重型颅脑外伤气管切开病人的气道护理
【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者常见并发症肺部感染的预防方法和护理要点。方法总结46例重型颅脑损伤患者的气道护理方法，通过病情观察，以探讨正确的护理方法。结果38例77%通过良好的护理能有效控制肺部感染发生。10例19%发生严重的肺部感染但最终通过治疗好转或治愈，8例3.5%因严重的耐药菌感染或高龄等因素死亡。结论保持重型颅脑患者的呼吸道通畅、正确有效的吸痰、超声雾化吸入或氧动力雾化吸入、加强气管切开护理、及时的药物治疗是预防肺部感染的有效措施。
【关键词】重型颅脑损伤气道护理肺部感染
气管切开术在颅脑外科多见，重型颅脑损伤病人伴有不同程度的昏迷，咳嗽反射和吞咽反射均减弱或消失。呼吸道分泌物及呕吐物易误吸或坠积于肺部，造成呼吸道梗阻，引起肺部感染等并发症，从而加重脑缺氧、脑水肿，形成恶性循环，使病情加重，因此对重型颅脑外伤气管切开的气道管理是术后预防和减少气道并发症的关键，总结2013年5月一2013年12月46例重型颅脑外伤的气道护理，现报告如下：
1临床资料
2013年5月一2013年12月在神经外科住院重型颅脑外伤病人共46例，其中男42例.女4例;年龄18岁～78岁;既往有呼吸道疾病史9例，其中慢性支气管炎5例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例，哮喘2例;均行气管切开，术后发生肺部感染3例.出现哮喘发作1例.呼吸衰竭行气管捕管1例，套管内形成痰痂l例。均采取相应紧急措施后呼吸困难症状缓解。
2护理措施
2.1一般护理
保持空气流通，每天定时开窗，尤其是使用空调时，保持适宜的室内温、湿度。室温18—20℃，湿度60%一70%。每日进行空气紫外线消毒及消毒剂喷雾消毒各2次，室内设施表面每周用0.5%的含氯消毒液擦拭2次。每周进行空气培养测试。保持室内相对无菌，病床之间保持一定的距离，限制探视人员及次数，尤其患有上呼吸道感染者及皮肤病者禁止入内。最好把气管切开患者安置在单独的病室，避免与其他病种混杂。
2.2加强气管切开的护理(1)气管切开后，严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每日1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每日2次。(2)使用金属气管套管的患者，内套管应每日消毒2～3次，用流水彻底清洁套管内管，每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min或煮沸消毒60min，用无菌蒸溜水冲洗后再放入气管套管内，放入时动作要轻柔。(3)使用一次性气管套管的患者，气管切开早期应每4h气囊放气1次，间隔20min再次充气，3天后根据病情酌情充气。(4)覆盖的湿化纱布应保持湿润：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。
2.3呼吸道的护理
重型颅脑损伤昏迷患者，因吞咽反射减弱，痰液易积滞于咽喉部导致误吸，患者口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源，所以，对气管切开患者要及时清除套管内分泌物，防止分泌物再度吸入或干涸在套管壁内而阻塞呼吸道。内套管应每隔4h清洗、消毒1次，分泌物多或粘稠，应增加清洗消毒次数。研究发现，每天消毒内套管4次能更有效预防气管切开术后下呼吸道感染。外套管一般术后7—10d内不需更换。减少探视及陪护，保持室内清洁，每天开窗通风并做好空气消毒。每天用0.05%含氯消毒液湿拖地面及擦拭室内用品，氧气管、湿化瓶每天更换、消毒1次.
