病案质量管理制度（精选12篇）
病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印或者复制病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。
一、回收制度: 患者出院3天内，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。
二、借阅制度:
1、门诊复查借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。
2、再入院病人参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，每日保证20份；20份以内随到随阅。一律在病案科阅览使用，严禁带出。
4、下列情况可提供病案，必须凭科主任签字借条，并三日内送还:(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。
5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。
三、质量控制制度:病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。每月将检查结果汇总报医务部。
四、复印制度:依照《医疗机构病历管理规定》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)
五、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历交病案科科长保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
五、保管制度:
1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。
2、借阅抽调病案时，必须做到借阅登记、返还签字。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和借阅登记三者准确无误后归档。
3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。
1 重视病案首页项目的填写确保病人基本信息资料的真实性和准确性
首页是一份病案的总概述包括了病人身份的基本情况、医疗情况和一些重要的统计管理指标,浓缩了整份病案中最重要的信息内容,是医疗保险付费的主要参考依据。如果医师在病案首页中把患者的姓名、性别、年龄、地址填写的与病人身份证不符,入院诊断和转归不准确,损伤和中毒的外部原因填写笼统不明确,有的项目错填漏填等等,就会给医保病人查询、报销、理赔和保险机构检查、审核等工作带来很大的麻烦,甚至产生不必要的医疗纠纷。因此,医务人员必须重视病案首页的填写,认真核实病人身份,对姓名、性别、年龄、地址、身份证号仔细核对,避免出现音同字不同或者用他人名字顶替等现象的发生。特别是对疾病主要诊断的选择要准确慎重填写,因为医保机构是按病种以病案首页的主要诊断支付费用的,主要诊断填写错误会导致统计数据失实,医院要支付病人实际费用与医保机构定额支付费用的差额,容易造成医院的经济损失,还可能导致医疗纠纷。
2 重视入院记录现病史既往史的采集为医疗保险核保提供真实、详细、准确的科学依据
入院记录中的现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要,为商业保险的险情确认和合理理赔提供重要依据,对防止和减少骗保骗赔案件的发生起着非常重要的作用。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病症状、体征、时间和重要的阳性及阴性表现,检查经过、治疗效果等,不应有逻辑错误。对于外伤病人,现病史更要准确、详细,有的医师往往不注意现病史的详细采集,书写过于简单或者笔误,外伤原因笼统不具体,给医保报销理赔造成很大的麻烦。例如同样是外伤致骨折的患者,若不慎摔伤则在医保范围,若是机动车撞伤社保中心不予承担。按医保规定交通事故、吸毒、斗殴、酗酒、自伤等所发生的医疗费用不属于医保支付的范围。因此,医生要按照入院记录书写要求如实记录现病史、详细描述疾病发生、发展、演变的情况。有的投保人为了得到更多的保费赔付有意向医生隐瞒既往史,对病史中的发病时间、原因、症状作虚假陈述,由于真实的发病时间与既往史不相符而遭到保险机构拒付,很可能引发医院、患者、医保机构之间的矛盾和纠纷。为了杜绝骗保现象,维护医院、患者、医保机构三方的合法权益,我院采取了许多措施,病案质控部门制定了相应的奖罚制度,加大病案管理力度,要求医生在入院记录书写完毕后由患者本人核实签字,以确保病史的真实性和准确性,为医保核实提供科学可靠的依据。
3 病程记录要做到客观、真实、全面符合医疗保险的有关规定
