心肌梗塞中医病历
医
院 住 院 病 案
内1科: 床
住院号： 姓
名：
性
别：
男
病案号： 年
龄：58岁
婚
况： 已婚 职
业：教师
出生地：
XX 民
族：汉
国
籍：
中国 家庭住址或单位：
邮
编：402260 入院时间：/8/12
病史采集时间：2/8/12 病史陈述者：患者
可靠程度：可靠
发病季节： 问
诊：
主
述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。
现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50-80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。
既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。
体格检查
T36.3oc
P80次/分
R18次/分
BP 120/80mmHg +XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指(趾)。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动在左锁骨中线第五肋内侧约0.5cm处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，无亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音3—5次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L;凝血象：正常;心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a-羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性;血分析：WBC:13.9×10/L,RBC：4.53×10/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L;PLT ：151×10/L,L：15.5%，M：2.9%，G：81.6%;电解质：K+
91
293.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2-Cp17.1mmol/L，余正常;心电图：
1、急性前壁、侧壁心肌梗死
2、T波改变。
入院诊断： 中医诊断：胸痹
心血瘀阻
西医诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、侧壁心肌梗死
2、低钾血症
2 XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
首
次
病
程
记
录
年8月12日6Pm
患者，男，58岁，因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。”于年8月12日2：30Pm以“心悸待查”收入院。病史特点如下：
1、中年男性，病程短，起病急，病势重。
2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50-80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。
3、体格检查：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L;凝血象：正常;心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a-羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性;血分析：WBC:13.9×10/L,RBC：4.53×10/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L;PLT ：151×10/L,L：15.5%，M：2.9%，G：81.6%;电解质：K+
91
293.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2-Cp17.1mmol/L，余正常;心电图：
1、急性前壁、侧壁心肌梗死
2、T波改变。
中医诊断：胸痹
心血瘀阻
依据：症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症，故属中医胸痹范畴。
3 XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
辩证分析：气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。舌质紫暗，脉沉涩皆。心血瘀阻心脉之表现。
该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别：胃痛部位在上腹部，有压痛，以胀痛为主，持续时间较长，常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状;胸痛在呼吸，运动，转侧时加剧。常合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状;胁痛部位在胁部为主，故不难相鉴。
西医诊断考虑：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性前壁、侧壁心肌梗死)
依据：①、中年男性患者。起病急，病程短。②、于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，故来我院。入院时临床表现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背部胀痛、乏力。③、查T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP 120/80mmHg。心脏未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。④、凝血象：正常;心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a-羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;血分析：WBC:13.9×10/L,RBC：4.53×10/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L;PLT ：151×10/L,L：15.5%，M：2.9%，G：81.6%;心电图：
1、急性前壁、侧壁心肌梗死
2、T波改变。
该病要与心绞痛鉴别：心绞痛症状相对较轻，常于活动时发生，心电图及心肌酶谱检查为二者很重要之鉴别依据。与急性心包炎相鉴别：心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包磨擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。二者鉴别不难。
2、低钾血症
依据：此次发病以来，有呕吐史，入院时临床表现有乏力。电解质：K3.36mmol/L。诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：
1、 内科护理常规;
+9129XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
2、 流质饮食;
3、 病危留伴;
4、 一级护理;
5、 吸氧;
6、 完善相关检查;
7、 中医治以活血化瘀，通络止痛，方以“血府逐瘀汤”加减。
当归20g 川芎10g 桃仁10g 红花19g 柴胡20g 郁金10g 丹参20g 枳壳20g 甘草10g
8、上方加水500ml，水开后煎约30分钟，取汁分三次服。
9、辨证施护：调情志，饮食不宜过饱，清淡饮食，卧床休息，保持大便通畅。
10、西医治以溶栓，抗凝，改善心肌细胞代谢，防治应激性溃疡，防治感染，改善冠状动脉血流，防止心梗范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。
抢救记录
时间：年月日2：30Pm 地点：小什字内科床
参加人员：主任 医师 主管护士 护士
患者入院时病情如前述，经急诊心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油持续静脉滴注，吗啡皮下注射，高流量吸氧以改善心肌细胞代谢，心电监护以随时了解心电情况。经上述处理后患者胸痛缓解。急查随机血糖：8.0mmol/L;凝血象：正常;心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a-羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性;血分析：WBC:13.9×10/L,RBC：4.53×10/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L;PLT ：151×10/L,L：15.5%，M：2.9%，G：81.6%;
5 1
299XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
电解质：K3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2-Cp17.1mmol/L，余正常;心电图：
1、急性前壁、侧壁心肌梗死
2、T波改变。心电监护示：ST段上抬，T波倒置(胸导联)。考虑患者仍有溶栓适应症，无溶栓禁忌症，故遵上级医师指示即行溶栓治疗，予尿激霉50万单位稀释后静脉注射，继以100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注，30min内滴完，溶栓1小时后予肝素钠4000单位 Q12h皮下注射抗凝，临时立即予肠溶阿司匹林300mg口服，患者稍烦躁，予异丙秦25mg肌肉注射以镇静。溶栓治疗后复查心电图T段抬高较入院时压低。患者无明显胸痛，感胸闷，表明溶栓有效。拟进一步监测心电图、凝血象、心肌酶谱、血小板，防治心律失常、溶栓后出血等并发症。嘱患者绝对卧床，避免情绪激动，进流质低脂低盐饮食，不宜饱食，保持大便通畅。已向患者及家属交待病情及预后，并送达病危通知书。
年8月13日11Am 某某主治医师查房记录
今日某某主治医师查房：患者诉感胸闷，未诉胸痛及其它不适，精神食欲可，小便正常，大便未解。睡眠差。查T36.5oc，P88次/分，R20次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差。舌质紫暗，脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。尿分析：葡萄糖+/-，维生素2+，蛋白质1，镜检尿未见异常。某某主任查房后指出：(1)追问病史，发现脂肪肝3年，未做任何治疗;既往转动体位时反复头晕1年，未做任何治疗;平素精神压力大，睡眠差。余病史无补充。(2)患者病情特点有：①中年男性患者，体型肥胖，平素精神压力大，睡眠差;②以持续性胸闷、胸骨后疼痛为主要表现;③查体：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。④凝血象：正常;心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢
6 +
++XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
酶233U/L，a-羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性;血分析：WBC:13.9×10/L,RBC：4.53×10/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L;PLT ：151×10/L,L：15.5%，M：2.9%，G：81.6%;电解质：K3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2-Cp17.1mmol/L，余正常;心电图：
1、急性前壁、侧壁心肌梗死
2、T波改变;心电监护各项生命体征平稳，未见心律失常。(3)综合(1)(2)，今日补充诊断脂肪肝、颈椎病(椎动脉型)、低磷血症，余诊断同入院，理由不赘述。急性心肌梗死根据心电图、心肌酶谱与心绞痛、急腹症、胆囊炎等不难鉴别。患者入院后已急诊行溶栓治疗。关于急性心肌梗死的溶栓治疗我们应掌握以下的内容：
1、适应证：(1).发病时间在3-6小时最适宜，相邻两个或更多导联ST段抬高，在肢导联大于0.1mV，胸导联大于0.2mV，年龄小于75岁。对前壁心肌梗死、低血压( SBP小于100mmHg)或心率增快( 大于100bpm)患者治疗意义更大。(2)ST段抬高，年龄大于75岁。应根据梗塞范围、患者一般状态、有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。(3) ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗，若患者来院时已是发病后6—12小时，心电图ST段明显抬高伴或不伴有严重的胸痛者仍可溶栓;(4)高危心肌梗死，就诊时SBP 大于180mmHg和(或)DBP 大于110mmHg，这类患者颅内出血可能性较大。首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静滴、ß受体阻滞剂)，将血压降至150/90mmHg时再考虑溶栓。(5) ST段抬高，发病时间大于24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓。
2、禁忌证： 1.既往任何时间有脑出血或蛛网膜下腔出血，1年内发生过缺血性脑卒中(包括TIA)或脑血管事件;2.颅内肿瘤;3.近期(2-4周)有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血)等。月经除外;4.高度怀疑夹层动脉瘤者;5.入院时严重且未控制的高血压。大于180/110mmHg或慢性严重高血压病史 ;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药，已知的出血倾向;7. 近期(2-4周)有外伤史包括头部创伤、有创性心肺复苏或较长( 大于10min)的心肺复苏)8.近期(小于3周)外科手术;9.近期( 小于 2周)有在不能实施压迫的血管穿刺;10.曾使用链激酶(尤其5天-2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶;11.妊娠。
7 +9129XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
3、方法：溶栓前先查血常规、血小板计数、凝血象，溶栓前先作心电图，溶栓后3小时内密切监测心电图，最好每半小时1次;先予尿激酶50万单位稀释后静脉注射，继以100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注，30min内滴完，溶栓后1小时予肝素钠4000单位皮下注射抗凝，每12小时1次，连用3日后调整为肝素钠4000单位Qd皮下注射抗凝，如有出血征象应及时停用,溶栓后，在使用肝素的情况下，最好每日监测凝血象，防止出血。
4、溶栓后观察内容：监测凝血象、血小板计数，防止上消化道、皮肤粘膜出血、脑出血等;监测心肌酶、心电图：心电图抬高的ST段于2小时内降到50%、胸痛迅速缓解、血清CK-MB峰值提前(14小时内)出现可判断冠脉再通。严密心电监护，防治再灌注心律失常，尤其是室性心律失常。
该患者发病时间在3-6小时内，急性心肌梗塞诊断成立，且无溶栓禁忌证，故施行溶栓治疗，每日复查血分析、心电图、心肌酶、凝血象。加用肠溶阿司匹林100mg Qd饭后口服抗凝治疗。
极化液可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖，使钾进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常，疗程2周。维生素C、维生素B
6、肌苷、ATP可促进心肌代谢，可加用，疗程7-10天;持续静脉滴注短效硝酸酯类药物，扩冠脉，同时降低心脏负荷;要求患者绝对卧床1周，持续吸氧，避免情绪激动，进流质低脂低盐饮食，不宜饱食，保持大便通畅;2周后根据病情决定是否下床活动。加用舒乐安定1mg睡前服以镇静。密切观察病情，改善冠状动脉血流，防止心梗范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停等。已遵嘱执行。
年8月29日9：30Am 出院记录
患者，男，58岁，于年8月12日2：30Pm入院，经治疗明显好转，于年8月29日9Am出院。共住院17天，住院号：，心电图号：。
患者因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。”入院。于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起
8 XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50-80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。体格检查：T36.3oc，P80次/分，R18次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L;凝血象：正常;心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a-羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性;血分析：WBC:13.9×10/L,RBC：4.53×10/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L;PLT ：151×10/L,L：15.5%，M：2.9%，G：81.6%;电解质：K3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co2-Cp17.1mmol/L，余正常;心电图：
1、急性前壁、侧壁心肌梗死
2、T波改变。