2.4气管套管的护理
严密观察切口有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管有无扭转或脱出、有无阻塞。外套管固定要适宜，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适，易刺激患者反复咳嗽。切口周围纱布垫通常用中间剪开“Y”形的灭菌纱布垫，每天更换1～2次，如被污染及时更换。手术后24h将填塞在切口内的凡士林纱条取出。套管周围皮肤用75%酒精消毒后涂抗生素药膏，以免分泌物刺激皮肤。内套管常规每6～8h进行1次清洁消毒。临床上常用煮沸消毒法，但因煮沸消毒时间过长，内套管与外套管分离时间不宜超过30min，长时间的分离易引起外套管内壁痰液结痂，堵塞氣道影响通气。因此，需备一型号大小相同、消毒过的内套管以更换。也可以用3%的双氧水溶液浸泡内套管5min后彻底刷洗干净，再次浸泡5min，然后用无菌生理盐水冲洗干净，用无菌干纱布擦干。由于浸泡比煮沸要节约时间，在气管切开患者较多时运用。内套管取出前后要彻底吸痰，擦拭套管内外。戴内套管前应将痰液吸净，戴好后将活门关好，防止脱管。气管切开后，体位不宜变动过多，必须搬动时，动作要轻，并保持头、颈、躯干在同一轴线上面转动，防止脱管而发生呼吸困难或套管移位碰伤气管引起渗血。如气管切开用的不是银质金属而是带有气囊的一次性塑料套管，要注意做好气管套管气囊充气，每4h放松气囊1次，每次5min。放气前吸净鼻口腔分泌物，放气后及时吸引沿气管壁流入的残留分泌物，每次气囊充气2.5～5ml为宜
防止气管套管阻塞或脱出气管切开后，如在出现呼吸困难症状，血氧饱和度下降时应考虑：(1)套管阻塞。应迅速拔出内套管，彻底清洁并消毒后再放入;(2)外套管阻塞。注入生理盐水反复吸引，将深处分泌物和结痂吸出;(3)气管套管脱出。因病人剧烈咳嗽，颈部系带太松将外套管冲出;烦躁不合作的患者也可将气管套管自行拔出。遇到上述情况时，应立即重新插入，患者病情危急应密切观察，防止气管套管脱出，发生窒息。
3讨论
重型颅腑外伤患者意识障碍严重，病程长，各种反射迟钝或消失。气管切开是重型颅脑外伤患者常用的抢救技术之一。气管切开后，气管内容易滞留大量痰液，加之昏迷病人长期脱水，痰液粘稠，容易发生SpO：下降，缺氧或二氧化碳蓄积，庇加强呼吸管理。由于气管切开使气管与外界直接相通，上呼吸道屏障消失，气管粘膜损伤及不正确的医疗护理操作容易把外界病原微生物卣接带进肺内，发生肺炎的可能性增加。频繁地吸痰容易造成医源性气道损伤，细菌容易侵入并繁殖。因此，应注意呼吸道感染及肺部感染的预防是护理丁-作的重点，我们通过100例病人的临床护理，认为严格执行消毒隔离制度，严格执行无菌操作，合理使用抗生素，提高病人抵抗力，是预防气管切开术后肺部感染的关键。
参考文献
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作者：姜丹
外科专病护理健康指导 颅脑外伤健康指导
健康指导：
(1)避免不良刺激，保持充足的睡眠，鼓励病人以乐观心态对待以后的生活。生活不能自理者，加强功能锻炼。
(2)饮食宜高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，进一步促进机体的修复。
(3)急性期绝对卧床休息，昏迷病人取侧卧位，休克者平卧位，若意识清晰血压平稳可抬高床头15~30度，以利颅内静脉回流。
(4)有精神症状或躁动的病人，应加床栏及约束四肢，防止坠床。
(5)在心理上应多予患者关怀、帮助和心理安慰，稳定情绪，避免不良刺激，树立战胜疾病的信心。
【疾病特点】
由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程有其特殊性。遭受暴力作用而 致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，在受损组织周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身，或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。病人常有头痛、眩晕、注意力涣散、记忆力减退，严重者有意识障碍、人格改变等表现。 【健康教育要点】 1.手术前健康教育
(1)手术知识指导：恰当解释颅脑手术的目的及手术与麻醉的一般过程。对急诊病人重点 讲解早期救治，争取手术时机，以防拖延导致病情突然恶化及影响存活病人生命质量的利弊关系。
(2)配合知识指导：重点介绍颅脑损伤病人术前身体及饮食准备的要求、讲解术前皮肤准 备、用药的注意事项以及术后配合治疗的要点。择期手术病人指导其进行呼吸训练、咳痰训 练、床上排便、疼痛评估等训练。 2.手术后健康教育
(1)体位指导：清醒病人告知术后应取头高位15～30度，借助脑的重力或颅内压降低，压闭破口以减少或阻止脑脊液外流，促进伤口粘连愈合。低颅压病人告知应取平卧位.以缓解症状。
(2)预防感染指导：告知病人及家属病房空气污染是术后感染的重要因素，应注意保持环 境卫生，按要求使用及更换被服，切忌随意铺垫自带物品，以免交叉感染。有脑脊液鼻漏或耳漏病人告知头下铺垫无菌巾，注意避免污染。放于鼻腔、外耳道内吸引流出脑脊液的无菌棉球，应保持清洁、干燥。嘱病人避免用力咳嗽、擤鼻、打喷嚏，保持大便通畅，并预防感冒。有脑室引流者，告知为防止躁动抓脱引流管须约束病人的双手，更换卧位等操作时要防止引流管脱出，一旦引流管脱出立即报告医护人员。
(3)病情观察指导：告知家属协助观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化。如出现一侧 瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，脉搏、呼吸变慢，血压升高.提示有颅内出血、颅内压增高或脑疝形成时，应立即报告医护人员进行紧急救治。观察病人有无胃肠道出血和呃逆，如在鼻饲管内发现有咖啡色液体，或大便呈柏油样时，提示有胃肠道应激性溃疡出血。应及时报告并保持呼吸道通畅。
(4)护理知识指导：对大小便失禁的病人指导加强皮肤护理.保持床铺清洁、干燥.翻身时动作轻稳，不可在床褥上拖拉，以免擦伤皮肤，对易受压的部位垫以保护器具等。术后第l～3天为脑水肿高峰期，告知应控制饮水和食物中钠盐的摄人，以减少体内水和钠离子的存储量.减轻脑水肿反应。对烦躁不安或有精神症状的病人，强调加强安全防护.避免损伤，病人应安置床护栏以防坠床。有癫痫者注意观察癫痫发作的先兆.并提示病人按时服用抗癫痫药物。
