术中胆道造影在小切口胆囊切除术中的临床分析
摘要：目的：探讨术中胆道造影在小切口胆囊切除术中的临床应用分析。方法：选取2009年10月到2010年10月到我院进行小切口胆囊切除术中行胆道造影的102例患者的临床治疗资料，对这102例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组102例患者进行胆道造影共发现病变12例，其中胆管结石 9例,胆管变异 3例,肝门部肿瘤 1例。平均造影时间为(20.5±3.5)分钟。结论：在小切口胆囊切除手术中采用胆道造影有效的防止了胆管残石的发生，预防和及时发现了胆管的损伤，提高了小切口胆囊切除术的质量，值得临床推广使用。
关键词：胆道造影;小切口胆囊切除术
临床上将胆道造影方法主要分成排泄性的胆道造影以及直接的胆道造影两类。直接的胆道造影方法为通过合适的途径将造影剂直接的注入患者的胆道，然后进行摄影。这类胆道造影的方法优点主要在于，造影剂可以直接到达患者的病变部位，所以造影的效果就比较理想，可以对患者肝内外的胆道走向和管径的异常或者狭窄以及闭塞的情况，是否存在胆道肿瘤和胆结石都可以清楚的显示。进行小切口胆囊切除术，患者的恢复比较快，临床的费用少，但是因为切口比较小，在手术中探查不是很方便，易发生病变遗漏，如果在手术中使用胆道造影就可以避免病变的遗漏[1]。本文选取2009年10月到2010年10月到我院进行小切口胆囊切除术中行胆道造影的102例患者的临床治疗资料，对这102例患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料:本文选取2009年10月到2010年10月到我院进行小切口胆囊切除术中行胆道造影的102例患者，其中男性63例，女性39例;年龄最大的76岁，年龄最小的21岁，平均年龄为(43.2±2.1)岁。经胆囊颈管进行造影93例，从胆(肝)总管进行穿刺造影9例。
1.2 方法:在胆囊切除后，将胆囊管保留一点，由手术助手使用一尖嘴长柄的血管钳将胆囊管的侧壁夹持住，协助插入直径2毫米的塑料管，从中先注入少量生理盐水，加入生理盐水的目的是检查注入是否有阻力，以及是否有渗漏，没有问题的情况下，再缓慢注入含量为20%到30%的造影剂泛影葡胺20毫升到40毫升[2]。如果患者的胆囊管出现闭塞，可经胆(肝)總管进行穿刺造影，使用5号或者6号针头进行穿刺，在造影后要注意进行局部的稍加压迫，防止出现胆漏。
2 结果
本组102例患者进行胆道造影共发现病变12例，其中胆管结石 9例,胆管变异 3例，肝门部肿瘤 1例。平均造影时间为(20.5±3.5)分钟。
3 讨论
3.1 进行小切口的胆囊切除术因为具有腹腔的干扰比较少，手术的瘢痕很小以及手术后的恢复比较快等优点[3]，多以临床上使用越来越多，并日益受到了胆囊疾病患者的接受。但是同时因为小切口的胆囊切除术的切口比较小，所以手术的视野以及暴露范围比较局限，以及手术中出现胆总管发生增粗，怀疑为胆总管的结石病例，因为小切口术无法如同传统式方法那样对胆总管进行探查，以很容易造成因为胆总管的结石遗漏，而给患者带来再次进行手术的问题。进行小切口手术中如何能确切的排除掉胆总管的结石，对目前一些不具有纤维胆道镜这类设备的普通基层医院来讲，仍然是进行小切口胆囊切除术的一个问题。同时，还有部分胆总管的下段其结石还没有引起梗阻的患者，因为十二指肠引起的遮挡以及患者的胆总管扩张还并不明显，所以手术前进行B超诊断还比较困难。如果在手术中使用胆道造影就可以在一定程度上避免这些问题的出现。
3.2 经过临床的实践我们发现在进行小切口胆囊切除术时，凡具有胆总管相对探查的指征病例，就应该进行手术中胆道造影：胆总管的直径已经超过了1.2 厘米的患者;有既往黄疸史、胆绞痛史、胆管炎、慢性胰腺炎的患者;胆囊内有多发性的小结石并伴有胆囊管的扩张;经B超提示有可能胆管结石但没有出现胆管结石症状的患者。如过经过术中胆道造影，发现患者存在胆总管结石，只需对切口进行延长，切开患者的胆总管取出结石，不用再进行犹豫或者不造影就进行盲目的延长患者的切口进行胆总管的探查。但是需要注意对于化脓性的胆囊炎患者发现出现胆总管的增粗，怀疑存在急性胆管炎的患者不适合手中胆道造影。
3.3 临床中我们发现，小切口的胆囊切除术虽然具有明显的优点，但是仍然需要掌握好进行小切口胆囊切除术的适应证，对与存在明确的胆总管结石或者黄疸的患者，在没有纤维胆道镜的设备时，最好还是直接选用原来常规的胆囊切除术式[4]。同时也发现绝大多数的胆总管出现稍微的增粗，并且经过检查胆总管中没有发现胆管结石的患者，大多因为患者的胆囊因为结石的反复性炎症已经失去了原有功能，出现胆总管的代偿性扩张;还有胆囊颈部的结石因为反复的嵌顿而造成患者该区域的充血水肿和出现淋巴结的肿大会波及到胆总管，甚至 会压迫胆总管而引起梗阻，而发生这种情况是不需要切开患者的胆总管的，所以经过胆囊管造影就会发现，可见手术中胆道造影是十分必要的。
4 小结
本文选取2009年10月到2010年10月到我院进行小切口胆囊切除术中行胆道造影的102例患者的临床治疗资料，对这102例患者的临床资料进行回顾性分析。通过术中胆道造影发现本组102例患者进行胆道造影共发现病变12例，其中胆管结石 9例,胆管变异 3例,肝门部肿瘤 1例。平均造影时间为(20.5±3.5)分钟。经临床实践发现胆总管的直径已经超过了1.2 厘米的患者;有既往黄疸史、胆绞痛史、胆管炎、慢性胰腺炎的患者;胆囊内有多发性的小结石并伴有胆囊管的扩张;经B超提示有可以胆管结石但没有出现胆管结石症状的患者，就应该进行手术中胆道造影。
参考文献
[1] 刘峰，张智平，刘金宇.术中胆道造影在小切口胆囊切除术中的临床价值[J].中华肝胆外科杂志，2009,15(5)：350-351
[2] 焦成文，蔡珍福，余为平，等.术中胆道造影在小切口胆囊切除术中的应用价值[J].肝胆外科杂志，2001,9(6)：440-441
[3] 罗开元，李波，毛文源，等.术中胆道造影在小切口胆囊切除术中的应用价值[J].中华中医学杂志，2000,24(1)：12-13
[4] 周玉坤，丁健民，蔡珍福.术中胆道造影在小切口胆囊手术中的应用价值[J].中国临床医学，2000，7(1)：106-106
作者：尚锐
