心肌桥是一种常见的冠状动脉解剖走行异常, 在临床上具有一定的潜在危险性。随着双源CT (DSCT) 的临床应用, 无创性冠状动脉成像成为冠状动脉病变检查和诊断的主要手段。对于心肌桥的检查双源CT具有十分重要价值, 它能确定心肌桥存在与否, 而且能清晰直观地显示其部位、类型及其特征, 同时能发现邻近血管是否有狭窄硬化等信息, 为临床诊断预防和治疗提供了十分有价值的信息。该研究回顾性分析2012年3月—2012年12月间该院DCT冠状动脉造影检查852例, 其中231例心肌桥患者DSCT图像, 以提高对心肌桥的影像表现及临床相关性的认识, 现报道如下。
收集该院DSCT冠状动脉造影检查852例, 检出心肌桥患者231例, 其中男127例, 女104例, 年龄35~79岁间, 平均年龄58岁。临床表现有不同程度心悸, 胸闷不适130例。患有糖尿病58例, 高血压35例, 健康体检30例;心电图有ST-T波改变9例。病人排除标准:碘对比剂过敏, 孕妇、严重心肾功能不全及不能憋气者等。非窦性心律等异常心律者均不纳入检查之中。检查前所有患者均需签署知情同意书。
病人检查前需禁食水4~6 h, 心率控制在<90次/min, 心率≥90次/分者提前30 min舌下含β受体阻断剂 (倍他乐克) 50 mg, 扫描前5 min常规舌下含服硝酸甘油0.5 mg, 同时训练病人屏气配合扫描。扫描前按标准位置放置心电导联线, 正常显示心率后定位。扫描成像采用西门子双源CT机 (Somaton Definition) 进行。按照冠脉血管成像常规方法进行。采用美国Medrad双筒高压注射器以4.5~5.5 m L/s流率经肘静脉注入370 mg I/m L非离子型对比剂60~80 m L, 随后相同流率注射50 m L生理盐水。采用对比剂自动跟踪触发技术 (bolus-tracking) , 进行回顾性心电门控动脉造影扫描。
扫描完成后, 自动重建出最佳收缩期和舒张期冠状动脉图像;利用Circulation和inspace软件进行最大密度投影 (MIP) 、多平面重组 (MPR) 、容积重建成像 (VRT) 和曲面重组 (CPR) ;对于存在心肌桥节段的冠脉利用inspace软件4D电影浏览各期最佳时相进行动态观察和剪切, 并重建该节段最佳时相。图像处理分析由两位专职资深医师进行MPR、CPR、MIP和VR三维重建后采用双盲法进行综合分析。对图像质量评分参照徐磊标准[1]:分析后对冠状动脉走行异常做出诊断。
图像分析:首先观察左右冠状动脉及其分布走行情况, 确定心肌桥存在与否。DSCT显示心肌桥存在时, 要观察分析心肌桥类型, 测量MB长度深度, 特别注意壁冠状动脉 (MCA) 管径有无狭窄及硬化斑块等相关情况。分析MB-MCA部位、深度与狭窄的关系。
全部数据输入SPSS17.0软件包进行相关数据处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示。
该组852例冠状动脉DSCT血管造影成像中检出心肌桥患者231例, 检出率为27.1% (如图1、2所示) 。在231例, 283处心肌桥中, 男127例, 165处, 女104例, 118处。心肌桥发生部位:发生于左前降支236例;左回旋支26例, 右冠状动脉21例。其中复合心肌桥47例, 而左冠状动脉前降支为其高发部位;根据壁冠状动脉走行分布分为浅表型及深在型, 又以浅表型为多见。不同类型的心肌桥, 其SCT的表现与心电图ST-T表现不尽相同, 24例深在型心肌桥, 有9例出现ST-T改变, 而浅表型未见明确的ST-T改变。
