鼻出血是耳鼻喉科常见病之一, 严重的鼻出血可引起失血性休克, 危及生命。为探讨鼻内镜下应用单极电凝治疗顽固性鼻出血的疗效, 该院于2008年5月—2011年8月共收治鼻出血患者69例, 其中56例顽固性鼻出血在表面麻醉下行鼻内镜下单极电凝止血术, 疗效满意, 现报道如下。
该组男31例, 女25例, 年龄35~78岁, 均为单侧鼻出血, 左侧30例, 右侧26例。所有病人经鼻内镜检查出血部位:鼻中隔利特氏区23例, 下鼻甲穹窿部12例, 中鼻道出血9例, 嗅裂7例, 鼻中隔中后部3例, 下鼻道后部2例。合并高血压13例, 鼻中隔偏曲6例, 鼻外伤2例。所有患者均排除血液系统疾病, 经1~2次反复填塞止血后无效。
采取表面麻醉, 患者取仰卧头高位, 先抽出鼻腔填塞物, 吸引器清除鼻道内积血及分泌物, 用含少许1‰肾上腺素的1%丁卡因棉片充分麻醉收缩鼻腔黏膜, 共3次。第1次收缩主要暴露鼻腔大的缝隙及标志;随后将稍细长的棉片填入嗅裂、鼻顶、中鼻道、中鼻甲后缘及蝶筛隐窝等区域;最后下鼻道至鼻咽部及总鼻道再收缩麻醉一次。取出棉片时注意观察棉片有无血迹, 可根据棉片血染部位寻找出血点[1]。麻醉收缩满意后, 将细吸引器随鼻内镜自总鼻道导入, 先观察鼻腔前部, 重点检查Little区、下鼻甲穹窿部等易出血部位, 再检查中鼻道前端的钩突和筛泡、半月裂、筛漏斗等情况;随后鼻内镜向鼻腔深部, 滑入中鼻道内观察, 由中鼻甲的后上方观察上鼻甲、上鼻道及蝶筛隐窝处的蝶窦开口;最后将鼻内镜导入鼻咽检查下鼻甲后端、Woodruff静脉丛和鼻咽顶部等易出血区。根据出血量的大小, 应选择不同的电凝方法: (1) 如检查时发现黏膜处的搏动性出血, 多采用直接电凝法, 即使用单极电烧的探头直接电凝血管断端, 减少出血, 术野清晰后再行电凝出血点周边渗血黏膜。 (2) 鼻腔内出血的静止期, 多可看到明确的血管断端突起于黏膜表面, 使用吸引器刺激该处黏膜, 多可发现活动性出血。此类出血点由四周向中央电凝, 即先阻断周围的血供, 再封闭出血点。 (3) 对于鼻腔内黏膜弥漫性出血, 如嗅裂、鼻中隔高位等窄小处电凝无法顺利进行时, 可电凝主要可疑出血点, 再给予小块明胶海绵填塞相应的缝隙止血。电凝能量控制在25~30 W。为暴露鼻腔的检查空间, 可用剥离子将中、下甲骨折后外移。明确的出血点烧灼后不需填塞, 观察10~15 min无活动性出血即可。若出血范围大, 黏膜弥漫性渗血, 电凝后需在渗血处填塞明胶海绵止血。术后给予生理海水或薄荷油点鼻治疗。
术后51例一次性治愈。3例再次出血, 给予鼻内镜下凡士林纱条填塞后出血止。2例术中未发现明确出血点, 局部填塞后术后再次活动性出血, 转上级医院行筛前动脉结扎出血止。所有治愈患者鼻腔黏膜创面均在手术后1~2 d形成伪膜, 无鼻腔粘连、鼻中隔软骨液化、穿孔等并发症发生。术后随访3个月, 1例因血压控制欠佳再次出血。
鼻出血是耳鼻喉科常见的急症之一, 可由鼻腔本身疾病引起, 也可因鼻腔周围或全身性疾病诱发, 如若不及时处理或处理不当, 可危及患者生命。治疗的原则是迅速查出出血的部位和快速有效的终止鼻出血。目前大多数学者认为难治性鼻出血多为动脉性出血[2], 在临床上常规纱条填塞止血, 往往不易控制。传统的鼻出血治疗方法是填塞止血, 但由于该方法未能在明视下进行, 有一定的盲目性, 易造成医源性鼻黏膜损伤, 患者痛苦大。尤其是老年患者, 常合并冠心病、高血压、糖尿病等疾病, 血管的弹性反应差, 或伴有鼻甲肥大, 鼻中隔偏曲等致鼻腔狭窄的解剖异常, 更易反复发生鼻出血, 使用常规的填塞止血效果常常欠佳。在前鼻镜下反复行前、后鼻孔填塞止血, 操作盲目、止血效果差;同时反复填塞时损伤鼻粘膜, 造成新的出血点, 填塞压迫使局部组织缺血, 鼻黏膜糜烂坏死加重出血, 特别是鼻腔后部出血, 由于部位较隐蔽, 经多次鼻腔填塞者, 其粘膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆, 会导致填塞不准确或无效填塞, 且易导致鼻腔粘连。鼻腔反复填塞的并发症发生率很高, 如急性鼻窦炎、中耳炎、低氧血症、诱发心、脑血管意外等可能, 老年人发病率更高。治疗医生的经验不足、止血技巧差及后鼻孔纱球选择的不适合、位置不当等, 也是造成鼻腔后部出血疗效不好的一个重要原因。因此传统的填塞方法, 对于出血点不明确的难治性鼻出血患者, 痛苦损伤大, 并发症多, 治疗效果欠佳。