【摘要】 目的：評价腹腔镜C臂下选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果。方法：选取2012年1月-2016年1月收治入院的胆囊结石合并胆囊炎，术前胆总管扩张(>1 cm)，胆红素增高怀疑有胆总管结石患者200例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组100例，观察组先采用腹腔镜C臂下选择性胆道造影检查，如有结石行腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石T管引流术，如无结石则不手术，对照组不进行腹腔镜C臂下选择性胆道造影检查，直接采用腹腔镜胆囊切除胆总管切开探查、T管引流术。观察两组术后恢复情况，比较两组胆管结石、损伤程度及术后并发症如胆屡、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄及胆道感染等发生情况。结果：观察组胆管损伤率、术后残石率、术后胆结石复发率与住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组胆屡、胆道出血、胆道狭窄与胆道感染等指标均显著好于对照组，各项指标发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：对胆囊结石合并胆囊炎，术前胆总管扩张(>1 cm)，胆红素增高怀疑有胆总管结石患者，若术中腹腔镜C臂下选择性胆道造影显示无结石，可避免胆总管切开留置T管，有效改善患者生活质量，减轻痛苦，减少并发症，缩短住院时间，减少医疗费用且安全有效，值得临床推广。
【关键词】 腹腔镜; 胆道造影; 胆囊切除术; 胆结石; 急性发作
Application and Evaluation of Laparoscopic Selective Cholangiography in Laparoscopic Cholecystectomy/YIN Zhao-cheng，YIN Yao-hua，PENG Yan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14(14)：035-038
【
【Key words】 Laparoscopy; Cholangiography; Cholecystectomy; Gallstone; Acute attack
First-author’s address：Dongguan Qingxi Hospital，Dongguan 523660，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.010
近几年，随着人们生活环境和饮食习惯的日益变化，急性胆囊炎的发病率呈上升趋势，此病严重危害了人们的生活质量及身体健康[1]。以往临床采取传统的开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎发作，但随着医疗技术的迅猛发展，胆道外科微创技术映入大众眼帘，使得急性胆囊炎发作出现了多元化的治疗方式。研究表明腹腔镜下选择性胆道造影治疗胆囊结石合并胆囊炎，术前胆总管扩张(>1 cm)，胆红素增高怀疑有胆总管结石患者造成的创伤小并能够有效减轻患者痛苦(对造影无结石患者避免胆总管切开探查术后留置T管)，且术后恢复快，因而成为治疗胆囊炎急性发作的重要手术治疗方法[2-3]。本研究随机选取2012年1月-2016年1月收治的胆囊结石并胆囊炎，术前有胆总管扩张(>1 cm)，胆红素增高怀疑有胆总管结石患者200例作为研究对象，就此问题进行分析探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文资料来自于2012年1月-2016年1月本院收治的200例胆囊结石并胆囊炎，术前有胆总管扩张(>1 cm)，胆红素增高怀疑有胆总管结石患者，所有患者均有上腹部疼痛或不适感，伴恶心、呕吐等消化道症状。按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组100例。观察组男39例，女61例，年龄28～76岁，平均(37.19±12.16)歲;对照组男44例，女56例，年龄29～78岁，平均(39.19±11.28)岁，两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术前对患者病史进行调查，并进行各项指标检查：血常规检查中白细胞明显上升，B超显示胆囊壁明显增厚且腔内有结石影像，患者术前胆红素增高或术前有胆总管扩张(>1 cm)怀疑有胆总管结石等。
1.2 方法
1.2.1 观察组 采用腹腔镜C臂下选择性胆道造影治疗胆囊结石合并胆囊炎，患者全身麻醉后，以上身高且左倾的姿势平卧。腹腔镜观察孔分为两个，主要操作穿刺孔为于剑突下侧，辅助操作孔位于右腋前位与锁骨中位穿刺点。将腹腔镜置入形成的气腹中，先常规解剖Calot’s三角，显露胆囊管，解剖胆囊管尽量偏长，在远端用结扎锁夹闭胆囊管后，在夹闭的近端距结扎锁约0.3～0.5 cm处垂直剪开胆囊管直径的1/3～1/2，有胆汁流出，即证实。牵引胆囊，依据胆囊管内径选择合适的输尿管导管从副操作孔旁置入，在分离钳引导下，从剪开的胆囊管缺口处插入，深度1.0～1.5 cm，用胆囊抓钳夹持近端胆囊管及插入的输尿管导管头端，在输尿管导管尾端回抽有胆汁，无气体，先注入生理盐水，证实胆囊管缺口处无水外溢后，推注稀释的碘海醇，行术中胆道造影。注意应在造影前排空管内气体，摄片时移开遮挡器械，造影无异常后继续完成切除术，若有结石直接经胆道镜取出结石。
1.2.2 对照组 对照组未进行腹腔镜下选择性胆道造影检查，采用腹腔镜胆囊切除胆总管切开探查、T管引流术。方法同上。
1.3 观察指标 观察两组术后恢复情况，比较两组胆管结石、损伤程度及术后并发症如胆屡、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄及胆道感染等发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后恢复情况比较 观察组胆管损伤率、术后残石率及术后胆结石复发率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组术后并发症比较 观察组胆屡、胆道出血、胆道狭窄及胆道感染等指标明显好于对照组，各项指标发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 典型病例 典型病例术前、术后1个月胆管造影，见图1、2。
