食品安全事件报告制度

食品安全事件报告制度（精选10篇）

食品安全事件报告制度 篇1

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为打到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的

规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。

二、原则

建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1、行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的一句，也不作为对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序

当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等

各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

五、奖励机制

1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书脊回忆决议为准。

2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

食品安全事件报告制度 篇2

关键词：护理不良事件,护理安全,护理管理,非处罚

近年来,随着医院管理理念的更新和病人自主意识的增强,病人安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。为了确保病人安全,预防不良事件发生。我院自2009年开始结合医院实际制定了非处罚性护理不良事件报告制度,通过鼓励护理人员主动上报不良事件,及时对事件进行干预,将事件的损伤降到最低,并对其他护理人员起到警示作用,使其从中吸取教训,有效地预防类似事件再次发生[1,2]。通过2年的实践,取得一定的效果。现报告如下。

1 建立非处罚性不良事件报告制度

护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故[3]。在原有护理差错事故报告制度及重大过失行登记报告制度的基础上,制定护理不良事件报告制度,设置护理不良事件上报表。对护理不良事件进行界定,规定凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、压疮以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外时,均属于护理不良事件。一般不良事件要求24 h~48 h内报告,事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关部门。

2 鼓励上报不良事件

在未实施非处罚性不良事件上报前,每年上报的护理不良事件很少,每年不超过5例,且均未造成较大影响,隐瞒不住的情况下才不得不报。实施非处罚性不良事件上报制度后,主动上报护理不良事件明显增加,2009年—2010年上报护理不良事件情况如下。

3 护理不良事件发生的原因分析

3.1 查对制度执行不到

查对制度执行不到位所致的护理不良事件占总数的40.0%,在这些事件中当事人多为工作1年~2年内的年轻护士,主要与专业知识欠缺,工作经验不足,工作流程不熟练,科室督导不到位有关。另外,还有个别为工作经验丰富的高年资护士,凭借自己的经验工作,查对不严格出现错误。

3.2 违反操作规程,血标本采集错误

占护理不良事件总数的12.5%,主要为年轻护士基础理论知识缺乏所致,如在输液肢体采集血标本;将几例病人配血标本采集同时进行,造成标准号与病人交叉错误。

3.3 分级护理执行不到位

占护理不良事件总数的17.5%,护士值班不能按分级护理要求巡视病人或虽巡视但流于形式,不能发现问题,不能及时发现输液局部肿胀、烫伤、压疮的先兆,导致出现不良后果。

3.4 意外情况及其他事件

占30.0%,在护患交流沟通方面存在缺陷,不能向病人及家属交代相关注意事项,不能掌握病人心理状态等,相关科室配合不力等等,导致意外情况发生。

4 护理不良事件处理

对主动上报护理不良事件的科室及个人采取不公开、非处罚的处理原则。但对不主动上报的护理不良事件,一旦发现按医院相关处罚措施给予科室及个人严肃处理。科室及个人发现不良事件后立即按不良事件上报程序上报到护理部,同时采取相应的处理措施。护理部接到上报表立即对事件进行讨论分析,提出处理措施,力争将事件的损害降到最低。

护理部不记科室、不记姓名将事件发生的原因、过程、结果及防范措施发布到医院内网上,让护理人员从中吸取经验教训,防范类似事件在自己身上再次发生。

5 讨论

护理安全是反映护理质量高低的重要标志,长期以来很多护理差错都是采取强制性报告,传统的处理原则是以分析个人原因,查找当事人和科室的责任,通过批评、通报和惩罚等手段来解决问题, 这就使得个人和科室发生不良事件后担心受罚、 受责而采取隐瞒或包庇态度, 这不仅无法避免差错的再次发生, 而且还可能会为更严重的安全事故埋下隐患[4]。实施非惩罚性护理不良事件报告制度,提高了护理人员对护理不良事件上报率,护理人员在一个非惩罚性的环境中工作, 医院的各级护理人员能公开地对待缺陷和问题[5],同时对待问题的态度也着眼于改进系统改善流程,而不是惩罚个人, 减轻了护士心理压力, 个人主观能动性就更能充分发挥。

6 小结

实施非惩罚性护理不良事件报告制度,能有效地防止护理不良事件的发生, 对提高护理质量, 保障护理安全十分重要。因此,护理管理人员要转变观念,主动上报护理不良事件,让护理人员从他人的错误中吸取教训,防范不良事件发生,保障护理安全。

参考文献

[1]叶志弘,舒妍,Karen Haller.美国约翰.霍普斯金医院患者安全管理的策略及其启迪[J].全科医学临床与教育,2011,9(1):1-2.

