【摘要】目的总结11例川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿口服华法林、皮下注射那屈肝素钙的护理经验。观察治疗过程中药物所导致的出血不良事件的发生，重点做好华法林及那屈肝素钙的用药护理，确保华法林服用的准确性，以起到良好的治疗效果，同时定期监测凝血常规中国际标准化比值(INR)，根据此值调整华法林剂量，使INR目标值介于2.0〜3.0,并汇总那屈肝素钙皮下注射的要点。同时做好药物相关知识宣教，避免影响华法林药效的食物和药物以及治疗期间的自我保健。本组11例患儿都能够准确服药，配合注射，经过规范的治疗、精心的护理，均未出现严重的不良出血事件，生命体征平稳，已出院，门诊定期随访。
川崎病(kawasakidisease,KD)自1967年首次报道以来，其发病率有逐渐升高迹象[1]。有调查显示，北京地区<5岁儿童川崎病的发病率已从2004年的55/100000上升到2009年的87/100000[2]。川崎病主要危害为冠状动脉病变(coronaryarterylesion,CAL)，较常见的有冠状动脉扩张和冠状动脉瘤[3]。据国外流行病学数据统计CAL发生率为15%~25%[4]，而在我国，虽已施行了大剂量静脉免疫球蛋白联合阿司匹林的正规治疗，CAL的发生率仍有15.9%，冠状动脉瘤的发生率为1.8%[5]。2017年美国心脏协会发表的声明指出以Z值，即通过体表面积校正冠状动脉管腔内径来对冠状动脉异常情况进行分类，并明确定义Z值N10mm,或内径绝对值工8mm为巨大冠状动脉瘤[1]。巨大冠状动脉瘤瘤内易形成血栓，远期发生冠状动脉狭窄、闭塞的可能性大，从而引起心肌缺血、梗死，甚至是猝死[3]。对于出现巨大冠状动脉瘤的患儿，推荐小剂量阿司匹林联合华法林或低分子肝素治疗[6]。国内有文献研究表明华法林联合小剂量阿司匹林可有效减少血栓形成[7]。赖惠东[8]分析了某院心内科住院患者应用华法林的情况显示，由华法林导致的出血发生率为26.76%。查询国内文献得知，注射低分子肝素所致的皮下出血发生率为34%~42%[9]。可见做好华法林及那屈肝素钙的药物护理对川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿的重要性。现将医院收治的11例川崎病合并巨大冠状动脉瘤的患儿口服华法林、皮下注射那屈肝素钙的护理总结如下。
1病例来源
2018年1月—2019年12月苏州大学附属儿童医院心血管内科收治川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿11例，其中女2例，男9例。年龄最小4月23天，最大3岁4月。心脏彩超均示双侧冠状动脉瘤样扩张，其中串珠样扩张7例，囊样扩张2例，梭样扩张2例，其中2例瘤内已有一定程度的血栓形成。
2护理方法
2.1口服华法林的护理
2.1.1确保华法林服用的准确性本组患儿年龄小，体重轻，华法林剂量少，另外华法林剂量又需时常调整，影响华法林代谢的因素多，导致华法林剂量的准确性易受影响。华法林服药时间应较为固定，并且每日服药的时间相差不应>2h[10]。有文献将川崎病服用华法林的时间安排在每晚20：00[11]，我科根据实际情况将服药时间安排在每日午餐后，主要是考虑到患儿睡眠早，作息时间不定，如出现漏服的情况，还有时间补服。我科使用华法林为片剂，每片2.5mg,使用10ml温水将其充分溶解，在患儿情绪稳定时喂服，防止剧烈哭闹引起呛咳或呕吐影响剂量的准确。本组患儿服用华法林剂量准确，有2例虽未在规定时间服用，但都能在2h内补服。11例患儿服药期间均未发生呕吐、呛咳。
2.1.2INR检测的护理患儿服用华法林期间，每3d检查1次凝血常规，并根据INR测定值微调华法林的剂量。如食用了影响华法林代谢的食物或使用了影响华法林药效的药物应重新检测INR。本组患儿年龄小，血标本采集较困难，频繁的检测更加大了采集的难度。采血成功率与年龄、采集部位、穿刺水平有关。根据王英等[12]文献报告，工3岁选择手背静脉和肘部静脉，W1岁选择头皮浅静脉、大隐静脉，1~3岁选择肘部静脉、大隐静脉较多，采血时需取得家属的理解和配合。肖秀丽[13]通过对比，静脉采血后按压10min的止血效果优于3min、5min，故采集后按压10min，以避免出血。
同时将血标本充分摇匀，30min内送检[11]，以减少实验室误差影响检查结果。本组患儿住院期间INR介于目标值内。
2.1.3避免食用影响华法林药效的食物华法林服用后维生素K环氧化物还原酶复合物的活性受抑制拮抗，维生素K及其环氧化物的转化受影响，从而间接抑制凝血因子的活化，产生抗凝效果[14]。
