血液透析是终末期肾衰竭患者重要的替代治疗方式而动静脉内瘘作为维持性血液透析患者的永久性血管通路, 是最安全、简捷的透析通道, 其对透析效果和患者长期存活有着极为重要的意义。但由于内瘘穿刺针管径较粗, 动静脉吻合后血管的压力增高以及频繁的穿刺、血液透析过程中肝素化都可导致穿刺部位不易止血。为减少拔针后内瘘动脉端出血, 提高患者舒适度。该科于2011年1—6月对60例血液透析患者内瘘穿刺部位止血方法进行改良进, 效果良好, 现报道如下。
选取在厦门市某三甲医院行维持性血液透析的患者60例为研究对象, 所有患者均为自体动静脉内瘘血管 (前臂内瘘) 1年以上者。EXCA随机数字为实验组32例, 对照组28例。纳入标准:两组患者均使用血透机、透析器行碳酸氢盐透析, 透析治疗时间为2～3次/周, 4～4.5 h/次, 全身肝素化法, 采用一次性动静脉穿刺针, 所有对象凝血时间正常, 意识清楚, 感觉及语言表达准确, 两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
两组患者内瘘动、静脉端穿刺针均采用同一型号一次性不锈钢带翼穿刺针, 内瘘动脉端穿刺部位距离动静脉内瘘吻合口3 cm以上, 动、静脉穿刺点相距至少5 cm, 采用扣眼式穿刺法, 透析时无局部疼痛及渗血, 并保证血流通畅。
实验组:透析结束拔针后, 试验组采用弹力绷带结合指压法进行止血, 其操作过程为:将一块纱布折成小方块, 将纱布块置于穿刺点上方, 拔出穿刺针, 用食指和中指按压于纱布块上, 力度以能触及血管震颤并不渗血为标准, 按压20 min后如有出血, 再用相同压力压迫直至不出血为止, 在以弹力绷带适当粘贴。
对照组:透析结束拔针后, 对照组采用传统的弹力绷带压迫法, 将一块纱布折成小方块, 透析结束后, 将纱布块置于穿刺点上方, 拔出穿刺针, 立即用弹力绷带环扎止血, 隔5 min观察1次, 隔15～30 min穿刺点无渗血后再稍微放松固定。
两种止血方法的静脉穿刺点采用与动脉穿刺点相同的止血压迫方法, 其针眼处均以创口贴覆盖。
评估两组患者内瘘动脉端渗血情况、止血时间及评估两组患者的疼痛程度。
使用Epidata 3.1软件建立数据库, 用SPSS11.5统计软件包进行统计分析, 采用的统计方法包括t检验、χ2检验等, 检验水准设定为0.05。
对照组28例患者中出现内瘘动脉端渗血者5例 (占17.9%) , 实验组32例患者中出现内瘘动脉端渗血者0例, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
实验组止血所用时间少于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
采用数字疼痛分级评分法[1]作为主观判定标准, 它由0～10共11个数字组成, 病人用0～10这11个数字描述疼痛强度, 采用数字等级测定, 将疼痛程度用分值表示, 无痛0分, 轻度疼痛1～3分, 中度疼痛4～7分, 重度疼痛8～9分, 极度疼痛分10分。数字越大疼痛程度越严重。经比较, 差异无统计学意义 (P﹥0.05) , 见表4。
内瘘是血透患者稳定可靠的血管通路, 是血液透析是否顺利的基本保证, 临床中由于血管条件吻合方式不同及个体差异, 成熟有早晚之分。很多动静脉内瘘早期, 血管壁很薄弱, 血管弹性差。压迫止血不当会引起很多并发症, 从而缩短了内瘘的使用时间, 影响患者的透析治疗。因此, 内瘘的使用期限与拔针后压迫止血的方法密切相关。
采用实验组方法其止血时间较对照组明显缩短, 可能是两种方法对参与止血的作用力大小不同有关。指压时, 力量垂直作用于物体局部表面, 而常规压迫法产生的是一种弹性力, 它的方向是沿着绷带在该点的切线方向分布, 这样同样大小的力作用在穿刺点上的压迫效果是不一样的, 因此, 指压法的作用可能更直接、更有效。
采用实验组方法其出血情况较对照组明显减少, 弹力绷带结合指压法由于能把握压迫力度, 不仅能达到止血目的, 而且压迫点准确, 不容易移位, 并且不会因为用力过度, 导致血管内血流中断, 引起内瘘堵塞。弹力绷带压迫法其压迫力度不容易掌握, 环扎过紧, 容易导致血流阻断, 引起内瘘堵塞, 而且随着病人的活动, 容易引起移位, 导致渗血发生。
通过以上实验说明弹力绷带结合指压法不会加重病人的疼痛, 相反病人手臂觉得舒适, 活动时还会较灵活。
传统的弹力绷带压迫法使用方便且被普遍采用, 但如果力度过大可能会出现病人肢端肿胀、发麻、发紫等情况, 使得静脉回流受阻, 容易形成动脉瘤或血栓;如果力度过小可能会出血或血肿。而弹力绷带结合指压法, 力度的控制易把握, 病人不会出现手指肿胀以及静脉充盈现象, 对内瘘口压力相对较小, 使吻合口动脉血流对穿刺部位冲击力减弱, 发生渗血的机率也减少了, 一旦发生渗血便于及时处理, 减少出血量。临床结果表明通过此种压迫方法拔针后动脉端渗血情况明显减少, 并且对提高患者血液透析治疗的舒适度和对于动静脉内瘘的保护有着重要的意义。
摘要：目的 通过内瘘压迫止血两种方法的对比, 探讨有利于内瘘压迫止血的方法。方法 选取在厦门市某三甲医院血透室行血液透析患者60例, 随机分为两组, 实验组32例, 采用内瘘动脉端弹力绷带结合指压法, 对照组28例, 采用常规弹力绷带压迫止血法, 评估患者内瘘动脉端渗血情况、止血时间及疼痛程度。结果 观察组内瘘动脉端渗血情况及止血时间明显低于对照组 (P<0.05) , 而两组方法对患者疼痛程度无明显差别, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 内瘘动脉端弹力绷带结合指压止血法可减轻动脉端渗血, 缩短止血时间, 有利于动静脉内瘘的保护及提高血液透析舒适度。
关键词：血液透析,动静脉内瘘,止血,效果评价
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