流感是通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传, 临床主要表现为流感样症状, 少数病例病情重, 进展迅速, 部分患者可以侵犯肺组织, 出现肺部炎症的渗出, 短期内出现低氧血症, 发展成ALI/ARDS。为了论证NPPV对危重症流感的临床疗效, 该院对2009年11月—2012年5月收治的108例危重症流感患者进行了NPPV治疗, 观察治疗前后患者治疗效果、血气分析变化及并发症, 评价其疗效。现报道如下。
该院呼吸重症监护 (RICU) 收治的108例危重症流感患者入选病例 (诊断标准符合相关临床指南[1,2], 包括临床诊断及实验室诊断) , 其中男60例, 女48例, 孕妇20例, 入选标准符合以下条件: (1) 符合ALI/ARDS诊断标准[3]; (2) 患者神志清楚;无影响使用鼻或面罩式的面部创伤;无需气管插管保护 (无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况) ;血流动力学稳定;能够耐受鼻面罩式[4]。
(1) 入选病例治疗前查血常规、生化全套、动脉血气分析、X线胸片等, 并予抗感染、抗病毒及对症治疗。 (2) NPPV: (1) 患者选择适合患者脸型的鼻面罩, 用头带固定; (2) 应用VPAP3 ST BiPAP呼吸机; (3) 采用S/T模式 (自主呼吸/时间切换) , 双水平气道正压通气, 合理调整呼吸机参数, 吸气压IPAP维持12～22 cm H2O, 由低逐渐升高;呼气EPAP范围维持4～8 cm H2O, 吸氧流量4～8L/min。根据血气分析结果及临床症状调整通气参数及氧流量。
观察呼吸频率、PaO2、pH、PaCO2, 观察通气2 h后、24 h后及撤机后的上述数据。
治疗成功为血气指标改善, 临床症状逐渐缓解。NPPV治疗2 h病情无改善, 出现下列病情变化之一时改用气管插管机械通气: (1) pH<7.20, 且出现PaCO2进行性升高或PaO2呈进行性下降; (2) 血液动力学不稳定; (3) 出现意识障碍; (4) 出现严重并发症如消化道出血等[5]。
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用表示, 进行t检验。
该组患者中, 有4例通气治疗2 h后出现意识障碍, 临床状况及血气进一步恶化, 3例在通气24 h后病情恶化, 1例无法耐受NPPV, 改为气管插管机械通气治疗。全部患者治疗成功, 无一例死亡。
108例危重症患者应用NPPV治疗后, 除7例因病情恶化改为气管插管机械通气外, 其余病例和治疗前比较, PaO2和RR得到明显改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) , pH和PaCO2变化不明显。见表1。
注:和通气前相比, *P<0.05。
108例中出现胃肠胀气9例, 面部受压、充血7例, 调整通气参数和头带松紧度后好转。无消化道出血和呼吸机相关性肺炎发生。
十余年来, NPPV广泛应用于慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭并取得了肯定的效果, 对于部分心源性肺水肿、免疫抑制、肺叶切除术和肺炎合并呼吸衰竭, 也显示了较好疗效[6]。目前, 国内外开始尝试应用NPPV治疗ALI/ARDS, 但研究的结果[7]异质性很大, 使NPPV应用于ALI/ARDS的治疗备受争议。以NPPV作为一线手段治疗ARDS的前瞻性观察研究中, NPPV应用于血流动力学稳定的ALI和 (或) ARDS患者显示了较高的成功率 (高达70%) , 能有效缓解低氧血症, 降低气管插管率, 从而降低呼吸机相关肺炎 (VAP) 的发生率以及ICU病死率[8]。
重症流感病情进展迅速, 在这些重症患者中, 肺部是最常受累的脏器之一, 表现为迅速发展的重症肺炎, 出现ALI或者进展为ARDS, 需要行机械通气治疗。对于普通氧疗不能维持氧合的患者, 传统呼吸支持方式是有创正压通气, IPPV常导致气压伤、呼吸机相关肺炎等, 加重患者病情甚至死亡。
该研究结果显示:NPPV治疗重症流感所致ALI/ARDS 2 h后, 患者PaO2明显改善, 呼吸频率逐渐下降;24 h以后呼吸窘迫症状渐趋缓解, 大部分能维持至病情好转, 成功撤机。108例患者中, 除7例因病情恶化及1例无法耐受改为IPPV外, 其余病例和治疗前比较, PaO2和RR得到明显改善。因此, NPPV对大部分有NPPV指征的流感危重症患者的治疗是有效的, 能在短期内纠正低氧血症, 改善预后, 避免了IPPV。NPPV常见的不良反应是漏气、鼻面罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受或恐惧、误吸、胃胀气等。108例中出现胃肠胀气9例, 面部受压、充血7例, 调整通气参数和头带松紧度后好转。未发现消化道出血、气胸及呼吸机相关性肺炎发生。108例流感危重症患者中7例病情进展迅速, NPPV治疗失败, 改为IPPV。7例均为晚期妊娠病人或老年患者, 分析原因可能是免疫力降低, 病情进展迅速。
NPPV通气回路为非密闭性, 故无法提供较高压力的呼吸支持, 使其在治疗ALI/ARDS时具有一定的局限性, 选择合适的患者成为能有效通气的关键[9]。NPPV治疗重症流感患者时, 患者APACHEII评分或SAPS评分过高及pH值过低时不适宜无创通气;NPPV无法维持氧和指数≥150、意识障碍加重、无法耐受NPPV或需要气管插管气道保护、血流动力学不稳定 (心电图提示心肌缺血或收缩压低于正常值5个百分点或心律失常) 及出现呼吸暂停时应及时气管插管, 改为IPPV。
总之, 通过以上研究体会到, 使用NPPV治疗流感危重症患者方便, 并发症少, 对于血流动力学稳定和有自主呼吸的患者治疗有效, 早期应用NPPV对于改善患者的病理生理状态, 避免IPPV有积极的意义。无创通气应用于ALI/ARDS呼吸支持治疗时, 应结合患者基础疾病、病情严重程度 (如APACHEII、氧合指数、血流动力学指标) 等因素选择合适的患者, 掌握好NPPV向IPPV转换的时机, 使NPPV既能应用于ALI/ARDS治疗, 减轻IPPV所致并发症, 又不至于延误病情。
摘要：目的 探讨无创正压通气 (NPPV) 治疗危重症流感的临床疗效。方法 2009年11月—2012年5月该院呼吸重症监护 (RICU) 收治的108例危重症流感患者, 常规治疗的同时予NPPV治疗, 观察通气2h后、24h后及撤机后的呼吸频率及血气分析的变化。结果 NPPV治疗重症流感所致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症 (ALI/ARDS) 2h后, 患者PaO2明显改善, 呼吸频率逐渐下降;24h以后呼吸窘迫症状渐趋缓解, 大部分能维持至病情好转, 成功撤机。108例患者中, 除7例因病情恶化及1例无法耐受改为IPPV外, 其余病例和治疗前比较, PaO2和RR得到明显改善。结论 NPPV治疗流感危重症患者方便, 并发症少, 对于血流动力学稳定和有自主呼吸的患者治疗有效, 早期应用NPPV对于改善患者的病理生理状态, 避免IPPV有积极的意义。
关键词：无创正压通气,危重症流感,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症
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