重型脑外伤泛指各种原因所致的广泛颅骨骨折、脑组织挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿或是昏迷超过6 h以上, 意识障碍进行性加重或再昏迷, 格拉斯哥昏迷分级≤8分。是神经外科急诊中较为常见的颅脑损伤类型, 其病情严重、复杂, 治愈率较低, 死亡率居高不下, 虽然近年来许多新技术的应用改变了重型脑外伤的治疗方式, 使预后大为改观, 但是从临床观察来看还是有很多患者死亡。因此, 选择该院2011年1月—2012年1月收治的重型颅脑损伤患者45例对其间临床特点和治疗做相应分析, 以期为临床诊治本病提供有价值的线索。现报道如下。
选取该院收治的重型颅脑损伤患者 (GCS评分3~8分) 共45例作为研究对象, 其中男24例, 女21例;年龄l2~65岁, 平均 (36.35±8.63) 岁。包括交通事故伤27例、高处坠落伤9例、重物挤压伤7例、打架斗殴伤2例。损伤类型:大范围颅骨骨折或缺损11例, 严重脑组织挫裂伤10例, 颅内巨大血肿8例, 蛛网膜下腔出血8例, 硬膜外血肿5例, 脑干损伤3例。患者在颅脑损伤治疗中生命体征平稳后立即介入系统化的早期康复治疗。
患者入院后首先判断一般生命体征, 并及时建立静脉通道, 对呼吸困难患者在保证呼吸道通畅的情况下可选择机械辅助通气, 必要时可行气管切开术, 维持一般生命征的同时应尽快给予颅脑外伤的降颅内压、预防感染、营养脑神经、脑蛋白水解物等对症支持治疗。对于血压比较高或是颅内压高的患者一般使用的脱水降颅内压, 其有效方法就是使用20%甘露醇250 mL快速静滴注, 1 h后可重复使用;对于顽固性的颅内高压可及时开颅探查, 这不但由于明确诊断更带有治疗的意义, 开颅后首先还是对出血点进行止血, 必要时可以去除颅骨骨瓣减压;有条件的医院最好的方式则为亚低温疗法。
从睁眼、语言和运动3个方面分别订出具体评分标准, 以3者的积分表示意识障碍程度, 以作比较, 最高分15分, 表示意识清楚, 8分以下为昏迷, 最低为3分。具体为昏迷时间在30 min以内, 处于13~15分者定为轻度;昏迷时间为30 min~6 h, 处于8~12分为中度;昏迷超过6 h处于3~7分为重度[1]。
分为4个级别:治愈:患者所有症状消失, 无并发症、后遗症;显效:患者基本恢复机体功能, 有1~2个肢体的偏瘫或感觉障碍, 无截瘫, 基本生活能力恢复;有效:患者后遗症较为突出, 存在截瘫、语言功能障碍, 生活不能自理;死亡:包括脑死亡。
该组45例中入院及时进行Glasgow昏迷评分, 3~5分8例, 6~8分15例, 9~12分12例, l3~15分10例;共有13例行气管切开术治疗;有颅内高压表现者29例, 持续昏迷时间>24 h者7例, 行开颅手术治疗者33例, 按照课题组预先设定的疗效判断标准, 治愈7例, 占15.56%;显效20例, 占44.44%, 有效9例, 占20.0%, 死亡9例, 占20.0%;治疗总有效率 (治愈+显效+有效) , 占84.44%。
重型脑外伤是严重的外伤, 重者可在极短时间内死亡, 但也有部分患者可以在得当的急救措施下获得救治时间。对于重型脑外伤的患者急救应注意一下几点: (1) 注意患者受伤时的着力部位和着力方式, 在怀疑有脊柱损伤时不可随意搬动患者; (2) 保持呼吸道通畅; (3) 开放输液通道, 输液输血以扩充血容量; (4) 迅速转入有专科技术的医院就诊。
(1) 随时观察意识障碍程度和瞳孔反应, 对有进行性意识障碍加重的患者以及CT显示颅内血肿>70 mL者应及时果断开颅清理血肿; (2) 对于非脑干损伤而出现呼吸窘迫患者应及时行气管切开术, 这不但可以及时解除梗阻, 必要时还可以接呼吸机以辅助呼吸, 也可为后续麻醉准备; (3) 对有颅内高压患者应给与脱水治疗, 常应用的有渗透性利尿剂和糖类肾上腺皮质激素合用, 这对促进血肿吸收, 减轻脑水肿, 增加脑灌注量及改善脑循环有较好作用; (4) 适当使用促进脑细胞功能恢复, 营养脑神经, 活血化瘀药物, 但对于止血药物选择要慎重[2]。
重型颅脑外伤所致的心律失常的机制目前尚不完全清楚, 可能与颅脑损伤后波及下丘脑和其他神经中枢功能有关, 也可能与机体应激反应至肾上腺素等分泌过多致心律失常有关。主要表现为心动过速、室上性心动过速或是束支传导阻滞。主要的措施是积极治疗原发病, 必要时给予一定血管活性药物控制心率[3]。
重型脑外伤患多会因为昏迷导致舌后坠或是因为保护性反射咳嗽的消失使大量痰液停留在气道而导致呼吸困难, 因此在治疗时关键在于及时有效的建立呼吸支持, 急诊的患者可机械辅助通气或是气管切开, 康复期患者应嘱其经常拍背翻身, 可利用吸痰术每日辅助排痰[4]。
脑积水多在治疗一段时间, 等急性期过后或是恢复期的时候出现, 少量的脑积水可以通过自身调节达到适应, 大量的脑积水不但造成颅内高压更有可能压迫脑组织发生脑萎缩, 治疗上依据积水的多少可以采取脱水治疗或是定期抽取脑积水, 有条件的地方可以安装自动抽取泵, 不定期随访治疗。
此类患者多不能进食, 特别在早期治疗期间, 一般采用空肠管直接经导管进食, 有条件的可适当辅助完全胃肠外营养, 在康复期有部分患者会在进食时出现呛咳或呃逆, 一般食物以含高蛋白, 高能量, 必需氨基酸为主。
摘要：目的 评价分析重型脑外伤的临床特点及其诊治要点。方法 对45例重型脑外伤患者的临床资料进行回顾性研究。结果 该组45例患者治愈7例 (15.56%) ;显效20例 (44.44%) , 有效9例 (20.0%) , 死亡9例 (20.0%) ;总治疗有效率84.44%。结论 重型脑外伤病情严重, 抢救治疗困难, 致死致残率极高, 早期及时有效的病情判断和积极的治疗是改善预后的关键。
关键词：重型脑外伤,临床治疗,观察
[1] 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2005.
[2] 张辉, 闵有会.重型脑外伤致多脏器功能障碍的临床治疗与预防[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (8) :55-56.
[3] 李素芳, 郭秋兰, 范真.重型脑外伤心律失常的临床分析及护理[J].当代医学, 2008 (9) :111-112.
[4] 袁均跃.95例重型脑外伤患者的临床治疗与观察[J].中外医疗, 2011, 30 (35) :40.
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