (12.20%) , 7月27例 (32.93%) , 8月34例 (41.46%) , 9月7例 (8.53%) ;在发病前7d内, 75例 (91.46%) 有进食不洁食物史, 6例 (7.32%) 有与菌痢患者密切接触史, 1例 (1.22%) 原因不明。
患者平均潜伏期为2~5d, 最短10h, 均起病急, 多数以发热、腹痛、腹泻、排黏液脓血便 (10~30次/d不等) 、里急后重为主要临床表现。其中发热63例 (76.83%) , 腹痛71例 (86.59%) , 呕吐21例 (25.61%) , 腹泻52例 (63.41%) , 排黏液脓便血77例 (93.90%) , 里急后重75例 (91.46%) , 昏迷3例 (3.66%) 、抽搐3例 (3.66%) , 呼吸衰竭3例 (3.6 6%) , 休克1例 (1.22%) , 左下腹压痛59例 (71.95%) 。临床分型:普通型73例 (89.02%) , 轻型3例 (3.66%) , 重型2例 (2.44%) , 中毒型4例 (4.88%) 。
(1) 血常规:白细胞总数升高69例 (84.90%) , 中性粒细胞升高78例 (95.12%) 。 (2) 大便常规:77例 (86.59%) 粪便外观为黏液便或黏液脓血便, 80例 (97.56%) 粪便镜检有大量白细胞 (≥15个/高倍视野) 、脓细胞 (+) ~ (+++) , 有少许红细胞。粪便培养:7例 (8.54%) 志贺菌阳性。
全部病例均符合《传染病学高级教程》急性菌痢的临床诊断[2], 并排除霍乱、急性阿米巴痢疾、感染性腹泻、食物中毒、急性肠套叠、急性出血性坏死性小肠炎、消化道恶性肿瘤等引起腹泻的疾病。
(1) 清淡、清洁饮食, 呕吐者暂禁饮食, 据病情予退热、补液, 维持水、电解质酸碱平衡等治疗; (2) 抗菌治疗:成人选喹诺酮类, 首选环丙沙星, 500mg/次口服, 2次/d;另外, 小檗碱0.2g/次口服, 3次/d;不能口服者, 环丙沙星注射液0.2g/次静脉滴注, 2次/d。孕妇或儿童选用头孢曲松钠, 成人、儿童常用量50~100mg/kg/d, 加入0.9%氯化钠注射液稀释静脉滴注。抗菌治疗据病情连用3~7d。 (3) 中毒型菌痢转ICU抢救治疗, 选用上述中的一种抗生素静脉滴注, 密切观察生命征, 予吸氧、应用肾上腺皮质激素、保护重要器官功能;休克型急性菌痢予迅速扩充血容量纠正酸中毒、改善微循环障碍、应用血管活性药物 (东莨菪碱、多巴胺) ;脑型急性菌痢予保持呼吸道通畅、降温止惊、降颅内压、防治呼吸衰竭、必要时应用人工呼吸机。
治愈:临床症状消失, 大便次数及外观、粪便镜检正常;好转:临床症状基本消失或明显减轻, 大便次数减少、外观改善, 粪便镜检白细胞、脓细胞、红细胞少量或明显减少;无效:症状无减轻, 大便次数、外观及镜检无明显改善, 或病情加重, 甚至死亡。
多数治疗后24~72h临床症状减轻, 病情好转, 平均住院7.5d。治愈74例 (90.24%) , 好转5例 (6.10%) ;无效3例 (3.66%) 中毒型菌痢, 死于脑疝和呼吸衰竭。
急性菌痢是主要经粪-口途径传播的肠道传染病。本病终年散发, 有明显的季节性和好发人群。本组资料显示, 我县发病时间多在5~9月, 发病高峰期在7~8月, 发病率农村高于城镇, 10岁以下、70岁以上人群发病率高 (占52.44%) 。发病率高的原因, 可能与农村卫生条件相对差, 儿童和老年人饮食卫生习惯不良和生理、免疫功能低下有关。
急性菌痢一般根据流行病史、临床表现、大便常规检查结果可临床诊断。在诊断过程中需注意与霍乱、急性阿米巴痢疾、感染性腹泻、细菌性胃肠型食物中毒、急性肠套叠、急性出血性坏死性小肠炎、急性阑尾炎、消化道恶性肿瘤等引起腹泻的疾病相鉴别。粪便培养出志贺菌是确诊的金标准, 但粪便培养检出率并不高。北京市海淀医院感染性疾病科朱小玉等[3]临床分析960例急性菌痢, 对146例进行病原菌培养鉴定, 仅发现致病菌27株, 检出率很低;27株中志贺菌属18例, 包括宋内志贺菌5例, 福氏志贺菌13例。本组病例均取粪便行病原菌培养鉴定, 结果也只有7例培养出志贺菌。急性菌痢潜伏期长短和临床症状的轻重取决于病人的年龄、抵抗力、感染细菌的数量、毒力及菌型等因素[1]。