烧伤后吸入性损伤导致呼吸道黏膜充血水肿、碳化, 造成患者呼吸困难、窒息, 气管切开术是有效的临床抢救手段[1]。对气管切开患者进行有效吸痰是临床护理重要工作之一。因吸入性损伤病人气管黏膜已有损伤, 要求吸痰时既要有效的将痰吸出, 又要防止吸痰时受损黏膜被撕脱以及撕脱后的出血、气道阻塞。因此, 吸入性损伤气管切开后的吸痰方法一直是护理人员在临床工作中不断研究和探索的重要课题。为探讨吸入性损伤气管切开后的有效的吸痰方法, 1998年2月—2010年1月该院针对吸入性损伤病人气管黏膜的特点, 采用从气管切开人口即开始吸引, 边插边吸引, 达到气道深部后上提1 cm再缓慢边上提边吸引, 左右旋转, 直至痰液吸净, 效果较好, 现报道如下。
该院对吸入性损伤患者行气管切开30例, 男20例, 女10例。年龄20~60岁。烧伤面积10%~90%。吸入性损伤程度和黏膜损伤程度诊断参照杨宗城[2]诊断标准, 主要依据病史、临床四主征 (声嘶症状、缺氧症状、呼吸道症状、低氧血症) 确诊。中度吸入性损伤28例, 重度吸入性损伤2例。气管切开时间14~30 d。将30例患者随机分为观察组 (15例) 和对照组 (15例) 。
根据患者痰鸣音、肺部听诊、血氧饱和度、患者主诉及时吸痰。对照组采用传统吸痰法, 将吸痰管反折在无负压下的情况下缓慢插入气管深处, 遇阻力后, 松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出。观察组患者每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液, 再边插边吸引, 将吸痰管缓慢插入, 达到气道深部后, 在遇到阻力时反折无负压下的情况下上提1 cm, 再开放负压缓慢边提边吸引, 直至痰液吸净。两组均备气管切开无菌盘, 常规放置2个治疗碗 (分别注明冲洗口鼻用、冲洗气管用) , 2把镊子, 一个弯盘。备用吸痰管数根 (吸痰管前端及侧面各有1个吸孔) , 为白色透明硅胶管, 型号为4 mm 4Fr12×420 mm, 一般其直径不得超过气管内套管口径的1/2。每次吸痰时间均不超过15 s, 2次吸痰间隔时间3~5 min。吸痰前气管内滴药2~3滴, 吸痰前检查吸痰管是否通畅, 试吸水 (冲气管治疗碗) 并起到润滑作用。两组均采用150 mmkg中心负压吸痰。吸痰过程中给予患者低流量持续氧气吸入, 1~2 L/min, 在吸痰过程中严密观察患者的病情变化, 如面色、血氧饱和度、患者有无恶心、刺激性呛咳是否剧烈等。严格执行气管切开术后护理常规, 吸痰时操作者严格按无菌技术操作原则进行, 两组病人吸痰管只限用1次。无菌盘每4 h更换1次。两组病人吸痰前均配合翻身叩背, 并鼓励病人主动咳嗽, 以利于痰液的排出。吸痰管可深入气管, 甚至可达隆突, 以便吸净气道内分泌物和脱落的坏死黏膜。[3]每天根据医嘱给予0.45%生理盐水20 m L, 糜蛋白酶一支, 地塞米松5 mg, 庆大霉素8万u雾化吸入, 以稀释痰液。0.45%生理盐水湿化的效果优于0.9%的生理盐水, 因为0.9%的生理盐水进入呼吸道, 水分很快蒸发, 盐分沉积肺泡及支气管, 形成高渗状态, 引起支气管肺水肿[4]。糜蛋白酶是一种蛋白溶解剂可使痰液中的蛋白溶解, 使痰液稀释, 便于吸出。糖皮质激素的使用, 有利于减轻气道黏膜的水肿。保持病房湿度60%~70%, 特别是冬季使用空调时, 必要时使用加湿器。有实验证明, 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[5]。
(1) 肺部感染:诊断依靠症状发热、白细胞升高、X线胸片; (2) SPO2<90% (吸痰过程中) ; (3) 黏膜损伤 (吸痰时血痰或出血明显) ; (4) 日吸痰次数 (<10次/d) 。
对数据采用χ2检验, 应用软件SPSS8.0分析处理数据。
观察组日吸痰次数、肺部感染、SPO2<90%、黏膜损伤均低于对照组, 见表1。