3 讨论
随着科学技术的发展，经皮肝穿胆管造影(PTCD)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管造影(MRCP)等在临床中的应用，虽然明显提高了对胆道结石的诊断率，但其固有的风险性、有创性、高成本性和医疗资源的不均衡，使其在实际运用中有一定的局限性，而术中胆道造影与之相比较为简单、安全、易推广[4-7]。以往临床采取传统腹部手术的方式治疗胆囊炎急性发作，此种方法可以同时清除胆囊及胆总管结石，具有双重效果且治疗费用较低，适用于经济落后的地区，能减轻患者经济负担，但其高胆结石残留率及较大的创伤性给患者术后带来了极大的痛苦，甚至给老年患者的生命安全造成威胁[8-11]。此外，留置在患者体内的T管使得患者的胆汁大量流失，严重影响了患者的睡眠质量及胃肠消化功能。微创时代的到来，为急性胆囊炎患者带来了福利，甚至有些微创技术可以取代传统技术[12-13]。腹腔镜胆囊切除术在微创技术发展以来得到广泛临床应用;十二指肠镜的运用，也使得胆囊外科疾病的治疗发生积极的重大变化;但是各种技术也都存在自身的局限性，故采用联合应用不同种类的技术方法，可使各种胆外科微创技术发挥其各自所长，避其之短的效果[14]。
本研究结果显示，观察组胆管损伤率、术后残石率及术后胆结石复发率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);观察组胆屡、胆道出血、胆道狭窄及胆道感染等指标明显好于对照组，各项指标发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示腹腔镜下选择性胆道造影治疗急性发作性胆囊炎对患者造成的创伤小，恢复快、康复效果良好。虽然胆道造影较安全、便捷，但为避免插管失败和提高造影的准确率应注意：(1)在拟行造影前，不要将胆囊管过于骨骼化，以防夹持胆囊管时过松，造影剂外漏;(2)要一次性剪开部分胆囊管的全层，辨清管腔，防止插入假道，造成副损伤;(3)对于插管困难者，可将输尿管导管前端侧孔剪掉，只须插入0.5～0.8 cm，能用抓钳夹住即可;(4)推注造影剂前要排空气体避免造成假象，本组阴性探查1例就是如此，推注造影剂用力适度;(5)摄片前将摄片范围内的器械和带有金属丝线的纱布移除，为减少呼吸对摄片的影响，摄片时可暂停呼吸机[15-18]。本研究采用的腹腔镜下选择性胆道造影的微创手术方法可以进行探查诊断的作用，避免了剖腹手术;其次可以全范围、多角度地观察手术部位，利于手术的无误实施;此外，该技术手术切口小，具有美容效果且对患者的创伤小，腹腔感染发生率低，患者的术后疼痛轻，恢复快。选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中具有极高的价值，能够有效发现胆总管内有无结石的存在，预防结石在胆总管中残留影响手术质量，且可减免多余的胆管探查，若有结石结合胆道镜将其取出[19-21]。术中胆道能够明确清晰的探查出结石影像，避免没必要的阴性探查及探查对患者产生的严重危害。此法还能清晰了解胆道结构，排除胆道变异可能且能早期发现存在的胆道损伤，发现后即可及时中转其他有效手术方法，极大提高了手术的治愈率。
综上所述，观察组所采用的腹腔镜下选择性胆道造影治疗胆囊结石并胆囊炎，术前有胆总管扩张(>1 cm)，胆红素增高怀疑有胆总管结石患者具有良好的临床效果，对患者的创伤小，且安全性高，对造影无结石者避免二次手术创伤，排除医源性胆道损伤，缩短住院时间，减少医疗费用，可在临床上广泛应用。
参考文献
[1]唐晶，顾兴伟，金荣.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的价值[J].医药前沿，2016，6(9)：80-81.
[2]周敬林.经腹腔镜胆囊切除术选择性术中胆道造影的应用效果评价[J].现代医用影像学，2016，25(2)：352-354.
[3]罗飞.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用[J].中国现代普通外科进展，2015，18(6)：469-470.
[4]殷久伟.胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].中国卫生标准管理，2015，13(25)：49-50.
[5]吕文成.胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].当代医学，2015，21(34)：60-61.
[6]余元东.开腹胆囊切除术中胆道造影在基层医院中的应用[J].中国乡村医药，2014，21(18)：62-63.
[7]张权锋，吴永强，何德谋.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用观察[J].现代诊断与治疗，2014，25(23)：5472-5473.
[8]张积春，任力，石磊.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用价值[J].实用医技杂志，2014，21(1)：42.
[9]刘芳，许剑峰，刘合春，等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].腹部外科，2014，27(3)：226-229.
[10]刘全新，姚成礼，蔡建华，等.胆囊切除术中经胆囊管行胆道造影的应用体会[J].中国医师杂志，2013，15(1)：82-84.
[11]萬德礼，刘树清，陈书忠，等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用[J].中国实用医药，2013，8(30)：43-44.
[12]李文.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影负压抽吸取石术的应用[J].中国普通外科杂志，2013，22(8)：1087-1089.