[2]Karen H Timmons.国际病人安全解决方案的前景及WHO患者安全解决方案合作中心的行动[J].中国医院,2007,11(11):6-8.

[3]陈月清,潘继红,李金柳,等.182例护理不良事件原因分析及对策[J].国际医药卫生导报,2010,16(16):2028-2031.

[4]章快芳,傅佩芳.实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果[J].护理管理杂志,2010,10(8):596-597.

食品安全事件报告制度 篇3

2011年第一季度，公共安全舆情事件主要集中于自然灾害、食品药品安全、安全生产、社会治安等领域，其中，食品安全领域的舆情事件影响巨大，安全生产问题尤为突出。从舆情应对看，政府和企业的舆情应对速度仍需提高，与公众的沟通仍需加强，地方保护等现象有待改进。

一、舆情概览

1.热度Top10

在2011年一季度公共安全舆情事件热度前十名中，双汇“瘦肉精”事件因影响巨大占据排行榜榜首，“核辐射恐慌引发抢盐风波”和“镉米”事件因影响范围广、关注度高位列排行榜二、三名。在排行榜中，热度90分以上有8例，其中食品安全事件4例，其他事件领域分布比较分散。

2011年一季度公共安全事件排行榜Top10

2.领域分布

在2011年第一季度，公共安全舆情事件主要分布于食品医药安全、安全生产、社会治安等领域，其中由自然灾害引发的舆情事件最多，总占比达到22.4%。这是因为近年来自然灾害多发，且影响范围大、危害严重，公众对该领域事件异常关注。此外，食品安全、社会治安、交通事故、安全生产等领域的舆情事件占比也较大。

3.地域分布

在第一季度公共安全事件中，近六成事件集中于广东、江苏等十省市。广东、江苏以9起事件并列成第一季度舆情最多的省份，其中广东9起事件有6起发生在交通安全领域，应引起当地政府的重视。

4.倾向性分布

一季度公共安全事件中，负面事件占比超过七成，多为社会治安事件、食品安全事件及安全生产事件；正面信息和中性信息合计约占三成，其中由政府部门发布的信息较多，如“国家查办问题乳粉系列案件”、“卫生部为一滴香正名”等。

二、舆情分析

1.食品安全事件影响巨大

一季度的食品安全事件发生频度高，社会影响巨大。一季度共有20件食品安全事件进入公共安全事件周排行榜， 其中5例曾位列公共安全事件周排行榜榜首，双汇“瘦肉精”事件连续两周处于排行榜榜首位置。这些食品安全事件都引起了社会的广泛关注和讨论。如双汇“瘦肉精”事件不仅引发了社会各界对食品安全现状的担忧，对食品安全监管和社会道德诚信的全面讨论，还促使食品企业对现有行业发展模式进行检讨，使各级政府部门纷纷展开“瘦肉精”大检查。

2.煤矿及化工厂爆炸事故频发

第一季度煤矿及化工厂爆炸事故较为突出。在进入公共安全事件周排行榜的17起事件中，有10起为化工厂、煤矿爆炸。如贵州盘县发生瓦斯爆炸致19人遇难、吉林白山市发生瓦斯事故11人遇难2人失踪、云南戛拉煤矿发生煤与瓦斯突出事故9死2伤等事件。连续不断的爆炸事件引起了社会的广泛关注，公众舆论就安全生产事故为何屡治屡查不改发出追问。

3. 扭曲心态导致的安全事件亟需重视

在一季度的公共安全舆情事件中，有一部分是因个人心理扭曲导致的社会治安事件，如“东直门爆炸案”的犯罪嫌疑人雷森自称“因个人工作生活不顺利而报复社会”，广州地铁纵火案犯罪嫌疑人作案理由是“心情不好”等。这种由扭曲心态导致的安全事件亟需引起重视。

4. 政府公开信息占比较大

在一季度，有32.5%的公共安全舆情事件由政府部门发布的信息引发，仅次于由媒体公布信息的53.6%。如：农业部下令严查“皮革奶粉”，西安未央区公布“幼儿园食物中毒事件进展”等。在这些由政府披露信息引发的舆情事件中，负面信息占比63%，说明一些政府部门面对危机事件时已不再一味屏蔽消息，而是将信息公开和传达，值得肯定。

5. 企业舆情集中于安全生产和食品安全

在一季度公共安全事件中，与企业相关的舆情事件34例，主要集中于安全生产和食品安全问题，其中不乏双汇“瘦肉精”、“苹果供应商员工因污染致残”等社会影响较大的事件。因此，政府部门应注重加强对企业安全生产和食品安全的监管。

