脑出血神经外科常见危急重症之一, 具有发病急, 病情重, 并发症多, 致死致残率高等特点, 出血量较大的患者需进一步手术治疗, 手术虽然可以一定程度降低患者死亡率和残疾率, 但相应来说, 需手术治疗的脑出血患者病情更加危重, 且手术作用仍未能定论[1]。2010年1月—2011年12月笔者采用祛瘀通腑化痰开窍法治疗脑出血术后60例, 取得了较好疗效, 现报道如下。
全部60例均为我科住院患者, 随机分为2组。治疗组30例, 男22例, 女8例;年龄45～78岁;平均 (60.35±18.12) 岁;出血部位:基底节18例, 丘脑3例, 小脑2例, 皮质下7例。手术方式:开颅血肿清除+去骨瓣减压术16例, 小骨窗颅内血肿清除术10例, 脑室穿刺引流术4例。对照组30例, 男18例, 女12例;年龄38～76岁, (58.12±20.03) 岁;出血部位:基底节16例, 丘脑6例, 小脑5例, 皮质下3例。手术方式:开颅血肿清除+去骨瓣减压术10例, 小骨窗颅内血肿清除术12例, 脑室穿刺引流术8例。
全部患者术后均采用常规治疗, 如脱水、抗感染、抗应激性溃疡、维持水电解质平衡等, 治疗组在术后2周内同时口服或鼻饲中药煎剂, 方剂组成:生大黄6 g后下、石菖蒲8 g、郁金10 g、薤白12 g, 根据不同证型病症加减。1剂/d, 煎至200 mL, 待肠鸣音正常后, 分2次鼻饲管注入或口服。鼻饲时注意体位, 防止反流呕吐导致误吸。
治疗2周后予以疗效评定, 观察两组GCS评分及神经功能缺损评分 (1995我国第四次脑血管病学术会议依照斯堪的纳维亚卒中量表 (SSS) 修订标准) 。
两组病例入院时glassgow评分治疗组平均为 (4.63±8.3) 分, 对照组平均为 (4.46±7.8) 分, 经t检验, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。第14天两组glassgow评分治疗组平均为 (11.5±3.4) 分, 对照组平均为 (8.0±3.6) 分, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
两组病例入院时神经功能缺损评分治疗组平均为 (23.67±5.06) 分, 对照组平均为 (24.06±6.78) 分, 经t检验, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。第14天神经功能缺损评分治疗组平均为10.38±4.87分, 对照组平均为 (15.03±5.69) 分, 两组治疗后神经功能缺损程度评分均低于治疗前差异有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) , 与对照组比较, 治疗组治疗后神经功能缺损程度评分明显低于对照组。见表2。
注:治疗前后P<0.05, 差异有统计学意义, 两组比较, 治疗后14 d, P<0.05, 差异有统计学意义。
脑出血是神经外科常见病多发病之一, 在中国占全部脑卒中21%～48%, 严重危害人类健康。通常大脑半球出血量>30 mL, 小脑出血>10 mL的患者往往需要手术治疗[2]。但手术方式的选择, 手术时机的判定等仍存在争议[3]。而且手术作用仍未能定论。另一方面, 需手术干预的患者相应病情较重, 预后相对较差。
中医学认为脑出血属于中风范畴, 为离经之血瘀于脑府, 致脑髓壅滞, 肢体失和。其病因主要表现于风、火、气、痰、瘀、虚等六个方面, 但痰瘀交结, 神明失司, 是其关键所在。尤其对于手术后急性期患者, 痰瘀互结, 腑气不通征象尤为明显。因此治疗当通腑降浊、化痰开窍、活血祛瘀。
