下睑外翻一般可分为先天性, 痉挛性, 老年性, 麻痹性和瘢痕性五种[1], 是眼科常见病, 不仅影响外观, 而且导致暴露性角膜炎, 结膜粘膜上皮化, 流泪, 严重者可致角膜溃疡而失明。因各种原因致面神经麻痹, 久治无效后导致下睑松弛无力, 神经功能丧失, 下睑外翻, 睑裂闭合不全。引起一系列眼部症状。除了手术治疗, 目前尚无良好解决方法。常用的手术方法很多, 颞肌移位术, 眼轮匝肌悬吊术, 下睑板缩短外皉韧带悬吊固定术等。为探讨麻痹性下睑外翻应用两种不同手术方式的治疗效果, 2007年4月—2011年12月, 该院为41例麻痹性下睑外翻行下睑板部分切除联合自体阔筋膜悬吊术和改良颞肌瓣转位联合阔筋膜悬吊术, 收到良好效果, 现报道如下。
该组41例41眼, 男29例, 女12例, 年龄30～71岁, 平均年龄43岁, 就诊时间最短1年, 最长30个月, 均为单侧, 病因:面神经麻痹30例, 外伤性麻痹6例, 听神经瘤摘除术后5例。均在正规医疗机构面神经治疗半年以后无效。病情稳定, 下睑外翻, 粘膜充血, 肥厚, 结膜部分上皮化。下睑结膜全部暴露者 (III度) 14例, 下睑结膜暴露1/2者 (II度) 27例, 全部下泪小点外翻。
根据患者下睑外翻程度, 嘱术前点眼, 选择好手术适应症:
术前在要切除的部位画线, 标出要去除的睑板相对宽度和下睑皮肤。下睑, 内外皉局部侵润麻醉。眼内皉鼻侧偏下方5 mm做一垂直切口, 长约5mm, 分离并显露內皉韧带。下睑外侧1/3睑缘灰线处切口, 分离睑板与轮匝肌充分显露外侧睑板, 并向外侧分离, 显露外皉韧带和眶缘处骨膜, 在近外皉韧带及眶缘骨膜处根据术前画线做睑缘为底的三角形睑板切除。将切除后的睑板用6-0丝线缝合固定于外皉韧带和眶缘骨膜处, 此时观察下眼睑复位情况。另取一大腿阔筋膜1条, 长约100 mm, 宽约5 mm, 修剪后沿內皉切口上端缝合固定于內皉韧带处, 观察下眼睑复位情况, 尤其要看下泪小点的位置复位后将筋膜穿过下睑隧道, 到达外皉韧带处。注意阔筋膜要平整穿过。6-0丝线收紧缝合固定于外皉韧带处, 再次观察下睑复位情况, 以略有内收为好, 下睑缘要在角膜下缘上2mm。外皉部皮肤向外上方拉紧, 剪除多余的皮肤缝合, 把切开的灰线8-0丝线缝合, 睫毛与灰线对齐, 皮肤对位缝合。为了防止阔筋膜对外侧的切口牵拉和切割, 在灰线切口睑缘处向下4 mm做自粘膜出皮肤的褥式缝线一对。单眼涂抗生素眼药膏, 四头带加压包扎, 24 h后换药, 3 d后打开包盖, 应用表皮因子生长剂点眼, 皮肤缝线7 d拆除, 灰线缝合及褥式缝合10 d拆除。
常规术眼颞侧备皮, 局部侵润麻醉下行同侧眼耳屏前上方沿颞肌走向斜向切口, 长约30 mm, 分离颞肌浅筋膜, 暴露颞肌, 并分离出一宽约3 mm长约20 mm颞肌条, 远端游离, 在近外皉处做一隧道。术眼內皉和外皉各做一小切口备用, 另取大腿阔筋膜1条, 长约50 mm, 宽约5mm, 将阔筋膜和颞肌束的游离端吻合缝合, 要求阔筋膜要将颞肌包埋入5 mm, 形成颞肌阔筋膜束。将颞肌阔筋膜束从隧道内穿出在外皉切口处穿出, 在內皉和外皉之间下睑紧靠睑缘做隧道, 将阔筋膜颞肌束沿隧道从內皉穿出, 适当收紧, 观察下睑位置, 排除倒睫, 皮肤拥挤, 泪点变位, 下睑恢复正常。将阔筋膜颞肌束缝合于內皉韧带处, 剪除多余的阔筋膜颞肌束, 美容缝线缝合皮肤切口, 单眼涂抗生素眼药膏四头带加压包扎, 24 h后每日换药, 3 d后打开包盖, 7 d拆除缝线, 10 d后嘱患者每日对镜咀嚼口香糖锻炼移位肌肉束。
根据报道, 我们制定如下标准:成功:重闭眼时无流泪情况, 睑裂能完全闭合, 角膜炎症消褪, 无下睑外翻情况, 睁闭眼好。良好:重闭眼时, 睑裂<3 mm, 眼部炎症消褪, 流泪明显改善。一般:重闭眼时睑裂>3 mm, 角膜炎症改善, 流泪改变不明显, 睑缘处有慢性炎症, 闭眼困难。
41例41眼麻痹性下睑外翻患者, 按上述标准, 37例成功, 成功率90.2%, 4例占9.8%由于年龄偏大, 外翻时间长, 下睑粘膜上皮化, 眼睑组织退化, 硬化, 疗效一般。