因此富含维生素K的食物及维生素K含量少的食物均会影响华法林的药效，应避免食用。富含维生素K食物(可降低华法林的抗凝作用)常见的有菠菜、油麦菜、西兰花、莴苣、猪肝、橄榄油等，维生素K含量少(可增强华法林的抗凝作用)常见的食物有黄瓜、生姜、大蒜、茄子、西葫芦、葡萄、芒果、柚子等。本组患儿中有3例需母乳喂养，告知其母亲也应尽量避免食用以上食物。总之在服用华法林期间应遵循不随意改变饮食结构，不额外添加营养品的原则。本组患儿服用华法林期间能保持饮食结构不变，未摄入易影响华法林作用的食物。
2.1.4注意药物相互作用的宣教能增加华法林作用的常见药物有阿莫西林、阿奇霉素、水合氯醛、头孢美唑、头孢哌酮、奥美拉唑等，能降低华法林作用的常见药物有维生素K、利巴韦林、螺内酯、苯巴比妥等，影响华法林作用的中药有人参、当归、枸杞、龟苓膏等。我科将影响华法林药效的食物和药物制成宣教表，发放给11例患儿家属，便于其查询。
2.2皮下注射那曲肝素钙的护理
2.2.1注射部位常用注射部位有上臂三角肌下缘、腹壁、臀部外上侧、大腿上前侧和外侧，而腹壁因注射面积相对较大、药物外渗风险小、痛感轻、易操作等特点已得到国内外认可其作为皮下注射的首选部位[15]。专家共识[15]建议患儿可选择臀部或大腿，但鉴于在臀部、大腿注射易引起患儿恐惧，痛感明显，故我科仍选择腹壁作为注射部位。
2.2.2注射体位注射体位由注射部位决定。屈膝仰卧位时腹壁松弛，便于捏起皮肤形成褶皱，易于药液注入皮下脂肪，使痛感减轻，最大限度的减少皮下出血[16]。因此患儿在注射时平卧，请家属协助屈膝，并保持该体位直至注射结束。
2.2.3注射方法注射前先将多余剂量的药液精确排入1ml注射器，空气弹至药液上方后，常规消毒，右手以握笔式持针，左手示指和拇指捏起腹壁皮肤形成褶皱，于褶皱最高点快速垂直进针。因左手全程捏皮肤，右手持针，想抽回血很难，如勉强操作，容易引起针尖移位，再加上腹壁结构疏松，毛细血管少，注射药液前可不抽回血。国内有文献建议[17]，推注药液时间10s,推注药液结束后再停留10s的方法，可使皮下出血发生率减少，痛感减轻。需要注意的是整个注射过程应始终保持腹壁皮肤处于褶皱状态。
2.2.4注射后按压对于注射后是否按压，以及按压时间目前仍有很大争论。有文献表明皮下出血的发生率与按压时间呈反比关系[18]。本组患儿长期服用阿司匹林，同时华法林、那屈肝素钙又需使用较长时间，因此注射后应按压，按压时间和按压力度参考服用阿司匹林的老年人注射低分子肝素后的按压时间和力度，以皮肤下陷不超过0.5cm的力度按压5~6min[18]。另外我科护士发现使用无菌棉球按压，会在取下棉球时粘下针眼处的血痂而引起再次出血的情况，故改用无菌敷贴(针眼贴、瓶口贴)按压止血，取得了较好的止血效果，能有效防止再次出血。
2.3出血的观察及处理使用华法林有较高的出血风险，因此应重点观察出血征象。每班查看患儿全身皮肤黏膜有无出血点，留置针静脉穿刺处有无出血渗血，牙龈、鼻腔有无出血。年长患儿重视其主诉，询问感受，出现头痛、喷射样呕吐、哭闹烦躁需警惕颅内出血，有茶色尿、呕血、便血提示消化道出血。每隔3d复查1次凝血常规，每周复查尿常规、粪常规2次。本组11例患儿中有1例出现鼻腔出血，表现为血凝块，该患儿既往有鼻出血史。1例患儿大便可见少量血丝，大便隐血实验阳性。2例患儿均停用当日华法林，并给予维生素£注射后出血停止，其余患儿未见出血征象。
2.4自我保健
重视生活中的细微处，从细节做好保护。养成不抠鼻的习惯，避免鼻腔黏膜损伤。选择软毛牙刷，轻柔刷牙。玩具选择应光滑圆润、避免尖锐。住院期间使用床围包裹床栏，避免睡眠时磕碰床栏引起出血。避免跑跳，以免跌倒。还应保持情绪稳定，避免剧烈哭闹。
3结果
11例患儿中有1例出现鼻腔出血，为血凝块，询问得知该患儿既往有鼻出血史。1例患儿大便可见少许血丝，立即留取大便标本送检，结果隐血试验阳性。2例患儿均停用当日华法林，并注射维生素£拮抗后未再出血。其余9例患儿用药后未出现出血不良事件。11例患儿住院期间均未发生心肌缺血、梗死，通过积极的治疗及细致的护理，已出院，门诊定期随访。
4经验与体会
华法林是目前公认的治疗川崎病合并冠状动脉瘤的常用抗凝药物，但是儿童使用经验少，儿童的使用主要参照成人标准，并且华法林治疗窗口窄，影响因素多，个体差异大，因此做好华法林的用药护理，保证药物疗效，对于患儿来说显得十分重要。那屈肝素钙作为70年代发展起来的一种新型抗凝药物，目前在临床使用也是越来越多，其在成人深静脉血栓、脑梗死等疾病的护理体会多有报道，但是在患儿的报道相比华法林更少。另外那屈肝素钙需采取注射的方式，给患儿造成了心理上的恐惧和生理上的痛苦。只有掌握注射方法，提高注射技巧才能在一定程度上减轻患儿的痛感，缓解患儿的恐惧。在做好药物护理的同时，还应提高患儿及家属的自我保护意识，避免外在因素引起的出血。此外还应观察药物不良反应所导致的出血，及时发现出血倾向，特别是颅内出血、消化道出血等严重出血对患儿生命的威胁。药物知识宣教的知晓率可提高华法林服用的准确性，需做好每位服用该药的患儿及家属的健康宣教工作。
5参考文献
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