病理学病例分析（通用8篇）
东莞卫生学校基础教研组 袁锦玉
摘要 为了激发学生学习病理课的兴趣，提高病理学课堂教学效果，笔者采用病例分析为主线的课堂教学法，通过分析讨论疾病的发病机理、临床特征与病理学之间的联系，激活了课堂教学；通过对其教学效果的对比性研究，发现该教学法不仅能引导学生有效的掌握病理学知识，更能提高学生的综合分析能力，有利于促进病理学教学质量的提高。
关键词 病例 病理学 教学质量
Use case discussion to improve the teaching quality of pathology Abstract In order to arouse students initiative in pathology study and improve the teaching quality,we have developed the case discussion lessons which are based on practical clinic cases.By means of discussing and analyzing the relationships between clinic features and pathologic changes of the diseases,we have active ambience in pathological lessons,so that the students canmaster the pathological knowledge more effectively.It also improves their abilities in comprehensive analyzing and the teaching quality of pathology.Key words clinic case pathology teaching quality 病理学是病理学是基础医学与临床医学之间的重要桥梁学科，如何引导学生将所学的基础医学知识与临床有机的结合，培养学生综合分析、思考问题、解决问题的能力，提高病理学教学效果，是病理教学中的一项重要任务[1]，开设病例分析教学法是达到上述目的的一种非常有效的病理教学方法，笔者根据实际情况，针对不同层次的学生开展了相应的病例教学[5]，收到较好的教学效果。1 病例资料的收集与整理
平时注意收集病例，可取材于临床出院病历、临床尸解病例及临床外检病案等（病案中有完整的病史摘要、体检化验、入院处理等），并对所收集的病例进行筛选和加工，将具有典型性、适用性、现实性的病例作为基本素材，充分利用多媒体技术，把整个病例及其相关的病理图片、尸体解剖结果制成教学课件，以备课堂教学使用。2 病例教学法的实施技巧 病例分析教学法通常有两种形式，一是“实践训练式”专场讨论法，多在单元结束后进行，其目的是检查学生对单元理论知识的掌握情况和对单元理论知识的综合应用能力等；二是“理论引导式”非专场讨论法，主要是穿插于章节课堂教学中进行，其侧重于理论知识的传授，并逐步培养学生的自学能力、语言表达能力和分析、解决问题的能力。笔者以病理学的重点章节“急性肾小球肾炎”为例，说明病例教学法的实施过程。2.1 病例引导预习、激发学习欲望
针对学生在预习新课内容时常有不知从何下手、应着重于哪些内容、预习的广度与深度应如何把握等问题。笔者在讲授“急性肾小球肾炎”的前一次课布置预习内容的同时将其典型病例分发给学生，并对病例简单扼要的说明，使学生能通过病例引导预习新课内容，病例讨论题是：
（1）本例患的是什么病？诊断依据是什么？（2）本例的病因能否从病史中找到线索？
（3）为何患者出现如此症状？能否用病理知识解释？
一方面学生在预习过程中对“急性肾小球肾炎”的病因、病理变化、病理生理等有了感性认识。同时在学生应用课本知识理解、分析病例时，可能会遇到一些难题，并能发现问题、提出问题，为了更好地解决这些问题，学生就会带着疑问来学习新课，从而激发了学生学习的积极性，利于培养主动学习的能力。如，病例出来后，即有学生问，老师，什么是管型尿？尿蛋白（+++）是什么意思？这样，学生学习变被动为主动，对学好病理知识非常有利。
2.2 巧用病例、优化课堂教学[5] 在病理学讲授中一味的讲这个或那个病的病理变化，学生往往会感到枯燥乏味，若在讲授中导入病案，通过启发、讨论、推理式教学，充分发挥学生学习的主体作用会激发学生的学习兴趣，可活跃课堂气氛，可提高课堂教学的吸收率。例如，在讲授“肾小球肾炎”时，由于肾炎的分类很复杂，各类型临床症状很相似，肾小球的病变也容易混淆，此时用多媒体展示出学生课前已预习的典型急性肾炎病例，引导学生根据所学的有关医学知识，针对该病例分析、讨论上述三个问题。
讨论时，先让一位学生介绍病史，再根据病案介绍思考题，逐一展开讨论，可分成6~8个小组讨论，讨论可在同学之间、师生之间进行，讨论结果抽一名小组代表发言，然后自由发言补充。对不同的结论，老师不急于作出评判，可与同学们对不同的结论进行讨论，在讨论过程中让学生理清思路，巩固所学的基础知识。对一些争议较大的问题，让学生再看书或课堂笔记，自找答案后再集体讨论。最后由老师归纳总结，最好采用串联助记式总结，以便学生记忆，即把临床症状与病理变化串联，把病变中共同点与不同点串联，把一些容易混淆的概念或病变串联，如：“急性肾小球肾炎”，可这样把病变与症状串联：急性肾炎是属于增生性炎。①由于肾小球毛细血管内皮细胞、间质细胞增生→ 肾小球毛细血管受压缺血→ 滤过率降低→ 少尿→ 钠水潴留→ 水肿、高血压；②由于肾小球毛细血管基底膜肿胀、纤维素样变性（变质）→ 基底膜通透性增高→ 红细胞、白蛋白漏出→ 血尿、蛋白尿。这样，将枯燥的教学内容融化在活生生的病例中，从而加深学生的理解，有利于对所学病理知识记忆，大大提高课堂教学效果。2.3 增加病例考核分数比、促进学科教改
