微笑虽然是人类简单的面部动作, 却牵涉到颌面部的大多数器官。在前牙美学牙冠延长术中, 露龈笑属于一种普通的适应证。露龈笑的形成涉及到很多因素[1]。针对露龈笑问题, 对患者行贴面或全冠修复前, 首先要对龈缘位置作一定改动, 一般利用牙冠延长术达到这个目的, 并分析患者术后的实际修复时间。然后, 观察其牙龈情况与对比牙齿修复前后的效果, 了解该手术对牙齿的美化效果。现回顾性分析2006年7月—2011年10月间该院收治的18例患者的临床资料, 现报道如下。
该院口腔科为了开展此次研究, 分别从2006年7月—2011年10月截止, 选择了在此期间前来本科室治疗的18例患者。所有患者均为牙冠延长术病例, 关于他们的病历数据资料都得到了妥善保管。该科室对这些病例, 共108颗患牙进行了牙冠延长术。具体的手术疗效观察期时间较长, 一般为1～5年。该组患者中只有3例为男性, 其余15例均为男性, 最小的患者有25岁, 最大的患者有48岁, 他们的平均年龄为36.4岁。所有患者均有前牙露龈笑美容的需要, 并获取了患者的知情同意, 同时不包含 (1) 相关的手术禁忌证; (2) 存在系统性疾病; (3) 在妊娠期女性等。
(1) 首先拍X线片, 从而对患牙有一个详细了解, 包括其牙槽骨、牙根长度等, 为制作手术方案提供依据。 (2) 制作相关的诊断模型, 如有需要还应制作患者的诊断蜡型。 (3) 对患者的病牙作详细检查, 如牙体、牙周情况等, 以及龋齿、根尖病变或牙龈炎、牙周炎等牙病, 还应去掉牙齿色素。 (4) 为患者行该手术, 相关基准要求可参考牙周生物学带宽, 并明确具体的手术流程。 (5) 开始行贴面或全冠修复, 采用贴面或全瓷冠设计齐龈边缘, 金瓷冠设计龈下0.5 mm边缘。 (6) 拍下患牙的图片, 方便对比修复前后的情况。
治疗后2周及6个月后, 开始对前牙修复进行评定, 评估其达到的具体临床效果。这里由患者、牙周科医师和修复科医师各一名共同参与评价。
患者牙龈处于健康水平;B:出现牙龈炎症, 但程度较轻, 不会影响牙齿美观;C:修复体戴入后出现比较明显的牙龈炎与牙周炎[2]。除了C说明效果差, 患者满意度低, 而其余两种患者的满意度较高。
该研究我科室采用Kay牙齿美学分类方法, 在治疗前后都为患者的患牙作了相应的分类, 再进行对比观察其接受治疗后的美观效果。术前分类:Ⅰ类:牙齿美学结构很完整;Ⅱ类:美学结构出现一定改变, 但变化不大;Ⅲ类:牙齿的美学结构已经发生了一定的改变, 并且, 该改变不只一种;Ⅳ类:错牙合畸形。术后分类:ClassⅡ-Ⅰ:通常患者牙齿在术前为Ⅱ类, 在经过治疗纠正后, 一些缺陷有所改善, 或者一些缺点被涵盖, 隐藏起来了, 从而达到了可接受的美学效果。此处研究的患牙在根据上述分类标准进行分类后, 都被认定为ClassⅡ, 并且, 他们的牙龈高度差异不大, 个别患者牙齿太短, 不过, 其骨质以及牙龈都比较完整。
针对该组的108颗牙, 都实施了牙冠延长术。其中, 有3位患者在术后2周左右实行了相关的修复措施, 15位患者在术后大约6～8周, 他们的牙龈都差不多愈合然后进行修复治疗。等到2周后进行复查时有12颗牙牙龈评价结果均为C, 占11.1%, 其主因是存在牙龈炎症, 症状十分明显。仅有1名患者存在牙龈乳头萎缩并伴有炎症。于后期进行复查时, 发现其牙齿的愈合程度不错, 但发现4颗牙存在牙龈萎缩症状, 不过, 都很轻, 未发现炎症。该组患者中不满意评价只占1.4%。随访工作都超过6个月, 其中, 5例的随访长达4年以上。