所有志贺菌都可引起普通型和中毒型痢疾, 并可引起溶血性尿毒综合征、神志不清和中毒性休克[4]。在志贺菌属中, 痢疾志贺菌的毒力最强, 10~100个细菌进入人体即可致中毒型菌痢。中毒型菌痢多见于2~7岁小儿, 起病急骤, 中毒症状多发生于病程的24h内, 消化道症状轻或无明显, 而以严重毒血症状、感染性休克和 (或) 中毒性脑病为主, 可迅速发生循环和呼吸衰竭死亡。由于中毒型菌痢全身中毒症状严重, 消化道症状轻或无明显, 容易造成误诊或漏诊而延误治疗。因此, 在菌痢流行季节, 临床医师对以高热、抽搐、休克、呼吸衰竭为首诊的患者, 特别是小儿, 在排除其他感染性休克、流行性乙型脑炎、荔枝病等疾病后, 要高度警惕有否中毒型菌痢, 采用温盐水灌肠或肛拭子取粪便常规检查、细菌培养, 这有助明确诊断, 并促进毒素排出。本组4例小儿中毒型菌痢, 由乡镇医院转到我院时已出现抽搐、呼吸衰竭或休克, 无腹泻、排黏液脓血便, 行肛拭子取粪便镜检有大量白细胞、脓细胞和少许红细胞。
急性菌痢采取综合治疗, 其中抗菌治疗是关键。合理抗菌治疗可在短时间内控制病情、减轻症状、缩短病程、减少带菌时间。氟喹诺酮类药物具有对志贺菌属抗菌活性强、使用方便等特点, 是治疗细菌性痢疾的首选经验用药[5]。本组病例在未培养出致病菌与做出药敏结果前, 首选环丙沙星;对儿童、孕妇及哺乳期妇女, 按照2005年WHO推荐的选用头孢曲松。为达到彻底治愈, 防止或减少急性菌痢转慢性菌痢, 我们在治疗时尽可能选择对致病菌敏感的抗菌药, 用药间隔时间要根据抗菌药物半衰期定, 抗菌药物量要足, 疗程要够, 一般连用3~7d。中毒型菌痢病势凶险, 死亡率高, 转ICU抢救治疗, 严密观察生命征及病情变化, 予吸氧、应用肾上腺皮质激素、保护重要器官功能;休克型菌痢迅速扩充血容量纠正酸中毒、改善微循环障碍 (早期应用东莨菪碱扩血管, 其剂量0.03mg (kg·次) , 15min/次) , 如疗效欠佳, 改用酚妥拉明、多巴胺;脑型菌痢保持呼吸道通畅、降温止惊、降颅内压、防治呼吸衰竭, 必要时应用人工呼吸机辅助呼吸。
临床上根据患者的毒血症及肠道症状轻重进行临床分型, 对于指导诊治和预后判断有现实的意义。本组普通型、轻型急性菌痢经及时诊治, 治愈好转率达96.34%, 但4例中毒型菌痢中, 3例 (3.66%) 死于脑疝和呼吸衰竭。
在我国, 急性菌痢仍是常见病、多发病的一种, 严重危害着人们的健康, 尤其是儿童的生长发育[6]。因此, 要加强急性菌痢防治知识宣传和食品卫生监测, 彻底治愈患者, 管好传染源, 同时教育公民注意饮食、饮水卫生, 以控制和减少急性菌痢的发病率。
摘要：目的 探讨急性细菌性痢疾 (简称急性菌痢) 的临床特点及诊治策略。方法 对82例急性菌痢进行回顾性分析。结果急性菌痢发病高峰期在7～8月, 10岁以下、70岁以上发病率高 (52.44%) 。以发热、腹痛、腹泻、排黏液脓血便、里急后重为主要症状。普通型73例 (89.02%) , 轻型3例 (3.66%) , 重型2例 (2.44%) , 中毒型4例 (4.88%) 。治愈74例 (90.24%) , 好转5例 (6.10%) ;无效3例 (3.66%) 中毒型菌痢, 死于脑疝和呼吸衰竭。结论 急性菌痢及时诊治, 疗效良好, 但中毒型菌痢病情危急, 死亡率高。
关键词：细菌性痢疾,急性,临床分析
[1] 杨绍基, 任红.传染病学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:172-179.
[2] 李兰娟.传染病学高级教程.[M].北京:人民军医出版社, 2011:170.
[3] 朱小玉, 孟志刚, 张秋兰, 等.急性细菌性痢疾960例临床分析[J].现代生物医学进展, 2010, 10 (11) :2100-2102.
[4] 丁建新, 过仲珍, 陈莉, 等.小儿急性细菌性痢疾6年菌群及药敏动态观察—290例分析[J].中国当代儿科杂志, 2005, 7 (1) :54-56.
[5] 俞云松, 陈佰义, 吕晓菊, 等.喹诺酮类抗菌药在传染病中的应用[J].中国感染与化疗杂志, 2009, 9 (2) :99-100.
[6] 杨绍基.急性细菌性痢疾的诊治[J].新医学, 2008, 39 (10) :681.