我国教育存在一个不争的事实是教师怎么考，学生就怎么学，考试的方向直接引导学生的学习方法，因此出题题型也是引导学生学习的重要一环。象兼形态和机能于一体病理学学科，是一门应用性较强的基础医学与临床医学之间的重要桥梁课。要想在临床工作实践中真正发挥其价值，作为病理学教师，必须改进教学方法，重视学生综合能力的培养；必须改革病理学考试题型，适当增加应用性试题的比重，重视病案分析内容的考查，以便检测学生对整个疾病发生发展过程的把握度，检测学生运用所学知识的能力，检测学生综合分析问题的能力，有利于学生早期接触“临床”，有利于学生重视把基础知识与临床知识相结合，为以后学习临床课打下良好基础，也是促进学科教学质量的不断提高的重要途径。
笔者随机抽取东莞卫校社区医学专业生源基本相同两个班级，即02级社区1班（试点班）和02级社区2班（对照班）。两个班级的病理学理论课教学均由笔者一人担任，在试点班采用以病例分析为主线的课堂教学法施教，对照班采用以往较传统的教学法施教。期末用同一试题（以考核综合应用能力为主）进行开卷考，题型为三道简答题20分；两道问答题，30分；两道病例分析题，50分，考核时间为90分钟。然后，对两班的病理学理论笔试成绩进行对比分析。由上表可见，试点班的平均分为79.8分，而对照班的平均分为61.4分，经统计学分析两班成绩有极显著性差异（p＜0.01），试点班成绩明显优于对照班。4 讨论
4.1 病理课实施病例教学法应注意的问题
要有效的运用病例教学法，教师应注意以下几方面：
4.1.1 充分利用现代教学手段 充分利用多媒体技术，收集各种病理图片及症状图片，认真制作好病例教学课件，例如上述的急性肾炎病例，把病变大体、切片等放映在银幕上，尤其是放映脸部及全身水肿患者的幻灯图片时，学生马上发出“哗、哗”声，这样就具有强烈的表达效果，很大程度提高学生兴趣，也能加深学生对疾病的印象，能把病理与临床更好的联系起来。另外，这种直观的表达手法，只要老师稍加点拨，学生即可理解，节约课堂时间，事半功倍。
4.1.2 病例讨论内容恰当 每位老师总想把自己掌握的知识尽可能多的教给学生，但往往事与愿违，给的多，而得到的少。因此讨论内容不宜过多、过深地涉及临床知识，以免学生花过多的时间查阅临床书籍，纠缠在学生现阶段难以理解的临床问题上，对一些临床术语、检验结果在病史上作注释。
4.1.3病例讨论时间适宜 专场讨论的病案安排，要有1个小时左右，避免时间不够，讨论不充分而草草了事，达不到应有的效果。
4.1.4病例讨论主线明确 讨论时，要注意引导学生始终抓住病案中病理改变这条主线，让学生以动态的观点观察、思考、分析疾病的成因、发展过程、主要病变、死亡原因等，同时注意将病理学总论知识与各论知识有机的结合，病理学知识与其他相关学科的知识相结合。
4.1.5 反馈信息及时 通过课堂提问，单元测验、学生听课时的面部表情来获得反馈信息，从而及时调整理论、病案的深度和广度，使之与学生水平相适宜；如果已学过的相关课程内容因忘记而影响本门学科的理解，教师应做必要的加补讲解，针对具体原因，作出行之有效的补救措施，以不断改进方法，确保教学质量。4.2 病例教学法能提高学生的综合能力
试点班考试成绩明显优于对照班（p＜0.01），充分说明了病例教学法能提高学生的综合能力。因为：学生通过查阅资料、分析病例，调动了学习的主动性和积极性，训练和提高了自学能力；问题式病例分析教学过程中，要求学生必须对问题进行分析、综合、判断，最后通过讨论得出明确结论，从而训练了学生分析和解决问题的能力；营造良好的病例讨论氛围，使学生能积极参与、勇于陈述个人的观点和大胆地辩论，训练了学生组织语言、动脑及动口能力。
参考文献
1 病例准备
1.1 常见典型病例
老师认真准备和课堂计划相关典型病例。所选病例应是教学大纲重点、难点，病例可以从尸检或活检中选出，老师可以做适当修改，但是必需要保证病例难度适中以及病例经典。典型病例也可以从职业医生资格考试中选择，以培养学生思维逻辑方式[2]。
1.2 集体备课
通过集体备课进一步确保所选病例准确性以及可用性，并达成共识，以便于教学。
1.3 适当给予注释资料
根据学校自身实际情况，并不都是在临床课程之后展开病理学学习的，所以学生对一些临床知识，影像学检查以及实验室检查有所了解，故在提供资料同时给予相应注释，避免学生查阅其他资料，占用过多课堂时间。
1.4 内容设计
内容一般求精不求多，这样可以让学生通过分析病例资料并结合组织学知识得出正确诊断结果。这个是讨论的目的所在，但是最为关键的是培养学生思维方式以利于更好分析解决问题。
1.5 不同专业侧重点不同
根据开设病理学专业不同展开难易适宜的分析讨论，并各有侧重点。
2 实际应用
2.1 介绍学习方法
在上病例分析课前，向学生介绍学习病理学的学习方法，要求学生根据病史，病理形态变化以及临床资料进行诊断。
2.2 预习讨论材料
讨论资料提前发给学生，让学生查阅资料并进行思考分析，并做出初步诊断。此外，上课前老师也可通过网络与学生进行互动讨论，当学生遇到困难时给予提示。
2.3 课堂讨论
2.3.1 观察大体标本
学生在课前通过预习已经对病例有了大体了解，在课上再认真观察实际大体标本，对病变进行描述找出病变区域，做出初步判断。
2.3.2 观察组织学切片
指导学生认识切片，找出病变位置，范围以及与周围组织关系，观察组织病变形态学变化，并根据组织结构和形态变化做出初步诊断。
2.3.3 展开讨论
一个班分为6～8个小组进行讨论，形式既可以是学生之间讨论也可以是师生之间进行讨论。讨论结束后每组派一个代表发言陈述，然后再自由补充发言。老师尊重学生不急于对各个讨论结果进行评判，可以让学生对不同结论进行讨论，讨论过程中理清学生思路，复习巩固已学知识。一些分歧很大的问题可让学生看书或看课堂笔记，找出答案后再讨论。老师最后归纳总结，采用串联助记式方法进行总结，方便学生记忆，把病理变化和临床症状串联起来同时串联一些比较容易记错的概念[3]。
3 进行总结
病例分析教学法是老师授课方式，可以提高学生学习积极性以及学习效果，但老师也应注意一下几个问题。
3.1 充分利用现代科学教学手段[4]
授课时利用多媒体技术收集典型的病理图片以及症状图片，制作好课件。使用图片进行表达时可以达到巨大的表达效果，引起学生关注，同时学生也加深了对疾病的印象，更好地把病理前后知识联合起来。另外，这种授课手法可以加快学生理解，节省课堂时间，达到事半功倍的效果。
3.2 讨论内容
每位老师都想把自己知识传授给学生，但常常不尽如人意，学生掌握差。因此讨论内容不要过深过精，可以对一些临床专业术语做出解释。省下学生查阅相关书籍时间，提高课堂效率。