(5)饮食指导：颅脑损伤后出现机体耗能增加和代谢加快，应说明营养支持的重要性，指导摄入高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、低胆固醇等富于营养易于消化的食物，如米饭、面条、新鲜蔬菜、水果等，肉类应煮烂，保持大便通畅。
(6)功能锻炼指导：鼓励病人进行主动运动。上肢训练可用手提物、放下、捏握皮球、筷子、纸笔、使用勺、梳子等。下肢做站立练习，如背靠墙、扶拐、坐站、登台阶练习等，进而向步行过渡。患侧肢体应加强各关节的主动练习，以促进功能的顺利康复。对意识障碍者，反复给予多种刺激，并强化动作学习以增进记忆功能。对认知障碍者，做好相关康复指导。 3.非手术病人健康教育
(1)治疗知识指导：告知颅脑损伤病人需要手术治疗的只有15%左右，绝大部分轻、中型及重型中的一部分多以非手术治疗为主。即使是手术病人，术后也需要进行较之手术更为复杂的非手术治疗，才能使整个治疗得以成功。
(2)摄入与营养指导：说明急性颅脑损伤病人，病情对能量的需要有所增加，肌肉蛋白的分解代谢加速，多数病人在伤后数日内即有尿氮、肌酸、磷、钾等排出量增多，若摄入营养及能量有欠缺，则机体往往进入负氮平衡状态。同时，伤后肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，更促进肝糖原、肌糖原的分解，造成血糖明显升高而对脑组织有害，长期蛋白质的缺乏可引起脑组织水肿.继而损害各重要器官功能和体液失衡，并使病人易感染性大为增加。早期进食困难或病情不允许时，应通过肠内和肠外营养等方式，提高机体抵抗力。指导病人及其家属注意监控每日摄人量，颅脑外伤急性期主要依靠静脉输液，应遵医嘱每日控制在2500ml，含盐液体不超过500ml，鼻饲供给必要的营养物质如混合奶，也可经胃肠道灌注要素饮食。提示鼻饲病人注意掌握好适宜的温度和速度。
(3)呼吸道护理指导：重症颅脑损伤病人经常伴有气道不畅，病人多昏迷时间较长、较深， 肺部感染是最常见并发症之一，颅脑损伤越重，肺部感染的发生率越高.保持呼吸道通畅极为重要，应及时清除鼻咽部黏液及血性液体。告知清醒病人每1～2h更换体位，应积极配合护士翻身。气管切开者，指导其遇痰液黏稠或不宜吸出时，积极配合雾化吸人，或每次吸痰前用3～5m1的生理盐水滴管再行吸痰。
(4)颅内压增高护理指导：告知病人须保持安静，绝对卧床休息。取头高位，抬高床头30度身体自然倾斜，以利于静脉回流，减少颅内血容量和减低颅内压。一旦出现头痛、呕吐、视力异常改变等颅内压增高症状时.应立即呼叫医护人员，及时采取措施.防止发生脑疝。 (5)脑脊液漏护理指导：嘱病人抬高头部，枕上所垫无菌巾不要随意撤除。在鼻前庭或外耳道放置的干净棉球被脑脊液浸湿后，随时呼叫医护人员予以更换。脑脊液耳漏应取患侧卧位，避免清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅。严禁填塞或用水冲洗耳、鼻。
(6)皮肤护理指导：指导病人协助保持床单位平整、清洁.主动配合枕骨粗隆、耳廓、肩胛骨、肘部、髂部、骶部、膝关节、内外踝、足跟部和背部棘突等部位的护理。大小便功能障碍及留置导尿管者.保持床单位清洁、干燥.腹泻者每次便后清洗局部皮肤。
(7)安全护理指导：告知病人不得随意撤除床上的防护栏.以防发生意外。不得随意使用 热水袋、电热毯、冰袋、冰毯等，如病情需要.应在医护人员允许和指导下使用.以防外界热源、致冷物质的伤害。 4.出院健康教育
(1)制订康复计划指导：重度颅脑损伤病人的康复是一个漫长的过程.语言和肢体功能恢 复在短时间内效果不明显。应协助病人及其家属根据病情有针对性地制订一份出院康复指导，为病人出院后在休息、营养、饮食、用药、定期复查等方面做好准备工作。指导病人及其家 属学会自我护理技术，强化病人自我保健意识，提高自我护理能力。
(2)康复锻炼指导：告知出院不是训练结束，而是康复训练的继续。详细交代出院后的康 复训练计划及方法，如对失语的病人，指导家属训练重点放在活化其残存语言功能上，使病人注意理解性语言能力及表达性语言能力的培养，采用奖励和表扬来鼓励病人说话，结合强行办法来帮助病人回忆词语，反复用实物或图形刺激以及通过手势训练等，改善听力、理解障碍，逐渐改善失语程度。提醒家人在训练中耐心细致，循循善诱，切忌急躁，成持之以恒。 (3)复诊指导：嘱咐病人定期回院复查，评估康复效果。
颅脑损伤的健康教育
颅脑外伤是神经外科最常见的疾病之一，由外界暴力直接或间接作用头部所造成。我们收治的颅脑损伤有：脑挫裂伤，急、慢性硬膜外血肿，急、慢性硬膜下血肿，弥漫性轴索损伤，颅骨骨折等。受伤后一般表现为不同程度的头痛、呕吐、意识障碍、感觉障碍等。颅脑损伤病情复杂，变化快,易引起不良后果，很多病人都需要住院治疗，部分甚至需手术治疗。除了临床上常规的手术、药物等治疗外，对患者心理的辅导以及功能锻炼都有助于患者健康的恢复和生活质量的提高。如：
一、心理指导：颅脑损伤病人早期多呈昏迷状态，有的甚至长期昏迷，一般都由家属及护理人员观察病情变化，但对清醒病人而言，疼痛的刺激、伤后可能导致伤残甚至死亡的威胁，使病人产生紧张恐惧的心理，我们应予以心理安慰和鼓励，应保证其充足的睡眠，提高机体的抵抗力。恢复期病人因大小便失禁，生活不能自理，病人常因此而焦虑、抑郁、烦燥，应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强功能锻练。
二、康复期的护理：颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻音乐，以绥解紧张情绪，对头痛、失眠较重者，可在医生的指导下酌情服用镇痛剂及镇静催眠药物。病人常有头痛、恶心、耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，但如存在长期头昏、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状应到医院进一步检查。脑外伤后综合症的病员，首先要消除顾虑，放松思想，要树立信心，积极地参加体育锻炼，量力而行地参加一些体育活动。对于外伤性癫痫的病员应在医生指导下坚持口服抗癫痫药物，并定期随诊。对于颅骨缺损的病人应保护好颅骨缺损的部位，在适当的时候来医院行颅骨修补。