该组18例Kay牙齿美学分类ClassⅡ患者在实施前牙治疗及修复后, 牙齿美观效果都满足Kay术后分类ClassⅡ-Ⅰ (化妆) 或ClassⅡ-Ⅰ标准。据了解, 该组病例对于此次前牙修复后达到的美观效果都较为满意。
[n=108, 颗 (%) ]
注:A:牙龈健康;B:伴有较轻的牙龈炎症, 但不会对美观有影响;C:修复体戴入后存在明显的牙龈炎、牙周炎。
1号病例, 为女性患者, 年龄35岁, 她选择牙冠延长术的目的是解决露龈笑的问题, 并使前牙更为美观。她牙齿的具体情况如下:上颌2～2下垂, 深覆牙合, 深覆盖, 采用树脂贴面修复方法, 此外, 牙齿的外形较差, 存在露龈笑问题。牙周情况一般, 牙龈不够协调。通过X线片看到, 其2～2牙槽骨吸收长度为根长的50%左右。然后, 取掉2～2原来作的树脂贴面, 选择根管治疗法对其的上下中切牙进行具体的治疗。在进行牙周基础治疗的前提下, 再实施对上前牙3～3的牙冠延长术。等到1个半月后, 患者的2～2全冠已经修复, 参照ClassⅡ-Ⅰ标准检查后, 检查结果均合格。然后, 14 d后进行复查, 发现其右上2近中龈缘牙龈炎, 不过, 在随后6个月的随访过程中, 观察到患者的牙龈逐渐恢复正常。
2号病例, 为男性患者, 年龄38岁, 他选择牙冠延长术的目的是解决咬合关系, 并解决露龈笑问题, 让牙齿更加美观。牙齿情况为:深覆HE, 浅覆盖, 上前牙舌倾, 牙周、牙龈情况一般。上颌正畸矫正舌倾, 排齐前牙, 对患者的上前牙3到3实施牙冠延长术。等到术后14日后再对患者作瓷贴面修复。然后检查患牙满足ClassⅡ-Ⅰ治疗效果。14日后复查检查出患者出现轻龈炎。不过, 在随后长达5年的随访过程中, 观察到他的牙龈逐渐恢复健康。
修复时, 为了保持牙周组织的健康, 必须让修复体边缘与牙槽嵴顶间的距离超过生物学宽度距离。在改善露龈笑的手术中, 必须让嵴顶位于釉牙骨质界根方2 mm。这样做的目的是确保术后龈缘能够在釉牙骨质界的冠方1 mm。牙槽嵴顶比理想长度的牙冠龈缘少3 mm, 才能去除牙槽骨。作去除牙槽骨的操作时, 应确保使其和邻牙牙槽嵴外形基本一致, 并且能保证牙间嵴高度。该组中仅有1位病人因在作手术时由于过度去除牙槽嵴而导致出现牙龈乳头萎缩, 然后, 采取了一系列修复措施后, 在其牙颈部检查存在黑三角间隙, 从而对牙齿的美观有所影响。其余17例都比较满意手术后前牙的美观效果。随后开展4年多的随访, 经观察, 他们的牙齿状况良好, 牙龈及牙周都未患过严重的炎症, 他们的牙冠比例属于正常水平[3]。
冠根比并不是我们认为的牙冠和牙根长度的比值, 其关键是临床牙冠会产生一定的力, 而牙周支持组织提供的三维附着能否承受住这种力量。手术时还应重点考虑牙龈乳头在牙齿美学中占有的重要位置, 因此, 必须将其列为重要环节。若对牙龈乳头处理欠佳, 就会引起龈乳头与邻近的两牙间存在“黑三角”, 从而影响患者的牙齿美观效果。在为极个别患牙实施牙冠延长术的过程中, 应注意和周围的邻牙保持协调一致、移行。