3.3 适宜讨论时间
讨论时间要适宜，过短讨论不充分达不到应有效果；过长则浪费宝贵课堂时间，因此制定适宜讨论时间非常关键。
3.4 明确讨论主题
进行讨论时引导学生紧扣讨论重点，避免跑题，浪费时间。引导学生从动态观点出发，观察，思考，分析疾病原因, 发展演变过程以及主要病变和死亡原因，同时将病理学前后知识有机结合起来，也将病理学知识和其他学科知识有机结合。
3.5 及时反馈
通过课堂提问以及学生听课时面部表情获得信息，并及时调整理论，病例深度和广度，与学生水平相适应。对学生忘记先前知识老师应及时讲解，对具体原因做出有效不久措施。不断改进教学方法确保教学质量。
3.6 病例教学法可提高学生综合能力
根据一些试点班级成效来看，充分说明病例分析教学法可提高学生综合能力。因为当学生通过查阅资料，分析病例，充分跳动学生积极性，提高学习能力。教学过程中要求学生对问题分析、综合、判断最后得出明确结论，训练了学生分析问题解决问题能力。营造良好学习氛围，使学生积极参与，勇于陈述个人观点，大胆辩论，训练学生语言，动脑以及动口能力。
综上所述，通过在课上引入病例分析，提问和讨论的方式，调动学生思维，实现教和学双方面交流并提高学习效率，达到更好学习病理学目的，是值得在教学方法中推广的。
参考文献
[1]董俭达, 胡尚平, 张建中, 等.病理学病理教学法的探讨和实践[J].基层医学论坛, 2006.10 (12) :1146-1147.
[2]刘育艳.浅谈如何提高病理实验课教学质量[J].基础医学教育.2000, 2 (1) :513-514.
[关键词] 临床病例教学法；生理学；应用
R33-4
生理学作为医学院校中的一门基础课程，医学生特别是入学分数较低的中职学生，普遍反映其难学、难懂，教师也觉得难教。传统教学忽视了生理学与临床实际的结合，而临床病例教学法弥补了这一点，它可以更好的培养学生对生理学理论知识的理解和运用能力，对培养学生临床思维能力和知识运用能力具有较好效果。它不仅活跃了课堂气氛，提高了学生的学习兴趣，又能把生理学概念与生活中的病例和现象关联起来，加深了对所授内容的理解，培养了学生分析问题、解决问题的创新能力。很多专家对临床病例教学法做了肯定的评价，但在中等卫生职业学校的应用会怎样呢？为了探索其应用效果，我们在2013级护理学专业生理学教学中做了尝试并进行问卷调查，来了解临床病例教学法的应用效果。
1 对象与方法
1.1 对象 2013级护理学专业120人。
1.2 方法
生理学教学中应用临床病例是一种较好的教学模式。在教学过程中学生是主体，教师是主导，两者必须积极主动参与，才能取得良好的教学效果。教师在讲每一节课前，除了专业知识的准备，书写讲稿外还要有教学方法的准备。[1]应根据学生的反应、教授进度等及时调整教学节奏。可采用以下两种教授方法。
1.2.1辐射式。即先举出临床病例，再讲解相关生理学知识的讲授方法。讲授时，开门见山，提出临床病例，指出其相关症状体征，接下来，逐次展开我们生理学相关知识讲解。该方法适用于内容简单理论的讲授。例如：在内泌分章节中，讲解甲状腺激素生物学作用时我们可先举出甲状腺机能亢进病例，提出其怕热、多食、消瘦、兴奋等相关症状体征，然后顺藤摸瓜，巧妙引导，为什么会出现这些症状体征呢？自然过渡到我们要讲解的章节。分析甲状腺激素的生物学作用，其临床表现自然迎刃而解。极大提高了学生的兴趣，并可促进记忆。
1.2.2.聚合式。即先讲解生理学相关知识，再具体到某一病例的讲授方法。这种讲授方法适用于生理学知识复杂的内容。讲授时对基本内容、基本机能和基本理论单向直线描述讲授，待相关知识讲解完毕，举出一病例，针对其临床表现提出问题，解答問题。如泌尿章节：肾脏泌尿过程包括肾小球滤过、肾小管集合管重吸收和分泌三个环节，先讲解其各个环节，待讲解完毕，举出肾衰病例，选择一些表现如：贫血、高血压、高尿酸血症、高钾等要求学生运用所学知识对其进行解释。这种讲授方法一方面提高了学生学习兴趣，另一方面也起到复习知识加深理解之效，对将来的临床阶段学习也会起到一定作用。 上述两种讲授方法各有其优缺点，在教学过程中，常混合使用，以达到取长补短之效。
2 结果与分析
表1是学生对病例教学法效果的评价，学生对病例教学的调查问题选择完全同意、同意和不同意项的百分比例，表明学生对病例教学在他们学习中的作用的体会或认识。由表1可见，绝大多数学生认为病例教学能激发他们的学习兴趣，提高他们的自学能力、思考能力、记忆能力、归纳能力、分析能力、表达能力，并能引导他们将病理生理理论与临床问题相联系； 63% 的学生“同意”或“完全同意” 病例教学能提高学生参与课堂教学主动性；56.7% 的学生“同意”或“完全同意”病例教学能提高学生他们的学习效率。
3 应用病例教学法的效果
3.1 有利于激发学习兴趣、活跃课堂气氛采用病例教学方法具有真实、生动的特点，可以激发他们的学习兴趣，使学生主动地参与到教学过程中，充分调动了学生的积极性、主动性，活跃了课堂气氛，有利于提高教学效果。[2]
3.2 有利于引导生理学理论与临床问题相联系。该教学法可有效的引导学生综合所学理论解决临床问题，树立理论联系实际的良好思维方式，使课堂的基础理论与临床医疗实践相联系。
3.3 有利于教学模式的转换。该教学法克服了教师讲，学生听的单一教学模式，学生由被动单项接受知识变为主动双向获得知识，充分体现了学生在教学中的主体作用，弥补了传统教学中以系统讲授为主的灌输式教学方法的不足，使学生的思维能力和实践能力得到了锻炼和提高，同时也丰富了教学活动，提高了教学质量。
3.4 有利于提高教师的业务素质。教师在准备病例问题讨论时，对于病例中可能涉及的各种知识及学生们可能提出的问题要做到心中有数，这就要求教师掌握和熟悉病例中所涉及的基础知识和临床知识，督促教师不断地钻研业务，拓宽知识面，因此通过采用病例教学法，提高了教师的综合教学能力，对提高教学质量，推进素质教育具有积极的意义。
参考文献
[1]章功良，王裂成，何延龙.生理学理论教学与临床病例结合的教学模式探讨[J].右江医学，2003，31（2）：185～186
传出神经系统一、眼疼的大叔