随着耳鼻喉科器械的进步, 目前用经鼻内镜来明确出血部位并行电凝止血的方法已经取得了显著的效果, 给鼻出血的治疗带来新的思路。该研究采用0°、30°和70°三种角度的内镜, 连接冷光源及成像系统, 可清楚的观察到鼻腔内多处隐蔽的角落, 尤其是鼻腔后端前鼻镜下不易看到的出血部位。正因为鼻内镜具有视野宽广、成像清晰, 方便操作等优点, 处理顽固性、隐蔽性鼻出血时, 多能准确的寻找到出血部位, 患者痛苦小, 止血后多不需再次填塞, 并发症少, 且对周围组织损伤小, 住院时间短, 符合当前微创的要求。
鼻内镜检查应操作细致, 检查顺序应由前向后, 自下而上, 先中隔后外侧壁, 根据患者年龄, 有重点的检查易出血部位, 发现出血部位先用棉片压迫止血, 完成其他部位检查后一并处理。对于出血部位隐蔽可将单极电烧的探头弯曲呈一定角度, 与出血部分相吻合。术后大多无需鼻腔填塞, 给予全身有效抗感染治疗及鼻腔局部外涂抗生素药膏即可。
结合该院33例在鼻内镜下单极电凝治疗鼻出血, 有以下几点注意事项: (1) 电凝能量控制在25~30 W。输出能量过大会导致鼻腔粘膜不可逆损失, 尤其是对鼻中隔Little区的出血灶需避免电凝时间过长及鼻中隔两侧反复电凝而致鼻中隔液化、穿孔, 结痂脱落后仍有再次出血的可能。输出能量过小常常达不到止血效果。 (2) 术前熟练掌握鼻腔血供解剖知识非常重要, 能帮助术者顺利达到止血目的。应用吸引器吸除鼻内血凝块和取出收缩用棉片时观察棉片上的血染程度和部位来判断大致出血位置, 可减少寻找出血点的时间。 (3) 对于相关功能区如嗅裂区出血点位置隐蔽, 为避免损伤嗅神经, 可用小块明胶海绵行填塞止血。 (4) 在剧烈出血的情况下, 尤其是老年患者, 多精神焦虑、恐惧, 这时医生应鼓励、安慰患者, 消除紧张情绪, 避免患者因精神因素造成血压增高, 出血增多。并嘱患者术中摆好体位后勿晃动头部, 以免电凝时伤及周围邻近组织, 术中随时询问患者有无心慌、胸闷等不适, 术中密切观察心电监护, 如有异常立即停止手术。 (5) 术后复查血常规, 监测血红蛋白变化, 急性失血早期2 h内血红蛋白有可能无明显变化, 应积极治疗出血后并发症, 如贫血等。 (6) 高血压患者应积极降压、镇静治疗, 严密监测血压变化, 预防心脑血管意外。 (7) 手术后酌情给予酚磺乙胺等止血药物, 并给予高热量、容易消化的食物。 (8) 止血后应仔细检查全身及鼻腔、鼻窦、鼻咽部, 以明确有无其他出血原因, 防止再出血。
鼻内镜下单极电凝止血的优点是对鼻腔后上部、鼻咽顶等狭窄、深在、前鼻镜难以观察到的区域止血准确、可靠, 在直视下寻找出血点, 给予有效止血措施, 极大地减少了对周围组织的医源性损失。患者术后痛苦小, 老年患者更易于接受, 与传统填塞止血法相比有明显优势, 是安全有效快捷的方法。
摘要：目的 探讨鼻内镜下应用单极电凝治疗顽固性鼻出血的疗效。方法 回顾性分析56例顽固性鼻出血患者应用鼻内镜行单极电凝止血的治疗。结果 一次治愈51例, 二次治愈3例, 2例未愈, 治愈率96.4%。结论 鼻内镜下单极电凝治疗顽固性鼻出血较传统的填塞止血法视野清晰、准确, 痛苦及并发症少, 是安全有效快捷的方法。
关键词：鼻出血,治疗,鼻内镜,电凝术
[1] 邢丽君, 张中花, 丁吉江.应用Forley导尿管治疗后鼻孔出血72例[J].山东大学耳鼻喉眼学报, 2006 (20) :381.
[2] 杨大章, 程靖宁, 韩军, 等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005 (5) :360-362.
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