病程记录是病案的核心,详细记录着患者住院期间的病情动态变化和诊治情况。过去在书写病程记录时只重视病情变化和治疗经过的描述,而对化验检查结果、用药原因等很少做分析描述记录。由于医保机构对医院的检查、治疗项目和用药都进行了详细的规定,明确了保险付费项目、自费项目和各种不同检查、治疗项目的支付比例,这就对病程记录内容的书写提出了更高的要求,任何医疗活动尤其是费用发生时必须在病程中有详细记录,不能出现对医疗行为的遗漏,同时要注意医嘱单、化验单与病程记录内容的统一性,以备医保机构对病案进行抽查、审核以及对病人住院费用的合理报销。在临床治疗过程中,每类参保病人都有各自的报销政策,对自费项目特殊用药、特殊检查、特殊材料的使用,要患者知情同意后签字并记录在案,对大型检查要事先申请,医保办同意后才能进行,以免发生医疗纠纷和给医院造成不必要的经济损失,保证患者、医院、保险机构的合法权益。
4 病案资料收集要及时完整并妥善保管严禁病案的涂改丢失
一方面在新的法律条文“倒置证据”的要求下,一旦产生医疗纠纷涉及病案时,医院必须向法院提供医院“无过错”的证据,如果病案记录不恰当、内容不完整、不准确、有不合法的涂改等,在法庭上都将是不利的证据,如果提供不出病案后果则更为严重,举证责任倒置要求医院的医务人员,包括病案管理人员在内的医务工作者,必须确保病案的举证证据充分,确保病案的管理万无一失。另一方面,在各种医疗保险报销理赔中,如果病案资料内容不能及时、完整的归档甚至涂改和丢失了,在医疗付款中失去了凭据作用,将会遭到拒付,引起医疗纠纷,告上法庭。如医嘱中记录了抢救费,则病案中必须有抢救记录,医嘱中收了CT检查费,则病案中就必须有CT检查报告单。这对病案资料的完整性、真实性提出了严格的要求。因此,病案管理人员要熟练业务,加强责任心发现漏项、缺项及时通知有关人员补上,严格遵守病案的保管、借阅、复印制度,坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改,自觉维护病案的原始性、完整性、真实性、准确性和可靠性,确保病案在医疗保险报销理赔中的凭证作用。
5 重视病案管理队伍的素质培养提高病案管理水平和信息服务的效率
病案科室是病案质量管理的终末环节,建立一只高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键,特别是随着医保制度的改革和规范化管理,按病种付费将成为患者和医疗保险部门支付医疗费用的主要方式,对疾病分类则成为费用核算支付的重要依据,给疾病和手术分类编码正确与否将会直接影响医院经济利益和医保的支付,这就对病案管理人员提出了更高的要求。病案管理人员应更新观念,增强责任心和竞争意识,不断地加强学习,不仅要熟练地掌握病案专业知识,认真做好病案的回收、整理、装订、登记、计算机录入、归档上架等工作,还要多掌握一些相关的医学知识、医疗保险知识、法律知识、计算机应用技术等各方面的知识,增强科学开发和利用病案信息的能力,提高病案管理水平和病案信息的服务效率,使病案在今后的医疗、教学、司法、医疗保险等方面发挥更大、更好的作用。
参考文献
[1] 刘爱民.医院管理学病案管理分册.北京:人民卫生出版社.2003,05
[2] 许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用.中国病案,2006;7(4) :30～31
[关键词] 病案；保密；患者；隐私；隐私权
文章編号：1004-7484（2014）-03-1798-02
1 病案的保密
病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书，所有参与病案完成的医护人员，医技人员以及病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。病案所包含的资料是患者生活中的一部分，它记载了患者大量的隐私，任何关于患者的私人信息都不得随意泄露，必须得到患者的同意才能够转给他人。《医疗机构病案管理规定》第6条指出：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。除非在某些特殊情况下，可以允许合法人或机构使用病案。对病历资料保管或处置不当可引发医患纠纷，医疗机构面临承担民事责任的风险。如为癌症患者募捐，调用患者信息时，必须说明调阅人的情况，调用病案的目的。以下案例也可以说明问题：新婚不久的李女士因妇科病住院治疗，出院后其配偶为报销在为其复印病历时，发现了入院记录中记载有李女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与李女士离婚。李女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提起诉讼。本案涉及因病历资料保管处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。因此，对医院病案的保密离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病案保密制度认真执行与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。
2 病人的隐私与隐私权
