甲状腺癌 (thyroid cancer) 是最常见的内分泌恶性肿瘤。甲状腺微小癌 (thyroid microcarcinoma, TMC) 是一种较特殊的甲状腺癌, 肿瘤直径常≤10mm。由于因其起病隐匿、病变范围小、临床发现困难, 亦称之为隐匿癌[1]。近年来, 随着高分辨率超声和针刺抽吸细胞学检查 (fine needle aspiration cytology, FNAC) 技术在临床上的广泛应用, TMC的术前诊断率越来越高。我科自1999年1月～2009年3月对收治的30例甲状腺微小癌患者的临床资料进行分析, 现报道如下。
本组30例, 男5例, 女25例, 男女比例1∶5, 年龄25～65岁, 中位年龄40岁。其中25例为单发癌, 5例为单侧多发癌, 淋巴结转移6例。6例入院前已行FNAC确诊, 术中行快速冰冻切片病理检查24例, 确诊20例, 其中共发现24个癌结节, 直径0.2～1.0cm;2例不能确定良恶性, 2例因结节过小切片未发现癌灶 (经术后详细病理检查后证实为微小癌) 。
本组患者均行手术治疗。术前FNAC确诊或术中经冰冻病理确诊的26例, 行患侧腺叶加峡部切除, 部分病例加対侧甲状腺次全切及局部淋巴结清除或功能性颈淋巴结清除。2例良性恶性不能确定而仅行患叶次全切除术, 2 例术中未发现癌结节者, 按良性腺瘤做肿瘤切除术, 术后病理证实为微小癌。
术后病理检查:乳头状腺癌20例, 髓样癌2例, 滤泡样腺癌8例。22例伴有各种合并症出现, 其中合并结节性甲状腺肿15例, 合并甲亢2例, 合并桥本氏甲状腺炎4例, 合并腺瘤1例。术中快速冰冻切片病理检查检出甲状腺微小癌20例, 检出率为83.3%。颈部淋巴结转移10例。
术后随访26例均健在, 4例失访。随访时间1～12年, 随访病例均在门诊行超声检查。3例复发1例为术后第1年发现同侧颈部淋巴结肿大, 2例为术后第3年同侧气管旁复发, 均行腺叶切除及改良淋巴结清扫术, 至今未复发。
自1988年, WHO提出微小癌的诊断标准以来, 据临床资料统计, TMC占甲状腺癌的10.98%～28.1%, 女性发病相对较高, 有研究认为可能与现代女性生活节奏快, 工作压力大从而导致内分泌功能紊乱有一定的关系[2]。
由于TMC发病隐匿, 术前充分检查是提高诊断率, 提高手术切除率的重要保证。 (1) 术前全面评估患者病情, 进行各项查体, 特别对于颈部淋巴结有肿大但为未触及甲状腺结节者, 需了解肿块的生长速度、质地、大小、位置、与周围组织的关系。 (2) 高分辨率彩色超声影像学检查对甲状腺疾病的诊断非常重要, 对彩色提示腺体内有小结节样病变伴点状或沙粒样钙化者, 应提高警惕合并甲状腺微小癌。Sakorafas等在甲状腺良性肿瘤病变 (结节性甲状腺肿.腺瘤。桥本氏病) 等手术的微小癌发现率约为7.1%～24%[3]。由于CT、MRI扫描层厚为5mm, 对<5 mm的微小癌病灶有可能漏诊。因此, 应充分发挥超声和CT、MRI之间在的互补作用, 以便于正确确诊。 (3) 对于直径≤10mm的结节, 应在超声引导下行FNAC, 多数学者也认为35%的微小癌可根据此检查做出诊断[4]。彩超引导细针穿刺检查可有效确定穿刺部位, 进针深度, 抽吸的组织是否为瘤体等优势, 减少误穿, 提高诊断率。对多发结节应分别进行穿刺、分别记录。 (4) 术中冰冻切片及常规切片:术中常规检查并剖开甲状腺标本, 切面呈灰红色, 囊腔内有乳头状突起, 切割有磨砂感, 应高度怀疑TMC。对残余甲状腺体和对侧腺体要仔细探查, 准确了解腺体内肿块与周边组织有无浸润、结节、砂粒体, 对有可疑结节者应行术中快速冰冻。对无快速冰冻条件又高度怀疑为微小癌者, 应采取病变腺叶次全切或腺叶切除, 以减少再次手术的机会。但值得注意的是由于标本选材和切片取材部位的影响, 会出现冰冻切片报告为良性甲状腺病而术后石蜡切片发现实为微小癌, 值得警惕。
