关键词：氨基末端B型钠尿肽原;慢性肾脏病;慢性心力衰竭;老年人
慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)影响着全球8%～16%的人群，是全世界重要的公共卫生问题[1]。我国《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》将CKD定义为肾脏结构或功能异常持续3个月以上，老年人是最主要的发病人群[2]。DELANAYE等[3]的研究结果显示，65岁以上老年人CKD的患病率为10%～16%，年龄每增长1岁，CKD的患病风险升高10%。CKD患者由于其血流动力学及水盐代谢紊乱，易合并心力衰竭[4]。氨基末端B型钠尿肽原(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP)作为心力衰竭的生物学指标已在临床广泛应用[5]。本研究拟探讨血清NT-proBNP对老年CKD合并慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)患者中的变化及临床意义。
1材料和方法
1.1研究对象
选取2018年1月—2019年12月辽阳市中医院就诊的>60岁的CKD患者120例，其中男89例、女31例，年龄69.5±7.5岁。纳入标准：(1)符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[2]中关于CKD的诊断标准;(2)无皮质激素或免疫抑制剂使用史;(3)未接受肾脏替代疗法。排除标准：(1)急性肾功能损伤者;(2)伴有严重脏器功能不全者;(3)存在自身免疫性疾病或免疫缺陷性疾病;(4)恶性肿瘤患者;(5)其他内分泌系统疾病患者，如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肾上腺功能不全等。根据是否有典型的心力衰竭症状、体征及相关心脏结构病变的证据(超声心动图或电子计算机断层扫描、磁共振成像等)将120例CKD患者分为CKD合并CHF组(54例)和CKD无CHF组(66例)。选取同期辽阳市中医院>60岁的体检健康者50名作为正常对照组，其中男38例、女12例，年龄72.6±12.1岁。3个组之间年龄和性别差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2CKD临床分期
根据我国的肾脏疾病膳食改良(modificationofdietinrenaldisease，MDRD)方程[6]计算估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR)。MDRD方程为eGFR=1.75×血肌酐(μmol/L)-1.234×(年龄)-0.179×0.79(女性)。依据eGFR将CKD分为CKD1期[肾功能正常，eGFR≥90mL/(min·1.73m2)]、CKD2期[肾功能轻度下降，eGFR为60～89mL/(min·1.73m2)]、CKD3期[肾功能中度下降，eGFR为30～59mL/(min·1.73m2)]、CKD4期[肾功能重度下降，eGFR为15～29mL/(min·1.73m2)]、CKD5期[肾功能衰竭，eGFR<15mL/(min·1.73m2)]。
1.3方法
采集所有对象清晨空腹静脉血5mL，离心分离血清。采用免疫比浊法检测血清胱抑素C(cystatinC，CysC)水平，试剂盒购自上海景源医疗器械有限公司;采用去蛋白终点法检测血清肌酐(serumcreatinine，SCr)水平，试剂盒购自基蛋生物科技股份有限公司。检测仪器为TBA-120FR全自动生化分析仪(日本东芝公司)。采用GETEIN1100荧光免疫定量分析仪(基蛋生物科技股份有限公司)及配套试剂(胶体金法)检测血清NT-proBNP水平。由同一名高年资超声科医生对患者进行常规心脏超声检查及组织多普勒超声检查。采用VividE9彩色多普勒超声仪(美国GE公司)获取左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)数据，经胸探头频率设置为3.5MHz。采用BioZ.com无创血流动力检测仪(美国Cardiodynamics公司)获取每搏输出量(strokevolume，SV)数据。
1.4统计学方法
采用SPSS26.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以x±s表示，多组间比较采用方差分析，2个组之间比较采用t检验。采用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线评估NT-proBNP诊断CKD合并CHF的效能。采用Cox比例回归分析评估血清NT-proBNP预测患者住院死亡、出院后30d死亡及3个月内再住院的风险。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1CKD合并CHF组、CKD无CHF组及正常对照组一般资料比较
CKD合并CHF组、CKD无CHF组及正常对照组SCr、CysC、NT-proBNP依次升高(P<0.001)，LVEF、SV依次降低(P<0.001)。CKD合并CHF组与CKD无CHF组CKD病程差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2CKD合并CHF组不同CKD分期患者SCr及血清CysC、NT-proBNP水平比较
随着CDK分期的升高，CKD合并CHF患者SCr及血清CysC、NT-proBNP水平依次升高(P<0.05)。见表2。
2.3NT-proBNP诊断CKD合并CHF的效能
ROC曲线分析结果显示，NT-proBNP诊断CKD合并CHF的曲线下面积(areaundercurve，AUC)(95%可信区间)为0.841(0.769～0.913)，最佳临界值为1567.84pg/mL，敏感性为78%，特异性为80%。见图1。
2.4NT-proBNP判断CKD合并心衰患者预后的风险
按CKD合并CHF组NT-proBNP的均值将CKD合并CHF患者分为高NT-proBNP(NT-proBNP≥2144.50pg/mL)组(29例，其中住院死亡、出院后30d死亡和3个月内再住院的例数分别为5例、4例和19例)和低NT-proBNP(NT-proBNP<2144.50pg/mL)组(25例，其中住院死亡、出院后30d死亡和3个月内再住院例数分别为1例、2例和15例)。Cox比例风险回归分析结果显示，高NT-proBNP组住院死亡、出院后30d死亡和3个月内再住院的风险是低NT-proBNP组的1.23、1.12和1.34倍。见表3。
本研究的不足之处在于样本量较小，也未对NT-proBNP与其他肾功能及心功能指标的关系进行深入研究。后续将进一步探讨相关指标之间的关系，以构建更具临床应用价值的疾病诊断及预后预测模型。
3讨论
NT-proBNP是临床辅助诊断心力衰竭的常用指标。近年来，有研究结果显示，NT-proBNP有潜在的预测肾功能不全的作用，是CKD患者死亡的独立预测因子[7]，这可能是由于CKD患者肾单位发生进行性损伤，肾小球滤过率降低，机体发生水肿，水、钠排泄失衡，使心室容积膨胀，压力超负荷，导致心室肌细胞过度合成NT-proBNP[8]。
本研究结果显示，正常对照组、CKD无CHF组、CKD合并CHF组血清NT-proBNP水平依次升高(P<0.001)。但本研究各组NT-proBNP水平低于CHARMETANT等[9]的研究结果，原因可能与本研究的CKD患者年龄相对更小，肾脏及心脏功能储备相对更充沛有关。经典的肾功能评估指标SCr及CysC与NT-proBNP的变化一致，这提示NT-proBNP可作为CKD合并CHF的辅助诊断指标。本研究结果还显示，随着CDK分期的升高，CKD合并CHF患者SCr及血清CysC、NT-proBNP水平依次升高(P<0.05)，这提示NT-proBNP与CKD的病情严重程度有关，与BANSAL等[10]的研究结果一致。
本研究ROC曲线分析结果显示，NT-proBNP诊断CKD合并CHF的AUC为0.841，敏感性为78%，特异性为80%，有较好的诊断价值。Cox比例回归分析结果显示，高NT-proBNP组住院死亡、出院后30d死亡和3个月内再住院的风险是低NT-proBNP组的1.23、1.12和1.34倍。这提示高水平的NT-proBNP与老年(年龄≥60岁)CKD合并CHF患者预后不佳有关。GAO等[11]对
综上所述，NT-proBNP对老年CKD合并CHF患者的病情严重程度及预后判断有一定价值。
参考文献
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