入院诊断： 中医诊断：胸痹
心血瘀阻
西医诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、侧壁心肌梗死
2、低钾血症
入院后完善相关检查，于2007年8月13日补充诊断：脂肪肝、颈椎病(椎动脉型)、低磷血症。中医治以活血化瘀，通络止痛，方以“血府逐瘀汤”加减;西医治以溶栓，抗凝，改善心肌细胞代谢，防治应激性溃疡，防治感染，改善冠状动脉血流，防止心梗范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。出院时患者诉活动后偶有微感胸闷，微感中上腹不适。未诉心慌、心累、恶心、呕吐、咽部不适及其它不适。大小便正常。
9 +
9129XX 市
中
医
院
病
程
记
录
单
内1科
床
姓名：
NO：
精神食欲可，睡眠欠佳。查T36.4oc，P80次/分，R17次/分，BP 116/68mmHg。咽后壁间散在淋巴滤泡。心肺腹未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。患者于今日自动出院。
出院诊断： 中医诊断：胸痹
心血瘀阻
西医诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、侧壁心肌梗死
2、低钾血症
3、脂肪肝
4、颈椎病(椎动脉型)
5、低磷血症
出院医嘱：
1、避免劳累，忌烟酒。休息一月。
2、调摄情志。
3、长期抑制血小板聚集治疗。
4、随身携带速效救心丸、硝酸甘油片等防治心绞痛药物。
5、门诊随访。
6、出院带药。
一例心肌梗塞病人的个案护理报告
盘县第二人民医院 杨阳
急性心肌梗塞是冠心病的严重类型。急性心肌梗塞是由于冠状动脉突然闭塞使相应部位的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌缺血性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸部闷痛(部分病人无疼痛)，常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。2011年7月，我科成功的救治一例急性心肌梗塞病人。现将护理体会报告如下：
一、病例资料
患者，男，50岁。患者因胸闷、胸痛约1小时于2011年7月11日19时45分出诊接入院。入院症见：神志清，胸闷，胸痛，无咳嗽，气喘，无头晕头痛等症状。纳眠欠佳，二便调。查 T 37°C，P102次/分，R20次/分，BP92/63mmHg。急查心肌酶，血常规异常。心电图提示窦性心律，急性下壁心肌梗塞。入科后给予急诊重症监护，吸氧。下病重通知，绝对卧床休息，完善各项相关检查。协助诊疗，给予镇静镇痛、改善心肌循环，营养心肌，并在无菌操作下插尿管并留置。经对症治疗后，患者胸痛胸闷症状消失。
二、护理 1.疼痛的护理
疼痛是心肌梗塞患者最早出现的最突出的症状，多发于清晨或安静时，常以窒息或烧灼样，伴大汗淋漓，烦躁不安，恐惧及频死感。护士应安慰患者，并遵医嘱使用镇痛药，并予硝酸干油静脉滴注。并 绝对卧床休息，限制探视，减少说话、进食、洗漱，翻身等。并畅通情绪，其目的是减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛，防止病情加重。 2.痒疗护理
遵医嘱予2-4L/min 持续鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减轻心脏负荷，保证心脏及重要器官不受损，从而控制心梗范围。
3.病情观察及对症护理
在使用药物治疗期间，必须密切观察病情变化，尿激酶最常见不良反应是出血，一旦发生往往会很严重，甚至可以危及患者的生命，所以除了观察患者有无出血症状，还应注意观察患者有无头昏，出冷汗，面色苍白等症状。如发生异常，应立即通知医生，全面配合抢救工作。 4.心理护理
由于患者对于疾病知识欠缺，而有焦虑恐惧的心理，应予心理安慰疏导。在治疗中，因病情变化，药物治疗不理想，患者有消极情绪，因此应强调治疗的复杂性和曲折性，帮助患者树立战胜疾病的信心。在治疗过程中密切观察病情变化，注意医护合作，及时处理患者出现的不适，减轻患者的痛苦，从而进一步提高治疗效果。 5.皮肤护理 由于患者需要绝对卧床休息，所以要加强患者的皮肤护理。保持床单整洁干燥，并协助患者每2小时翻身一次，预防压疮的发生。 6.饮食护理
应给予低脂，低胆固醇，容易消化的食物，避免暴饮暴食，忌辛酸、辣、烟、酒。
三、体会
急性心肌梗塞患者病情危重，死亡率高，我们护理人员应具备良好的护理专业知识和操作技能，全面掌握常见并发症的特征及相关处理原则。发现问题，应积极配合医生处理，提高抢救的成功率。
附件7：中央电大护理专业本科科研课题计划书 课题名称：心肌梗塞的护理体会
学生姓名：
所在班级：
学号：
地方电大教学点：
科研指导教师：
课题计划经费：元
研究起止年月：
课题类别：实验性研究类实验性研究√非实验性研究
课题来源：√自选指导老师其他
是否为立项课题：√否是：国家级省/部级市/局级校级院级
1.选题依据
近年来，我国心肌梗塞的发病率逐年增加，并有向青年人转移的趋势。心肌梗塞是内科危重症,发病率高，常因并发心源性休克，左心衰竭等合并症死亡。发病后,除及时用药治疗外,合理而有效地护理对挽救患者的生命起到重要作用。本文总结了心肌梗塞病人住院后的一般护理、专科护理、心理护理以及患者对疾病的态度,并发症的护理对策。通过对心肌梗塞病人进行密切全面细致的护理,使患者消除心里顾虑,积极配合治疗从而早日恢复健康。 主要参考文献
[1]Herrick J.Certain clinical features of sudden obstruction of the coronary [J].Trans Am Assoc Physicians. 1912; 27: 100-116. [2]Falke. Why do plaque rupture[J]. Circulation. 1992; 86(Suppl III): 30-42. [3]Davues MJ. Stability two faces of coronary atherosclerosis thepauldudley white lecture, 1995[J]. Circulation. 1996; 94(8)： 2012-2013. [4]张丽莉,赵淑云.急性心肌梗塞患者护理体会[J].心血管康复医学杂志, 1999,8(1): 77. [5]朱玉洁.健康教育对急性心肌梗塞患者早期康复的影响[J].井冈山医学专报, 2005,12(2):61. [6] Davues MJ. Stability two faces of coronary atherosclerosisthe paul Dudley white Lecture, 1995[J]. Circulation. 1996; 94(8): 2013-2020. [7] Nechaev DD, Bochko II, Martynov IV, et al. Advantages and shortcoming of platelet antiagregants in the treatment of myocardial infarction[J]. Terapevtiohe Skill Arkhiv. 1988; 60(8)： 5963. [8]Sorkin EM, Markham A. Cilostazol[J]. Drugs Aging. 1999; 14(1)： 63-67; discussion 72-73. [9]陈国军.心肌梗死临床心理护理体会[ J].中国医药指南, 2009,(12): 265. [10]王丽霞,张红艳,孙艳美.急性心肌梗塞的护理体会[J].当代医学，2008,14(23)：137. [11]王淑华.急性心肌梗塞的护理经验[J].中国医疗前沿,2009,4(8)：122~123. [12]于增华, 刘丽华, 温淑艳,等.急性心肌梗塞的护理措施及体会[J].哈尔滨医药,2009,29(1):6 [12]刘冬.浅谈急性心肌梗塞的康复护理[J].医药论坛杂志, 2004, 25(13): 70. [13]牛芳荣.心肌梗死的观察护理[ J].中国民族民间医药, 2009,(04): 154. [14] 焦健，张凤.个性化护理干预对急性心肌梗死病人生活质量的影响[J].全科护理，2011，9( 12) :1107 -1108.
[15] 廖奇志.54 例急性心肌梗死病人护理体会[J].全科护理.2011,9( 9) :781 -782. [16] 刘焕召.35 例急性心肌梗死病人行急诊 PCI 术的护理[J].全科护理，2011,9( 28):2571-2572.
[17] 乔尚琳.急救护理路径在救治急性心肌梗死患者中的应用[J].国际护理学杂志，2009，6( 2) :807. [18] 李萍.健康教育对发热待查患者情绪影响的调查[J].齐鲁护理杂志，2005，11(10):1352 -1353.
[19] 沈渔邨.精神病学[M]. 3 版.北京: 人民卫生出版社，1999: 283 - 284.
[20] 张颖，张晓梅，郜玉珍.社会支持干预对冠心病患者焦虑、抑郁状况的影响[J].中国实用护理杂志，2008，3( 24) :7 -9. [21] 周桃梅，黄明珍.心理干预对中老年冠心病患者焦虑、抑郁的影响[J].护理学杂志,2005，6(11) :44 -45.