三、功能锻炼：早期进行功能锻炼对颅脑损伤的病人有重要的意义，可在专业人员指导下进行。瘫痪肢体的功能康复训练，注意由小关节到大关节，先轻后重，由被动到主动，由近心端及远心端，先下肢后上肢，循序渐进。早期先在床上锻炼，以后逐渐离床，随后锻炼行走。训练期间需有人在旁边保护。失语病人的语言功能康复训练应从最简单的“啊”音开始，然后说出生活中实用的单词，如吃、喝、水、尿等，反复强化训练，一直到能用完整的语句表达需要想法。对于小便失禁的患者，留置导尿要注意关闭导尿管，进行憋尿练习。每隔2—4小时，有尿意时开放一次，每次放尿量以200—300毫升为宜。逐渐锻炼其排尿功能，争取早日拔除尿管。平时多饮水，保持尿色清亮，注意防止泌尿系感染。
出院指导
1：轻型病人应鼓励尽早自理，逐渐恢复活动，劳逸结合，瘫痪病人，肢体放置良肢位、按摩、功能锻炼。失语病人可用口型和发音2种方法训练，由简到繁，反复训练，促使语言功能恢复，学会非语言沟通的方法，;
2：脑挫裂伤可有不同程度的后遗症，某些症状可随时间延长而逐渐消失，请保持乐观情绪，主动参加社交活动，树立康复信心;
3：颅骨缺损病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，术后3—6个月修补颅骨;
4：有癫痫发作这不能单独外出、攀高、游泳、汽车，随身携带病卡，应按医嘱定时、定量服抗癫痫药2年以上，并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法;
5：如原有症状加重、头痛、呕吐、切口发炎时及时就诊; 6：3—6个月后门诊复查;
2013..6.16
重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均<8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。
病情观察
1.生命体征观察 测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况;对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小;如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝;当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭;如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝;如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损;体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能;同时要连续监测血氧，定时做血气分析。
2.意识的观察 意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。
3.瞳孔的观察 瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。
4.尿量的观察 颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250 ml后4小时应有尿量500～600 ml左右，若平均每小时尿量<60 ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水;2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。
5.脏器功能观察 重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。
6.并发症的观察 临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察;应激性溃疡发生率为30%～50%[1]，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质;加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质;每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环;通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。
护理措施
1.常规及呼吸道护理 置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量(2～3升/分)氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度<90%[2]，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。
估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。
2.各种引流管护理 妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。
3.卧位护理 将患者头部抬高15°～30°。以利颅内静脉回流和减轻脑水肿;对伴有颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，头偏向一侧以防污物逆流至颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，严禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换。定时翻身叩背，更换体位，并按摩受压部位，防止褥疮发生。对意识障碍有好转出现烦燥不安患者，应使用宽布带约束四肢或安置床挡，防止坠床并对家属做好解释工作，同时注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致。
4.低温疗法的护理 重型颅脑损伤持续昏迷患者由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成缺氧，加重脑损害，用一般的降温药物效果不佳，应早期采用物理降温联合冬眠合剂，使其体温保持在36℃以下，以降低脑部耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。复温时采用自然复温法，整个复温过程持续24小时，以避免因复温过快而引起缺氧和脑水肿。