三、舆情应对

1. 加强监管力度，有效预防舆情事件

在一季度公共安全舆情事件中，食品安全及安全生产是舆情高发领域。这些舆情事件是企业自身问题的反映，也是政府部门监管体制不完善的体现。以双汇“瘦肉精”事件为例，在事件曝光后，舆论多为愤怒声讨之声，除了对双汇的企业道德诚信发出质疑外，更多舆论对农业部和商业部互相“踢皮球”、监管人员“收钱放行”的现象提出强烈质疑。

加强监管力度，是防范舆情危机的根本之策。食品安全和安全生产是关系到民众健康和生命安全的重大问题，近年在这两个领域发生的事件几乎都会成为舆论关注的热点。由于政府部门具有提供公共服务的责任，因此，在舆情事件发生后，社会舆论的矛头会更多地指向各监管部门。这些舆情事件都说明：若要有效预防公共安全舆情危机的发生，不能单纯依赖企业自律，政府部门有效、有力的监管才是解决问题的正途。

2.提高突发事件应对速度，避免舆情失控

在一季度公共安全舆情事件中，因突发事件应对速度较慢引发的舆情事件虽然不多，但影响较大。如在广州好又多超市遭投毒勒索事件中，好又多超市在食品售出一周后才发布召回信息，称“一个多星期前，这个超市销售的散装大米等多种食品内含有有害物质”，这引起了舆论的质疑和斥责，大量网友指责企业危机应对迟缓，如果投毒剂量大，后果将不堪设想。

突发事件发生后，反应速度和处理效率往往是考察危机应对能力的关键点。消极对待的方式往往会造成民众的质疑甚至事件的失控，极易导致事件升级为范围更大的舆情危机。因此，在出现突发事件，尤其是涉及民众生命财产安全的事件时，必须在第一时间做出正确的应对措施，同时向公众公开信息，满足公众的知情权、正确引导舆情的发展方向，力求使舆情事件的影响最小化。正如有评论所言，真诚（态度）和第一时间（时机）是危机公关的最为重要的解决之“道”。

3.提高政府公信力，避免或减弱舆情影响

在第一季度公共安全舆情事件中，因政府公信力遭质疑而引发的重大舆情事件较多，如“江苏响水爆炸谣言引发大逃亡”、“安徽阜阳拐卖虐待儿童成风”、“深圳警车碾死两岁男童”等。江苏响水爆炸谣言事件发生后，政府部门启动应急预案，调查事件原因，通过短信、网站、电台等方式向社会公布事件真相，但处于“化工围城”中听闻过中毒和爆炸事件的民众，依然没抵挡住谣言的蛊惑，这种民众对于政府信息不信任的态度，反映出的是政府公信力的缺失。

因此，政府在日常应对舆情事件时，应注重以人为本，公平公正，加强官民互动，逐步提升政府的公信力。在具体操作中，政府部门应在舆情事件发生后，充分利用媒体、网络等渠道，通过新闻发布会、专家解读等方式，及时准确地向社会提供全方位信息，积极应对，解决问题。对公众进行正确的引导，关注民生，才能使人心稳定，才能避免负面事件发生时舆论失控。

4.拆除舆论监督中的“挡箭牌”和“保护伞”

在第一季度公共安全舆情事件中，地方政府为部门、企业充当“保护伞”、阻碍媒体监督的现象比较常见。对于地方重点企业的不当行为，政府往往采取睁一只眼闭一只眼的态度来对待企业的“错误”，为企业提供无形的保护伞。此时，地方政府已成为阻碍舆论监督，侵犯公众知情权的“拦路虎”。如双汇“瘦肉精”事件中，针对大批媒体的涌入采访，漯河市政府接待办通知各大酒店“关注记者动向”。此种行为被媒体曝出后，不仅使地方政府遭到了舆论的攻击和质疑，还严重影响了民众对政府的信任度，使舆情向更坏的方向发展。

当今社会资讯发达、信息流通快速，行政单位建立政务公开、信息透明、办事迅速的工作方式是形势所趋。政府扮演的“挡箭牌”角色，不但不会起到保护本地企业的作用，反而会使地方政府形象受损。

医院医疗质量安全事件报告制度 篇4

为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。

一、报告要求

(一)医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医务部，各科室向医务部报告实行电话及书面上报。医务部将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。

(二)根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2、重大医疗质量安全事件：(1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。(三)医务部负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、外网等必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。(四)发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限：