研究的主要内容和方法 2.1研究的主要内容
(1)简单介绍心肌梗塞的的定义、病因和发病机制、临床表现。 (2)主要介绍心肌梗塞的临床护理体会，具体分为以下几个部分：
1)一般护理体会
2)专科护理体会
3)心理问题及其护理
4)健康教育
5)康复训练指导
6)出院指导 2.2研究方法 (1)文献资料法
通过查阅大量有关文献，了解到这项研究的必要性和可行性。 (2)访问法 本研究过程中要对患者和护士进行调查访问，了解心肌梗塞患者的切身体会以及对该病患者进行护理的护士的体会及护理经验。 3.研究的阶段计划 2011年9月选题，
2011年10月查阅文献， 2011年11月列论文大纲， 2011年12-2012年2月初稿，
2012年3月在老师指导下修改论文， 2012年4月定稿。
(本表不够，请加附页) 中央电大护理学专业 本科生毕业论文
题目：心肌梗塞的护理体会 学生： 指导老师：
2012年10月5日 心肌梗塞的护理体会 【摘要】
近年来，我国心肌梗塞的发病率逐年增加，并有向青年人转移的趋势。心肌梗塞是内科危重症,发病率高，常因并发心源性休克，左心衰竭等合并症死亡。发病后,除及时用药治疗外,合理而有效地护理对挽救患者的生命起到重要作用。本文总结了心肌梗塞病人住院后的一般护理、专科护理、心理护理以及患者对疾病的态度,并发症的护理对策。通过对心肌梗塞病人进行密切全面细致的护理,使患者消除心里顾虑,积极配合治疗从而早日恢复健康。 【关键词】心肌梗塞护理健康教育
中国自20世纪90年代以来，国民经济得到飞速的发展，人们的生活水平及生活方式近20年发生了很大变化，同时中国人口老龄化进展带来心血管患病人数增多，2005年底中国65岁及以上老年人口占全国总人口的7.7%，中国人口进入了急剧老化的时期，发达国家经历人口年轻型向老年型发展用了大约30-40年，而在中国这个过程只用了 10年，预计至2025年65岁以上老人占人口比重将接近翻番，达到14%,而24岁以下人口则从2005年占总人口的37%持续下降到2025年时的29%。老年人的生理问题之一就是血管硬化，因此老龄化带来的直接相关后果就是心血管病发病率持续上升。多种因素致使我国冠心病及其严重类型急性心肌梗死发病率快速上升，并已成为威胁我国居民健康和生命、致死致残的主要疾病之一。由于心肌梗塞是内科危重症,死亡率高。因此，发病后,除及时用药治疗外,合理而有效地护理对挽救患者的生命也起到了至关重要的作用。 心肌梗塞概述
1.1心肌梗塞的定义
心肌梗塞又叫心肌梗死(myocardial infarction,MI)，即心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型[1]。 1.2病因和发病机制
心肌梗塞的病因和发病机制主要包括以下几点：
(1)管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。
(2)休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减[2]。
(3)重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，心肌需氧需血量猛增。
(4)饱餐特别是进食多量脂肪后-餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成[3]。
(5)晨6时至12时-上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易使冠状动脉痉挛。 (6)用力大便-心脏负荷增加。
(7)心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。 1.3临床表现 1.31先兆
(1)新发生心绞痛(初发型心绞痛)。
(2)原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。
(3)发作频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。 (4)恶心、呕吐、大汗和心动过速[4]。
(5)心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动。 (6)心电图示ST段一时性明显抬高(变异性心绞痛)或压低，T波倒置或增高“假性正常化”()。 1.32症状 (1)疼痛：
一般最先出现，而且多在清晨安静时，程度重，持续时间长;少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭;部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分患者疼痛放射至下领、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛[6]。 (2)全身症状
发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周。 (3)胃肠道症状
疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呱逆。 (4)心律失常
起病1-2周内，24小时内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时(R在T波上)，常为心室颤动的先兆。
房室和束支传导阻滞也较多见，房室传导阻滞可为完全性。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重[7]。 (5)低血压和休克
疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mnft，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(< 20ml/h),神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。 (6)心力衰竭
主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 1.33体征
(1)心脏体征
心脏浊音界增大，心率增快，少数减慢，心尖区第一心音减弱，第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律，起病第2-3天出现心包摩擦音，为心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常[8]。
(2)血压
除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低 2心肌梗塞病人的护理体会 2.1一般护理
2.11绝对卧床休息
心肌梗塞急性期病人要强调绝对卧床休息。因为机体活动时交感神经紧张性提高，促使血管收缩，心脏前负荷增加，心率加快，心收缩力增强，外周阻力增高，心脏后负荷也增加，从而使心肌的耗氧量明显增加[9]。造成心肌进一步缺血缺氧，使心肌坏死范围增大.第一周绝对卧床休息。严禁翻动，减少亲友探视，防止情绪激动，饮食和大小便有护理人员协助.第二周可在床上翻身和肤体自由活动，动作要缓慢。第三周可在床上坐起如洗脸、进食等。第四周帮助病人逐步离床活动.病情较重或并发症较多，休息时间应有所延长一般无并发症病人第二周后期可离床活动. 2.12饮食护理
①心肌梗塞病人进食适量的蛋白、水果和高纤维素的饮食.因长期卧床消化功能减退，经常出现排便困难。高纤维素刺激肠壁引起排便.如有心衰者则低盐饮食，防止钠水醋留。
②少量多餐:过饱后腹压上升，脆肌抬高，心脏被迫上升，可影响心率及冠状动脉血流量增加，心脏负担加大，增加了心肌耗氧量，使心肌缺血，促使病情恶化。
③低脂:进食过多脂肪，使血液内含脂量增加，血液粘稠度增高，血流缓慢，血小板集聚，使冠状动脉形成附壁血栓，加重冠状动脉的闭塞[10]。 2.13吸氧