2.1 隐私 隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。《中国大汉语词典》中“隐私“解释为不愿告人，不愿公开的个人的事。如个人身体的某些部分，个体健康状况（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，妇科病等难言之隐），不愿意告诉他人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密（包括夫妻性生话，未婚先孕，堕胎，性功能缺陷等），个人的婚恋，家属情况，个人某些行为和决定，心理活动等私人信息可以是隐私。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私就是个人的身体和精神与他人保持一定的距离，并不被别人观察，不被他人侵入的领域。
而每个人的生活都离不开医院。患者到医院就医，由于医师提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，患者也会配合医师进行诊疗，完全如实的陈述自己的病情及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医师，被记录到病历资料中，这就决定了医务人员在执业过程中很容易知晓患者的隐私。而病历资料一旦被泄露出去，病人的隐私也随之曝光。
2.2 隐私权 隐私权就是公民有与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。私人的信息，包括家庭住址，工作单位，电话号码，身份证号等不能散播。患者的家庭生活和社会关系以及财产秘密等都有权拒绝他人侵扰。隐私权是人格权的一部分，属于绝对权力，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利。患者隐私权，是指在医疗机构的诊疗过程中，患者享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权包括：隐私隐瞒权，患者对自己的隐私有隐瞒权，使其不为他人所知；隐私利用权，患者可利用自己的隐私，满足自己在精神物质上的需求；隐私支配权，患者可支配自己的隐私，准许或不准许他人知晓或者利用自己的隐私；隐私维护权，当患者自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。随着社会法制的完善，公民隐私保护意识逐渐增强，对患者隐私权的保护越来越受到社会关注。近年来由患者隐私权引起的医患纠纷屡见报端，引发了社会各界人士的激烈探讨。
3 保护病人隐私的相关法律法规及规定
我国对隐私权保护的立法是一个渐进的过程。隐私权的法律规定从无到有。权利的保护也是走过了从起初被纳入名誉权的保护范畴至成为与名誉权相比肩的一种独立的人格权得到法律明确规定予以保护的历程。随着时代的进步以及公民个人法律意识的觉醒，隐私权的地位与保护越来越受到立法机关的重视。
1982年12月4日施行的《中华人民共和国宪法》第38条规定：公民的人格尊严不受侵犯。
1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第101条规定：公民享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护。
《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务”。第37条：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予以保护。
4 常见隐私权被侵犯
医生询问病情时被候诊患者或他人无意听到；令患者众目之下脱衣进行体格检查；化验报告随时公开，引起各种隐私被披露；未经患者同意的医学观摩；少数医护人员以口头形式宣扬患者隐私；以书面形式如科研论文等公开患者隐私；病案人员因工作疏忽造成病案损坏，丢失，被盗；应用电子病历时由于网络系统的不完善，密码被他人窃取而使患者隐私被泄露。临床科研中病历资料的使用等均有可能涉及患者隐私。还有病案借阅复印制度没有严格执行，导致患者病历资料外泄，泄露患者隐私。
5 加强病案保密制度及对患者隐私权的保护
在社会法制意识日益增强和维权意识日益普遍的今天，只有充分了解病人隐私权以及相关问题，才能减少医患纠纷，推进医院建设。医疗机构和相关人员做好病案的保密管理，既是病案管理的一项制度，也是医务人员的职业道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查阅，借阅复印制度并严格执行这些制度。绝不允许任何人因私人关系而将病历随意让人查阅甚至是复印，而随意泄露病人隐私，这是要承担法律责任的。为确保患者隐私不被泄露，必须强化法律法规意识提高道德修养，加强职业道德教育。加强保密意识提高职业自律性。加强保护病人隐私的相关法律法规建设，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员的法律素质。《希波克拉底誓言》：“我在职业中私下看到的和听到的一切都不应该泄露，我会坚守秘密而不告诉任何人”。保护患者的隐私，对培养和建立医患之间的信任关系十分重要，这也是我们应尽的义务。
参考文献
一、门(急)-诊病历管理制度
1．门(急)诊病历封面印制“本病历具有法律效力，就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保管门(急)诊病历的权力、责任及义务。
2．就诊结束后，医师立即将门(急)诊病历交给患者保管。
二、住院病历管理制度
1．病历回收制度