刘大叔今年45岁，近期恶心呕吐，头痛眼胀，用修兹氏眼压计测量，正常眼压范围为10—21毫米汞柱，用手指触按眼球富于弹性，当眼压上升到25-40毫米汞柱时，用手指触按眼球好似打足气的球，比较硬。当上升到40-70毫米汞柱时，再用手指触按，眼球硬得象石头一样。这时看日光特别是看灯光时会出现外圈橙红，内圈紫兰，中间挟绿色的彩环现象。当眼压恢复正常之后，彩环即随之消失。医生开出的处方：
2％硝酸毛果芸香碱滴眼液 10.0ml，用法：滴眼。病例讨论及测试：
1、刘大叔患的是什么疾病？
2、这种疾病有几种类型？各有什么特点？
3、为什么使用毛果芸香碱来治疗？
4、此药物还可用于哪些方面？
5、使用此药物应该注意些什么？ 1.毛果芸香碱滴眼后会产生哪些症状
A.缩瞳、降眼压、调节痉挛 B.扩瞳、升眼压、调节麻痹 C.缩瞳、升眼压、调节痉挛 D.扩瞳、降眼压、调节痉挛 E.扩瞳、升眼压、调节痉挛 2.直接激动M受体的药物是
A.新斯的明 B.毒扁豆碱 C.东莨菪碱 D.山莨菪碱 E.毛果芸香碱 3.青光眼治疗宜选用
A.毒扁豆碱 B.新斯的明 C.毛果芸香碱 D.乙酰胆碱 E.东莨菪碱
二、农药中毒
某农民在喷洒对硫磷时未注意防护，出现了恶心、呕吐、腹痛腹泻、血压升高、骨骼肌震颤等症状。病例讨论及测试：
1、此农民通过什么途径中毒的？
2、有机磷中毒有几种类型？各有什么表现？
3、此农民为何种程度的中毒？
4、此中毒需用什么药物解救？如何给药？为什么使用此药物？
5、除了给予药物，还应进行什么抢救措施？
6、通过此病例，你学到了什么？ 1.有机磷中毒的机理是
A.抑制ChE B.激活ChE C.抑制磷酸二酯酶 D.激活磷酸二酯酶 E.以上都不是
2.治疗有机磷中毒，阿托品不能缓解的症状是
A.中枢症状 B.出汗 C.骨骼肌震颤 D.呼吸困难 E.缩瞳 3.有机磷中毒的临床表现不包括
A.口干 B.恶心、呕吐 C.针尖样瞳孔 D.肌肉震颤 E.呼吸困难 4.有机磷中毒的表现为________、________和________ 三大症状。5.解救有机磷中毒的两类特异性解毒药分别是________和 ________。6.常用的胆碱酯酶复活药有 ________ 和 ________。
中枢神经系统 小李的烦心事
今年，小李要晋职称了，单位竞争很大，小李非常着急，总担心自己准备的不足，晋不上职称，每天晚上入睡很困难，并且不能熟睡，频频从噩梦中惊醒，自感整夜都在做恶梦，早醒、醒后无法再入睡，睡眠时间明显减少；睡过之后精力没有恢复严重影响白天的工作效率，小李很苦恼，他该真么办？
双肼屈嗪片 25mg×30 氢氯噻嗪片 25mg×30 用法：一次各1片，一日3次。②10％氯化钾溶液 200.0ml 用法：一次5ml，一日2次 病例讨论及测试：
1、刘先生为何种程度的高血压？
2、此处方是否合理？为什么？
3、治疗高血压的药物主要有几种类型及其代表药
4、治疗高血压的药物在使用时注意些什么？
5、刘先生除了服药，生活中还应注意些什么？ 1.耗竭交感神经末梢而降压的药是
A.拉贝洛尔 B.普萘洛尔 C.卡托普利 D.利血平E.哌唑嗪 2.利尿降压的药是
A.卡托普利 B.硝苯地平C.哌唑嗪 D.氢氯噻嗪 E.可乐定3.伴有潜在性糖尿病的高血压患者不宜选用下列哪个药物
A.利血平B.氢氯噻嗪 C.硝普钠 D.卡托普利 E.可乐定 4.抑制钙内流而降压的药是
A.卡托普利 B.普萘洛尔 C.利血平D.可乐定 E.硝苯地平5.高血压合并支气管哮喘者，避免选用
A.普萘洛尔 B.可乐定 C.甲基多巴 D.卡托普利 E.硝苯地平6.既可抗心绞痛又可抗高血压的药是
A.硝酸甘油 B.卡托普利 C.硝苯地平D.利血平E.可乐定 7.下列何药为ａ、β受体阻断药
A.普萘洛尔 B.拉贝洛尔 C.哌唑嗪 D.维拉帕米 E.利血平
D.Ca2+通道阻滞药 E.以上都不正确 2.硝酸甘油的作用不包括哪项
A.扩张血管减少回心血量降低心肌耗氧量 B.扩张冠脉增加心肌供氧 C.促进侧枝循环开放、增加冠脉血流量 D.缩小心室容积减少冠脉血流量 E.增加心内膜下层血液供应
3.硝酸甘油防止心绞痛时错误的给药方法是
A.静脉点滴 B.舌下含化 C.局部涂抹软膏 D.口服 E.以上都不正确 4.下列药物配伍正确的是
A.强心甙+速尿 B.强心甙+碳酸钙 C.硝酸甘油+普萘洛尔 D.速尿+庆大霉素 E.以上均正确 5.下面哪项不是硝酸甘油的不良反应
A.面部皮肤潮红 B.血管搏动性头痛 C.心率增快引起的心悸 D.全身水肿 E.体位性低血压 6.硝酸甘油治疗心绞痛的机理是
A.减慢心率，降低心肌耗氧量 B.增加心室容积
C.减弱心肌收缩力 D.扩张外周血管，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量 E.以上均正确
7.普萘洛尔与硝酸甘油合用抗心绞痛的优点是 A.两者都能扩张冠状动脉血管，增加心肌供血 B.两者均明显减慢心率，减少心肌耗氧 C.两者均增加侧枝循环的开放 D.均加强心肌收缩力
E.两者在作用上互相取长补短，减少心肌耗氧，增加心肌供氧 8.变异型心绞痛不宜选用的药物是
A.维拉帕米 B.硝酸甘油 C.硝苯地平D.普萘洛尔 E.以上都不正确
D.中和胃酸 E.抑制H+泵 3.硫酸镁中毒时应选用下列何药对抗
A.钾盐 B.钠盐 C.钙盐 D.镁盐 E.以上都可以 4.下列阻断H2抑制胃酸分泌的药物是
A.苯海拉明 B.异丙嗪 C.奥美拉唑 D.扑尔敏 E.西咪替丁 5.口服硫酸镁的作用有
A.导泻 B.抗惊厥 C.抗高血压 D.抗精神病 E.抗癫痫 6.注射硫酸镁的作用是
A.导泻 B.利胆 C.抗惊厥 D.抗精神病 E.抗癫痫 7镁离子中毒可用下列何药抢救
A.氯化铵 B.氯化钾 C.氯化钙 D.氯化钠 E.硫酸钠 8.奥美拉唑属于以下哪一类
A.H1受体阻断药 B.H2受体阻断药 C.M受体阻断药 D.胃壁细胞H＋泵抑制药 E.促胃泌素受体阻断药
化学治疗药物 意外事件？
一位金葡菌引起呼吸道感染的患者去医院就医，护士在没做皮试的情况下，使用了青霉素，在输注过程中，病人突然感到胸闷气憋，浑身哆嗦以至抽搐、头晕、头痛、呼吸困难，紫绀，面色苍白，手脚发凉，医生发现病人血压急骤下降，脉搏快而弱。病例讨论及测试：
1、病人发生了什么意外情况？在医疗过程中护士有什么地方做的不对？
2、如果你是医生你会怎么办？