迅速给氧以改善心肌缺氧状态,吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，可以减轻疼痛,改善梗塞区周围供氧不足,早期足量的吸氧可以保护缺血心肌、缩小梗死的面积的扩大。最初几天可以鼻导管每分钟给3-5L的氧流量吸入。注意保持导管通畅与清洁,每日更换1次。 2.14疼痛的护理
心肌梗塞的患者常常有剧烈的心前区疼痛,持续性疼痛常提示病情的严重,剧烈的疼痛可引起反复性症状,剧烈疼痛时患者烦躁不安,可增加心肌耗氧量和心脏负担。故护理人员应对患者出现疼痛的时间情况、性质情况等方面进行观察和询问，可给予患者、杜冷丁或吗啡止痛,同时派专人密切观察呼吸,面色的变化,以防止药物对呼吸、循环的抑制,有效的止痛镇静措施不可忽视。
2.15大小便的护理
患者卧床不习惯使用便盆，易产生便秘及排尿困难[11]。如果出现便秘,可口服通便灵,番泻叶等,可选用适量蛋白质,充足的纤维素等饮食,促进蠕动;也可多吃蔬菜、水果以防大便干燥(糖尿病患者应少吃水果多吃蔬菜),必要时给予灌肠，以防用力过大加重心脏负担。如果出现排尿困难，可让患者听流水声，热敷下腹部，促进病人排尿。 2.2专科护理体会 2.21 心电监护
心肌梗塞的病人确诊以后,立即进入冠心病监护室进行心电监护,需严密观察体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压等参数的变化及心肌酶谱动态变化,尤其观察心律,心律失常是心肌梗塞的常见并发症,也是早期致死的主要原因,常常发生于24小时之内,室性心律失常最多见[12]。护士对心律失常要有充分的认识,护士必须熟悉心电图变化及识别各种心律失常图形,对患者采用心电监护仪连续监护的过程中,要保持高度的警觉性和敏锐感,及时发现心律、心率的变化,并将变化的心电图录下,标明时间,及时通知医生。 2.22建立静脉通路
根据患者具体情况,开通二路或三路补液,遵医嘱用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等扩血管药,使冠脉血管扩张,减轻心肌缺血;血压低时,用多巴胺保证全身及脑组织血液供应。 2.23溶栓治疗的护理
溶栓治疗是近年来治疗心肌梗塞最有效,最经济的方法之一。早期溶栓治疗能有效的缩小梗塞范围,改善左心功能,显著降低心肌梗塞病人的近期和远期的死亡率。同时溶栓治疗应注意下面几个方面：
(1)选择尿激酶溶栓治疗者,用药前急查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (2)一般在患者同一上肢建立双静脉通道,其中一条选择较大的血管,以确保溶栓药物按时输入,另一条静脉通道可根据患者血管情况选择,方便多渠道的补液及加用抢救药物,使患者在病情变化时,能够得到及时的药物治疗,为患者赢得时间,提高抢救成功率,要注意严格掌握输液速度,另一上肢用于测量血压[13]。
(3)由于溶栓使用阿替普酶、拜阿司匹林、溶栓后低分子肝素等抗凝溶栓药物的应用,使得患者有出血的可能性。因此,应严密观察患者皮肤粘膜有无出血倾向,紫斑,呕血,以及患者大小便的颜色,特别注意患者意识,瞳孔有无异常变化,以观察有无颅内出血,一旦发生,立即停止使用肝素及拜阿司匹林,并进行对症处理。
(4)经常询问患者胸痛有无减轻及减轻的积蓄,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血现象。
(5)持续心电监测,同时做好心电图记录,协助医生按时采血测定血清肌酸激酶及同功酶,以便了解MI的演变过程。
(6) 熟悉溶栓成功的指标:(1)2h内胸痛解除或缓解;(2)2h内抬高的ST段恢复或回降>50%;(3)血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现;(4)2h内出现室性心律失常或传导阻滞。
2.24严密观察病情变化
最初3-5天,病员应在监护室( ICU)实行24小时心电监护[14]。监护的重点是心律失常、血压和心功能变化情况,严密观察病员每一个细小环节的变化。将变化的心电图记录下，并标明时间。保持静脉通道，备齐抢救药物及仪器并放于床边。
(1)如病员出现心率>110次/分或<60次/分,或者发生间歇脉,频繁的室性早搏每分钟多于5次以上者,提示有心律失常的可能。
(2)如病员面色苍白、脉搏细弱、表情淡漠、尿量少或无尿、血压下降时,应考虑有心源性休克的发生。 (3)当病员有左心衰竭时可表现有肺水肿、呼吸急促、气短、口唇发绀、咳血性泡沫痰等。早期发现休克先兆症状,及时报告医生采取积极有效处理办法,仍可以挽回病员生命[15]。 2.24药物护理时还应注意以下几个方面
静脉溶栓患者护理人员在注射溶栓药物时要观察注射部位，保证针头在血管内以防药液外漏。同时要注意出血、再灌注心律失常等并发症，密切地观察患者血压、心率、心律的变化，发现异常及时报告医生。
要监测使用硝酸酯类的患者血压，因硝酸酯类药物有脸红、头痛等不良反应，应预先应告知患者，使其有心理准备。
应用洋地黄类药物时，如出现厌食、心悸、黄绿视等症状，应立即停止用药，并通知医生。 要预防使用吗啡、度冷丁等药物的患者成瘾，为了避免患者呕吐可予止吐药(胃复安)同时使用。
2.3心理问题及护理
心肌梗塞急性病人病情重而变化快，容易发生严重并发症而致死。近几年来的科学研究和临床实践均证明，不良情绪是诱发并发症，导致死亡的主要原因之一。心肌梗塞病人急性期表现出恐惧、紧张，原因是由于疼痛与气急引起的濒死感和无名的威胁;恢复期病人较多考虑疾病的愈后和对今后工作与生活的影响[16]，从而产生焦虑、抑郁情绪;康复后相当长时间内，有的病人仍存在焦虑、抑郁情绪，全神贯注于自己的症状，虽然顺从康复计划，但被动依赖、心境低沉、绝望等。这种负性情感，通过大脑多种功能调节植物神经、内分泌系统和免疫系统而影响心身疾病的发展、转归和康复。因此，对心肌梗塞病人应进行全方位的诊断治疗和整体护理，尤其是心理护理，从而提高病人的生存质量和生存率。目前临床上多采取下面几种心理护理措施：
(1)为病人创造良好的休养环境
舒适、安静的环境对每个人都会感到轻松愉快，对病人更是如此。当病人急诊入院后要力争安排在抢救闻或小房间，与嘈杂的外界隔开，室内物品、用具放置井然有序[17]。通过感官神经——内分泌系统的调节可使病人入院前的急躁、恐惧、焦虑、痛苦、失望的情绪恢复平静，通过神经体液调节作用可使心率、血压下降，对机体的生理功能起到良好的作用，有利于病人渡过险关。
(2)与病人建立相互信任的关系
病人入院后都渴望得到医生、护士的理解和信任，特别是危重病人更是如此。医生、护士的每一句话、每一个动作、每一个表情都给病人留下深刻的印象。护理人员要抓住这个特点。对病人热情和蔼，并要严肃认真，说话耐心，简练清楚又要有分寸，切忌吞吞吐吐，以免引起病人的疑虑[18]。操作时轻松熟练，有条不紊，具有熟练的业务能力和良好的心理素质，在病人心目中树立良好的形象是取得病人信任的关键，树立良好的护患关系是促使病人康复的重要因素。
(3)使病人树立战胜疾病的信心 心肌梗塞病人由于发病突然，精神上遭受意想不到的打击，往往比疾病本身对机体的打击严重的多，甚至使心理防线崩溃，因而产生急躁、易怒、悲观情绪。对这类病人要引势利导，给以耐心解释，向其介绍有关的卫生知识，必要时加以实例说明，稳定情绪，使其在痛苦中清醒，敢于面对现实，主动配合治疗，相信自己一定能康复，这些病人的治疗效果都较明显。 (4)、对不同职业、不同性格、不同文化程度、不同信仰的病人采取不同的护理措施
在临床上我们观察到，一些文化水平较高的机关人员、知识分子及一些性格内向的病人，入院后精神紧张，疑虑重重，治疗效果常不令人满意，并发症多，住院时间亦长。而同样病情的农民患者则并发症少，住院时间短，用药效果也好。医药卫生工作人员患此病后并发症较少，康复快。由此说明心肌梗塞患者的康复与患者的不同心理状态，对有关卫生知识的了解和对治疗与护理的配合有很大关系。一般工作人员文化水平较高，对所患疾病有部分了解，但并不完全了解它的发生、发展、治疗过程和予后的真正关系，而易产生紧张、恐惧、疑虑和悲观情绪。如有的病人在让其卧床、吸氧时医护人员的紧张操作会使病人原有的紧张心情更加紧张，甚至担心自已会随时死去。有些人生活不习惯，错误地认为控制了他的自由，而产生急躁心理，这些不良情绪是诱发心律失常，室颤等严重并发症的重要因素。一些文化水平较低的农民、工人及一些心情开朗的病人，当他们来到医院，住进病房，得到医护人员的救治时就认为有了依靠，恐惧心理顿减，都能很好地配合治疗，因而治疗效果也好。也有少数人虽文化程度很低，亦知道所患疾病的严重性，但他认为自己未做坏事，相信上帝会保佑他，这种人虽带有一定迷信色彩，但其心情坦然，虽不值得提倡，但这确实使得一些病人的心理始终维持平衡状态，对疾病的康复起到积极的作用。毋庸置疑，这就是这些病人战胜疾病的主要精神支柱。
