张某, 男, 1949年4月出生, 2013年5月10日被人打倒后就诊于延庆县医院。病历资料记载:主诉:被人推倒致伤腰背部, 当时腰背部疼痛, 伴活动受限, 左肩关节致伤, 疼痛, 伴活动轻度受限。专科查体:脊柱区域皮色正常, 未见皮肤破溃, 生理弯曲存在, 胸腰段背部压痛, 以胸12为著。辅助检查:CT及MR示:胸12椎体压缩骨折。于2013年5月14日行胸12骨折复位椎弓根内固定术。临床诊断:主要诊断:胸椎骨折 (T12) ;其他诊断:骨质疏松 (老年性) 。2015年7月30日张某来我单位进行人体损伤程度鉴定, 阅片过程中我单位法医人员对延庆县医院关于胸椎骨折的时间判断产生疑问, 遂要求张某赴上一级医院复查。2015年8月12日张某再次就诊于北京水利医院, 诊断:胸12椎体骨折。随后我单位法医人员并未消除疑问, 经调阅延庆县医院影像资料发现张某于3月份因胸部疼痛就诊于该医院。遂得知张某于2015年3月20日从一米多高的墙上坠落。
被检验人神清语利, 查体合作。主诉:本次被人打倒后腰部出现疼痛、活动受限。检验所见:左背部可见“T”形手术切口愈后瘢痕1处, 长2.2cm。右背部可见手术切口愈后瘢痕1处, 长0.6cm。腰背部可见纵行手术切口愈后瘢痕1处, 长11.8cm。阅送检延庆县医院胸腰段CT可见胸12椎体压缩变扁, 骨皮质不连续, 边缘可见硬化改变;胸腰段MR可见胸12椎体压缩变扁, 椎体内信号改变, 椎外及椎间盘内未见明显异常信号改变。胸腰段CT及MR显示:胸12椎体压缩骨折修复性改变。
在法医人体损伤程度鉴定中, 机械性损伤是胸椎骨折最常见的原因, 主要包括拳打、脚踢等直接暴力以及摔倒、坠落等间接暴力。一般来说, 正常椎体结构稳固且周围有软组织保护, 拳打、脚踢等相对较轻的暴力不易使椎体受损, 但暴力作用处常伴有软组织损伤, 相对椎体, 棘突、横突更易在此种暴力下骨折;臀部着地摔倒、坠落等间接暴力, 容易造成相邻椎体的椎体前缘相互挤压, 从而导致椎体压缩性骨折, 外伤性胸椎压缩性骨折最易发生的节段为T12[1]。然而骨折的发生除与外力作用有关外, 还与骨强度密切相关。我国60岁以上老年男性有较大概率罹患骨质疏松, 骨质疏松使骨骼脆性增加, 在轻微外力下即可造成骨质疏松性骨折[2]。
本例中, 张某患有骨质疏松症, 其在与他人肢体接触时被推倒, 后经法医人员及派出所办案民警赴医院调阅病历资料及调查走访发现, 其在此次争斗前两个月内曾于高处坠落, 推断张某胸12椎体压缩骨折可能发生于高处坠落, 也有可能发生于此次争斗。因此, 需进一步推断张某骨折发生的时间。
骨折发生时间的判定一直是法医临床学鉴定的重点与难点。本例中, 张某胸12椎体压缩骨折, 椎体属于松质骨, 在骨折愈合时并不形成骨痂, 而是在断裂间隙内填充新骨从而修复骨小梁, 因此, 对骨折发生时间的推断较为困难。由于愈合时不形成骨痂, 通过X光片及CT片往往不能准确推断椎体压缩骨折发生的时间, 国内多位学者通过分析椎体压缩骨折愈合过程中不同时间点骨折椎体及其周围软组织的MRI, 发现在骨折后不同时期椎体MRI具有很大差异。椎体压缩骨折后二周内, MRI呈T1WI、T2WI信号均匀一致分布, 与正常骨髓逐渐过渡, 边界不清, STIR扫描多呈均匀高信号, 此时为骨折后的急性亚急性表现;在骨折后两个月内, MRI呈混杂信号, 可表现为T1WI等、低信号, T2WI等、低或高信号, STIR扫描呈点状、小片状高或稍高信号, 此时为骨折后的修复性表现[3,4]。
本例中, 张某所提供MRI完全符合椎体压缩性骨折后修复性表现, 因此, 结合案情, 可推断张某两处骨折均由其2013年3月20日高处坠落造成。
综上所述, 根据《人体损伤程度鉴定标准》4.3.3之规定, 我们认为张某本次外伤不宜进行损伤程度鉴定, 但本次外伤可能诱发或加重腰部疼痛症状。
摘要：人体损伤法医学鉴定中胸椎骨折较为常见, 其损伤机制多由外力所致, 正确判断胸椎骨折的致伤原因及损伤时间, 对损伤程度鉴定具有重要作用。本文试通过一例胸椎压缩性骨折检验鉴定进行分析探讨。
关键词：胸椎压缩性骨折,检验,发生时间
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