手术结束后初期必须要做到不让牙龈受到过多的刺激, 一般要经过数周观察期, 并结合采取一定的临时修复措施, 从而确保牙龈边缘能够愈合。该组内的15例患者都需要设计龈下边缘及部分齐龈边缘, 修复时间选在术后6～8周进行, 这时牙龈已差不多愈合, 再进行复查时, 发现他们牙龈恢复都较为良好。等到术后14 d后, 给3例患者作瓷贴面修复, 制备齐龈边缘, 在修复前, 已检查出其中有2例患者的牙龈基本完成愈合。并且, 在复查时牙龈正常。而仅有1例病人在复查时查出有4颗牙牙龈出现较轻的萎缩问题。这是由于他的牙龈还没有达到修复要求, 即牙龈没有完全愈合就开始修复引起的。不过, 这个问题也不影响患者的牙齿美观。由该研究可知, 影响患者术后修复时间的长短主要有2个因素:一是术中去骨多少, 二是牙体预备情况。在设计龈下边缘修复时, 修复时间多选在术后6～8周后进行。
修复体外形设计必须充分结合患者面部的特征。首先, 要尽量恢复到正常的牙齿形态。利用牙齿塑形, 接触点向根方延伸, 或使修复体突度增大, 最终消除“黑三角”。当牙龈乳头太高, 必须住院不要使接触点和根方过于接近或者存在突度太大的问题, 极易给牙龈乳头带来更多的刺激。同时, 对于切牙形态的设计, 一定要结合美学原则, 特别是如何保持和患者面型及性格特征的协调性。
综上, 首先要找准病因, 再行上前牙美学牙冠延长术。在行手术的过程中, 一定要让患牙的冠根比保持适度。适时对患牙采取相关的愈合及修复处理措施。修复体的设计注意和患者的实际美学特征相结合, 保持两者的协调一致。治疗前牙露龈笑, 通过牙冠延长术治疗。并辅之一定的修复措施, 一定可取得满意的效果。
摘要：目的 探讨针对前牙露龈笑行美学牙冠延长术, 分析其具体的治疗设计、手术流程、术后愈合以及实际的修复效果。方法 对18例患者, 108颗前牙行牙冠延长术后再行修复治疗。判断患者牙龈及牙周等实际状况时, 需结合改良Ryge标准, 同时, 利用Kay牙齿美学分类的相关准则来确定患者牙齿在治疗前后的实际美观程度。结果 全部患者通过牙冠延长术及相关的修复治疗后, 他们的露龈笑都有了一定程度的改善, 其美观效果都满足Kay牙齿美学分类ClassⅡ-Ⅰ (化妆) 或ClassⅡ-Ⅰ标准。在修复后2周复查时大约有11.1%患者的患牙牙龈存在明显的炎症。通过治疗与有关口腔卫生保健指导后, 等到修复超过6个月复查时, 98.6%的患牙的牙龈、牙周的健康情况均良好。其中, 对5例患者的随访工作长达4年多。他们的牙龈及牙周都没有出现炎症症状, 其冠根比例也处于正常水平。结论 采用正确的适应证选择, 精准的修复设计配合严谨的手术操作, 术后充足的牙龈恢复期及做好日常的口腔卫生保健, 牙冠延长术配合相关的修复措施均可达到良好的前牙修复美观效果。
关键词：牙冠延长术,美学,露龈笑
[1] 曹采方.临床牙周病学[M].北京:北京大学医学出版社, 2006:349.
[2] 徐明明, 胡文杰.上前牙美学牙冠延长术及术后修复[J].国际口腔医学杂志, 2008, 35 (1) :16-18.
[3] Allen EP.Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics.Dent Clin North Am, 1988, 32 (2) :307-330.
[4] 高晓丽.前牙牙冠延长术在临床修复中的应用体会[J].2012, 9 (7) :65-66.
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