高考语文诗歌鉴赏主观表述题答案的拟制是制约考生得分的一个“瓶颈”。要突破这一“瓶颈”，首先得明白“瓶颈”是怎样形成的，然后因“病”施治。下面以2005年高考语文四川考生在考场上的答题实例来分析之。
阅读下面一首宋诗，然后回答问题。（8分）
雨后池上
刘攽
一雨池塘水面平，淡磨明镜照檐楹。东风忽起垂杨舞，更作荷心万点声。
（1）简析这首诗是怎样表现雨后池塘水面的平静的。（2分）（2）试从“静”与“动”的角度对这首诗进行赏析。（6分）
第（1）小题从局部考查对诗歌句意的理解。第（2）小题命题非常标准，答题角度（从“静”与“动”的角度）限制明确，要求具体（“赏析”）。
答这一个题的要求是在读懂的基础上，用清晰、准确地语言表述出来。其表述思路是：怎样写“静”——怎样写“动”——怎样体现“动静结合”。三个要点答到一个给2分，缺乏分析扣2分，存在其他问题酌情扣分。
【答案】
一、二两句以“水面平”、“明镜”、“照檐楹”等写出了荷花池塘雨后幽美迷人的静态。
三、四两句用“忽起”、“垂杨舞”及垂杨叶上的雨滴被风吹到荷叶上发出的“万点”声响等，表现了雨后池上的一种动态之美。诗既写出了静态，又写出了动态，以静显动，又以动衬静，动静结合，组成了一幅雨后池塘春景图。
考生在考场上所犯的毛病主要有：
一、未说行话
【例1】这首诗先从首联、颔联描写池塘水面的静，用它像一面镜子能照出檐楹来表现，而颈联、尾联则通过一阵东风吹来，吹动杨柳舞动，水面泛起波纹来描写它的动，全诗形成了一种静中之美、动中之丽的图画。
【病症】该考生答题思路清晰，但偏偏没有点出“动静结合”的术语。【得分】4分。【并发症】常识错误（绝句没有“首联”、“颔联”、“颈联”、“尾联”之分，单独一个句子也不成“联”）。
【例2】水面的波光粼粼、鱼翔浅底，正是微风拂动吹起的朵朵涟漪，明镜一般可照射出檐楹的影子，由下及上，由上到下地写到东风垂杨舞，风过池面，荷心声音起伏，更勾画出一幅静谧的池塘与大自然风声结合的画面，拟人、比喻使画面美丽动人。
【病症】该考生在表述第二、三个要点时，没有明确点出“动”和“动静结合”。【并发症】无中生有（“鱼翔浅底”）【得分】2分
【例3】一池塘水，平若明镜，倒映出岸边的檐楹，明净而恬淡。微风忽起，吹皱平静的水面，岸边垂杨随风起舞。池水、垂杨、荷心相映成趣。
【病症】该考生对这首诗的理解比较正确，语言表述较生动（如“平若明镜”、“明净而恬淡”、“相映成趣”），但没有点出“动”、“动静结合”。【得分】3分。
【处方】三百六十行，行行有“行话”。“行话”就是专业术语，诗歌鉴赏也有一些专业术语。说“外行话”是解答诗歌鉴赏主观表述题的大忌。表现手法方面的术语主要有“动静结合”、“以动衬静”、“情景交融”、“寓情于景”；语言评价方面的主要有“激越高亢”、“清婉秀丽”、“平实质朴”、“含蓄隽永”、“清新雅致”、“形象生动”、“绚丽飘逸”、“粗犷豪放”、“缠绵哀怨”、“含蓄蕴藉”、“悲怆幽怨”、“用语华丽，极尽铺陈之能事”、“用语平易，含义隽永”等；意境及思想感情方面的主要有“压抑”、“沉郁”、“欢快”、“雄阔”、“委婉”、“含蓄”、“空灵”、“直率”、“自然”、“风趣”、“平淡”和“雄壮激越”、“娇美秀丽”、“婉转缠绵”、“苍凉悲怆”、“凄凉冷清”、“明丽清新”、“平和恬淡”等，此外思想感情有时还有层次，主要术语有“层层拓展、深入”、“感情渐起波澜”等等。
日常学习和应试复习中，要逐个理解这些术语的基本含义和典型例子，答题时要恰当运用相关术语。
二、堆砌术语
【例4】诗中是先静后动，第一句先写出雨后的池如镜面一样平静，后又说东风吹起杨舞，雨点落在荷叶上的景象。诗人主要使用的是借景抒情、借动抒情，通过平实质朴的语言，描绘出欢快的、平和恬淡的画面。
【病症】该考生答题思路清晰，但在答第三个要点时堆砌了“借景抒情”、“借动抒情”、“平实质朴”、“欢快”、“平和恬淡”等五个术语，却偏偏没有写到“动静结合”。【得分】5分
【处方】堆砌术语的考生已经具有“术语意识”或者“专业意识”，但是对相关的术语并不真正理解。考生没有真正理解这首诗所用的表现手法究竟是什么，希图“广种薄收”。不过，堆砌术语者往往会捡到一些便宜，因为阅卷老师阅卷时是看点子给分，只要你答到要点就给分，一般不会倒扣分。
三、常识错误
一般资料
姓名：刘**
性别：男
年龄：38岁
职业：自由职业者
籍贯：湖北咸丰
民族：土家族
入院日期：4月3日
记录日期：204月3日
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温37℃，脉搏76次/分(规则)，呼吸20次/分(规则)，血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音(—)，双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张
诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：
血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。
生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。
B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
进一步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。
6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过:
入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予**以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。
临床讨论与分析：
患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
根据患者病情特点，可得到以下总结：
1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的
晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪
性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV))、丁型肝炎病毒(HDV)感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒(HAV)和戊型肝炎病毒(HEV)性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。
3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多
种功能;肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等;由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。
4. 肝硬化的临床表现主要有：(1)代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。(2)代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放(食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张)，脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重;腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见;进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展;肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。
5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别:
1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，
需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平;原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白(AFP)以及肝脏CT的检查以鉴别;某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。
2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹
部胀大是因为(1)门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水;(2)由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。
(3)肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。
3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血
应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案：
1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会;
饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。
2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。
3. 预防并发症的`发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，
防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能;阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。
4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹
水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。
5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服
用**以降低肝静脉压力梯度至<12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。
7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。
8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到肝源短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。
1 对象与资料
1.1 对象
我校与南方医科大学联合办学招收的2009级临床专业成人教育大专 (1) 班、 (2) 班共132名学生, 所有学生经全国成人高考统一录取, 随机分为实验组和对照组, 2组年龄、性别和入学成绩经统计学分析均无显著性差异, 具有可比性。实验组: (1) 班学生67人, 采用病例分析教学法;对照组: (2) 班学生65人, 采用传统教学法。
1.2 教师与教学资料
2 组学生均由同一教师授课。
教材均选用人民卫生出版社出版的高等专科统编教材《生理学》 (第5版) , 教学辅导资料由任课教师自编。
2 方法
对照组采用传统教学法;实验组采用病例分析教学法, 具体教学实施如下。
2.1 课前引入病例
根据学生特点和教学需要, 教师课前精心准备以选择典型病例并设计合适的问题, 于课堂讨论2周前布置讨论题, 要求学生预先自学教材, 开展网络学习, 查阅文献资料, 写好发言提