5.使用药物护理 长期昏迷患者脱水剂应用时间长，易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱、急性肾功能衰竭，需加强护理观察，记录24小时出入量。使用脑活素、纳洛酮、胞二磷胆碱等保护营养脑神经的药物，应严格按医嘱给药，同时严密观察药物的副作用。对应用冬眠药物的患者易致神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积，须加强呼吸道护理。注意长期静脉输注浓度高、刺激性大、易致静脉炎的药物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七叶皂苷钠等，注意保护静脉，几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会，同时可采取边输液、边热敷的办法;输液中选择静脉原则是先远心端，后近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用;一旦发生静脉炎，立即停止在病变肢体输液，局部热敷，抬高患肢。
6.鼻饲护理 重型颅脑损伤长期昏迷患者因昏迷时间长，不能由口进食，机体消耗量增加，无应激性溃疡3天即可鼻饲营养丰富易消化的流质，流质饮食请营养科配制，并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜，促进机体功能恢复，增强机体抵抗力，防止多脏器功能衰竭。鼻饲时注意床头抬高至30°，开始以一次半量为宜，温度38℃～40℃为宜，速度不宜过快，鼻饲后30分钟内不宜翻身叩背，不宜搬动患者，尽量不吸痰以免发生吸入性肺炎。每日口腔护理2次，鼻饲管每周更换一次。
7.康复护理 患者昏迷期间应坚持做肢体功能锻炼，每次30分钟，每天2～3次，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成。同时对家属做好解释工作，使家属有足够的心理准备，配合治疗护理。当患者病情趋向稳定，即可进行促醒疗法，如呼唤患者姓名，让家属与其交流，给予喜爱的音乐，配合针灸、理疗等措施，尽量减少后遗症，恢复生活自理能力，让患者出院后能够尽快适应社会，适应生活，回到工作中去，避免因病成为家庭的累赘。
体会
重型颅脑损伤持续昏迷患者病情重，变化快，病死率在70%～80%[3]。因此要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验、敏锐的观察力和冷静的头脑，要有预见性、针对性、准确性和整体性。治疗是一个综合的过程，不仅需要医护之间的密切配合，还需要护理配合，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低颅脑损伤持续昏迷患者的病死率。
第十章
颅脑损伤病人的护理
学习目标
第一节
颅内压增高病人的护理
第二节
颅脑损伤病人的护理
本章的重点是：
颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施， 学习的难点：
在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。
学习过程中应注意对颅内高压“三主征” 的掌握， 比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。
颅内压调节机制
成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70200 mm H2O (0.72.0 kPa)，儿童正常颅内压为：50100 mm H)。 2O(0.490.98 kPa颅内压调节机制
颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O(1.96 kPa)时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。
病因与发病机制 病
因
•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。
•脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。
•脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。
•大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。
•脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。 •先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。 发病机制
颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。 图10
1颅内压增高的病理生理变化 护理评估 健康史
有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。 有无合并其它系统的疾病。
有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。
询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。 身体状况
颅内压增高的主要临床表现
– 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“ 三主征” 。
– 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。
– 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。
– 视神经乳头水肿 ：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。
身体状况
进行性意识障碍和生命体征紊乱
– 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。
