关键词：分叶穿支皮瓣;创面修复;手;护理
手部功能灵活且重要，生活中容易受伤，由于其解剖结构特殊，损伤常伴骨骼、肌腱等组织外露，需行皮瓣转移修复[1]。复杂创面主要包括跨部位远距离创面、不规则大创面、感染性创面、洞穿性创面等各种原因导致的、难以自愈、修复困难的创面[2]，临床治疗比较棘手。分叶皮瓣具有供区损伤小、根据创面形状自由拼接、只需吻合一组血管等优点，2017年7月-2019年7月，我院应用股前外侧分叶穿支皮瓣修复手部复杂创面共11例24个分叶瓣，取得良好临床效果，现对临床护理工作总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组手部创面11例，男7例，女4例;年龄19～57岁。致伤原因：机器绞伤7例，交通事故伤3例，烧烫伤后挛缩瘢痕松解1例。创面情况：不规则创面5例，跨部位多处创面6例(2处创面4例，3处创面2例)。损伤部位：右手7例，左手4例;手掌侧缺损6例，背侧缺损4例，掌背侧联合缺损1例，均伴有不同程度的肌腱、骨质或神经外露。创面缺损面积：3.5cm×3.0cm～5.5cm×3.0cm，皮瓣切取面积：4.0cm×3.5cm～6.0cm×3.5cm。
1.2手术方法
根据手部缺损情况，逆行设计并切取股前外侧穿支皮瓣，根据创面形状及大小行分叶处理，再次观察并评估皮瓣血运情况待移植。常规消毒清洗受区创面，解剖创面附近可供吻合的动脉及静脉，适当修剪血管外膜，游离皮瓣动静脉行端端或端侧吻合，皮片数枚引流。供区直接缝合放置引流管。术后常规抗凝、抗炎、抗痉挛治疗，皮瓣局部侧灯保温。适时拔出引流条及引流管，保持术区敷料包扎宽松、清洁、干燥，术后12～14d拆除缝线。
1.3护理方法
1.3.1术前护理
术前心理干预：手部急性创伤对多数临床患者来说打击很大，患者通常精神压力大，手术成败关系到住院时间、费用及回归社会后的劳动能力等。术前耐心、细致、积极地引导和沟通显得尤为重要，向患者详尽介绍手术经过，既可展示既往相近的成功病例，更增强患者手术信心，积极配合医疗及护理。
积极完善术前准备：完善的手术评估需要对重要组织器官功能进行检查、检验，年龄大或有吸烟史者加做肺通气功能检查，系统全面地评估此次手术耐受程度，必要时请相应科室会诊协助诊治及评估手术耐受情况。高血压、糖尿病患者，积极控制血糖、血压直至手术当日。近期有咳嗽、咳痰及喘息患者，予雾化吸入祛痰平喘或针对病因积极治疗。对皮瓣供区，查看皮肤有无局部破口、皮疹等，为进一步明确股前外侧皮瓣血供有无变异，术前可行下肢动脉CT检查或造影检查，让术者对供区局部穿支血管走行更加准确地把握。
1.3.2术后护理
一般常规护理：游离分叶穿支皮瓣移植修复手部复杂创面术后，相对卧床、绝对制动，保持病房安静、禁烟。予楔形垫支撑抬高患肢，减轻局部肿胀，皮瓣局部应用60W白炽灯距离皮瓣30～40cm持续照射保温，防止移植皮瓣蒂部受压。持续低流量吸氧促进新生血管建立，常规抗凝、抗感染、抗痉挛治疗。维持循环稳定，保证血容量充足，动态监测、记录生命体征变化及术区引流情况直至病情平稳。
术后观察皮瓣血运情况：皮肤颜色正常为红润，转为苍白表示动脉缺血，转暗红继而暗紫色则为静脉回流受限表现[3]。动脉痉挛最早表现为灰白，若逐渐变为苍白提示出现了动脉栓塞，需及时通知医师进行相应处理;皮瓣温度的变化是反映皮瓣血管床内血液循环的重要指标，需动态观测，温差大于2℃提示动脉血流不畅，突降3℃或以上提示动脉栓塞;皮瓣组织张力一般在吻合通血后饱满而有弹性，供血不足时，触之有塌陷感，组织张力低;静脉回流不畅时皮纹消失，组织张力高;毛细血管充盈试验：轻压皮瓣后根据充盈时间的快慢来判断血液循环情况，充盈时间正常为1～2s，过快表示静脉回流不好，过慢表示动脉供血不足。
以上各种判断皮瓣血运方法和指标都需要动态观测，综合判断。夜间温度低，患者深眠状态，肢体不易控制，皮瓣易受压，血管危象的风险较白天增加，夜间巡视，应注意发现问题并及时处理。
术后动态观察皮瓣区引流后周围敷料渗湿情况，渗湿明显时及时更换敷料，并记录供瓣区引流球引流量。术后若无活动性出血，24～48h拔除引流皮片;供区引流球24h引流量少于15mL予拔除。术后2周视伤口愈合情况拆除术区缝线。
1.4术后并发症的处理
⑴皮瓣血供障碍。究其原因主要有全身性和皮瓣局部性两类，吸烟和糖尿病为最常见的全身性因素;游离皮瓣局部原因有术前皮瓣设计失误、术中操作失误及术后处理不当等。若术后皮瓣出现颜色潮红、肿胀明显时提示静脉回流障碍，及时告知医师，检查蒂部是否过高、受压及扭曲，并积极处理，同时可静脉滴注低分子右旋糖酐500mL，有助于防止血栓形成，密切观察2h若肿胀及皮瓣颜色减轻，则继续上述处理直至皮瓣色泽恢复正常。若经上述处理后肿胀及皮瓣颜色无减轻迹象，甚至出现了张力性水疱，则应送入手术室进行血管探查术，必要时重新吻合静脉血管[4-5]。若游离皮瓣术后出现皮瓣颜色苍白、发凉，提示动脉血供障碍，可予热敷、抗凝等处理，无明显改善需行血管探查术[6]。