注:本文为阳江市科研课题 (阳卫[2010]68号)
纲, 在讨论课后交由教师检查, 为课堂讨论做好充分准备。如讲授“影响动脉血压的因素”内容前, 引入病例:“某男, 65岁, 与同事争吵后头晕、头痛, 测血压为180/95mmHg”。提出相应问题:对这样的患者, 我们应如何正确诊治?通过病例, 布置课前作业: (1) 如何正确理解动脉血压的概念? (2) 哪些因素可以影响及怎样影响动脉血压? (3) 可以从哪些方面考虑高血压的产生原因? (4) 如何理解高血压的发病机制? (5) 高血压的治疗原则是什么? (6) 根据血压形成原理, 治疗高血压时, 可以从哪些方面考虑选择降压药物?通过课前预习, 让学生带着问题学习, 并在自学过程中学会搜集资料, 做好总结, 培养学生自学能力。
2.2 课堂讨论病例
为将抽象、乏味的教学内容讲得形象、生动, 课堂上可巧妙穿插相关临床病例。例如, 讲授“血型与输血的关系”时, 可先引入病例:“某医院医务人员由于工作疏忽, 将患者的A型血错判成B型血, 导致患者在输血过程中发生生命危险”。然后让学生思考:血型是如何分型的?应怎样正确鉴定血型?血型与临床输血有何联系?医务工作者应怎样严格对待血型鉴定与输血问题?如何避免输血过程中的医疗事故?通过病例分析与讨论, 引导学生思考, 不仅丰富了教学内容, 激发了学生学习兴趣, 增强了对理论知识的理解与记忆, 而且有助于师生互动, 实现课堂教学目标。
2.3 课外学习病例
为进一步提高学生灵活运用理论知识分析、解决临床实际问题能力, 我们在理论课后布置病例讨论作业, 使学生通过网络学习、查阅相关文献资料等途径获取完整的知识。如学习“呼吸系统”一章后, 引入以下病例并布置讨论题:某男, 29岁, 因肺炎入院。血气分析显示, 动脉PO249mmHg, PCO238mmHg, 肺通气量12L/min。第二天因肺炎加重, 呼吸增加到30次/min。吸入100%纯氧后, PO2仍只有63mmHg, 而PCO2反而降低到32mmHg。提出问题: (1) 为什么患者的PO2和PCO2同时降低? (2) 为什么吸氧后PCO2反而降低? (3) 何种体位有利于患者恢复呼吸功能?
3 结果
3.1 成绩比较
课程结束后, 由学校教务科从题库中抽取同一试卷统一进行期末考试, 试卷由客观题 (30分) 和主观题 (70分) 组成, 由同一教师阅卷, 比较2组考试成绩 (见表1) 。
注:与对照组比较, *P<0.05
由表1可见, 实验组主观题成绩和总成绩明显高于对照组, 比较有显著性差异 (P<0.05) , 表明应用病例分析教学法, 使学生分析、解决问题能力得到提高。
3.2 问卷调查
课程结束后, 教研室采用自行设计的问卷对2组学生进行调查, 共发放调查问卷132份, 收回有效问卷132份, 有效回收率达100.00%。
2组学生对不同教学方法的评价有显著性差异 (P<0.05) , 见表2。表明实验组大部分学生愿意接受病例分析教学法。
4 讨论
病例分析教学法突破了传统“灌输型”的生理学教学模式, 以学生为中心, 使学生由“要我学”变为“我要学”, 教学过程中充分体现了“授之以渔”原则, 是实现知识、能力、素质并重培养的有效方法[1]。
4.1 以学生为主体, 培养自学能力
病例分析教学法以学生为主体、以问题为主线, 让学生带着问题学习, 学生通过查阅、收集资料, 学会了利用多种途径获取知识, 掌握了整理和归纳知识的方法, 并能灵活运用理论知识分析、解决临床实际问题。通过分析资料、病例讨论、交流学习, 调动了学生学习积极性与主动性, 培养了自学能力, 增长了专业知识, 从而养成主动获取知识的良好习惯[2]。
4.2 以教师为主导, 拓展临床思维
教师以病例为启发点, 丰富了教学内容, 教会学生学习方法, 激发了学生学习兴趣[3], 增强了学生对理论知识的理解和记忆, 拓展了学生临床思维, 提高了学生分析、解决问题能力。
4.3 以病例为中心, 实现知识点的融会贯通
合理选择病例, 精心设计问题, 开展讨论互动, 改变了枯燥、乏味的纯理论教学环境, 活跃了课堂气氛, 使学生主动参与教学活动, 形成自主学习互动过程[4]。同时将基础医学知识与临床病例有机结合, 使学生能灵活运用所学理论知识分析、解决临床实际问题, 实现知识点的融会贯通, 为今后临床工作打下坚实基础。
5 注意问题
5.1 选择病例要科学, 讨论病例要适度
选择病例要满足以下要求: (1) 病例要贴切、恰当, 能全面反映教学内容; (2) 病例要典型、生动, 具有吸引力; (3) 病例难易适度, 易于学生理解; (4) 尽量选择贴近生活与临床的实例, 易于学生接受。
讨论病例要注意以下几点: (1) 病例提问要适度, 为教学服务; (2) 病例提问要有层次性, 符合学生认知规律; (3) 教师要有灵活调控课堂过程的能力, 以增强师生互动。
5.2 加强对学生自主学习的指导
对自主学习能力较差的学生, 教师应注重加强指导, 自学前给出自学提纲, 指导自学方法, 调动其学习积极性, 使学生乐于学习。
5.3 教师要具备一定的课堂应变能力
在病例分析讨论过程中, 可能出现部分学生揪住具体临床问题不放的情况, 教师应灵活应对, 把握进度, 耐心、巧妙引导学生, 本着以生理学知识为主、病例为辅的原则, 把握好教学方向, 使病例分析教学法发挥出最佳效果。
5.4 教师需不断提高业务水平
教师在病例分析教学活动中起至关重要的作用。因此, 教师必须不断提高创新意识, 更新教学理念, 拓宽知识面, 提高业务水平, 以满足学生学习需求。
摘要：目的 探讨病例分析教学法对生理学教学效果的影响。方法 将132名2009级临床专业成人教育大专班学生分为实验组 (67人) 和对照组 (65人) , 实验组采用病例分析教学法, 对照组采用传统教学法, 课程结束后以期末考试成绩评价教学效果。结果 实验组成绩优于对照组 (P<0.05) 。结论 采用病例分析教学法培养了学生自学能力, 提高了学生分析、解决问题能力, 收到了良好的教学效果。
关键词：病例分析教学法,生理学,教学效果
参考文献
[1]高秀萍, 祁金顺, 张俊芳.生理学教学模式改革初探[J].中华医学教育杂志, 2009, 29 (1) :18～19.