(5)做好陪护及探视人员的管理工作 做好陪护及探视人员的工作，取得他们的配合是心理护理中的不可忽视的重要部分。特别在入院初一周内，病人应保持绝对安静，就需要陪护病人时知道该做些什么，说些什么，应避免使病人激动。亲人探视无疑会给病人以不可替代的安慰和鼓励，但如有不慎会给病人带来新的心理压力，影响疾病康复，因此做好陪护和探视人员的管理工作是很重要的。 2.4健康教育
鼓励乐观向上的生活态度,消除病人恐惧、忧虑、沮丧的心理反应。给病人讲解心肌梗塞此疾病的相关知识,树立战胜疾病的信心。加强床旁巡视,给予心理支持,对患者及家属进行疏导工作,教会患者情绪调节和控制的科学方法,提高心理反应能力。避免受凉、感冒。保特病室空气流通。保持大小便通畅,根据排便习惯定时给予便器,以形成条件反射[19]。 2.5康复训练指导
根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量，持续时间和次数。第一天绝对卧床休息，尽量避免探视，第二天可改变体位，协助床上大小便，第三天被动坐位90°，自己进食。第四天主动坐位10分钟，1-2天，第五天主动坐位30分钟1-2天，第六天床边坐位并排便[20]。第七天床边站立5-10分钟，第八天床边步行2圈，第九天室内步行30分钟，第十天走廊步行50米。在进行康复训练时，必须在医护人员监护下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10-20次/分为正常反应，若运动时心率增加20次/分出现心律失常或出现呼吸短促，眩晕，恶心，无力，心悸等反应，立即停止活动。 2.6出院指导
出院的护理人员对心肌梗塞的病因、诱发因素，治疗方法等进行宣教，增强病人对本病的认识，患者出院后，生活要有规律，注意劳逸结合，适当参加体格锻炼，保持情绪稳定，精神愉快，避免诱发因素如紧张、劳累、情绪激动、饮食过饱、便秘、感染等。饮食要合理，节制饮食、低脂肪、低胆固醇饮食，禁忌烟酒、辛辣刺激性食物，平时多食蔬菜、水果、蛋白质，如豆浆等。按医嘱继续用药巩固治疗，平时可长期口服小剂量阿司匹林300mg/d 或潘生丁 100-150mg/d，定期复查[21]。 3.小结
通过以上对新经济梗塞患者的护理措施总结我们可以看出，对患者进行细致入微的观察工作是工作中的重要环节，患者在不同的情况下，要给予其进行不同的护理工作，注意患者的饮食和睡眠情况，可给予患者一些止痛的治疗，做好对患者的健康宣教工作，和患者进行有效的沟通，以让患者在治疗中给予必要的配合，让患者可以早日康复。 致谢
感谢我的导师XXX 教授，他们严谨细致、一丝不苟的作风一直是我工作、学习中的榜样;他们循循善诱的教导和不拘一格的思路给予我无尽的启迪。
感谢我的小X老师，这片论文的每个实验细节都离不开你的细心指导。 感谢我的室友们，从遥远的家来到这个陌生的城市里，是你们和我共同维系着彼此之间兄弟般的感情，维系着寝室那份家的融洽。四年了，仿佛就在昨天。四年里，我们没有红过脸，没有吵过嘴，没有发生上大学前所担心的任何不开心的事情。只是今后大家就得再聚在一起吃每年元旦那顿饭了吧，没关系，各奔前程，大家珍重。
感谢我的爸爸妈妈，焉得谖草，言树之背，养育之恩，无以回报，你们永远健康快乐是我最大的心愿。
在论文即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意! 参考文献：
[1]Herrick J.Certain clinical features of sudden obstruction of the coronary [J].Trans Am Assoc Physicians. 1912; 27: 100-116. [2]Falke.Why do plaque rupture[J]. Circulation. 1992; 86(Suppl III): 30-42. [3]Davues MJ. Stability two faces of coronary atherosclerosis thepauldudley white lecture, 1995[J]. Circulation. 1996; 94(8)： 2012-2013. [4]张丽莉,赵淑云.急性心肌梗塞患者护理体会[J].心血管康复医学杂志, 1999, 8 (1): 77. [5]朱玉洁.健康教育对急性心肌梗塞患者早期康复的影响[J].井冈山医学专报, 2005,12 (2): 61. [6] Davues MJ. Stability two faces of coronary atherosclerosisthe paul Dudley white Lecture, 1995[J]. Circulation. 1996; 94(8): 2013-2020. [7] Nechaev DD, Bochko II, Martynov IV, et al. Advantages and shortcoming of platelet antiagregants in the treatment of myocardial infarction[J]. Terapevtiohe Skill Arkhiv. 1988; 60(8)： 5963. [8]Sorkin EM, Markham A. Cilostazol[J]. Drugs Aging. 1999; 14(1)： 63-67; discussion 72-73. [9]陈国军.心肌梗死临床心理护理体会[ J].中国医药指南, 2009,(12): 265. [10]王丽霞,张红艳,孙艳美.急性心肌梗塞的护理体会[J].当代医学，2008,14(23)：137. [11]王淑华.急性心肌梗塞的护理经验[J].中国医疗前沿,2009,4(8)：122~123. [12]于增华, 刘丽华, 温淑艳,等.急性心肌梗塞的护理措施及体会[J].哈尔滨医药,2009,29(1):6 [12]刘冬.浅谈急性心肌梗塞的康复护理[J].医药论坛杂志, 2004, 25(13): 70. [13]牛芳荣.心肌梗死的观察护理[J].中国民族民间医药, 2009,(04): 154. [14] 焦健，张凤.个性化护理干预对急性心肌梗死病人生活质量的影响[J]. 全科护理，2011，9( 12) :1107 -1108.
[15] 廖奇志.54 例急性心肌梗死病人护理体会[J].全科护理.2011,9( 9) :781 -782.
[16] 刘焕召.35 例急性心肌梗死病人行急诊 PCI 术的护理[J].全科护理，2011,9( 28):2571-2572. [17] 乔尚琳.急救护理路径在救治急性心肌梗死患者中的应用[J].国际护理学杂志，2009，6( 2) :807. [18] 李萍.健康教育对发热待查患者情绪影响的调查[J].齐鲁护理杂志，2005，11(10) :1352 -1353.
[19] 沈渔邨.精神病学[M].北京: 人民卫生出版社，1999: 283 - 284.
[20] 张颖，张晓梅，郜玉珍.社会支持干预对冠心病患者焦虑、抑郁状况的影响[J].中国实用护理杂志，2008，3( 24) :7 -9.
[21] 周桃梅，黄明珍.心理干预对中老年冠心病患者焦虑、抑郁的影响[J].护理学杂志，2005，6(11):44 -45.
一、 溶栓前护理：
急性心肌栓塞画着到达科内应立即开始常规治疗，与医生诊断同时进行。
(一) 鼻导管吸氧4-6L∕min.