[13]许文捷，黄建平，孔宪城，等.术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的评估[J].中国内镜杂志，2013，19(3)：281-283.
[14]沈慧，沈惠芬.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影并发症预防与护理[J].中国基层医药，2013，20(24)：3836-3838.
[15]孙振芝，操海舟，李少伟，等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床价值研究[J].中国医药导报，2013，10(36)：55-57.
[16]卢勇，姚远庆，戴虹，等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影46例临床分析[J].新疆医学，2013，43(6)：94-95.
[17]邓腾刚，李俊，何晓非.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影237例临床分析[J].实用医院临床杂志，2013，10(6)：195-196.
[18]邓小明，孙海，杨星，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的价值[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(6)：438-441.
[19]刘亚辉，王广义，张威，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].临床肝胆病杂志，2011，27(9)：916-917，924.
[20]陈方章，谭定勇，毛哓明，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(6)：438，446.
[21]孙文郁，郭大伟，姜洪磊，等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国综合临床，2012，28(7)：763-765.
(收稿日期：2016-12-02) (本文编辑：程旭然)
作者：尹照成 殷耀华 彭燕 刘国生
胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，常见于老年女性患者。胆管癌指发生于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。
一、 护理评估
(一) 术前评估 1. 健康史
了解既往有无胆道疾病史、胆道系统手术史，发病前有无反酸嗳气、腹部胀满、进油腻食物及由此引发的腹痛，有无黄疸史。
2. 症状与体征
了解腹痛的性质、范围、时间、与进食尤其进油腻食物的关系。有无腹胀、腹部包块、腹膜刺激征。皮肤、尿便颜色，注意神智、脉搏、血压变化，有无全身营养不良及出血征象。
(二) 术后评估
1. 了解手术、麻醉方式、术中情况。
2. 观察生命体征、切口、引流的动态变化，有无并发症发生，判断预后。
二、 护理诊断
1. 疼痛 与肿瘤压迫、胆道梗阻、Oddi括约肌痉挛有关。 2. 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、呕吐、高热、癌肿消耗及手术创伤有关。
3. 皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒、引流液刺激及创伤有关 4. 体温过高 与胆道感染，癌肿破溃及手术、创伤性检查、治疗有关。
5. 预感性悲哀 与预后不良、再次手术、病程迁延有关。 6. 潜在并发症 出血、胆瘘。
三、 护理措施
(一) 术前准备 拟行胆肠吻合术者，应于术前3天开始按照常规进行胃肠道准备。胆绞痛发作时，遵医嘱注射阿托品或哌替啶。勿用吗啡，以免肠道下端面括约肌痉挛加重胆道梗阻。
(二) 皮肤护理 黄疸、皮肤瘙痒的病人嘱其不要抓伤皮肤，剪短指甲，可外用炉甘石洗剂止痒，用温水擦浴，保持皮肤清洁。
(三) 病情观察 监测生命体征，尤其是心率、神志的变化，注意有无肝功能受损、休克症状，有无出血征象及胆汁性腹膜炎的表现。观察黄疸消长情况，大便颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁引流是否流入十二指肠。若黄疸加重，有可能有胆汁引流不畅。
(四) 引流管护理 各种引流管应做好标记，如腹腔乳胶管、双套管、胆囊造瘘管、T型管、胆肠吻合口支撑管等，均应妥善固定、密切观察、详细记录并做好相应护理。
四、 健康教育
讲解胆汁在脂肪消化吸收中的作用，指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高纤维易消化食物，忌油腻食物及饱餐。并注意劳逸结合，带T型管出院者，教会其自我护理。对行姑息性手术的病人教会其皮肤瘙痒的护理，并为病人及家属提供心理支持，嘱其定期随访。讲解胆囊癌预后较差及预防胆囊癌的重要意义，有胆道疾病者应积极防治。
五.护理评价
(一) 患者情绪稳定积极配合治疗
(二) 皮肤粘膜无破损，感染，皮肤是否清洁无异味
(三) 体温恢复正常
(四) 疼痛减轻或缓解，病人能够忍受
(五) 并发症能被防止或及时发现，处理
(六) 营养状况得到改善
指南与共识 | 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组
中华医学会外科学分会胆道外科学组
通信作者：董家鸿
本文来源中华消化外科杂志2015年11月第14卷第11期881-890页
摘
要
为规范胆囊癌的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因､胆囊癌的TNM分期､病理学类型､诊断依据､术前和术中评估､治疗原则与方法､随访等方面进行了全面论证｡强调术前应根据多排螺旋CT和(或) MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断;术中需结合快速冷冻切片病理学检查､淋巴结活组织检查(13a组､16组)再次进行胆囊癌TNM分期,以指导治疗方式的选择;并建立基于T分期选择肝切除范围､基于淋巴结活组织检查选择淋巴结清扫范围,基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则｡
关
键
词
胆囊肿瘤; 诊断; 治疗; 指南
胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部､体部､颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤｡我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%[1-3]｡胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识,准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用｡由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗规范,目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱｡为此,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,通过深入论证制订了本指南,旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范化､标准化提供指导性意见｡
本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准[4-5],其等级由高到低分为: Ⅰ级:证据来自系统综述或Meta分析;Ⅱ级:证据来自1个或多个随机对照试验结果;Ⅲ级:证据来自前瞻性非随机对照试验结果;Ⅳ级:证据来自回顾性流行病学研究(队列研究和病例对照研究结果); Ⅴ级:描述性研究结果(病例报道和病例系列研究);Ⅵ级:基于病例资料的专家个人意见和讨论意见｡本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为:A级:强烈推荐,高级别(Ⅰ､Ⅱ级)证据支持; B级:推荐,中等级别(Ⅲ､Ⅳ级)证据支持;C1级:考虑推荐,低级别(Ⅴ､Ⅵ级)证据支持;C2级:不推荐,低级别(Ⅴ､Ⅵ级)证据反对;D级:强烈反对,高级别(Ⅰ､Ⅱ级)证据反对｡
1 主要流行病学危险因素及病因 1.1 胆囊结石
约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]｡胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍,在胆囊结石患者中,单个结石直径>3cm 者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍[3]｡ 1.2 胆囊慢性炎症
胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切｡胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化､点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变｡胆囊壁因钙化而形成质硬､易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊,约25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关[1,6-7]｡ 1.3 胆囊息肉