1、医院向上级卫生行政部门上报时限如下：

一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

2、各科室在半小时内电话向医务部上报，书面上报时限如下： 一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起2天内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。

(五)医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

1、日常管理中发现医疗质量安全事件的;

2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;

3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的;

4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的;

5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。(六)医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

二、事件调查处理

(一)发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医务部配合科室积极采取措施，并对患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，维持好正常的医疗持续。(二)科室配合医务部做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。

三、监督管理

(一)医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，经医院医疗质量安全管理委员会讨论后给予相应处罚。

(二)医疗质量安全管理委员会根据医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，对改进情况按照规定由医务部向卫生行政部门报告。

(三)对认真执行医疗质量安全事件报告制度，准确上报医疗质量安全事件信息，调查处理及时，整改有力，医疗质量安全水平有显著提高的科室，可予表扬和奖励，并对发生的医疗质量安全事件所造成的不良后果不予追究责任。(四)将医疗质量安全事件报告制度执行情况纳入每月的院科两级综合目标考核内容。

四、附 则

(一)医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

(二)医务部负责全院医疗质量安全事件信息报告管理工作。(三)各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

(四)本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

食品安全事件报告制度 篇5

(一)不良事件定义

指在护理工作中，未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

（二）上报范围

1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，当再次发生同类事件的时候，可能会给患者造成伤害，也需要上报。

（三）上报流程

1.一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字后3日内上报护理部。

2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部，重大事件应立即上报。当事科室应在8小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救结束后立即组织人员进行调查、核实。

（四）结果分析 不良事件上报后，由护理部组织护理质量管理委员会成员每月对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

（五）免罚及奖励

1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

不良事件报告制度 篇6

一、目的

（一）规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，利于医疗管理部门早期介入、早期干预，将病人的损害降至最小、将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

（二）将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于全院发生的医疗安全（不良）事件与医疗缺陷的主动报告；包括医疗安全（不良）事件、护理安全（不良）事件、药品安全（不良）事件、器械安全（不良）事件和其他安全（不良）事件等。

三、医疗安全(不良)事件管理机构与职责

我院由医务科统一承担医院医疗安全(不良)事件上报的管理工作，其职责为：

(一)组织、协调、指导全院的不良事件处理工作；统一接收、初步审核、汇总上报的不良事件。

(二)及时将收集到的不良事件转发给相关部门或科室进一步处理： 1.医疗质量安全(不良)事件由医务科处理。

2.护理安全(不良)事件转发给护理部；如直报给护理部的，由护理部转告医务科。

3.感染相关安全(不良)事件转发医院医院感染管理科，如直报医院感染管理科的，由医院感染管理科转告医务科。

4.药品安全(不良)事件转发给药学部，如直报给药学部的，由药学部

转告医务科。

5.输血安全(不良)事件转发给输血科，如直报给输血科的，由输血科转告医务科。

6.器械、设备安全(不良)事件转发给医学装备部，如直报给医学装备部的，由医学装备部转告医务科。

7.设施安全(不良)事件转发给后勤管理科，如直报给后勤管理科的，由后勤管理科转告医务科。

8.服务及风纪安全(不良)事件转发给党总支办公室，如直报给党总支办公室的，由党总支办公室转告医务科。

9.治安(不良)事件转发给保卫科，如直报给保卫科的，由保卫科转告医务科。

(三)督促指导相关部门或科室对不良事件及时进行调查、核实及处理。(四)各部门每季度汇总、统计、分析、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建设。并对相关资料进行整理、归档。必要时提交医院医疗质量与安全管理委员会进行处理。

四、医疗安全(不良)事件上报渠道与处理

(一)发生或发现医疗安全(不良)事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并立即向科主任报告，并进行上报。

(二)上报渠道

1.书面报告： 发生医疗安全(不良)事件后24小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版《医疗安全(不良)事件报告表》，填写后上报至医务科。

2.紧急电话报告：仅限于医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。夜间及节假日应统一上报医院行政总值班。

(三)医务科接到报告后，进行初步审核，根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。

(四)职能部门在接到报告后．应及时调查核实，调查分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能造成不良事件的隐患。每季度将不良事件上报处理情况汇总后报医务科。

(五)医务科每半年将不良事件的上报和处理情况进行整理、分析。

五、激励机制

（一）鼓励自愿上报。对主动报告医疗安全（不良）事件且积极整改的给予奖励。

（二）如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，给予相应奖励。

（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，医务科从其它途径获知的，视情节轻重给予当事人及科室负责人一定的处罚；由此引发纠纷或事故的根据医院医疗纠纷处臵办法从重处理。