(二) 迅速建立两条静脉通路，其中一条选用静脉留置针，供溶栓时及时输入药液;另一条通路随时应用抢救药物。
(三) 按医嘱床边备抢救仪器及药物：如镇静止痛药、β受体阻滞剂、除颤机等。
(四) 适时适当给予心理护理。
二、 溶栓时护理：
溶栓时主要是按医嘱迅速、准确、安全地将溶栓药物输入体内。尿激酶每次的用量为150万ü，因尿激酶的半衰期为15min,如果输入过慢会降低疗效，因此应按医嘱将尿激酶150万ü溶于生理盐水100ml中按要求30min内滴完。
三、 溶栓后护理：
溶栓药物输入体内后，要密切观察药物不良反应及产生的治疗效果。
(一) 观察出血情况：如有无头痛、恶心、意识障碍等脑出血征兆;有无牙龈出血、排黑便等消化出血征兆;有无皮肤黏膜出血点、斑块等;避免反复做静脉穿刺。
(二) 护士必须熟悉判断在通软的指标有四点：
1、胸痛在溶栓2小时内基本消失;
2、心电图抬高的ST段于2小时内回降﹥50%;
3、2小时出现在灌心率失常;
4、血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)。
(三) 溶栓后在灌注心律失常监测再灌注心律失常是判断血管再通的指标之一，临床上表现为频发室早，也可出现原有的房室传导阻滞消失等，如出现在灌注心律失常时应酌情给予抗心律失常等药物治疗，出现室颤应及时予电击除颤。
(四) 发病24小时内嘱患者绝对卧床休息，保持身心放松以及保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负荷。
【关键词】 心肌梗死 护理
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血坏死。临床上以严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重的心律失常，辅助检查有白细胞升高、血沉加快，伴有特征性的心肌酶学、心电图的动态改变。
1 临床资料
2.1 再梗死或梗死后心绞痛 尤其对经溶栓治疗临床判断已溶通的患者，如再发生心前区疼痛，应及时作心电图并通知医生，必要时做心肌酶等追踪。如酶蜂值再度升高，则要考虑再梗死的发生，即使心肌酶不再升高，考虑为梗死后心绞痛，也要视为严重的心血管事件。
2.2 急性左心衰竭 在大范围前壁AMI者，尤易发生。要对患者呼吸困难程度的表述、呼吸频率加速、心率加快高度警觉，及时记录。能在患者发生急性左心衰竭早期，仅表现呼吸增加至25次/min以内，心率在120次/min以内，肺内湿罗音尚未增至布满全肺时报告医生予以处理，将明显提高治疗的成功率。要及时调整为半坐位，下肢低垂，减少回心血量，加大吸氧流量。强调抢救患者时用强心、利尿药要静脉推注。
2.3 恶性心律失常 如室性心动过速、心室颤动或高度房室传导阻滞，最易发生于发病后24h以内，因此对发病第1～3天的患者进行全天全程心电监护，随时描记异常心电变化，溶栓观察期(2h)内，随心前区疼痛明显缓解时发生短时加速性室性自搏心律或房室传导阻滞，可能为梗死相关血管溶通引发的再灌注心律失常，多经简单用药即可消失。将除颤器置于患者床旁并随时充电待用。
2.4 心源性休克 常发生于大范围心肌梗死患者，对血压有降低趋势的患者，更应注意有无神志逐渐淡漠，肢端皮肤发冷或出现花斑，尿量少于20ml/h。发生心源性休克的患者死亡率大于80%[1]，故需积极救治。右心室梗死引起的低血压和休克，通过吸氧及适当的扩容来纠正。病情较轻者用2～4L/min吸氧，较重者6～8L/min或面罩给氧5～10L/min，持续给氧72～96h，以后可逐渐低流量或间歇给氧，提倡午睡和晚睡前给氧，以提高睡眠质量。由于右心室排血减少，通过大量输液，一天在3500～5000ml，平均4300ml，迅速建立二路静脉通道进行补液，补液时必须注意，不要过量，特别是当右心室梗死合并广泛的左心室梗死时，更应警惕。
3 康复期护理
3.1 心理护理 恢复期心肌梗死病人的心理状态有：1)疑病恐惧，过分依赖;2)盲目自信，过分乐观;3)抑郁、焦虑，忧心忡忡;4)悲观厌世，消极人生;5)偏执己见，情绪不稳[2]。多数患者在患心梗后，因为身体上的痛苦(如疼痛、气短、活动受限制等)，以及精神上的压力(如担心劳动能力下降、家庭经济状况、夫妻感情等)，造成情绪低落、悲观等不良精神状态。这些对治疗效果有很大的影响。精神愉悦能够使体内的肾上腺素、多巴胺等激素处于最佳水平，能够增强机体的免疫能力和损伤修复。这时护理人员应注意在护理工作中运用沟通技巧，了解患者的心理状态，以诚恳的态度、科学的知识让患者稳定情绪、保持乐观的精神状态。同时向家属解释病情，取得家属的配合也非常重要。潘冬梅的研究表明恰当的心理护理可以使白内障患儿局麻下配合手术比率、成功率提高。
3.2 活动能力康复 有文献报道，AMI患者病发第1天实施康复训练效果优于绝对卧床2周训练者[3]，AMI患者早期活动可促进冠脉侧支循环建立，降低血小板聚集，减少冠脉血栓的形成，有利于心功能的恢复[4]。国内研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物的临床应用有效降低左心室重构(VR)的发生率，为早期康复奠定了基础，因此在充分的药物治疗情况下，对无并发症的AMI患者实行早期康复治疗，能延长患者的寿命及降低病死率[5]。对所有的心肌梗死后具有可比性结果的分析表明，进行系统康复治疗后，可降低死亡率25%，减少患病率15%有研究表明[6]，无合并症的心肌梗塞早期康复治疗并不增加远期死亡、心肌再梗塞、心绞痛的发生率，同时对心功能及生活质量无不利影响[8]。实施康复护理的要领是掌握患者的思想情绪，通过暗示、说明、解释、教育等方法，施加良好的心理影响，使患者产生安全感，主动配合治疗，平稳度过急性期[8]。
4 出院指导
4.1 出院意味着疾病已康复，患者逐步恢复其家庭和社会角色，精神准备很关键。在出院前应使其树立正确生活方式，建立重入社会的信心。对于部分有吸烟酗酒等不良生活习惯的患者来说，在观念中建立正确的生活方式是至关重要的。建立重入社会的信心，对于很多女性患者是非常重要的。梗塞后反复发作心绞痛患者，与不良生活习惯及精神因素有很大关系。告诫患者戒烟酒、常做运动、避免劳累、保证睡眠、控制情绪波动在预防再发心梗、心绞痛具有极大的意义。
4.2 告诫患者遵医嘱按时服药、合理用药。
4.3 告知患者在有身体不适时应该采取的措施。定期复查。
【参考文献】
[1] Webb JG,Sleeper LA,Baller CE,et al.Implication of the timing of onest of cardiogenic shock after acute myocardiol infarction:A report form SHOCK trial registry[J].J Am Coll Cardiol,2000,36:1084-1090
[2] 唐永玲.心肌梗塞病人恢复期的心理分析及护理[J].实用医技，1999，6(6)：470
[3] 芦良花，陈风侠.老年急性心肌梗死不同时期实施康复程序的临床观察[J].实用护理杂志，2002，18(12)：6
[4] 陈启华，叶国鸿，罗发强，等.冠心病三级预防康复的实施与长期指导的作用[J].中国康复，2004，19(4)：211-213
[5] 杨丽艳，邹继华，绳杰清.急性心肌梗病死患者早期康复护理的效果分析[J].中国康复理论与实践，2004，10(5)：316-317
[6] 周士枋.心脏病和呼吸系统疾病的康复[J].中国康复医学杂志，2005，20(9)：702
[7] 马虹，廖新学，何建桂，等.无合并症急性心肌梗塞患者早期康复治疗的1年随访[J].中华心血管杂志，2001，7：397-399
[8] 倪晓春，李惠兰，陈泽英，等.心肌梗死反复发作患者的心理康复护理[J].中国康复，2003，18(4)：251-251
【关键词】心肌桥;猝死;法医学豁定
【中图分类号】d919.