文献报道常规尸检的甲状腺隐匿性或微小癌检出率为3%～36%[5]。而在甲状腺良性结节行甲状腺切除患者, 微小癌的发生率也可达到7.1%。这些结果说明:甲状腺微小癌的发生率较高而生物学活性相对良好。因此, 临床处理也存在临床观察与外科切除两种意见[6]。甲状腺微小癌的外科处理在国内外许多学者中尚无明确的诊疗规范和意见。Hay等认为甲状腺微小癌多为为多灶性、多发性, 一侧叶切除时会遗漏对侧病灶, 主张行全甲状腺切除[7]。国内也有学者认为甲状腺全切术是根治甲状腺微小癌的最佳治疗方法[8,9], 也有学者认为应做腺叶和峡部切除[10], 只要原发灶为单灶性, 无其他区域淋巴结或远处转移, 无颈部放疗史, 且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型, 都不必行大范围的甲状腺切除术[11]。不主张全切除术的理由是[12,13]: (1) 甲状腺全切除术后, 并发症发生率较高; (2) 低危患者 (女性<50岁, 男性<40岁) 发生的乳头状癌多为微小病灶, 肉眼可触及的仅占20%, 而且术后对侧复发机率很低, 多是非致命性的, 一般不需常规行全切除术; (3) 残留部分甲状腺组织不影响碘的治疗; (4) 甲状腺全切除术并未提高患者生存率。
笔者支持微小癌也必须切除的观点。微小癌岁向向显性癌进展的机率小, 但并不是绝对, 而且由于病理类型不同发生颈淋巴结转移和远处转移的机率也不尽相同, 仅根据临床观察不给予以手术治疗是不可靠的。因此, 我们认为手术是治疗TMC的有效方法。最佳手术范围是从患侧腺叶加峡部切除, 对侧腺体应视有无甲状腺结节及其性质、部位确定手术切除范围;若两侧甲状腺均有癌灶, 应行甲状腺全切除术。如癌结节周围组织有浸润或侵犯被膜, 应行补救或扩大性手术。对有局部淋巴结转移的病例, 应加行功能性颈淋巴结清扫术, 以保证清除癌瘤组织。患者术后服用甲状腺素制剂治疗, 抑制TSH的分泌, 以减少TMC的复发。由于甲状腺微小癌的淋巴结转移率低, 因此不必要行甲状腺全切除或常规颈淋巴结清扫, 提倡长期密切随访。
总之, 甲状腺微小癌作为一种特殊类型的甲状腺癌, 在临床上必须引起足够的重视, 并不断加深对其认识, 选择合理有效地处理方式, 减少误诊误治, 有效提高患者治愈率和生命质量。
摘要：目的 总结甲状腺微小癌的诊治经验。方法 回顾性分析手术治疗30例甲状腺微小癌的临床资料。结果 术前经高分辨率甲状腺超声发现6例并经细针穿刺细胞学检查 (FNAC) 疑为甲状腺微小癌, 余24例均于术中冰冻和术后病理确诊。18例合并甲状腺良性疾病。伴颈淋巴结转移6例。25例单发癌, 5例多发癌, 随访1～12年, 平均6年, 复发2例, 无死亡。结论 甲状腺微小癌起病隐匿, 术前较难诊断, 且易漏诊。应综合运用彩超、细针穿刺细胞学检查 (FNAC) 、术中快速冰冻病理检查、提高甲状腺微小癌的检出率。手术时应行患侧腺叶及峡部切除术, 有淋巴结转移者行功能性淋巴结清扫术, 预后较好, 但术后仍需长期随访。
关键词：甲状腺微小癌,诊断,外科手术
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