食品安全事件报告制度 篇7

关键词：事件报告,事件调查,事件回顾,安全管理

1 引言

Koniambo (Koniambo) 镍矿项目是世界上第一个采用模块化建造的大型采矿和集成冶炼工厂。“零事故、零伤害”是项目的安全生产目标。为了推动这一目标的实现, 项目管理层制定了一系列的管控制度, 这其中就包括安全生产事件报告和调查制度。这一制度的应用, 很好地促进了项目安全管理的持续改进, 有效控制了安全生产事件的再发生。笔者参与了冶炼厂的安装建设, 现就Koniambo项目的安全生产事件报告和调查制度, 同同行分享心得。

2 安全生产事件分类和定义

《生产安全事故报告和调查处理条例》将“安全生产事故”定义为:生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事件。提到施工现场的安全事故, 人们都会想到那些血淋淋的伤害事件。这样的事故确实会让人感到悲痛和恐惧, 因此作业人员很积极地从以往的事故上吸取经验教训。然而, 对于较轻的伤害事件以及那些未造成伤害的事件, 如果项目管理者不能进行有效的控制和管理, 那么很可能滋生出更大的伤害事故。

在Koniambo项目, 事故泛指影响安全生产的事件 (incident) :包括已造成受伤、疾病、设备或材料损坏的事件, 以及那些有潜在可能造成事故的行为或状态。借鉴国际上普遍采用的方法, 事件分类和定义如下。

NM:Near Miss-险肇事件, 指没有造成伤害或财产损失, 但是存在潜在发生事故可能的不安全行为和不安全状态。

MD:Material Damage-材料受损事件, 指造成材料、设备等财产损失的事件。

FAI:Fist Aid Injury-急救伤害事件, 指那些造成了小的伤害, 经过一次性简单医疗处理后回到原工作岗位的事件。

MTI:Medical Treatment Injury-医疗处理伤害事件, 指经过医护人员专业处理, 伤害严重性高于FAI的事件。

HPRI:High Potential Risk Incident-高潜在风险事件。它的发生发展可能导致严重的伤害, 甚至死亡。

RWI:Restricted Work Injury-工作受限制伤害事件, 指导致人员不能完全适合岗位工作的事件。

LTI:Lost Time Injury-损失人工时伤害事件, 指导致人员一段时间内不能工作的事故[1]。

此外, 环境事件、造成残疾和死亡的事件也是需要记录和报告的。鉴于有其他部门或所在地政府介入, 就不在本文中说明。

安全生产事件的影响表现为事件潜在或直接呈现的危害, 即造成伤害的可能性和严重性。可能性和严重性的量化标准可依据一定区间内的伤害统计设计, 但归根结底受项目安全管理制度和安全生产氛围直接影响。对于这些安全生产事件中, NM和HPRI是没有直接造成伤害的事件, 然而HPRI潜在的伤害结果更为严重, 如图1。对于已造成伤害的事件, 从低到高依次排列为FAI、MTI、RWI和LTI, 如图2。在事件调查分析的过程中, 事件的危害越大, 那么调查的深度和项目管理层的参与度也会相应增大。

3 事件的通告和报告

在Koniambo项目, 任何人都有权利和责任将观察到的安全生产事件在第一时间报告给安全管理人员或通过责任监督上报。

接收到现场的事件信息后, 承包商在事故发生后一个工作日内向业主安全部发送正式事故通告, 并抄送相关负责人和区域施工负责人。正式通告按照规定的版面完成, 包含时间、地点、当事人、责任监督、伤害情况、工作内容和初步调查分析, 并附上相关照片。随后, 开展更深入的调查和事件回顾会, 制定有针对性的整改措施, 形成最终报告并提交项目安全负责人和施工负责人审核。

值得一提的是, 项目为了鼓励所有人员报告险肇事件, 编制了“险肇事件简报”这一表格。险肇事件使用“简报”进行上报, 遵循项目事件调查和报告程序。“简报”的报告采取广泛参与, 简明扼要, 即时整改的方针, 以进一步提高人员对不安全因素的认识。参照海因里希提出的300∶29∶1法则[2], 险肇事件的积极报告和相应整改措施的执行能有效地使人保持警惕, 减少伤害发生的可能性。“简报”制度是对事件报告的补充, 它的确立和推行在很大程度上促进了项目安全氛围的营造。