(1)出院病历山病案室负责回收集中、统一管理。
(2)出院病历回收时间：山病案室派专人回收3天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。
(3)各病区医师在患者出院3天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。
(4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。
2．病案借阅制度
(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。
(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。
(3)借阅办法：
①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，凭病历借阅证借阅，借阅证只限持证人使用，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。
②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。
③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。
④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。
⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，山病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。
⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。
⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。
⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。
3．病历复印制度
按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请．并按以下要求进行操作：
(1)验证申请人所提供的有关证明材料：
①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。
②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军
人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。
③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。
④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死 2 亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。
⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。
⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。
(2)复印范围：
包括门(急)诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录
单、病理报告、护理记录、出院记录。
(3)注意事项：
①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；
②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖信息部技术部证明印章。
③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案；
1.门诊病案、住院病案由病案室统一管理。
2.患者住院期间，病案由病房护理人员负责，不得随意携带出病房。
3.患者如需做辅助检查或到院外检查时，病房应派人负责保管病案，转院治疗时，应由主管医生写出病历摘要，交给患者，不得把病案带走。
4.患者出院时，医师签字在患者出院前完成。病案要填写完整，因特殊情况内容没有完成者，应在两日内主管医师填补完整。
5.医生、护士和有关人员要爱护病案，借阅和使用期间，要妥善保管，并负有保密责任。对病案不得自行拆卸、涂改、玷污、破坏或失散，违者必究。
6.本院职工及家属的病历一律由病案室保管，私人不得扣留。
7.出院病案一经开出，病区任何人不得擅自扣留，如有特殊需要，必须待病案室登记、装订后经医务科批准，凭批条办理借阅。
8.对出院交回的病历，病区必须把化验单粘贴好，对病历交回病案室后回来的化验单、检查报告单及时交给病案室人员，由病案室负责粘贴在病历内。
1、定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。
2、严守病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入库。