下睑正常形态的维持是靠睑板和韧带及眼轮匝肌对睑板的支持, 眼轮匝肌是面部表情肌, 由面神经支配。各种原因导致的周围面神经麻痹[2], 眼轮匝肌收缩功能丧失, 以及下睑本身的重力作用致下睑下垂, 不能维持睑缘的稳定导致外翻[3]。严重的, 长期的下睑外翻可使睑缘及睑板组织产生增长现象。有报道将人工材料[4], 自体软骨, 硬腭软骨膜[5]植入下睑, 通过增强下睑的支撑来矫正下睑的外翻, 但这些材料的硬度, 弹性模量, 生物相容性均没有达到最佳, 需有两个手术切口, 增加患者痛苦, 加重患者经济负担, 随着时间的推移, 有移位, 排斥, 暴露, 吸收, 自溶的缺点[6]。参考其他文献, 根据严重程度将下睑外翻分为4度[7]:0度睑外翻:休息时眼睑不能闭合, 呈现兔眼畸形, 睁眼时巩膜暴露过多。I度睑外翻:在0度基础上, 睑缘离开球结膜, 流泪, 泪点轻度外翻, 休息时眼睑不能闭合, 眼科染色检查, 可有六点钟角膜缘着色现象。II度睑外翻:下睑外翻, 部分睑结膜暴露, 球结膜暴露, 睑缘肥厚, 泪点外翻, 角膜染色下半部着色, III度外翻:下睑外翻严重, 睑结膜完全外翻, 穹窿部消失, 睑缘充血肥厚, 泪点水肿, 角膜染色大部着色。外翻手术的目的:重建眼睑解剖, 重建眼睑功能, 保护角膜。对于外翻比较严重的患者, 我们采用改良颞肌瓣转位联合阔筋膜悬吊术, 采用自体组织, 带蒂肌肉瓣, 仅作下睑, 有一定的下睑收缩功能。属于主动运动性手术, 没有两次手术切口, 不用异体或自体远位组织。没有排异。而原颞肌瓣转移+阔筋膜悬吊 (Johnson式) 手术矫正下睑外翻, 手术复杂, 是将颞肌分为上下两部分, 做上, 下睑颞肌阔筋膜瓣束, 使上下睑均具有自主收缩功能。有自主肌肉收缩, 符合生理功能, 但手术复杂, 有睁眼不能以及咬牙闭眼的缺点。外翻II度者, 采用下睑外侧睑板部分切除, 客观的缩短了下睑, 再用阔筋膜加强了下睑的稳定性, 虽然没有下睑的主动运动, 但双重加强, 保证了下睑的正常位置, 保护了泪小点, 角膜, 结膜。为了防止阔筋膜对外侧切口处的牵拉和切割而致筋膜外露, 外侧做一褥式缝线, 加强睑板, 粘膜, 皮肤的尽早愈合。按眼袋切除术去除多余的皮肤, 睫毛与灰线对位整齐缝合, 皮肤切口美观, 符合自然形态, 手术简便, 出血量少。两种手术方式术后追踪6个月～3年, 没有其他并发症的发生。该研究认为, 每一种手术均有优缺点和适应症。对于II, III度麻痹性下睑外翻, 应用上述手术方式均能缩短手术时间, 减少患者痛苦, 不用异体材料, 减轻经济负担, 手术效果良好。
摘要：目的 探讨麻痹性下睑外翻应用两种不同手术方式的治疗效果。方法 2007年4月—2011年12月, 该科共收治麻痹性下睑外翻41例41眼, 根据下睑外翻的程度行下睑板部分切除联合阔筋膜悬吊术和改良颞肌瓣转位联合阔筋膜悬吊术。结果 41例37眼复位, 各种并发症消失或明显好转, 随诊观察6个月～3年, 37例患者复位良好, 无复发。4例由于年龄以及外翻时间长, 效果一般。结论 麻痹性下睑外翻, 两种手术方式安全, 实用, 有效。
关键词：麻痹性下睑外翻,下睑松弛,手术矫治
[1] 王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社, 1999:925
[2] 徐乃江, 朱惠敏, 杨丽, 等.眼整形美容手术[M].上海:上海科技教育出版社, 2007:25-109.
[3] 李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社, 1997:1022.
[4] 陈素英, 刘刚, 刘现忠.针对病因治疗下睑外翻的特殊手术方法[J].医药论坛杂志, 2012, 33 (10) :40-41.
[5] 陈涛, 李冬梅, 秦毅, 等.自体硬腭粘膜移植治疗下睑退缩[J].眼科, 2008, 17 (3) :175-177.
[6] 崔子伟, 何成君, 杨颖, 等.睑结膜切除联合外皉锚着术治疗退行性睑外翻[J].中华整形外科杂志, 2010, 26 (4) :299-300.
[7] 吴冬梅, 刘刚, 罗娟, 等.不同手术方法矫正麻痹性下睑外翻疗效分析[J].华西医学, 2010, 25 (7) :1229-1231.
推荐阅读：