表利用4D电影观察心肌桥出现“挤牛奶征象”17例, 全部为深在型 (Ⅲ型) 心肌桥;出现“上下跳跃征”73例, 其中Ⅰ型34例, Ⅱ型19例, Ⅲ型20例;CPR重建显示壁冠状动脉局部成角征象184例。
心肌桥的形成普遍认为是一种良性的先天性解剖变异, 多无临床表现。从解剖形态学方面看, 心肌桥由MB和MCA共同组成。二者的构成形式和类型与临床症状相关。常见的临床症状是胸痛, 严重时可引起冠状动脉血流减少出现冠状动脉综合征表现。MB-MCA多为先天性, 也可为后天获得性。
心肌桥的检出率依据不同的检查技术手段结果差异较大。传统冠状动脉造影检出率较低, 仅为0.5%~2.5%[2], 而病理尸检发现率高达85%[3], 64层MDCT的检出率为10.9%~44%, 明显高于传统血管造影检查。该组DSCT冠状动脉成像MB-MCA检出率是27.1%, 与文献报道一致, 而Lazoura报道128层MDCT心肌桥检出率是21%[4]。我们分析, 造成心肌桥检出率差异因素是多方面的, 可能与检查对象不同, 检查手段方式不同, 技术处理差别以及工作人员对心肌桥的认知程度相关。
心肌桥临床分型有: (1) 根据壁冠状动脉被心肌覆盖程度将其分为浅表型 (心肌桥厚度≤2 mm) 和深在型 (心肌桥厚度≥2mm) ;根据MB-MCA包裹情况分为完全包裹型和部分包裹型。前者为心肌束, 后者是纤维结缔组织[5]; (2) 根据冠状动脉走行与浅表心肌的关系分为四种类型[6]:①心肌桥;②冠状动脉与心肌关系密切;③冠状动脉走行于浅表心肌表面;④无心肌桥。在这四种类型中, 第二种类型MB-MCA约75%属浅表型。在临床工作中, 我们采用第一种分型方法。在DSCT冠脉成像中, 通过各种重建可以清楚显示MB厚度和MCA长度, 这不仅有利于分型, 更主要是有利于指导临床诊断和评估预后潜在风险。MB厚度和MCA长度变异较大。国内文献报告[5]MB厚度为 (1.7±1.2) mm, MCA (18.2±10.2) mm, 该组检测结果是MB在0.2~5.7 mm之间, MCA在0.4~22.7 mm之间, 与文献报道一致。分析该组病例, 我们发现, 随着MB增厚和MCA长度增加, 能产生不同程度的心肌缺血症状和表现, 常出现临床症状和ST-T段改变。在该组24例深在型MB-MCA存在不同程度临床症状和ST-T段改变。所以我们认为MB-MCA类型、MB厚度及MCA长度与临床症状出现率和ST-T段改变相关。文献记载严重者存在心肌梗死和猝死潜在危险, 在DSCT冠脉成像中应得特别注意加以描述。MB增厚随心肌收舒可影响冠脉扩张, 从而影响心肌供血。对于MB>2 mm, MCA长度>20 mm时是评估MB-MCA潜在危险的阈值。
MB-MCA不论是浅表型还是深在型在DSCT成像中都有其特征性表现。利用多种后处理技术可显示类似DSA冠脉造影检查的“挤牛奶征”, 壁冠状动脉于收缩期发生明显变窄, 而舒张期又恢复至正常状态。这种征象多发于深在型MB-MCA, 该组17例“挤牛奶征”全部发生在深在型心肌桥中, 浅表型没有出现此种征象。通过4D电影动态观察还可见MB-MCA有上下跳跃征象, 这一征象不论深在型还是浅表型均可出现, 该组“上下跳跃征”73例, 提示MB-MCA的存在。