[2]邬刚, 张少林, 黄光胜.病例教学中病例和问题设置的课堂应用[J].中华护理杂志, 2001, 36 (4) :300～301.
[3]王义, 王伟.结合病例教学激发学习兴趣[J].卫生职业教育, 2003, 21 (7) :44.
治疗效果：给患者开心血管选择性p受体阻滞剂。初步疗效不错，患者感觉好多了，偏头疼减轻，血压稳定在145／90 mm Hg。
就诊主诉是夜间突发严重的咳嗽。给患者进行身体检查，并安排X光检查。体检和放射检查均未发现异常。
治疗和效果：我安慰她，让她消除顾虑，并给她开润喉止咳糖浆，让她夜间服用。几天后，患者的丈夫给我打电话：“大夫!彭敏晚上咳嗽得非常厉害，简直快让我疯掉了!我特别怀疑你给她的药是不是能真的有作用。我也去药店了，想试试各种不同的止咳药，可是根本不管用。”
我约患者再来看病。晚上患者如约而至，我给她做体检，听诊发现哮喘音。给患者做简单的肺功能测试，证实患者存在阻塞性肺功能障碍，且通过支气管扩张喷雾剂可以缓解症状。我询问患者是否以前被诊断过支气管哮喘，患者惊叫着说：“我的天啊，大夫，我从小到大就没得过哮喘病!”
治疗和效果：彭敏的病，是由于服用p受体阻滞剂引起的医源性哮喘。从她的病历记载中，并不能提示她的这种病情，但是作为全科医生，我应该在给患者开药前，询问患者是否存在这个问题。我的治疗措施是让患者停止服用β受体阻滞药，改用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，同时给患者开舒喘宁。
彭敏的哮喘一直没有好转。7天后让患者来复诊，发现患者的情况没有任何改善，我给患者加上了皮质类固醇喷雾剂。2个星期后患者再来复诊，发现情况仍然没有改善，我又让患者短期口服类固醇。口服类固醇的确缓解了病情，可是一旦停用继续用喷雾剂，哮喘就会再次出现。
我约了一位药剂师，请他去患者家里进行药物检查，看患者是否按照医嘱服药，并让他观察患者使用喷雾剂的方法。结果说出来你可
医疗负性事件是指由于卫生服务方面的原因所导致的患者疾病、损伤甚至死亡。研究表明，药物负性事件占负性事件的绝大部分，而且大多数负性事件是可以通过服务质量改进行动而避免的。全科医学服务中同样存在医学负性事件，Murtagh教授在这个案例中讨论了因药物导致患者哮喘的事件，并探讨怎样从药物管理、加强医患沟通、完善病历等方面，预防负性事件的发生。能都不敢相信：患者在使用喷雾剂的时候，没有把喷雾剂的盖子拿下来，所以药物根本没有喷到口腔里。
经过这番周折，患者终于缓解了病情。不过遗憾的是，因p受体阻滞药导致的哮喘病将伴随患者的余生。
在墨尔本举行的一个学术研讨会上，一些全科医生报告和分析了患者错误使用抗哮喘喷雾剂的情况。医生们认为这种情况很多，主要表现为患者把抗哮喘喷雾剂：
直接喷在胸部；
直接喷在腋下；
通过鼻孔喷入；
喷在床上(杀螨虫)
大多数错误使用抗哮喘喷雾剂的患者是老年人，你可能怪罪患者不懂或老糊涂了。但我们应该非常清楚，在日常诊疗服务中存在一些严重的医患沟通问题。
要针对第一次使用喷雾剂的患者，详细地解释正确喷雾的方法。而且要在随诊过程中检查患者的使用方法。
夜间咳嗽(特别是儿童)往往提示初期的支气管哮喘。如果患者主诉是夜间咳嗽，一定不要忘记这种诊断的可能性。
一定要尽可能地详细和准确地记录患者的病历，并有一个准确的“患者问题”清单，特别是患者的过敏史。
β受体阻滞剂(包括滴眼液)可以导致哮喘，有哮喘倾向的人更容易患病。老年人犯病更难控制。在给患有高血压和其他心血管病的患者开药时，要特别当心。
特别提示
负性事件(adverse events)：中国尚没有开展负性事件流行率的研究，为数不多的中文文献只是限于理论讨论和特定案例分析，中国的医院管理质量标准和评审标准均没有把负性事件作为评价医疗质量及其改善行动的指标。发达国家对负性事件的研究已经有30多年的历史，各国对负性事件发生率的报告也从2.9％～16.6％不等。澳大利亚研究者Graeme Miller等研究发现，全科医学服务场所的药物负性事件发生率为10.4％，45岁及以上、4岁以下、女性患者的药物负性事件发生率较高。药物负性事件中，71.9％由已知的药物不良反应造成，12.4％由药物敏感性造成，11.0％由药物过敏引起。有7.6％的全科医学药物负性事件导致了患者住院治疗。
——杨辉
