锁骨骨折是临床上较常见的骨折创伤, 约占全身骨折的5%~6%[1]。目前, 锁骨钩钢板内固定术被广泛应用于临床上治疗急性锁骨的远端骨折和肩锁关节脱位, 其操作简单、疗效确切[2], 病程短, 损伤较小, 可早期进行功能锻炼, 是治疗锁骨骨折的一种好方法[3]。虽然手术治疗相对简单, 但术后并发症并不少见, 该院自2009年6月—2012年6月, 将收治的此类病例85例, 进行锁骨钩钢板内固定术治疗, 手术后出现8例患者在锁骨钩钢板与锁骨近端交界处发生应力骨折, 经积极的治疗后骨折均获得良好愈合, 并对这8例病例进行原因分析为了分析锁骨钩钢板内固定术治疗急性锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的并发应力骨折的原因, 并探讨避免发生的对策, 现报道如下。
采用锁骨钩钢板内固定术治疗且完整随访的85例急性锁骨远端骨折 (54例) 和肩锁关节脱位 (31例) 患者, 其中男53例, 女32例;年龄17~76岁, 平均年龄 (41.21±3.52) 岁。术后并发应力骨折8例, 男6例, 女2例;年龄35~73岁, 平均年龄 (56.35±2.55) 岁;左侧3例, 右侧5例。受伤原因:跌伤3例, 交通事故伤5例。肩锁关节脱位4例, 按Rockwood分类为III型2例, Ⅴ型2例。锁骨远端骨折4例, 按Neer分类均为Ⅱ型。手术时间为受伤后1~5 d。均采用锁骨钩钢板内固定手术治疗。术后应力骨折发生时间是在内固定手术后1~6个月内。发生位置均位于锁骨钩钢板与锁骨交界处的最内侧端, 相当于锁骨中外1/3交界处。
8例术后并发应力骨折患者, 其中有5例是老年人患者, 均采取“8”字绷带锁骨外固定结合患者肩部三角巾悬吊等保守治疗, 暂停功能锻炼, 固定1个月后进行复查, 恢复良好后, 拆除锁骨带外固定, 遵医嘱定期复查, 观察骨折愈合情况, 选择合适的时期取出骨钩钢板, 逐渐恢复加强功能锻炼。
该组术后并发应力骨折的8例患者均获得随访, 时间12~24个月, 术后没有发生切口感染、内固定断裂、骨折不愈合等并发症, 应力骨折固定1个月后, 骨折愈合良好, 完全愈合时间为2~3个月, 之后逐渐恢复日常生活和活动。定期复查, 选择合适的时期, 取出内固定的骨钩钢板, 观察肩关节活动和上肢力量均正常。
随着生活水平的提高, 人们对于生活质量的要求也相应的提高, 治疗锁骨骨折, 传统的非手术治疗方法, 患者很难耐受长时期的固定, 过程比较痛苦, 而且在治疗过程中容易移位, 常造成畸形愈合, 保守治疗已经不能满足人们的需要, 所以, 手术骨钩钢板内固定治疗日益受到人们的关注。然而随着治疗应用的增多, 其术后的并发症也日益显现出来, 我们需要对其发生的原因进行分析, 并找出相应的对策来进行预防治疗[4]。
锁骨钩钢板内固定手术是以肩峰后下角作为支点, 通过骨钩钢板固定在锁骨上, 下压锁骨, 以钢板为力臂形成杠杆, 上抬肩峰, 从而使应力分散肩胛骨及肩锁关节, 避免了过大的应力的产生, 与钩钢板内侧端接触的锁骨是应力的集中点。该组8例造成锁骨钩钢板内固定并发应力骨折的原因:从手术的适应症上分析, 出现应力骨折的患者大多为老年人, 骨质比较疏松, 脆性大, 术后易于并发应力骨折;从内固定的过程分析, 手术的操作技巧非常重要, 手术操作不熟练, 反复塑形, 多次调整钢板、螺丝钉位置, 容易导致钢板强度及骨质强度下降。另外还要选择合适的内固定物, 如果选择的钩钢板深度过浅, 上抬肩峰的应力过大, 容易导致钩钢板过度下压锁骨, 过于集中的应力一旦作用在锁骨解剖上的薄弱点, 则会出现术后的应力骨折, 导致手术内固定失败[5];从术后护理及锻炼分析, 发生应力骨折与上肢受力角度有关, 因为在生物力学上, 人体肩外展角度越大, 肩锁关节的所受的应力越大。术后患者如果过早进行强度训练使肩关节的活动较大, 锁骨则会将会受到很大的应力, 应力集中于与钩钢板内侧端接触的锁骨, 从而发生术后的应力骨折[6]。
锁骨钩钢板内固定术后并发应力骨折是可以预防的, 要注意以下几点: (1) 首先要考虑手术的适应证, 对于老年患者应慎用锁骨钩钢板内固定手术治疗。 (2) 内固定手术治疗过程中, 要提高手术技巧, 解剖复位, 过程中尽量避免损伤, 重建相应的韧带和关节囊, 使肩关节的肌力恢复平衡。还可以根据锁骨骨折部位使用塑形模片来塑形钢板, 与锁骨很好的贴附, 有效避免了反复塑形及调整[7]。 (3) 术后的功能锻炼应该循序渐进, 不能过早的进行高强度的上肢外展锻炼, 在未拆除内固定前尽量避免手掌撑力。遵医嘱, 定期复查, 观察骨折愈合情况, 待骨折完全愈合后, 及时取出内固定钢板, 这也是避免应力骨折发生的方法之一[8]。 (4) 如果出现应力骨折, 不需要拆除内固定, 及时采取锁骨带外固定保守治疗, 固定要牢固, 活动不宜太多, 应力骨折愈合后再加强功能锻炼。
锁骨钩钢板内固定手术治疗急性锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的一种比较安全可靠的方法, 术后出现应力骨折是其常见的并发症之一, 掌握合适的手术适应症, 提高手术的操作技巧, 选择合适的内固定, 给予正确的术后活动和锻炼强度指导均可以有效地避免应力骨折的发生。
摘要：目的 分析锁骨钩钢板内固定术治疗急性锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的并发应力骨折的原因, 并探讨避免发生的对策。方法 该院2009年6月—2012年6月采用锁骨钩钢板内固定术手术治疗的85例急性锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的患者, 术后有8例并发应力骨折, 其中5例患者为老年人, 均采用锁骨带外固定的保守方法进行治疗, 并分析发生应力骨折的原因及对策。结果 8例患者均获得术后随访, 12～24个月, 术后没有发生切口感染、内固定断裂、骨折不愈合等并发症, 骨折愈合良好。结论 采用锁骨钩钢板内固定术后并发应力骨折是其并发症之一, 应该掌握合适的适应症, 提高手术的操作技巧, 选择合适的内固定, 注意正确的术后恢复来减少和避免应力骨折的发生。
关键词：锁骨钩钢板,钢板固定术,应力骨折,原因对策
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