– 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大;脉搏慢而有力，呼吸深慢(二慢一高)，这种典型的生命体征改变称库欣(Cushing )反应
。
身体状况
脑疝的表现 –小脑幕切迹疝
是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。
身体状况
脑疝的表现 –枕骨大孔疝
是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。 心理-社会状况
颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。 辅助检查
腰椎穿刺
–直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。
影像学检查
–X片对于诊断颅骨骨折有重要价值;
–头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。
案例启迪
女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。
治疗要点及反应
根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因 –手术去除占位性病变
–有脑积水者，行脑脊液分流术 –脑室穿刺外引流术
对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。
– 限制液体入量
– 应用脱水剂和糖皮质激素
– 冬眠低温疗法 护理诊断及合作性问题
急性疼痛
与颅内压增高有关。
组织灌流量改变
与颅内压增高，导致脑血流下降有关。 体液不足
与频繁呕吐和应用脱水剂有关。 潜在并发症： 脑疝。 护理目标
病人颅内压降低 脑组织灌流量改善 头痛减轻 护 理 措 施 一般护理 体位
–平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。 吸氧
– 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。
控制液体摄入量
– 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml ，保持尿量在600ml 以上;控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿;注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。
一般护理 降温
–对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。 止痛
– 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。
镇静
– 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。
保持大小便通畅
– 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。
病情观察
观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。 意识
意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态;评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法(Glasgow coma scale，GCS)。
评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下 为昏迷，最低3分。 表10-1
格拉斯哥昏迷计分表 病情观察
观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。 –瞳孔
对比双侧是否等大、等圆、对光反应。 –生命体征
脉搏的频率、节律及强度;血压、脉压差;
呼吸的频率、幅度和类型等。 病情观察 配合治疗
防止颅内压骤升的护理
– 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动;避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。
– 保持呼吸道通畅;及时清除分泌物和呕吐物;舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管;对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。
– 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。
案例启迪
男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。
最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。
配合治疗
降低颅内压治疗的护理
– 应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。
– 常用高渗性脱水剂
例如：20% 甘露醇250ml ，于15 ~ 30 分钟内静脉滴注，每天2 ~ 3 次;用药后10 ~ 20 分钟颅内压开始下降，维持4 ~ 6 小时;同时使用利尿剂如呋塞米(速尿)20 ~ 40mg ，静脉注射，可重复使用。
– 注意：利尿剂可带来电解质紊乱;使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。
配合治疗
应用激素治疗的护理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1~ 2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。
脑疝的急救与护理
– 保持呼吸道通畅并吸氧。
– 快速静脉输入甘露醇、呋塞米(速尿)等强脱水剂和利尿剂。
– 密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。
– 紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。
