常规气管切开术是对重症患者建立人工气道时经常采用的一种操作方法, 常规的气管切开术对医疗人员操作水平和ICU的操作设备与环境有很高的要求, 操作用时较长, 在危急状况下不能快速建立有效人工气道, 对患者的损伤很大, 且手术意外较多。经皮扩张气管切开术为ICU临床提供了一种操作方便、快速建立人工气道的方法, 这几年中在危症病人抢救中的应用越来越广泛。2010年我院使用英国PORTEX医疗设备完成经皮气管切开术24例, 常规的气管切开术相比有优点较多, 现报道如下。
我院重症监护室2010年4月～2011年11月重症患者48例其中男32例, 女14例, 年龄从24～78岁。其中重型颅脑损伤12例, 重症肺炎11例、ARDS6例、蛛网膜下腔出血5例、脑梗死4例、MODS3例、胸部创伤2例, 颌面部损伤1例, 高位截瘫1例、脂肪栓塞1例。直接气管切开者18例, 由气管插管转为气管切开者30例, 全部患者都有气管切开指征而无手术禁忌, 随机分组:PDT组24例, OT组24例.
经皮穿刺扩张气管切开术准备英国Portex公司的经皮穿刺扩张气管切开套件。机械通气患者将呼吸机的氧浓度调为60%以上, 吸净痰液后气管插管拔至距门齿15～17cm处。常规气管切开的病人准备常规气管切开包、气管套管。连续监测病人的呼吸、血压、心率与血氧饱和度等情况。
全部病例向家属说明手术必要性及可能发生的意外, 在征得家属同意后, 在床边进行气管切开术, OT组采用常规手术方法完成。PDT组采用英国SIMS公司PORTEX品牌经皮气管切开套装, 采用皮扩张置入气管套管方法完成。
术患者取正中仰卧位, 肩下垫高, 使颈部过伸, 选择第2～4气管软骨环间隙为穿刺点。用1%普鲁卡因局部麻醉后, 环状软骨下缘起垂直向下作1cm长皮肤切口。用带外套管的针具抽取2mL生理盐水, 与气管穿刺针以45°角斜向尾端刺入气管前壁, 直到可抽出大量气泡时, 拔出穿刺针留下外套管, 将“J”型导丝送入气管腔内20～25cm, 拔出外套管, 用经皮扩张器沿导丝逐层扩张气管前软组织至气管前壁。再用专用扩张钳沿导丝进一步扩张气管前壁软组织直至穿透气管前壁, 此时可有大量气体及痰液喷出, 沿导丝将带内芯的气切套管置入, 迅速拔出导丝和内套芯, 吸出气管内的痰液与血液, 气囊压力适中。创口用开口纱布垫上, 固定好。机械通气病人使用呼吸机辅助呼吸, 并拔除经口气管导管。单人操作完成。
常规的气管切开是自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处, 沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织4～6cm, 逐步分拨离皮下、皮下组织、颈前肌群至气管前壁, 切开1～2个气管环, 放入气管切开导管。常需2名医生操作。
本组24例患者均获成功。PDT组及OT组在操作时间、病人生命体征变化、局麻药用量、伤口愈合时间、感染发生率、操作相关的病死率等方面进行比较, 均有非常显著性差异 (P<0.01) 。
气管切开是重症监护室重症病人经常采取的一种抢救医疗方法, 常规气管切开术操作繁杂, 手术意外多, 安全不高。近年来以Portex公司技术为代表的PDT具有迅速、高效、简单和并发症少等特点, 已在重症监护室中广泛使用。重症监护室的医生在床边就能完成手术。比与传统开放式气管切开术有明显的优势: (1) 创伤小, 皮肤切口仅为1.5～2cm。 (2) 操作简单、省时, 一般3～10min可以完成, 可单人操作完成。尤适于紧急情况下抢救, 有充分的时间抢救急危重症。 (3) 手术用时短, 损伤较少, 对患者刺激小, 切口小, 损伤血管、神经、甲状腺、食管等的机会减少。 (4) 气管套管周不需填塞油纱条, 也无需缝合。 (5) 患者伤口较小, 拔管后损伤小等。 (6) 治疗后并发症较少, 气管套管与切口之间接合紧密, 术后出血量少, 很少发生伤口感染。表明经皮气管切开术在ICU中的应用, 创口小, 操作完时间短, 患者术中生命征平稳, 出血较少。PDT适合现代重症医学的临床应用。
注:与经皮气管切开术相比, P<0.01
摘要：目的 比较经皮扩张气管切开术 (PDT) 和传统开放式气管切开术 (OT) 在ICU患者中的应用价值。方法 48例ICU气管切开患者采取回顾性研究方法分成PDT组 (24例) 及OT组 (24例) 对手术操作时间、病人生命体征变化、出血量、局麻药用量、伤口愈合时间、感染发生率、切口长度等方面进行比较。结果 操作时间PDT组 (8.2±3.4) min, 与OT组 (18.2±3.5) min比较, P<0.01, PDT组病气管切开时生命体征波动小, 伤口愈合后疤痕较小。OT组气管切开时生命体征波动大, 伤口愈合时间较长, 出血较多。结论 PDT较OT具有操作简单、快捷、并发症发生率低、在ICU机械通气患者中有广泛的应用价值。
关键词：经皮气管切开,ICU
[1] 何忠杰, 林洪远, 陈东, 等.气管穿刺导入气管套管术在急救患者的应用[J].中国危重病急救医学, 2002, 14 (3) :157.
[2] 张振平, 霍本良, 刘宇, 等.1改良经皮气管切开术的临床应用[J].河南医科大学学报, 2001, 36 (6) :727.
[3] Antonelli M, Michetti V, Di Palma A, et al.Percutaneous translaryngealversus surgical tracheostomy:A randomized trial with1-yrdouble-blind follow-up[J].Crit Care Med, 2005, 33:1015.
[4] Klein M, Agassi R, Shapira AR, et al.Can intensive carephysicians safely perform percutaneous dilationalt racheostomy?An analysis of207cases[J].Isr Med Assoc J, 2007, 9 (10) :7172-7179.
[5] 陈卫国, 陈新军, 袁先厚.经皮气管切开术在神经外科患者中的应用[J].临床外科杂志, 2003, 11:243.
[6] 王雁娟, 金科, 许红阳, 等.经皮扩张气管切开术的临床应用[J].江苏医药, 2006, 32 (5) :481-482.