3、病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续，用毕及时上架。
4、严禁非病案管理人员进入病案库房，出入病案库要锁门，以防被盗。
5、凡出院病案，应于患者出院后48小时内全部收回到病案室，死亡病案一周内收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行院内病案交接班制度。
6、住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
7、做好病案库房“八防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防丢失、防鼠，保持病案整洁有序。病案库房严禁吸烟，禁止将明火带入库房。
8、严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
9、病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
10、病案室专人负责对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资料是否齐全，各级医师签名是否完整等，对于不完整者负责催回。
11、每月病案录完后，及时做网络备份。确保能及时为科室提供病案检索服务。
病案管理在整个医院管理工作中起着举足轻重的作用, 是现代医学发展和医院管理以及档案管理发展过程中逐步形成的。医院质量管理是医院管理的核心, 病案质量管理是保证医疗质量的关键。病案作为医疗信息的原始资料, 在医疗质量管理中起着重要的作用。因此, 随着医学科学技术的不断进步, 病案的内容也日趋丰富, 所包含的信息量也日益增多, 作用也越来越显著。为了能使病案管理更科学化, 病案管理者也不再是单纯的保管者, 要具有比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等。
1 病案管理的重要性
1.1 有助于医疗纠纷的解决
当医疗纠纷发生时, 司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他相关资料, 法庭相信的也只是病案记载的原始病例资料, 因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件, 它是原始记录和真实的具体证据, 在法律上具有有效的权威性, 神圣不可侵犯。
1.2 有助于提高医疗水平和科学研究
病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息, 有利于提高医疗质量, 有利于患者提供全面的临床治疗。因此, 病案在科研方面是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出疾病发生变化诊治的过程, 提高医疗水平, 促进诊疗技术发展起着推动的作用。
1.3 有助于法律监督和保障
病案是疾病发生和就医诊治过程的全部记录, 它是科学研究和医疗病史的原始有效证据, 以事实为准病案可以为法院提供法律责任的权威有效文件, 还可以为当事人提供有效伤害、工伤案件、伤残和劳动能力鉴定以及出生医学证明等, 为当事人提供具有法律效力的文书性证明材料。
2 如何提高并按管理
如何提高病案管理水平是现代社会, 尤其是信息时代对病案管理提出的新的要求, 从事病案信息管理的人员必须不断提高自身的专业素质, 加强专业知识的理论学习, 系统地掌握专业知识和信息时代的各项新技能, 以适应新时代的要求。
2.1 病案管理专业知识
病案管理是医院信息管理中不可缺少的一部分, 专业病案管理知识是做好病案管理的基础, 随着信息时代的不断进步, 病案管理不是过去单纯的收集、整理、编目、保存, 发展为着重对病案内容所含信息提取变为全方位服务, 这种发展和转变涉及到多学科知识, 管理人员要掌握一定的病案管理专业基础知识、医学基础知识、计算机技能、法律常识以及综合专业技能。
2.2 医学基础知识
病案记录包括了临床医学知识和基础医学知识, 病案信息主要为医学服务, 病案管理人员要学习和掌握一定的医学基础知识, 才能顺利地开展工作。我们现在所应用的国际疾病分类ICD-10分类编码就是一项技术含量较高、专业性较强的工作。要保证编码的准确性、可利用性, 必须要求编码工作者有扎实的专业知识和医学基础知识, 才能正确分类编码, 以保证疾病分类的准确性。
2.3 计算机专业技能
随着现代科技的高速发展, 病案管理技术也在迅猛发展。病案管理由原先的纯手工操作发展为现在的计算机管理, 计算机已被广泛深入地应用到病案管理的各个方面, 特别是为病案信息资料的开发利用提供了广泛的领域。这就要求病案管理工作者有一定的计算机应用能力, 能够熟练地应用计算机录入、查找、调整等工作, 使病案信息管理工作发挥其应有的作用, 只有熟练掌握各种现代技能, 提高信息时代病案管理人员素质, 才能使病案管理工作跟上时代的步伐。
2.4 法律常识