⑵皮瓣血肿形成。主要因为术中止血不彻底及患者有出血倾向而术前未查出导致。游离皮瓣术中皮瓣血肿形成的预防大于处理，术中要彻底止血，可行结扎或缝扎止血，女性患者避免经期手术，有出血倾向患者在术前应予以纠正，缝合时避免遗留死腔，术后放置引流[7]。术后若出现皮瓣局部肿胀明显伴疼痛难忍甚至皮下瘀血等，应考虑血肿形成可能，及时告知医师，可在无菌条件下拆除数针缝线仔细检查，清除血肿、结扎出血点、放置引流并缝合伤口。
⑶皮瓣感染。出现原因主要有炎性反应重、组织抵抗力低下、存在局部感染灶、合并糖尿病或无菌术不严格等[8]。术后若发现皮瓣局部出现红、肿、皮温高等症状，可考虑皮瓣感染，应抽血查白细胞及中性粒细胞计数，加强局部换药引流，配合全身抗生素应用，必要时拆除部分缝线，伴脓肿形成者应及时切开排脓。此外，术后皮瓣撕脱也偶有发生，需在护理过程中仔细而全面的观察，凡皮瓣撕脱应立即改变患肢位置，将皮瓣置于无张力并盖于创面处，裂口应无菌条件下再次无张力缝合。如皮瓣撕脱已无法弥补，只能更换其他方式修复创面。
⑷皮瓣供区并发症。术后股前外侧分叶穿支皮瓣供区发生伤口感染、瘢痕增生等，应加强局部换药，为伤口恢复创造良好局部条件，瘢痕增生者可用弹力绷带适当加压包扎，亦可联合应用硅酮凝胶，以减少瘢痕增生。
2结果
术后11例共24叶皮瓣全部成活，除一叶皮瓣因局部缝线张力过大发生静脉危象，经拆除局部缝线换药愈合外，其余皮瓣均一期愈合并获随访。随访时间3～21个月，平均12个月，皮瓣颜色、外形及质地良好。所有随访患者对修复后的手部功能及外形满意。
3讨论
游离皮瓣的术后观察及并发症的有效处理对创面修复疗效至关重要，及时而准确地发现问题并进行合理处理，可以减少游离分叶穿支皮瓣术后并发症的发生，提高创面修复治疗，减少患者痛苦，节省医疗资源。
股前外侧分叶穿支皮瓣切取后，需根据创面大小及形状，自由拼接覆盖创面，分叶皮瓣穿支蒂之间不能相互缠绕或折叠，护理重点是对各分叶皮瓣颜色、皮瓣温度、组织张力及毛细血管充盈时间进行判断。若发现其中一瓣血运良好而另一瓣血运差甚至苍白时，可能是因为另一瓣血管蒂部受压或者折叠所致，而与吻合质量无太大关系。同时也不能忽视基统被激活，血液在较长时间内处于一种高凝状态。同时髋部骨折患者对卧床时间要求较高，长时间的卧床又会延缓下肢静脉的回流速度[7]。加之老年人群大多合并高血脂、糖尿病等，因此对于老年患者来说，患有静脉血栓栓塞症的几率较其他年龄组的人群更高。
本研究结果显示，斜坡位15°、30°、45°及梯形位15°、30°、45°抬高状态下股总静脉峰流速的提升效果均较静息状态显著(P<0.05)，组内比较抬高30°股总静脉峰流速提升最明显(P<0.05);斜坡位15°、30°、45°及梯形位15°、30°、45°抬高状态下VAS评分改善程度均较静息位显著(P<0.05)，组内比较抬高30°VAS评分降低最明显(P<0.05)，这就提示斜坡位以及梯形位均会促进患肢的静脉流速并缓解患者疼痛，其中斜坡位30°在流速和VAS评分方面的改善程度最佳。在护理舒适度方面，斜坡位15°、30°、45°及梯形位15°、30°、45°抬高状态下满意度评分改善程度均较静息位显著(P<0.05)，组内比较抬高30°满意度评分最高(P<0.05)，提示适度提高会促进满意度和舒适度的提升，其中30°提高效果最为明显。有研究采用三角形位对患者进行治疗，提示该抬高方式可以提升膝关节以上部位的静脉流速。但膝关节以下的部位会受到重力的影响使整体回流速度降低，膝下软垫的方式会对腘静脉造成压迫，致静脉回流受阻。因此总的来说，三角形位在提升股总静脉峰流速方面的效果不显著，操作不当还会对腘静脉造成压迫，增加DVT的发生几率，因此临床上可尽量避免这种下肢抬高方式。经调查显示，目前大多数护理人员对于下肢深静脉血栓方面的预防护理还存在一些问题，对于相关知识以及在操作规范上尚存在掌握不充分、不均衡问题，有很大改进学习空间。梯形位抬高护理是经多个循证医学论证的有效护理方式，所以相对于一般的抬高护理，规范的科学抬高方式具有针对性和目的性强的特点。不少文献表明30°梯形位抬高对于髋部骨折患者的护理表现出更佳的效果。
综上所述，斜坡位以及梯形位均会促进患肢的静脉流速并缓解患者疼痛，其中斜坡位30°在流速、VAS评分以及满意度评分方面的改善程度最佳。
参考文献：
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