我科由2008年6月—2011年6月, 共收治左半结肠梗阻病例12例, 全部施行急诊手术, 术式采用病灶一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压, 取得良好效果, 报道如下。
男性10例, 女性2例;年龄48～85岁, 平均68岁;结直肠癌并肠梗阻10例, 乙状结肠扭转2例。
左侧经腹直肌切口入路或下腹正中切口入路, 切除肿瘤或过长扭转的乙状结肠, 经阑尾置入16#双腔尿管, 充盈球囊使尿管固定于阑尾内口, 接3 000 mL大包装生理盐水灌注冲洗直至洗液澄清, 再以甲硝唑500 mL灌洗, 清除远端肠管积粪;视结肠两侧断口口径, 作端端/端侧/侧侧吻合, 切除阑尾, 末段回肠袢式造口, 多侧孔肛管置入直肠10 cm。3～6个月后作回肠造口还纳术。
全部病例顺利完成2次住院及手术, 无死亡病例, 无吻合口瘘发生。并发症:手术切口感染3例 (25%) , 造口周围化学性皮炎2 例 (16.7%) ;结肠功能紊乱2 例 (16.7%) ;2次住院合计住院天数 (15±3) d。
左半结肠梗阻术式之争, 历来其实就是围绕是否作一期吻合的问题上。主张切除病灶、近端造口、远端封闭的Hartmann术式的同道, 认为此术式最安全。的确, 笔者也认同, 特别对于高龄、已有癌肿远处转移不再考虑作二期还纳手术的病例, 这确实是首选, 否则, 只是将手术风险延至二期手术期间, 回顾我院二期作结肠造口还纳手术病例, 曾出现过吻合口瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等严重并发症。另一方面, 主张顺行灌洗加一期切除吻合的同道, 认为在吻合口瘘风险增加不多 (8%) 的前提下[1], 减少病人住院、手术次数, 减少病人的经济负担。但笔者回顾本院作相同术式病例, 吻合口瘘接近30%, 延长了住院时间, 增大病人身心痛苦, 增加医疗费用, 还增多医疗纠纷的可能性。通过分析本组病例, 病人虽有2次住院及手术之苦, 但无重大并发症发生, 住院时间、医疗费用都在合理水平, 更重要一点, 患者治疗期间的生存质量好, 所以, 笔者认为是在两个争议术式之间找到平衡点, 是值得推荐的术式, 其优势在于: (1) 结肠吻合口通过灌洗、回肠转流及肛管减压, 基本消除了导致瘘的因素, 国内几组报道都无吻合口瘘发生[1,2]; (2) 患者可以早期足量进食, 营养状态好利于康复; (3) Hartmann手术, 用扩张的近端肠管造口, 腹壁缺损需做得较大, 但术后随着肠梗阻解除, 造口肠管口径逐渐回缩至正常, 但周围腹壁反而因为肌肉放射性收缩令缺损进一步加大, 因而造口脱垂、造口旁疝发生率很高, 二期手术后该处发生切口疝多见, 回肠造口腹壁缺损小, 相关并发症少; (4) 小肠血运丰富, 愈合能力强, 因此二期手术几乎不存在瘘的风险, 反观Hartmann手术或横结肠造口, 二期手术同样承受瘘的危险, 这种风险在安兆峰的研究组为11.1%[3], 在国外学者Eckmann的报道里甚至达到20%[4]。
手术关键: (1) 保留的近端结肠必需清洗干净, 最后要用稀释消毒剂一定程度杀灭肠内过度繁殖的微生物, 不可以为有回肠造口保护就降低操作要求, 国内也有施行相同手术照样发生吻合口瘘的报道[5]; (2) 选择可以根治切除病例, 因为术后肿瘤再燃令二期手术变得再无价值及可能, 此时应考虑简单的Hartmann手术; (3) 注意彻底清除远端肠道内残留的粪块, 既是细菌的来源, 有增加肠内静水压及出口阻力的风险, 有增加局部症状的机会; (4) 吻合口附近建立通畅的引流, 最好是双套管引流, 因为术后一旦发生吻合口瘘, 已无补救手术可做, 这时引流管是否发挥作用就变得异常重要, 防止漏出物积聚形成脓肿、吻合口长时间浸渍于炎性渗出物经久难愈、狭窄、形成体表瘘管等, 令二期手术无法进行; (5) 吻合要稳妥, 即使是使用吻合器, 但肠梗阻的存在, 令肠壁水肿、组织脆性增加、吻合的两侧肠管口径相差甚远等因素, 都增大瘘的风险, 建议无论以何种方式吻合, 需外加缝合浆肌层减张; (6) 肛管放置时间要足够, 笔者推荐一周, 以保证吻合口在无肠内压的环境下度过水肿高峰期。
有待改进: (1) 切口感染:与术中长时间灌洗、洗液渗漏、切口暴露有关, 加强切口保护, 改进灌洗设备能减少并发症, 有报道用塑料薄膜套引流灌洗液收到良好效果; (2) 造口周围皮肤化学性炎症:回肠造口排出物含消化液较多, 易腐蚀皮肤引起破损、红肿、渗出、灼痛, 改进黏贴肛袋的技巧是唯一方法, 使用二件式造口袋、造口与肛袋之间尽量少缝隙、凡士林 (或氧化锌软膏) 涂抹缝隙都收到良好效果。
一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压, 笔者认为是治疗左半结肠梗阻的最理想术式, 推荐为首选。
摘要：目的 探讨一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压在左半结肠梗阻急诊手术中的应用价值。方法 分析过去3年12例病例的临床资料。结果 12例均治愈出院, 无吻合口瘘发生。结论 左半结肠梗阻急诊手术应用一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压有效降低吻合口瘘的风险, 推荐为首选术式。
关键词：结肠梗阻,回肠造口,吻合口瘘,手术
[1] 郑国庆, 梁金荣, 张伟忠.回肠造口在结肠癌急性梗阻Ⅰ期手术中的应用[J].中国中西医结合外科杂志, 2006, 12 (4) :361-362.
[2] 张乐超, 吴玉海, 施书强.保护性末端回肠造口在急诊左半结肠手术中的应用[J].临床外科杂志, 2006, 14 (12) :769.
[3] 安兆峰.预防性回肠造瘘在直肠癌低位前切除中的应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2010, 24 (12) :1244-1245.
[4] Eckmann C, Kujath P, Schiedeck T H, et al.Anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized diagnostic and therapeu-tic approach[J].Int J Colorectal Dis, 2004, 19 (2) :128-133.
[5] 梁天伟, 卢永刚, 韦义伦.预防性末段回肠造瘘在急诊直肠一期切除吻合术中的应用28例分析[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (10) :2480.
推荐阅读：
结肠癌化疗患者护理05-26