配合治疗
冬眠疗法的护理
– 当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。
– 常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。
– 给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃ 为宜，体温降致肛温32℃ ~ 34℃ 为理想。
– 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100 次/ 分，收缩压低于70mmHg 时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3 ~ 5 天。
– 停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。
配合治疗
脑室引流的护理
– 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。
– 护理要点一
注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶( 袋) 并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm ，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。
知识拓展
颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。 护理要点是： –确保呼吸通畅;
–监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力; –根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施; –保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落;
–保持头部穿刺处清洁，防止污染;维持水电平衡，准确记录出入量。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点二
注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶( 袋) 并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10 ~ 15cm ，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。
– 护理要点三
保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠;若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅;反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。
脑室引流管阻塞的原因
放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。
管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。
若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。 颅内压低于120150mmH，引流管内可能无脑脊液流出,证2O(1.181.47kPa)实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点四
观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明, 手术后1~ 2 天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5 ~ 7 日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。
– 护理要点五
严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶(袋)，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。
配合治疗
脑室引流的护理 – 护理要点六
拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3 ~ 4 天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24 小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶(袋)或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。
心理护理
及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。
健康指导
介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。 颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。
颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。
重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人
受伤原因承诺书
姓名：性别：年龄：身份证号:
社保卡号码：
家庭住址：镇(街)村(居)社(门牌) 联系电话：
受伤详细经过：于年月日时，在
(写明受伤详细地址、经过等)过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
(注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。)
承诺人：(加盖手印)
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