要成为一名优秀的病案管理工作人员, 必须具有高度的法律意识和良好的道德修养及高度的敬业精神, 实事求是的工作态度和责任感。病案是真实记录患者病情和诊治过程的原始档案资料, 资料具有原始性、真实性, 具有很强的权威性法律效应, 这就要求病案管理人员更应以法律约束自己, 从法律角度看到病案管理工作的严肃性, 依法管理和利用好病案, 以患者的利益为标准, 慎言守密, 保护患者的隐私, 避免违法行为。
【关键词】病案；新模式；信息化
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0170-01
随着医院电子病历的开展，病案管理模式发生了巨大的变化，传统管理模式已不能满足新形势的需要，首先病案管理人员要首先转变思路、改变传统旧观念、重视信息反馈，提高信息服务水平，只有通过服务才能实现病案信息价值。其次是建立病案信息服务的新模式，更好地服务于社会、医院和临床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用计算机网络优势建立数字化和结构化病案管理系统，统一医院内部软件，并做好病案信息的完善检索系统，实现病案信息资源信息化共享。
1、传统病案与电子病案的差異
电子病历的产生、形成、归档及传送、存储、保存等管理均与传统的纸质病案所用的技术、方法不同。传统病案与电子病案的差异主要体现在：①载体形式不同。传统病案的载体多以纸质材料为主，而电子病案的载体多为磁性材料和光学记录材料，即以胶片、光盘、软磁盘、磁带等形式直观地表现出来。相比之下，目前使用光盘作为电子病历归档的载体比较合适。因为它有保护层，信息读出为无接触式，既不存在读取磨损，盘片也不易损坏。②保管方式不同。我国现存的病案中，有98%是纸质病案。纸张随着时间的推移会老化、变黄、发脆乃至粉碎，一些字迹材料也会褪色乃至消失。基本的保管条件是有专门的库房及病历、病案架，控制良好的温、湿度。而电子病历主要存储在光盘、磁带、胶片上，容易磨划、损坏，其记录存储的信息极易改动、删除、粘连、退磁失效等。所以，电子病历的保管也并不简单，它需要有专门的防磁、防光及合理的库房温度、湿度，从而使电子病案的原始性和安全性得到保障。
2、综合运用病案实体与数字化病案
电子病案使用便利，使用时可直接调用，但难于永久保存。相比之下，纸质病历便于长期永久保存，但利用较不方便。鉴于这种局面，病历实体的保存利用与数字化资源的产生利用必然是相互依存的。因此，即在保存电子病历的同时，纸质病案的保存也相当重要。因为只有纸质病案或打印出来的电子病历具有证据价值，否则无法确认。两种载体病案并存特别要注意两种病案的一致性，在电子病历录入、编号、签署、更改、更新时，更应注意保证电子病历与纸质病历，对应相符。
但是，电子病案容易改写、删除，可见加强电子病历的安全管理是相当重要的。笔者认为，一是长期保存的磁盘、软盘需要定期的复制。这是因疏漏造成损失弥补的最好办法。二是要磁盘病案数据集中统一管理，以防数据的丢失。三是要充分利用现代化工具和现有资源，熟练计算机操作技能和提高网络管理水平，为病案的利用服务。
3、安全利用局域网与病案数字化
通过院内网络系统，就可以查阅共享数据库上的病案信息，读者用户通过点击相关的链接，就可以方便地查询到所需资料，甚至可以查看到某些原件图象。使用局域网传递数据资料，既快速又安全，满足大容量的信息传输要求，又便于各病案部门之间数据的共享和用户之间的沟通。这项技术的应用，不仅需要病案工作业务人员有过硬的专业素质，还要有较高的安全意识和法律意识。不论纸质病案还是电子病案都有一定的密级限制，很少有能够完全向公众开放的病案，更多的内容只能由具备一定资格或本单位人员查阅，甚至有些病案内容不可以开放。于是，提供网上查阅病案就要十分慎重，应该严格按照病案鉴定的要求适时开放。病案的数字化过程也应注意对隐私权的保护。现代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特别注意对病案资料的保护。在技术防范方面，要建立病历数据的备份，电子病历的加密，访问的控制，加强病案管理人员的职业道德和责任心，确保病案数据在输入、存储、传输和提供利用全过程中的安全。
4、加强病案社会化服务与信息化管理
传统的病案社会化服务是指满足利用者需求的一种经常性、重要性的服务方式。而目前的数字病案管理是蕴涵着十分丰富的数字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系统将每页纸张病案通过扫描和拍照设备以图像形式存储于医院计算机室的存储介质中，医师可通过工作站浏览和查阅就诊患者以往的所有病历信息。此系统提供了数据加工、窗口复印接待、病案查阅和质量评分等功能，实现了同一份病案可以在同一时间、多人同时阅览。系统授权人员可以随时查看病案，有效的提高病案信息的利用率，为医疗的信息化管理提供了必备条件。而且病案的服务从单纯地为临床诊断、治疗服务，转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险和公检法等不同层次的服务，给患者和社会提供更加丰富、完善的增值服务。
总之，病案管理的信息化改变了病案管理的模式，将病案管理人员从繁重的病案原件出入库工作中解放出来。以全新的管理方式，简便、高效、安全对病案信息进行保管与信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科学化、规范化、信息化，真正实现以利用者为中心，以数字化病案信息资源为目的的建设目标。