4 事件调查和分析

接收到现场事件第一手信息后, 由安全部事件调查专员和涉及事件的班组及施工监督到事件发生地点开展调查[3]。调查内容包括工位环境检查、交底文件核查, 以及相关人员问询。对于典型、近期频发或伤害较严重的伤害事件, 承包商安全经理和业主区域安全主管将直接参与现场调查。现场调查情况必须进行书面记录, 为事件回顾会和事件报告做好信息资料准备。

4.1 调查人员组成

为了实现“零伤害”, Koniambo项目要求每个人都承担起消除施工现场伤害的责任并维护自身和工友的健康。据此, 参与事件调查的人员组成见图3。

从图3中参与调查的人员组成可以看出, 承包商安全经理和业主区域安全主管直接负责调查工作, 并向上一级汇报调查进展;上一级管理层督促事件调查进展, 并提出指导性意见;施工监督和班组长作为涉及人参与事件调查, 更全面系统地分析事件发生原因以及班组存在的其他问题。

4.2 事件原因分析

Koniambo项目为了明确安全生产事件发生的诱因, 通过现场考察、人员问询、事故回顾等逐层剥析事件发生的原因。

Koniambo项目安全生产事件分析应用“事故树”理论。我们关注人的能力和状态、人和环境之间的相互影响、管理制度的完善和执行[4]。在事件分析时, 通过紧抓人、环境、管理制度这3条主因素, 逐层展开, 同时, 结合事件发生过程, 逆向推导出工作中存在的缺陷及造成这些缺陷的因素。我们对Koniambo项目进行事件原因分析可总结为事故分析构架图, 见图4。

从构架图可以看到, 每个主因素可以划分为2个或3个不同侧重点的因子。

1) 人这一主因素指人本身对工作的适应性, 可分解为身心、技能和认知3方面。人员调整身心状况, 采取合适的工作方法来适应工作, 并通过认识的提高来完善这一适应性。

2) 环境指除人之外的事物对人活动的影响, 可分解为物的因素、工位状况和工作氛围。这里环境指在生产过程中, 对人产生影响的所有外界事物和因素, 既包括物料、工机具, 也包括社会因素。

3) 管理制度重点关注制度在安全管理中的应用, 可分为制度缺陷和执行力。管理制度的完善是一个持续改进的过程, 相关制度的缺陷或执行不力可能导致项目安全生产失控。

这些因子以各式各样的形式暴露在施工过程中, 形成安全隐患, 对施工安全造成影响, 最终导致安全事件发生。安全隐患的形成往往不是由单一方面的因子或主因素影响造成的, 它们的形成受很多方面原因的影响, 我们应结合实际的工作状况来分析确认。

4.3 事件回顾会

事件回顾会是对危险性较大和造成伤害较严重的事件的进一步分析和总结, 一般包括HPRI、MTI、RWI和LTI, 也可能是典型的NM。项目安全总监选取出一周内发生的2~3个事件, 邀请项目执行总裁、施工经理和承包商项目经理和安全经理参与分析讨论。回顾会是在初步调查的基础上进行的, 是对初步调查的确认和补充。施工监督在回顾会上陈述事件发生过程并分析发生原因, 提出整改措施。管理层对当事班组、责任监督、承包商管理层和业主管理层进行问询, 检查监督管理层的职责履行和安全规章制度的执行情况, 包括施工进度压力、管理缺陷等都将纳入讨论。因此, 事件回顾会也可称为管理层事件回顾会, 管理层的参与强化了调查分析的深度, 同时也加强了事件整改措施的执行力度。

5 整改措施的制定和落实

事件整改措施的制定和落实是以传达安全隐患识别信息和防护措施为出发点。通过事件调查和开展回顾会, 我们分析总结出针对类似问题的整改措施, 并通过安全周会、周例会和早班会向全体人员传达类似风险和相应防护措施。对于涉及面广、发生较频繁的事件, 还将在施工现场张贴警示海报。同时, 事件发生原因和相应的整改措施将作为下阶段现场安全培训的指引, 以进一步提高人员的认识。

整改措施的制定和落实是PDCA[5]循环在项目安全管理中应用的重要环节。我们在事件最终报告中明确整改措施内容、落实完成进度和每项措施的负责人, 通过项目管理层的审核签字来保障整改措施的执行力度。

6 事件记录和统计分析

签字关闭后事件最终报告、事件照片和调查文件需要存档。对事件详细信息进行系统登记, 接受新喀里多尼亚劳工局审查。对事件主要原因、事件类型和伤害部位等进行统计分析, 总结出项目在一段时期内的安全生产成绩以及存在的主要缺陷。针对这些缺陷进行积极整改并广泛宣传, 增强全体人员的安全认识。