近5%的成年人患有胆囊息肉样病变,但多数为假性息肉,无癌变可能,具体包括:由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉(胆固醇沉积症),约占60%;胆囊腺肌症;由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉,约占10%｡胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下:(1)息肉直径≥10mm(约1/4 发生恶变);(2)息肉直径<10mm合并胆囊结石､胆囊炎;(3)单发息肉或无蒂息肉,且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月)｡年龄>50岁胆囊息肉患者,恶变倾向增高,需动态观察[1,8-9]｡ 1.4 胰胆管汇合异常
胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管,丧失Oddi括约肌控制功能,胰液逆流入胆囊,引起黏膜恶变,在组织学上多表现为乳头状癌｡约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常[1,8,10]｡ 1.5 遗传学
遗传因素是胆囊癌的常见危险因素,有胆囊癌家族史者,其发病风险增加｡基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5%~25%,有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加[1,11]｡ 1.6 胆道系统感染
慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险｡常见的致病菌是沙门氏菌(如伤寒沙门氏菌､副伤寒沙门氏菌)和幽门螺杆菌,伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍;幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍｡其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关[1,12]｡
1.7 肥胖症和糖尿病
肥胖症者[体质量指数(BMI)>30kg/m2]可明显增加胆囊癌发病率,其BMI每增加5kg/m2,女性患胆囊癌风险增加1.59倍,男性增加1.09倍｡肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险,如糖尿病是形成结石的危险因素,糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生[1]｡ 1.8 年龄和性别
胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势,20~ 49岁发病率为0.16/10万;50~64岁为1.47/10万; 65~74岁为4.91/10万;>75岁为8.69/10万｡此外,女性发病率较男性高2~6倍[1]｡
推荐1:为了预防胆囊癌的发生,出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术,且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查:(1)直径>3cm 的胆囊结石; (2)合并有胆囊壁不均匀钙化､点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊;(3)胆囊息肉直径≥10mm;胆囊息肉直径<10mm 合并胆囊结石､胆囊炎;单发或无蒂的息肉且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月);(4)合并胆囊结石､胆囊炎的胆囊腺肌症;(5)胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变;(6)胆囊结石合并糖尿病｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 推荐2:出现下列情况时,建议间隔6~12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊:(1)胆囊息肉; (2)年龄超过50岁,特别是女性;(3)肥胖症;(4)有胆石症或胆囊癌家族史｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 2 胆囊癌的TNM 分期和病理学类型 2.1 胆囊癌的TNM分期
美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合发布的TNM分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛(表1)[13-14]｡其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准,对胆囊癌的局部浸润深度､邻近脏器侵犯程度､门静脉和肝动脉受累情况､淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估,有助于胆囊癌的可切除性评估､治疗方法的选择及预后判断｡
T———原发肿瘤
Tx:原发肿瘤情况无法评估｡
T0:没有证据证明存在原发肿瘤｡
Tis:原位癌｡
T1:肿瘤侵犯黏膜固有层或肌层｡
T1a:肿瘤侵犯黏膜固有层｡
T1b:肿瘤侵犯肌层｡
T2:肿瘤侵犯肌层周围结缔组织,但未突破浆膜层或侵犯肝脏｡
T3:肿瘤突破浆膜层(脏层腹膜),和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织结构,例如:胃､十二指肠､结肠､胰腺､网膜或肝外胆管｡
T4:肿瘤侵犯门静脉主干,或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织结构｡
N———区域淋巴结
Nx:区域淋巴结情况无法评估｡
N0:无区域淋巴结转移｡
N1:胆囊管､胆总管､肝动脉､门静脉周围淋巴结转移｡
T､N､M字母的含义分别为: N2:腹腔干周围淋巴结､胰头周围淋巴结､肠系膜上动脉周围淋巴结､腹主动脉周围淋巴结等｡
M———远处转移
M0:没有远处转移｡
M1:已有远处转移｡
2.2 胆囊癌病理学类型
根据WHO2010年版胆囊癌病理学分型(表2)[14], 最常见的病理学类型为腺癌｡其他还包括:腺鳞癌､鳞癌､未分化癌,神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等｡部分肿瘤虽属良性病变,但其生物学行为介于良性和恶性之间,术后需密切随访｡
推荐3:胆囊癌的TNM 分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
3 诊断依据
除了临床表现(如右季肋区疼痛､包块､黄疸等)和实验室检查以外,胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查｡ 3.1 彩色多普勒超声检查
彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用方法,其表现为:(1)息肉型;(2)肿块型;(3)厚壁型; (4)弥漫型[15]｡ 3.2 内镜超声(EUS)检查
EUS检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊,可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度,以及肝脏､胆道受侵犯的情况[15]｡
3.3 多排螺旋CT(MSCT)检查
MSCT检查准确率为83.0%~93.3%,动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化,在延迟期达高峰,可显示胆囊壁侵犯程度､毗邻脏器受累及淋巴结转移情况[16-17]｡ 3.4 磁共振成像(MRI)检查
MRI检查准确率为84.9%~90.4%,动态增强扫描呈现快进慢出的特性,必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查,可诊断肿瘤大小､肝脏侵犯程度､是否合并胆管扩张､血管侵犯､腹腔淋巴结转移及远处转移等[18]｡
3.5 正电子发射计算机断层显像(PET)检查
PET检查对胆囊癌灵敏度高,可发现胆囊癌早期病变,并可检出直径≤1.0cm的转移淋巴结和转移病灶[19-20]｡
推荐4:彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段;MSCT和(或)MRI､EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏､血管受累情况,以及是否有淋巴结转移及远处转移｡PET检查不推荐作为常规检查方法,可作为补充诊断手段,有助于判断局部和全身转移病灶｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级) 4 病情评估
胆囊癌病情评估包括T分期评估､淋巴结转移评估､术中再次分期评估及可切除性评估,旨在为选择合适的治疗方法提供依据｡ 4.1 胆囊癌T分期评估 胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础｡T1和T2期多为隐匿性胆囊癌,术前影像学分期较困难,其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查;T3和T4期根据术前影像学检查结果可作出临床分期｡由于彩色多普勒超声检查易受肠道气体干扰,对病灶及淋巴结情况显示不清楚,术前临床T分期主要依靠MSCT及MRI检查｡T3期肿瘤MSCT检查显示:胆囊浆膜层肿瘤结节, 其与邻近器官之间的脂肪层消失,侵犯肝脏或一个邻近器官[17,21];MRI检查显示:T1期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官[22-23]｡T4期肿瘤MSCT及MRI检查均显示:肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干,侵犯2个或2个以上的邻近器官[17,21-23]｡ 4.2 淋巴结转移评估
胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结(12b 组)向离肝方向回流,并与门静脉后(12p组)和胰头后上方(13a组)淋巴结汇合后流入腹主动脉旁(16 组)淋巴结｡现已明确13a组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,16组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点｡
超声检查对肝门区､胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好,但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想, CT､MRI检查对各区域的淋巴结都可较好显示｡目前,从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面:淋巴结的最短径≥5mm;强化;融合分叶或毛刺状;淋巴结内部坏死等[17,22]｡
4.3 术中再次分期评估 可根据术中超声､快速冷冻切片､淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查､诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估,若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者,需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式｡术中应常规行胰头后上方(13a组)､腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查, 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围:(1)13a组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点,其阳性提示第二站淋巴结有转移;(2)16组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点,其阳性可作为放弃根治术的依据｡术中为获取肿瘤的精确分期,应清扫至少6枚淋巴结｡对于术前评估为T3期及以上胆囊癌,因容易发生腹膜､肝脏远处转移,可考虑先行腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术｡
4.4 胆囊癌可切除性判断
应根据患者一般状况,肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估｡根据MSCT及MRI影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估｡需要联合大范围肝切除者,术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积,进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量｡合并黄疸者预留肝脏体积(futureliver remnant,FLR)需>40%,具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》[24], 以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》[25]｡胆囊癌可根治切除的条件包括:(1)胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除;(2)剩余肝脏功能可代偿,且其脉管结构完整性可保存或重建;(3)手术创伤患者可耐受｡ 推荐5:经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者, 应常规行肝脏MSCT和(或)MRI检查,以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
推荐6:胆囊癌术中应常规行胰头后上方(13a 组)或腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查,以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
推荐7:对于可能需联合大范围肝切除的患者, 术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估,以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级) 5 胆囊癌的治疗 5.1 外科治疗原则
根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法[20,26]｡胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成｡手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期[26-27]｡ 5.1.1 肝切除范围:根据不同T分期的肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围,包括肝楔形(距胆囊床2cm)切除､肝S4b+S5切除､右半肝或右三肝切除｡
(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层｡此期多为隐匿性胆囊癌,行单纯胆囊切除术后5年生存率可达100%,不需再行肝切除术或二次手术[1,26-27]｡ (2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层｡由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层,肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移｡T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16mm,故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除术[28]｡
(3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织, 未突破浆膜层或未侵犯肝脏｡此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2~5cm,且至少有一个方向范围>4cm,仅行肝楔形切除术不能达到R0切除,应至少行肝S4b+S5切除术[29]｡
(4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层,和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织｡此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质;② 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5;③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏｡治疗方法包括:①对于T3N0期肝床受累<2cm的胆囊癌,其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移,行肝S4b+S5切除术即可达到R0切除[30];②对于肝床受累>2cm､肿瘤位于胆囊颈部､侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝,需行右半肝或右三肝切除术｡
(5)T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织｡有研究结果表明:T4 期胆囊癌行扩大根治术,切除率为65.8%,手术组患者5年生存率为13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17%;联合门静脉切除重建者1､3､5年生存率分别为48%､29%和6%;非手术组患者5年生存率为0,手术组预后明显优于非手术组(P<0.05)[31]｡因而,本指南认为:对T4N0~1M0 期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除｡
5.1.2 淋巴结清扫范围(根据淋巴结受累的路径):术中根据13a组和16组淋巴结活组织检查结果,选择行肝十二指肠韧带淋巴结(12组､8组)清扫术或扩大淋巴结(12组､8组､9组､13组)清扫术｡
(1)Tis期或T1a期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫｡
(2)T1b期胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结,淋巴结转移率为15.7%,淋巴管浸润率为18%,故需行淋巴结清扫[29]｡T1b期胆囊癌有可能出现胰头后上方(13a 组)淋巴结转移[30]｡因此,术中常规行13a组淋巴结活组织检查,13a组淋巴结活组织检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;13a组淋巴结活组织检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)､肝动脉(8组)､胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结｡
(3)T2期胆囊癌淋巴结转移率高达46%,比较淋巴结清扫组和未清扫组患者5年生存率分别为50%和10%(P<0.05),差异有统计学意义,故需行淋巴结清扫[32]｡术中根据13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术｡
(4)T3期胆囊癌淋巴结转移率如下:胆总管周围淋巴结转移率为54%､胆囊管周围淋巴结转移率为38%､第二站淋巴结转移率为19%~29%､更远处的淋巴结转移率<5%[30]｡淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%,淋巴结检查阳性者5年生存率仅为34%[30]｡故多数学者主张行扩大淋巴结清扫｡而16组淋巴结阳性患者行扩大根治性手术, 其中位生存时间无明显延长｡因此,16组淋巴结阳性视为远处转移(M1期),失去根治意义,不建议行手术治疗｡
(5)T4期胆囊癌,如术中16组淋巴结活组织检查结果为阳性,视为远处转移(M1期),不行手术治疗;若检查结果为阴性,且无远处转移者,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善患者预后｡因此,可根据患者情况行扩大淋巴结清扫术｡
5.1.3 肝外胆管处理:术中根据胆囊管切缘活组织检查结果,阳性需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至第一肝门部,行胆管空肠Roux-en-Y吻合｡
(1)Tis期或T1a期胆囊癌:单纯胆囊切除即可达R0切除｡
(2)T1b期胆囊癌:胆囊管切缘活组织检查结果为阴性,无需切除肝外胆管;活组织检查结果为阳性,需行联合肝外胆管切除术｡
(3)T2期胆囊癌:有研究结果表明:T2期胆囊癌患者行肝外胆管切除术后5年生存率为100%, 而未切除肝外胆管患者仅为60%,差异有统计学意义,建议切除肝外胆管[33]｡而另一研究结果表明: 胆囊管切缘阴性者,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除患者5年生存率比较,差异无统计学意义(72%比81%,P>0.05),因此,基于大样本研究结果,不建议常规行肝外胆管切除术[34]｡
(4)T3期胆囊癌:此期胆囊管未受侵犯时,行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率比较,差异无统计学意义(62%比46%,P>0.05),而常规行肝外胆管切除,会增加手术创伤､术后并发症的风险[34]｡因此,基于大样本研究结果,不建议对T3期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术,建议术中行胆囊管切缘活组织检查｡
(5)T4期胆囊癌:对于无远处转移(T4N0~1 M0期)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善预后,可根据患者情况行联合肝外胆管切除术｡
5.1.4 联合脏器切除及血管重建:T3期和T4N0~1 M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌,可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术｡
(1)T3期胆囊癌合并邻近1个脏器转移,可行联合脏器的扩大根治术[35]｡
(2)T4期胆囊癌中,T4N0~1M0期患者行根治性手术,术后5年生存率明显优于非手术组患者[31,36]｡因而T4N0~1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后｡可选择的手术方式包括:联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术､联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术､联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术､联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术､联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等｡
推荐8:Tis期或T1a期胆囊癌,仅行单纯胆囊切除术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
推荐9:T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝楔形整块切除(距胆囊床2cm以上) 和淋巴结清扫｡术中常规行13a组淋巴结活组织检查,检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)､肝动脉(8组)､胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结｡(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
推荐10:T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫, 淋巴结清扫范围同T1b期｡不建议常规行肝外胆管切除,如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者,需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至肝门部胆管｡(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)
推荐11:T3期胆囊癌手术范围包括:(1)肝脏切除范围:对于T3N0期肝床受累<2cm 的胆囊癌,行肝S4b+S5切除术;对于肝床受累>2cm､肿瘤位于胆囊颈部､侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),行扩大右半肝或右三肝切除术;(2)联合脏器切除:行联合受累脏器切除的扩大根治术;(3)淋巴结清扫范围:术中常规行16组淋巴结活组织检查,阴性者行扩大淋巴结清扫｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)｡16组淋巴结活组织检查阳性者,不行手术治疗,建议行姑息治疗(推荐等级C1级,证据等级Ⅳ级)｡(4)肝外胆管切除:原则同T2期肿瘤｡(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)
推荐12:对于T4期胆囊癌,合并远处转移者(T4N0~2M1),只行姑息治疗;无远处转移者(T4N0~1M0),行胆囊癌扩大根治术有望达到R0 切除,改善患者预后｡胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围,包括:联合肝外胆管切除; 扩大右半肝或右三肝切除;门静脉切除重建;右半结肠切除;肝胰十二指肠切除等｡(推荐等级C1级, 证据等级Ⅳ级)
推荐13:基于TNM 分期的胆囊癌根治性手术方式｡见表3｡
5.2 胆囊管癌的处理
胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤｡胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成,且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织､淋巴管及神经纤维构成, 胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头､主动脉旁淋巴组织及肝脏Glisson鞘｡有研究结果表明:胆囊管癌对周围神经､淋巴结(管)､血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌,胆囊管癌患者的3､5年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌[37]｡因此,建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大｡
Tis期或T1a期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达R0切除｡T1b期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能,且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝,为达R0 切除,T1b期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[38]｡淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定｡
≥T2期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glisson系统发生肝内转移,故需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术[39]｡淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定｡