主任 ：张彦君 副主任 ：付洪德
成员 ： 孙会芳 戚永健 刘立群 王成菊 张文峰 明宪华 武光斌 病案管理委员会下设办公室，办公室设在病案室，具体负责全院病历质量管理工作，明宪华任办公室主任。
病案管理委员会职责
负责全院病案管理制度的制定、病案管理工作、病案质量评审、提出质量改进意见并督导改进。
1.制定病案管理的各项规章制度，督促检查病案管理制度的执行情况； 2.制定“病案管理规程”，并组织实施；
3.制定“住院病案质量评价标准”，科学、客观评审病案质量； 4.支持医院电子病历建设；
5.组织临床科室、医技科室、护理专业、医院感染管理定期对全院病历进行检查评价； 6.提出当前病案质量存在的缺陷和改进措施； 7.审定全院病历表格的格式，并监督实施。
病案管理委员会工作制度
1.在院长和主管院长的领导下开展工作；
根据《医疗机构病历管理规定》和本院病案管理和使用情况，对病案的借阅使用作如下规定：
一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。
二、在符合病历借阅规定的范围内，由本院医务人员到病案室办理借阅手续。
三、借阅使用范围：
1、再次住院病人的病案参考调用；
2、病例讨论、会诊调用；
3、科研、教学调用；
4、医疗纠纷调用；
5、医务人员职称晋升调用。
四、借阅使用期限：
1、再次住院参考调用及科室病例讨论、会诊调用的病案借阅后三日内归还；
2、科研、教学调用的病案应在本次科研教学活动结束后24小时内归还；
3、医疗纠纷调用的病案应在本次纠纷解决完毕后及时归还；
4、职称晋升调用的病案应在本次职称晋升完毕后及时归还。
五、病历质控及完善工作一律在病案室进行。
六、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散病案，不得擅自转抄、复制病案，不得泄露患者隐私。应妥善保管，按期归还，如有遗失，每份扣罚2000元。
七、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。及时追回未归还病案。
XXX第六人民医院 病案（病历）复印制度
一、由病案室全面负责全院病案（病历）的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。
二、病案科有专人负责受理复印或者复制病案（病历）资料的申请。受理以下人员的复印申请：
（1）患者本人或其代理人；
（2）死亡患者法定继承人或其代理人；
（3）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门。
三、受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明、死亡患者于法定继承人的法定证明材料。
（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（5）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明、执行公务人员的有效工作证明后予以协助。
（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
四、可为申请人复印或者复制的病案（病历）资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
五、受理复印或者复制病案（病历）资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
六、患者在住院期间需复印病历的，需由患者本人告知主治医师，并在提供的患者及其代理人的有效身份证明复印件上填写书面申请，由医务科审核同意后主治医师方可安排医务人员携带住院病历到病案科复印相关的病历资料。
七、在申请人在场的情况下复印或者复制病案（病历）资料。复印或者复制的资料经申请人及医疗机构核对无误后，病案科加盖证明印记。
【关键词】病案管理 病案应用 质量监控
【中图分类号】R 1971 323 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0762-01
我院是一所大型中心医院，每年出院病案万份之多，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下：
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加強病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页（包括患者姓名、住院号、性别、年龄等）输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员（即对患者实施医疗活动的医务人员）借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室；因其他原因（如教学、科研、病案讨论等）需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明（身份证或居民户籍证明等）。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的（病历书写基本规范（试行）》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