MB-MCA在DSCT成像中常出现冠状动脉折曲成角征象, 有文献记载这一征象出现率高达62.2%, 该组病例有184例出现冠状动脉折曲成角征象, 出现率高达65.0%, 对确定MB-MCA存在有指示作用, 更重要的是对确定MB-MCA诊断有重要价值。对MB-MCA出现冠状动脉折曲征象的机理可能与下列因素有关:正常冠状动脉走行于心外膜脂肪层中, 心肌节律性收舒, 其血管相对松软, 不会发生折曲成角。在MB-MCA的情况下, 不论是深在型和浅表型, 完全包裹还是部分包裹型, 壁冠状动脉受心肌或纤维结缔组织固定束缚限制血管舒张, 处于相对固定状态, 这样促使冠状动脉近段成角产生的原因之一;另外MCA随着心肌收舒其血管管径变化内压与正常冠状动脉形成压力差, 血流高于近段和远段冠状动脉, 二者相互作用是造成冠状动脉成角的原因之一;随着血流动力学变化, 造成近段冠脉和壁冠状动脉间剪切变化, 促使了近段冠状动脉硬化的形成, 冠状动脉硬化伸展受限加重是冠状动脉折曲成角的形成。但是关于动脉硬化的机理很复杂, 与糖尿病, 高血脂等高危因素相关, 有待进一步研究。
综上所述DSCT在心肌桥一壁冠状动脉检查和诊断上具有很高的应用价值, 不但能清晰显示冠状动脉解剖走行异常, 而且可以准确显示MB-MCA厚度和长度, 这不仅有利MB-MCA分型, 同时能准确判断血管是否存在狭窄或斑块形成, 特别是对冠状动脉钙化和非钙化斑块特性等方面诊断准确性高, 有利于危险阈值评估。随着DSCT广泛应用, 有取代DSA常规冠状动脉造影的趋势, 成为心肌桥壁冠状动脉首选检查和诊断的金标准。
摘要：目的 通过分析经双源CT (DSCT) 冠状动脉造影检出的心肌桥 (MB) 影像学表现, 结合其临床表象, 探讨两者之间的关系, 提高对心肌桥的认识。方法 回顾性分析临床疑似冠心病并行DSCT冠状动脉造影检查共852例, 其中231例经影像诊断为MB。结合其临床表现总结MB-MCA的影像学特征及临床相关性。结果 MB-MCA检出率为27.1%, 其中, 尤以发生在前降支MB多见 (占所有MB比例约83.4%) 。浅表型MB占绝大多数 (约91.5%) 。深在型MB可出现特征性“挤牛奶征”, 而“上下跳跃征”及“冠状动脉曲折成角征”在各型MB中均出现, 仅具指示作用。随着MB增厚和MCA长度增加, 能产生不同程度的心肌缺血症状和表现。结论 DSCT对MB-MCA的检出具有很高的应用价值, 有利于危险阈值评估, 将逐渐成为心肌桥壁冠状动脉首选检查和诊断的金标准
关键词：心肌桥,壁冠状动脉,双源CT,临床相关性
[1] 徐磊, 晏子旭, 张兆琪.双源CT低剂量适应性序列扫描对高心率冠状动脉成像的初步研究[J].中华放射学杂志, 2010, 44 (3) :265-268.
[2] Alegria JR, Herrmann J, Holmes, et al, Myocardial bridging[J].Ewr Heart J, 2005, 26:1159-1168.
[3] 赵俊, 孙善全.心肌桥和壁冠状动脉的形态学及相关性研究[J].解剖学杂志, 1998, 21 (5) :443.
[4] Lazoura O kanavou T.Vassiou K et al.Myocardial bridging.evaluated with 128multi detector computed tomography coronary angiography[J].Surgical Radiogic Anatomy, 2010 (32) :45-50.
[5] 杨立, 赵林芬, 李颖, 等.心肌桥和壁冠状动脉的多层螺旋CT诊断及其临床意义[J].医学杂志, 2006 (40) :2858-2862.
[6] 邓小飞, 舒政.冠状动脉解剖异常及临床意义 (1) 冠状动脉走行, 终止结构异常及发育不良[J].中国医学计算机成像杂志, 2011, 17 (2) :180-183.
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