7 结论

从以上可以看出, Koniambo项目事故报告和调查制度具有以下特点:

1) 项目领导层和全体员工广泛参与, 创造良好的安全氛围;

2) 积极报告险肇事故, 关注并扼杀不安全的行为和不安全的状态;

3) 事件的处理转化为了一个主动的循环过程:报告→分析→整改→推行;

4) 不局限于当前报告的事件, 而是着眼于一类风险或缺陷;

5) 关注管理制度的适应性和执行情况, 以及监督管理层的职责履行;

6) 整改措施有针对性, 并广泛宣传。当然一例事件的处理是不能完全解决一类隐患的控制问题的, 还需要不断地对类似事件进行报告和宣传, 加深人员的认识。我们在积极提高安全管理水平的同时, 不妨学习国际上的施工安全管理方法, 结合企业自身情况, 取其精华, 这样能在很大程度上提高企业安全管理水平。

参考文献

[1]Herbertson, Wayne G.The Practical Safety Guide to Zero Harm:How to Effectively Manage Safety in the Workplace[M].Value Organization Pty Ltd.2008.

[2]汪元辉.安全系统工程[M].天津:天津大学出版社, 1999.

[3]蒋军成.事故调查与分析技术[M].北京:化学工业出版社, 2004.

[4]陈全.事故致因因素和危险源理论分析[J].中国科学安全学报, 2009 (10) :67-71.

护理不良事件报告制度 篇8

患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制管理的核心目标。随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的推进，患者安全问题已经成为我们关注的焦点之一，为加强护理不良事件的管理，提高护理安全，保障护理质量，特制定我院护理不良事件报告制度。

1、护理不良事件是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理以外事件。

2、病区出现不良事件，当班护士应立即通知值班医师及科主任、护士长，接到报告后必须半小时内口头或电话通知护理部，并在事件发生后24小时内向护理部书面报告不良时间的时间、地点、对象（科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断）、简要过程、原因分析及患者的目前状态。

3、护理部将在一周内召集发生不良事件所在科室护理人员进行分析讨论，制定整改措施并做出定性处理意见。

护理不良事件报告制度 篇9

1.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

2.一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

3.护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

4.科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

食品安全事件报告制度 篇10

一、我国现阶段突发事件应对中政府信息公开存在的问题

(一) 突发事件应对中的行政信息公开缺乏全面完善的法律支撑。具体表现为:

1.我国应急响应政府信息公开的立法可操作性不强

2008年实施的《政府信息公开条例》作为中国第一个统一的信息公开立法具有划时代的意义。然而, 关于政府应对突发事件中政府信息公开的相关规定却寥寥可数, 在该条例中的规定却仅有两条。该条例第十条规定:县级以上各级人民政府和部门应当依照本条例第九条的规定, 在各自的职权范围内确定主动公开的政府信息的具体内容政府, 并重点公开下列政府信息:第一款, 涉及公民、法人或者其他组织切身利益的;第十款, 突发事件的应急预案、预警信息及应对情况。同样, 其他的紧急立法对信息披露的要求也过于宏观、笼统。突发事件的信息发布应当及时、准确、客观、全面。要在突发事件发生的第一时间向社会发布简要信息, 随后发布初步核实情况、政府应对措施和公众防范措施等信息, 并根据事件处理情况做好后续发布工作。[1]虽然这些法律法规包含了应急响应中有关政府信息披露的规定, 但在应该公布什么信息, 公布的主体、公布的时间、公布的范围等方面却不尽人意。这导致突发事件中的行政信息披露难以实现的。

2.应对突发事件应披露的政府信息配套的法律法规不完备

随着民众知情权的权利意识的普遍改善, 我国政府的信息公开已经广泛的关注, 特别是在政府信息公开进程中制定的一系列的法律法规, 使得我国的政府信息公开制度日趋完善。然而, 也有很多已经不能满足时代要求的旧的法律法规, 例如作为公开审查标准的由《保密法》等有关法律法规已经远远落后于实际发展的需要。这些滞后甚至过时的法律法规已成为行政信息公开的障碍。

(二) 突发事件应对过程中信息沟通不畅

纵观我国近年来应对突发事件的具体实践, 我们不难发现, 信息沟通不畅己经成为当前我国突发事件应对中的重要问题, 主要集中在一些两点。

1.政府部门之间信息沟通不畅

主要表现为纵向信息不对称和横向信息不交互。地方政府往往会延误报告, 省略有关信息和紧急情况, 这将不可避免地导致上下信息不对称, 不利于应急响应主体全面掌握突发事件的有关情况, 也不利于整体协调突发事件。从横向上看, 不同部门之间、各地方政府之间信息不交互的现象同样普遍存在。然而条块管理、部门分割的体制严重影响了信息的横向沟通。信息的不畅通必然会制约突发事件的应对效率。[2]