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)04—0294—0
2案 例
某女，26岁。某f：t因感头痛、流涕、发热.以“感冒”
白购约物治疗。次日中午开始发生抽搐、神志不清，于
l2时20分被人送医院抢救。入
院查体：bp 115/8
4mmhg，hr 92次/分，律齐，昏迷状，颈软，双瞳孑l等大
等圆，对光反射灵敏。诊断“抽搐原 待查”。经医院抢
救治疗无效于当晚7时4o分死亡
夕e后2天尸检。冷藏女尸，发育正常，营养佳。尸
长158 cm。角膜透明，双侧瞳孑l等大等网.直径0.6
cm，头、颈、胸腹部及四肢未见明显异常。脑重1400 g，
双侧小腩扁桃体及海马沟【口j见明显的脑疝形成.镜下
蛛网膜下腔血管扩张淤血.脑各部重度淤血水肿，漏
出性出血。双肺重960 g，表面光滑，切面淤血。镜下肺
呈灶性水肿、气肿及m血。心重275 g，左心室壁厚1.
3cm，有心室壁厚0.3 cm，左冠状动脉前降支距起始部
0.5 cm开始进入室问隔肌层内行走(照片1)，壁冠状
动脉行走约1.0 cm后向外穿出，肌桥厚1.2 cm，壁冠
状动脉直径0.1 cm，余未见异常。镜下部分心肌细胞
肥大，部分心肌横纹不清或消失，左心室前壁部分心
肌见灶性收缩带状坏死，心尖部肌纤维灶性纤维化。
心脏传导系统检查未见明显异常。肝、脾、肾各脏器肉
眼及镜下检查未见异常。胃粘膜见点状、小片状出血。
余未见明显异常。死者呕吐物、胃及胃内容物中未检
出“毒鼠强”、氟乙酰胺、有机磷农药、“甲基1605”农
药。鉴定结论：死者系左前降支心肌桥致急性心功能
衰竭死亡。
讨论
冠状动脉及其主要分支通常均走行于心外膜的
脂肪组织内，但有时冠状动脉的一部分被心肌纤维所
覆盖，在心肌内行走一段距离后叉浅露于心脏表面，
覆盖在冠状动脉表面的心肌束称为心肌桥(myocardial
bridge，mb)。位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动
脉(mural artery)。1966年postman和1wig在冠状动脉
造影时首次证实心肌桥是一种解剖的异常。近年来研
究证实，心肌桥有轻重程度的不同，轻者可无临床症
状，重者则引起心肌缺血、心律失常、心肌梗死或猝
死。有报告显示，在心脏的解剖学检查中.心肌桥发生
率为15%～85% .而在血管造影检查中，其发生率为
0.5l%～2.5%。[11心肌桥最常见于冠状动脉左前降支，
尸检发现7o%心肌桥位于左前降支，且多位于该支的
近、中1/3之间，少数见于右冠状动脉或左回旋支。[
21心肌桥最典型的位置是距离冠状动脉窦3.36 cm和
4.5 cm，以及距离左冠状动脉起源4.0 cm处。[31本例心
肌桥位于左前降支，发生在距冠状动脉窦2.0 cm.距左
前降支起始部0.5 cm，壁冠状动脉管腔细小，直径仅为
0.1 cm，心肌桥厚达1.2 em(照片2)。
照片1 左冠状动脉进入室间隔肌层内行走。照片2 心肌组织中的变形的壁冠状动脉hexl00
[作者简介]蒋艳伟(1980一)，男，汉族，山东文登人，硕士研究生，主要从事法医病理学研究工作
tel：+86—27—83657674：e—mail：fyjyw2002@yahoo，(3011，cn
法律与医学杂志2006年第l3卷(第4期)
目前，多数人认为心肌桥导致猝死的法医学鉴定
首先应排除暴力性死亡或其他疾病导致死亡，在此基
础上发现心肌桥和心肌缺血性改变的存在的，心肌桥
才可以作为独立死因诊断。黄飞俊等报告3例，病理
检查见壁冠状动脉供血区心肌有慢性缺血性改变.如
心肌灶性肥大和萎缩，问质纤维化，脂肪组织填充等。
141本例镜下左心室前壁心肌呈灶性肥大，部分心肌横
纹不清或消失，可见灶性收缩带状坏死及心尖部心肌
灶性纤维化。证实壁冠状动脉供血区有急、慢性缺血
性改变。
文献报告，在心肌桥猝死的案例中，多数有明显
的引起心率增加的诱因存在，尤其是发生在冠状动脉
左前降支者，可导致冠状动脉供血不足，出现心肌慢
性缺血性改变，心脏的储备功能下降，在某些导致心
率增加的诱因如情绪波动、剧烈运动、饮酒等存在的
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条件下，可诱发心功能紊乱、心窒纤颤、心跳骤停而致
猝死。 也有人认为心肌桥患者由
于壁冠状动脉内陷
变形加上壁冠状动脉周期性收缩期血管压缩，伴局部
的峰压，持续的舒张期直径减少，冠状动脉血流储备
减少，从而造成心肌缺血发作。151本例猝死前有感冒、
发热及抽搐等症状，上述原闪可能是心源性猝死发生
的诱因。
参考文献
[11 winter rj，kokw em，piek jj，
ot a1.coronary atherosderosis in a
myocardial bridge.not a benign condition[ji.heart，1998，80：91
【2】胡锡衷.心肌桥研究进展【jj.福建医药杂志，2003，25(1)：137
【3】张国辉，葛均波，王克强.心肌桥形态学的研究现状【jl_解剖学进展，
2001.7(4)：327
【4】黄飞俊，刘世沧.3例冠状动脉肌桥与急死尸检材料『jj.中国法医学
杂志，1993，8(3)：182
【5】邢波.心肌桥研究的新进展【jj.中华内科杂忐，2000，40(1)：55
(收稿：2006—04一i9：修 1：2006一o8—29)