3体会
1 建立健全规章制度
1.1 按照《卫生法》、《档案法》、《医疗事故处理条例》的有关规定, 制定一系列适合本单位的病案收集制度、病案装订制度、病案归档制度 (包括归档范围, 归档时间, 归档病案质量要求, 归档手续, 归档双签名) 、病案安全保管制度、病案借阅制度、复印制度、档案库房管理制度、病案管理人员职责、计算机工作制度等。
1.2 建立一套病案的收集、登记、整理、检查、电脑入录、编码、分类、编目、索引、装订归档、保管、利用等工作的比较科学的工作程序和管理方法, 使病案管理工作规范化, 法制化。
2 严格规范病历书写
2.1病历是疾病治疗过程的历史记录, 是医疗质量, 技术水平, 管理水平综合评价的依据。医院病案室要独立成科, 要成立医疗质量管理领导小组和病案管理委员会, 负责全院医疗质量检查, 监督和处理病案管理工作, 病案管理委员会定期检查、监督、指导病案工作, 协助解决病案管理工作中遇到的难题。医院管理层要真抓实干, 真正落实病案管理制度, 保证病案管理有序进行。
2.2应责成医务科, 质控科定期组织临床医师学习《病历书写规范》《病历评分标准》, 并作为每年毕业生岗前培训的主要学习内容, 并于每月组织一次病历质量检查, 公布检查结果, 并作为临床医师的考核指标之一, 与当年科室的奖金, 本人职称晋升挂钩, 奖惩要分明。
2.3书写病历时要求临床医师要有高度负责的敬业精神, 事实求是的工作态度, 认真书写病历, 客观、真实、及时、完整地记录各种医疗行为, 以保证病历书写的科学性、完整性、规范性。
3 严把病案管理各环节, 保证病案的完整性、准确性、系统性、安全性
3.1病案是科技档案的一个种类, 科技档案工作基本原则要求必须维护科技档案的完整、准确、系统、安全。
3.2根据实际情况, 我院规定患者出院7 d内病历必须送交病案科, 由科室护士长或病历负责人专人负责, 双方必须认真核对签字。同时要求病案管理人员要分科室具体登记所收到的病历总数并与统计人员核对出院总数, 不符合的科室, 具体查出缺少哪一份病历, 列出名单, 及时催讨, 保证每一份病历都送交到病案科, 保证病案在数量上的完整性。
3.3病案管理人员还要仔细核对病案首页各栏, 各种辅助检查单、手术记录单等是否填写完整、正确, 如果发现不完整, 不符合规定要求的, 应给予退回或通知医务人员到病案科填补, 更正。退回的病历应登记清楚, 办理借阅手续。检查过程中还要注重检查主要诊断选择, 主要诊断选择是否符合ICD-10的编码规则, 如患者住肾内科, 多囊肾, 慢性肾脏功能不全5期, 医师把多囊肾作为主要诊断是错误的, 应该以慢性肾脏功能不全5期作为主要诊断。保证病案在质量上的完整性。
3.4病案管理人员要及时对于收集齐全的病案按照ICD-10的编码规则进行编目、分类、编制各种检索工具、输入电脑、整理、立卷、归档。做到每一个环节紧密衔接、井井有条。
4 做好病案信息资源的开发利用
4.1病案管理的目的之一是为了保证其信息资源的利用, 使病案的作用得以发挥, 实现病案的使用价值。病案作为医疗教学的示教病历, 具有生动、具体、真实性;在交通事故、医疗事故纠纷案件的处理过程中, 公安、检察、法院、保险等部门都把病案作为依法判决的原始凭证;在户籍管理过程, 病案作为出生、死亡等的证据, 为公民入户、注销户口提供依据。
4.2病案管理人员应该增强服务意识, 变被动服务为主动服务, 主动了解医院的各种信息需求, 严格按照病案借阅制度、复印制度, 主动提供病案信息服务, 充分开发利用病案信息资源。
5 对病案管理人员提出新的要求
5.1 具备良好的医学知识。
病案管理人员必须掌握解剖、生理、病理、药学、基础医学、临床医学等方面的知识。
5.2 掌握国际疾病分类ICD-10、手术分类ICD-9-CM-3基础知识及操作。
熟悉国际疾病分类ICD-10三大卷、手术分类ICD-9-CM-3每一卷的内容, 结构, 编排方法。国际疾病分类22章节每一个章节的疾病分布情况, 每一章节的编码规则, 分类原则。熟练国际疾病分类的编码操作, 首先确定主导词, 其次在卷三中查找, 再到卷一中核对。对于肿瘤的编码操作, 首先要根据病理结果的组织形态学及动态编肿瘤形态码, 卷一核对形态码, 再到肿瘤表中 (卷三的1364页) 查找肿瘤的部位编码, 再到卷一中核对部位编码。如:肺腺癌C34.901 M8140/3。日常工作中要多查找多积累多总结, 熟练各种疾病名称的主导词, 如:蓝趾综合征主导词栓塞, 前臂拇指屈肌断裂主导词损伤, 肺泡结扎术主导词折叠等等。在编码过程中必须阅读病历, 包括出院记录, 入院记录、病程记录、手术记录、病理报告单、化验单等, 杜绝只看首页就编码的坏毛病, 提高编码的准确性。
5.3 掌握计算机知识并熟练操作。
病案管理人员必须掌握计算机基础知识, 熟练操作本院计算机病案统计软件, 包括首页数据校对、传送、编码审核、综合查询、系统维护、系统权限设置等。要求病案管理人员计算机达到国家等级考试一级水平。
5.4 病案管理人员要不断学习。
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