推荐14:胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围｡T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术｡≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
5.3 隐匿性胆囊癌的处理
隐匿性胆囊癌:术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术,在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌,又称为意外胆囊癌｡
隐匿性胆囊癌多为T1､T2期胆囊癌｡对于Tis 期或T1a期隐匿性胆囊癌,若术中胆囊完整切除,无破溃,无胆汁溢出,且胆囊置入标本袋内取出者,单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的,无需行二次手术;否则需再次手术处理可能形成的转移灶,不推荐常规行经Trocar窦道切除[40-41]｡
推荐15:≥T1b期隐匿性胆囊癌,应根据T分期行二次根治性手术｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
推荐16:隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者,二次手术时需处理可能形成的转移灶｡(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
5.4 胆囊癌腹腔镜手术
Tis期或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层,多为意外胆囊癌,由术后病理学检查证实｡目前研究结果证实:Tis期或T1a期胆囊癌手术过程中,若胆囊无破溃､切缘阴性,无论是腹腔镜切除或开腹切除,术后5年生存率均达100%｡
对于T1b期或T2期胆囊癌,仍存在较大争议｡研究结果表明:胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃､胆汁泄漏以及烟囱效应等,均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率[2,42-43]｡近年来,有T1b期或T2 期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道,但大多数为回顾性研究,研究标准不统一,证据级别低,其安全性及可行性尚需进一步研究｡因此,对于此期胆囊癌,腹腔镜手术仅可作为探索性研究,且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行:(1)可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本;(2)肝脏､胆管切缘阴性;(3)可在腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建;(4)术中可确定病理学分期｡
对于T2期以上胆囊癌,根治性手术范围更大, 甚至需行联合脏器切除等扩大根治术,难以达到上述4项条件｡因此,目前对术前怀疑或确诊为胆囊癌的患者,建议行开腹手术｡
推荐17:Tis期或T1a期胆囊癌,行腹腔镜胆囊切除术即可达R0 切除;T1b期或T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅作为探索性研究,且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)｡>T2期胆囊癌,建议行开腹手术;对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术｡(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)
5.5 胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理 胆囊癌合并黄疸者常需联合肝切除才能达到根治目的,而此类手术死亡率高达10%,其主要死亡原因为肝衰竭｡故对于黄疸时间长伴有显著肝损害或伴有胆管炎､或营养不良､或血清胆红素> 200μmol/L且需要作大范围肝切除(切除肝体积> 60%)的患者,应予术前胆道置管引流以改善肝脏功能｡
推荐18:伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术, 可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军医学会肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》｡
5.6 姑息性治疗
失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者,包括: 多发肝转移灶､肝十二指肠韧带广泛侵犯､血管侵犯､腹膜转移灶或其他远处转移,姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险,故不推荐行减瘤手术[44]｡此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻,姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻,如:经内镜胆道塑料支架内引流术､经内镜鼻胆管引流术､经皮经肝胆管引流术､胃-空肠吻合术等,以延长患者的生存时间和改善其生命质量｡
推荐19:对于不能根治的晚期胆囊癌患者,外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻, 以期改善患者生命质量和延长生存时间｡(推荐等级C2级,证据等级Ⅴ级)
5.7 非手术治疗 胆囊癌目前尚无统一标准的化､放疗方案｡基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床实验结果,本指南建议以下方案:
5.7.1 T1N0期患者的化､放疗:该期患者有统一的研究结果表明:T1N0期胆囊癌患者R0切除术后,行化､放疗组和未行化､放疗组5年生存率比较,差异无统计学意义,故该期患者无需行术后化､放疗[26]｡
5.7.2 ≥T2期,R1 切除或淋巴结阳性患者的化､放疗:该期患者行化､放疗能改善总体生存率｡
(1)化疗:一项多中心Ⅲ期临床试验研究结果表明:112例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者5年生存率明显提高(26.0%比14.4%,P<0.05),说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后[45]｡另一项回顾性研究纳入103例胆囊癌术后患者,行基于吉西他滨化疗组5年生存率明显优于未行化疗组(57%比24%,P< 0.001)[46]｡因此,推荐此期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案,可改善患者预后[26]｡
(2)放疗:一项纳入3000例胆囊癌患者的回顾性研究结果表明:17%的患者接受放疗后中位生存时间为14个月,未接受放疗患者中位生存时间为8个月(P<0.05),差异有统计学意义,特别是淋巴结阳性患者(P<0.001)或肝脏受累者(P<0.05)[47]｡这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率｡
(3)联合化､放疗:回顾性分析117例接受基于氟尿嘧啶联合化､放疗患者的中位生存时间为24个月, 与未接受化､放疗患者的11个月比较,差异有统计学意义(P<0.05),多因素回归分析结果表明:联合化､放疗是提高远期生存率的独立预测因素,可明显改善淋巴结阳性患者的预后[48]｡
5.7.3 无法手术切除患者的化､放疗:该期患者行姑息性化疗后能延长有限的生存时间,而姑息性放疗仅能缓解疼痛等症状｡
(1)化疗:一项多中心Ⅲ期临床研究纳入410例无法手术的胆道肿瘤患者,一组给予吉西他滨联合顺铂治疗,另一组单用吉西他滨治疗｡其研究结果表明: 吉西他滨联合顺铂组中位生存时间为11.7个月;单用吉西他滨组中位生存时间为8.1个月(P<0.001)[49]｡这说明吉西他滨联合化疗较单药化疗能延长患者生存时间｡
(2)放疗:目前尚缺乏足够的研究结果证明放疗能提高无法手术患者的生存率,但可缓解患者疼痛等症状[50]｡
推荐20:对于T1N0期患者,R0切除后无需化疗或放疗;对于≥T2期,R1 切除或淋巴结阳性,建议术后化疗和(或)放疗;对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者,可酌情选择姑息性化疗和(或)放疗｡(推荐等级B级,证据等级Ⅰ级) 6 胆囊癌诊断和治疗流程图
7 随访 应对胆囊癌患者建立完整的病例资料数据库, 详细记录临床分期､病理学类型､手术方式､放化疗情况､肿瘤复发情况､随访终止时间及原因等,以便用于临床研究｡手术患者半年内应每个月复查,半年后每3个月复查肝功能､肾功能､肿瘤标志物及腹部彩色多普勒超声检查,对于可疑者应及时行CT､MRI等影像学检查｡
《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》编审委员会 成员名单 组长:董家鸿
成员(按姓氏汉语拼音排序):
陈亚进
陈燕凌 程南生
程
石 方驰华 龚 伟郭 伟 韩天权 何小东 霍
枫 李 强 李相成 李灼日 林胜璋 刘厚宝 卢绮萍 罗亦刚 孙诚谊 汤恢焕 王广义 王
坚 王剑明 王秋生 王忠裕吴硕东 徐
智 杨成旺 张爱民 张宗明 郑树国 郑亚民 曾永毅 周宁新 执笔:王剑明 曾建平 董家鸿
收稿日期:2015-10-08)
