胫骨远端骨折是骨伤科常见的一种较为复杂的骨折类型, 由于其创伤解剖的特殊性, 导致髓内固定系统的应用受到限制, 而传统的切开复位接骨板内固定术很容易造成骨折部位的血供不良, 引起伤口感染和骨折延迟愈合等不良后果[1]。2009年1月—2011年12月, 该院采用锁定加压钛板治疗胫骨远端骨折35例, 获得了满意的效果, 现报道如下。
该组共35例, 男21例, 女14例, 年龄17～72岁。平均42岁;左侧骨折12例, 右侧骨折23例, 骨折AO分型:A型26例、B型6例、C型3例;其中开放性骨折4例, 受伤至手术时间2～11 d, 平均6 d。
均采用蛛网膜下腔阻滞-连续硬膜外联合麻醉。取仰卧位, 上止血带。根据骨折的具体情况决定手术顺序和骨折复位方法, 一般可在C型X线机透视下撬拨复位, 如骨折端或蝶形骨折块复位困难者可在直视下复位, 有骨缺损者给予充填植骨, 复位后采用克氏针或螺钉作临时固定。由内踝最突出点向上做一长约2.5 cm的纵行切口, 显露胫骨远端内侧面但不切开骨膜, 用骨膜剥离器在骨膜与胫骨内侧深筋膜之间建立潜行隧道并插入钛板。在C型X线机透视下证实骨折和接骨板对位情况良好后, 将骨折两端用螺钉逐一锁定, 常规放置负压引流后缝合切口。术后3 d开始行膝、踝关节功能锻炼, 术后6～8周开始扶双拐部分负重行走, 以后视X线片骨折局部骨痂形成的结果决定完全负重行走的时间。
根据Tornetta等[2]Pilon骨折临床疗效评价标准进行评价, 共分优良可差四个等级, 见表1。
采用PEMS3.1统计软件, 百分率的比较采用精确概率法和χ2检验。
所有患者均获得随访, 随访时间5～24个月, 平均8.8个月, 骨性愈合时间9～24周, 平均16.8周。X线未见骨折不愈合及断钉断板现象, 骨折愈合良好。Pilon骨折临床疗效评价:优27例, 良7例, 可1例, 优良率97.14%。
胫骨远端骨折大多为高暴力损伤所致, 由于骨质被明显破坏, 软组织的严重创伤, 致使其血供受损, 同时由于胫前骨质软组织覆盖少, 因此, 胫骨远端骨折的愈合时间较其他部位骨折的愈合时间要长, 而且切口感染、皮肤坏死及关节功能受限等术后并发症的发生率较其他部位骨折的发生率要高。随着现代医学的不断发展, 创伤骨折的治疗也从强调骨折部位的广泛暴露式复位到追求解剖复位坚强固定, 转向微创技术有限暴露, 采用间接复位并固定, 尽可能少地干扰骨折端的生物学环境[3], 以保护其血液供应, 促进和确保骨折愈合的生物学固定技术。
锁定加压钛板是生物学固定技术中的重要组成部分, 通过经皮微创切口进行间接复位, 在骨膜与胫骨内侧深筋膜之间建立潜行隧道并插入钛板, 桥接固定骨折端, 从而避免其对骨膜血运的破坏, 达到保护骨折端血液供应的目的。采用锁定加压钛板治疗胫骨远端骨折, 不是单纯在骨骼和接骨板之间进行单纯而获得固定, 而是通过螺钉头部和钛板的螺孔之间的螺纹进行旋紧后, 使钛板和螺钉混为一体, 形成一个固定支架, 从而为骨折提供很好的角稳定性[3]。与传统手术方法相比, 锁定加压钛板具有下述优点: (1) 采用闭合复位, 小切口打入和取出螺钉及钛板, 从而真正实现了微创化。 (2) 由于切口小, 对软组织的破坏小, 减少了术中的出血量, 减少输血机会。 (3) 能最大限度地保留骨膜和骨折端周围的血液供应。同时对骨折端具有成骨作用的血肿不产生破坏[5], 从而缩短了骨折愈合时间, 更符合生物学固定的观念[6]。 (4) 由于无需采用外固定, 从而最大限度地保留了关节活动度, 有助于患者进行早期功能锻炼。 (5) 锁定钛板对干骺端骨折端的软组织分离少, 降低了术后的感染率。 (6) 钛板具有良好的组织相容性, 能在体内长时间保留, 从而消除了因应力遮挡而造成的骨质疏松。由于胫骨张力处于其前内侧, 因此采用锁定加压钛板治疗胫骨远端骨折时, 钛板应置于胫骨远端前内侧, 以便与来自胫骨远端外侧及后侧肌群的张力取得平衡;同时钛板应植入骨膜与深筋膜之间的隧道内, 以便保护好骨折端的血运;骨折块复位后, 采用长钛板以纠正旋转成角畸形, 骨折两端各采用3枚以上螺钉固定, 骨折区尽量少用或不用螺钉以减少对骨的创伤。
综上所述, 锁定加压钛板克服了以往髓内钉和外固定架的限制性和缺点。具有微创, 固定可靠, 骨折愈合率高的优点, 是治疗胫骨远端骨折的理想方法, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨锁定加压钛板治疗胫骨远端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析采用锁定加压钛板治疗的35例胫骨远端骨折患者的临床资料。结果 所有患者均获得随访, 随访时间5～24个月, 平均8.8个月, 骨性愈合时间9～24周, 平均16.8周。X线未见骨折不愈合及断钉断板现象, 骨折愈合良好。Pilon骨折临床疗效评价:优27例, 良7例, 可1例, 优良率97.14%。结论 锁定加压钛板克服了以往髓内钉和外固定架的限制性和缺点。具有微创, 固定可靠, 骨折愈合率高的优点, 是治疗胫骨远端骨折的理想方法, 值得临床推广。
关键词：骨折,胫骨,固定术,锁定加压钛板
[1] 焦玉峰, 穆卫东, 周光林, 等.锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折[J].山东医药, 2009, 49 (10) :96-97.
[2] Tornetta P, Weiner L, Bergman M, et al.Pilon fractures:treatment with combined internal and external fixation[J].J Orthop Trauma, 1993, 7 (6) :489-496.
[3] 余春富, 郑建国, 郭海华.锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折[J].中华现代外科学杂志, 2008, 5 (9) :681-682.
[4] 曾炳芳.骨干骨折治疗理念与技术的演变[J].中华创伤骨科杂志, 2008, 10 (1) :5.
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