出血性中风急性期, 气血逆乱, “血之于气, 并走于上, 使人大厥” (《内经.调经论》) , “血菀于上”, 脉络破损, 血溢脉外, 则为淤血。张锡纯[4]指出“其人薄厥者, 言脑中所菀之血, 激薄其脑部, 以至于昏厥者”, “此因肝木失和, 风自肝起。又加以肺气不降, 肾气不摄, 冲气、胃气又复上逆, 于斯, 脏腑之气化皆上升太过, 而血之上注于脑者, 亦因之太过, 致充塞其血管而累及神经”。这些阐释了出血性中风与淤血的关系。近年来, 活血化瘀法已成为治疗出血性中风中药治疗的重要方法之一, 传统中医学理论认为“治风先治血, 血行风自灭”指出了中风的治疗当从“血”入手。“离经之血便是瘀血”。唐宗海[5]说:“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机, 故凡血证总以去瘀为要”, “瘀血不去, 新血不生”。现代研究证实脑出血急性期血液处于浓、黏、凝、聚状态, 说明脑出血急性期存在着瘀血这一病理改变。郑国庆[6]认为活血化瘀不仅有“清瘀血”的作用, 还能改善“血瘀”的病理体质, 调整人体气血阴阳的失衡, 起到整体治疗的作用。黄培新[7]等认为活血化瘀法是祛瘀通脉的方法, 具有改善血液循环, 促进溢血的吸收和侧支循环的建立以及消肿、消炎、改善神经功能恢复。
除化瘀外, 痰浊亦为重要病理因素。离经之瘀血与痰浊互结, 上扰清窍致神明失用, 下滞脏腑致升降失司, 腑气不通。腑气不通, 浊气上薰, 火热、痰浊、淤血之邪无下走之路, 则肝风痰火更旺, 清窍蒙塞, 真阴耗竭更甚, 而致病情危重。根据“急则治其标”的原则, 唯有通腑泻下化痰降浊最为相宜。通腑降浊法属中医下法范畴, 下法具有推陈出新, 清热泻火、釜底抽薪的作用。现代研究表明运用通腑法治疗急性脑出血, 能够促进脑组织的新陈代谢, 降低颅内压, 从而使气血逆乱得以改善, 风、火、痰、瘀诸证得以缓解。娄永和[8]认为, 急性脑出血患者90%以上有热结便秘, 急则治其标, 实则泻之, 六腑以通为顺, 以通腑降浊最宜, 而中风病治宜下燥屎, 去实热, 疏通气机, 且该类药物尚有明显的抗炎作用。通腑法首选大黄为主药。大黄古谓之有斩关夺门、推陈致新之功, 现代研究发现其具有抗感染、降压、止上消化道出血等作用, 藉其通腑攻下之力泻积热, 开上窍, 可有效降低腹压及颅内压。
综上所述, 出血性中风在急性期治疗当通腑降浊、化痰开窍、活血祛瘀。故方中选用大黄苦、寒, 用以清热、泻下攻积、通腑降浊以釜底抽薪;石菖蒲开窍化痰;郁金凉血活血、行气止痛;薤白行气导滞。全方共奏通腑降浊、化痰开窍、活血祛瘀之功。
急性期过后, 病机发生转变, 气虚及血瘀证为主要证候, 当及时更方, 以免犯虚虚实实之戒。方可选补阳还五汤加减, 以加速患者神经功能恢复, 提高患者生活质量及预后。
摘要：目的 研究祛痰通腑化痰开窍法在脑出血术后的治疗效果。方法 全部60例患者随机分为两组, 术后均采用常规治疗, 治疗组在术后2周内同时口服或鼻饲中药煎剂行通腑降浊、化痰开窍、活血祛瘀治疗。采用GCS评分及神经功能缺损评分进行治疗前治疗后观察对比。结果 治疗组应用中药煎剂行通腑降浊、化痰开窍、活血祛瘀治疗后, GCS及神经功能缺损评分均有显著差异。结论 中药煎剂行通腑降浊、化痰开窍、活血祛瘀治疗在脑出血术后病人的治疗中有较好疗效。
关键词：脑出血,GCS,神经功能缺损评分
[1] 王任直 (主译) .尤曼斯.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:1403.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北省科学技术出版社, 2005:864.
[3] 王文娟, 刘艳芳, 赵性泉.脑出血治疗指南[J].中国卒中杂志, 2006, 1 (12) :895-896.
[4] 张锡纯.医学中参西录[M].石家庄:河北省科学技术出版社, 2002:190.
[5] 唐宗海.血证论[M].上海:人民出版社, 1977:86.
[6] 郑国庆.出血性中风急性期的治则治法阐发[J].中医药管理杂志, 2007, 15 (5) :5.
[7] 黄培新, 刘茂才.神经科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社, 2000, 363.
[8] 娄永和.通腑泻热法在治疗出血性脑卒中中的应用[J].天津中医, 1994, 11 (4) :18-19.
推荐阅读：
小儿清肺化痰泡腾片说明书06-12
