股骨近中段粉碎性骨折是临床上常见的一种高能量损伤, 骨折线常位于股骨近段并累及股骨上段和中上段, 骨折线较长, 骨碎块较多, 目前对此类骨折多首选早期手术治疗, 而常规髓内或髓外固定均存在术中复位困难·固定困难·手术创伤大等问题, 该部位骨折内固定治疗的并发症较高[1], 对此类骨折治疗应用微创内固定系统 (Less invasive stabilization systems, LISS) 是一种较理想的方法。2006年1月~2009年1月通过应用股骨LISS接骨板倒置内固定微创治疗股骨近中段粉碎性骨折均取得较好疗效。
本组患者共19例, 男15例, 女4例;年龄24~55岁, 平均40岁。按AO分型均为不稳定性骨折 (31-A3) 。伤后手术时间4~10d。
手术前对患者进行正、侧、斜位X片检查, 必要时进行CT三维重建是为了充分了解骨折类型及骨折移位情况, 帮助选择合适的钢板和螺钉。
在手术中骨科牵引手术台被采用, 患者取仰卧位, 为便操作稍垫高患髋。连续硬膜外麻醉或复合全麻被采用, 先在C型臂机透视下进行闭合复位, 手术中直接闭合复位成功8例, 4例因闭合复位后尚有旋转, 前后或内外移位, 于断端钻入克氏针通过旋转或提拉闭合复位成功。另外复位不满7例, 在骨折部位采取有限切开复位成功, 用克氏针临时固定, 对不稳定的而又关系整体力线恢复的较大骨折块用加压螺钉固定。复位满意后取大粗隆外侧切口约4~6cm, 顺切口方向推开外侧骨膜表面软组织, 注意骨膜不要被损伤, 选取长度合适的反向LISS接骨板标记为患肢对侧的接骨板, 用接骨板导向器将LISS接骨板紧贴在骨膜外倒置插入, 调整LISS钢板, 使之关节部分与大粗隆部位贴服, 远近端临时用克氏针固定, 通过透视确认骨折对位对线及接骨板位置满意后, 在导向器引导下自钻自攻型锁定螺钉4枚在近端被拧入, 至少4枚自钻自攻型锁定螺钉在远端经皮被置入, 单皮质的锁定螺钉可在最远端被用。复位固定满意后进行冲洗, 止血, 不需放置引流, 逐层缝合。术后外固定都没被给予患者伤肢, 第2天开始进行髋关节、膝关节的主动伸屈功能锻炼, 伤肢部分负重一般在6~8周后开始, 完全负重在骨折临床愈合时。
本组19例患者手术顺利, 手术时间70~100min, 平均80min, 术中出血100~600mL。本组患者均为车祸伤, 较年轻, 术前无明显其他系统疾病, 术后未出现切口感染、肢下深静脉血栓形成等并发症。随访8~20个月, 平均12个月, 19例患者骨折全部愈合, 平均愈合时间4个月。愈合方式全部为二期愈合, 复查X片可见大量外骨痂生长。未出现骨折再移位、髋内翻畸形、接骨板断裂及股骨头坏死发生现象。按照Sanders髋关节创伤后的功能评分标准评价髋关节功能[2]:优13例, 良6例。
微创技术的合理应用极大推动了骨科手术技术的发展, 在对非关节部位骨折治疗上从原来强调解剖复位·坚强内固定, 力求达到I期愈合的观点逐渐演变为强调应用微创技术以及保护骨折端局部血运的二期愈合的观点:提倡闭合复位和功能复位或有限切开进行内固定, 保护血运为主的内固定时被提倡的, 骨折片的解剖复位不被主张, 骨折端骨膜和软组织尽量不被剥离。在骨干部粉碎性骨折手术上, 间接复位的应用具有明显优势, 手术中软组织和骨的手术分离可被避免, 骨折处软组织的再次损伤被减少了。
LISS是一种新型内固定系统, 具有创伤小、固定坚强可靠、保护血运、愈合快等优点, 手术过程无需暴露骨折区域, 可经皮插入接骨板并完成锁定螺钉的固定。最初的LISS接骨板主要应用在股骨下段·髁间骨折, 具有手术创伤小、出血少、固定可靠、骨折愈合快等优点。在解剖学形态方面, 临床上我们发现股骨外髁与股骨大粗隆相似, 倒置的股骨LISS接骨板和股骨大粗隆的解剖结构基本符合。股骨近中段粉碎性骨折常用的内固定方法有髓内固定和髓外固定, LISS接骨板属于髓外固定。已有的研究表明:95°髁钢板和髓内钉分别低于LISS接骨板轴向最大承重负荷34%和13%, 周期性轴向负荷量实验结果显示弹性变形程度方面, 95°髁钢板而与髓内钉高LISS接骨板无显著差异。对伴有严重骨质疏松或骨质相对减少的股骨远端及髁间骨折, 传统松质骨螺钉提供的把持力没多枚角度固定的锁定螺钉好[3]。本组骨折患者在较短时间内全部愈合, 体现了其创伤小、愈合快的优点, 同时也说明了从微创技术和解剖学结构、生物力学上倒置股骨LISS接骨板都能满足治疗股骨近中段粉碎性骨折的内固定治疗上要求, 微创置入使得骨折碎块的血运和软组织能够良好的附着, 在治疗骨折线较长的严重粉碎性股骨近中段骨折方面具有较明显的优势。
股骨近中段粉碎性骨折是一种复杂骨折, 骨折线常位于股骨近段并累及股骨上段和中上段, 骨折线较长, 骨碎块较多, 无论采用常规髓内或髓外固定均存在术中复位困难·固定困难·手术创伤大等问题, 而采用LISS接骨板不切开或有限切开骨折部位, 手术创伤小, 术中复位要求低, 主要恢复轴线, 操作简单, 术后恢复理想。本手术适应证为复杂的股骨近段并累及股骨上段、中上段的股骨近中段粉碎性骨折, 对无骨质疏松的单纯粗隆间骨折或股骨上段骨折相对于常规手术并无明显优势。术中应注意避免骨折部位广泛切开暴露, 骨膜、软组织的进一步损伤要被尽量减少, 保护骨折块血运。应选用对侧肢体的接骨板, 放置接骨板时尽量与股骨近端贴服, 股骨近端锁定螺钉置入时A孔螺钉需置入股骨颈中央, 这样才能保证至少4枚螺钉能顺利置入股骨近端。
综上所述, 在治疗股骨近中段粉碎性骨折方面, 股骨LISS接骨板有创伤小、操作简便、固定可靠、并发症少的优点, 值得临床上推广。
摘要：目的 探讨应用LISS接骨板倒置内固定微创治疗股骨近中段粉碎性骨折取得的临床效果。方法 对2006年1月～2009年1月应用股骨LISS接骨板倒置内固定微创治疗股骨近中段粉碎性骨折19例进行回顾分析。结果 本组19例患者手术顺利, 手术时间70～100min, 平均80min, 术中出血100～600mL。结论 在治疗股骨近中段粉碎性骨折方面, 股骨LISS接骨板具有创伤小、操作简便、固定可靠、并发症少的优点, 值得临床上推广。
关键词：股骨近中段骨折,LISS接骨板
[1] 王满宜.加强股骨近段骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6:553-568.
[2] Sanders R, Regazzoni P, Routt ML Jr.The treatment of subtrochanteric fractures of the femur using the dynamic condar screw.Pressented at American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting[J].Atlanta, 1988:4-9.
[3] 汤欣, 吕德成, 王福生.Gamma钉和DHS/Richard钉治疗股骨近段骨折相比较的Meta分析[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6:520-523.
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