表1显示, 观察组各项指标明显优与对照组, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
烧伤吸入性损伤气管切开患者大多病情危重, 严重者可致气管内黏膜碳化、脱落、出血, 甚至导致气管内血管破裂大出血而危及生命。吸入性损伤主要的并发症是肺部感染和呼吸功能衰竭, 是吸入性损伤主要的死亡原因。肺部感染是由于气道黏膜纤毛清除能力减弱;异物、分泌物、坏死组织滞留;吞噬细胞吞噬功能减退和肺表面活性物质减少, 肺泡易萎缩, 利于细菌繁殖[6]。因此, 及时排净痰液是预防并发症的关键所在。患者此时自身免疫力已处于低谷状态, 很容易引起内源性感染, 加之气管内吸痰作为一种侵入性操作, 就有可能将气管套管中的细菌带入气管深处, 又容易引起外源性感染[2]。因此, 护理人员吸痰操作方法不当, 容易将痰液及坏死的脱落黏膜人为推入下呼吸道而引起肺部感染。改进后的吸痰法与常规法比较具有以下优点。
吸入性损伤患者, 3~20 d为气管内坏死黏膜脱落期。经过叩背、雾化、主动咳嗽, 痰液主要在气管上部, 先将气管上部的痰液吸净, 避免了向深部插入吸痰管时人为的将痰液及坏死的脱落黏膜推入呼吸道深处, 引起肺部感染。
先抽吸气管上部的痰液, 优先缓解了呼吸道堵塞, 在吸痰时
吸痰管缓慢插入, 达到气道深部后, 在遇到阻力时反折无负压下的情况下上提1 cm, 再开放负压缓慢边提边吸引, 避免了吸痰管前端吸孔对气道深处黏膜的直接损伤。但有不同的观点。根据英国专家对动物试验的证明, 吸痰管插入的深度遇到阻力后吸引与遇到阻力时上提1 cm吸引, 对气管黏膜的损伤是一样大的[7]。
吸痰彻底, 延长了吸痰间隔时间, 减少了日吸痰次数和护士工作量。吸痰次数的减少避免了频繁刺激气道的操作, 减轻了气道吸痰对呼吸道黏膜的再次损伤。
综上所述, 经临床实践证实, 观察组吸痰方法减少了肺部感染的发生率, 减少了气管黏膜的损伤, 减少了吸痰过程中低氧血症, 减少了日吸痰次数。因此, 新的吸痰方法是应用于吸入性损伤患者较好的吸痰方法, 其吸痰效果明显优于传统的吸痰方法, 值得临床借鉴。
摘要：目的 探讨吸入性损伤气管切开后的有效的吸痰方法。方法 将30例吸入性损伤气管切开患者随机分为观察组 (15例) 和对照组 (15例) 。对照组用传统的吸痰方法吸痰, 即将吸痰管无负压的情况下缓慢插入气管深处, 当到达气管深处再打开负压一边吸一边提起旋转退出。观察组从气管切开人口即开始吸引, 边插边吸引, 到达气管深部后上提1cm再缓慢边上提边吸引, 直至痰液吸净, 即至始至终都有负压。观察指标:①肺部感染;②spo2<90% (吸痰过程中) ;③黏膜损伤 (吸痰时血痰或出血明显) ;④日吸痰次数。结果 两组肺部感染、spo2<90%、黏膜损伤的发生率、日吸痰次数比较, 差异有显著性意义 (P<0.05) 。结论 观察组吸痰效果明显优于对照组。
关键词：吸入性损伤,气管切开,吸痰
[1] 罗奇志, 杨宗城, 黄跃生.吸入性损伤综合治疗的病例分析[J].中国医师杂志, 2003, 12 (3) :10.
[2] 杨宗城.烧伤[M].长春:吉林科学技术出版社, 1999:104-113.
[3] 罗奇志, 杨宗成.吸入性损伤综合治疗的病例分析[J].中国医师杂志, 2003, 5 (12) :1627.
[4] 林筱莹, 陈爱清, 许晓洁, 等.持续气道湿化在人工气道管理中的作用[J].吉林医学, 2009, 30 (14) :1400-1401.
[5] 李有连, 郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护[J].中华医院感染学杂志, 2000, 10 (2) :141.
[6] 郭振荣.烧伤学临床新视野[M].北京:清华大学出版社, 2005:105.
[7] 刘海红, 李丽, 张日华.气管插管内吸引和气管切开内吸引的深度[J].国外医学 (护理学分册) , 2002, 21 (12) :567-568.
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