2.媒体传播信息的作用受政府部门的管制

媒体传播信息和舆论的一个重要工具, 在应对突发事件中发挥更重要的作用比正常。无论什么重大事件, 如果想简单地捂住信息的传播几乎是不可能。大众传播能够抓住时间及时报道, 赢得舆论引导主动权, 充分减少其他渠道的发挥空间。相反则会引发诸多的流言、谣言, 从而出现重大社会危机。

(三) 突发事件预警机制不完善, 忽视预警信息和事前信息疏导

预警信息是指为了防止突发事件的发生, 或减少因突发事件造成的损害的暗示信息。突发事件的紧急情况固然具有突然性和不可预见性的特点, 但很多突发事件发生之前都有某些迹象, 如社会安全事件的发生通常情况下都是冲突和矛盾发展的结果, 所以在开始的过程中, 政府应该寻求一种预防性措施, 以确保信息的流通, 以避免突发事件的发生, 减少因突发事件给人们造成的损害。

二、关于完善公共突发事件中政府信息公开制度的建议

在对我国公共突发事件的立法现状和预警机制进行分析的基础上, 应当从以下几个方面考虑完善我国突发事件中的信息公开制度。

(一) 制定《政府信息公开法》, 提高信息披露的双重法律制度

突发事件中政府信息公开制度是基于一个完整的法律体系。在此基础上, 我们应1.考虑总结《政府信息公开条例》的经验, 这将有效地解决了政府信息公开的基本法律层次过低的尴尬, 减少立法相互矛盾提供基本的法律依据和矛盾。2.应该考虑对现有的法律和法规的整合, 从而形成一个有机的法律制度。我们倾向于保持现有的双模式的立法架构, 也就是把作为普通法的“政府信息公开法”与作为特别法的“突发事件应对法”相结合。在具体适用上, 按照“特别法优于普通法”的原则, 即紧急情况下应适用“突发事故应对法”, 对于该法没有明确规定的情形, 可以考虑适用“政府信息公开法”。3.应该对“保密法”等配套立法加以修订完善。政府信息公开不是绝对的, 许多可能涉及国防、经济、国家安全的不应该的公开, 此外, 政府信息公开过程中, 行政机关在调查, 收集中必然涉及秘密和公民个人隐私的信息[3]。所以也必须在立法时考虑对公民隐私信息的尊重和保护。

(二) 完善信息公开的基本内容

在政府信息公开的范围的具体问题上, 应该以“最大限度地提高公众知情权”为原则, 遵循“开放为主, 不开放例外”“的思路系统地设计。具体说来:

1.为了尽快地稳定公众的情绪, 以防止局势进一步恶化, 并得到人民群众的理解和支持, 政府应该最大限度最大可能最全面地公布与突发事件的相关信息。具体的来说, 主要包括以下内容:首先, 提前应急预案、预警信息, 包括政府的应急预案, 以及应对和处理突发事件预先设计的程序, 包括总体应急预案, 专项应急预案, 部门应急响应计划, 当地政府应急预案, 企事业单位应急预案专项活动应急预案等。[4]预警信息的具体内容包括突发事件的性质, 类别, 预警级别, 启动应采取的时间, 可能会影响的范围等。其次, 在事件处理和应对的进展中, 应包含突政府的应对举措与公众的预防措施等信息。最后, 在恢复和重建中应考虑应对突发事件的善后工作的情况, 对恢复重建的具体举措和进展的总体思路进行评估。

2.政府应该履行在发生突发事件时对特殊信息不予公开的保密义务。这些异常例外情形只能由法律明确规定, 这是为了保证立法的严肃性。具体说来, 这些例外情形包括以下情形:公众可能泄露的国家秘密和危害国家安全的信息;一旦公开可能会妨碍应急响应处理的信息;可能会对公众个人生命权造成威胁和妨碍的信息;其他可能会对公众和社会造成严重不利后果的信息。

(三) 明确信息公开的责任主体

突发事件中政府信息公开的责任主体的信息公开行为应当和应对、处理突发事件的机构保持一致。即由县级以上人民政府和国务院的工作部门承担公共突发事件的信息公布的义务。此外, 在立法还应考虑明确规定在紧急情况下, 除了法定义务的责任主体, 其他任何机关、团体、个人都无权发布和突发事件相关的政府信息, 以此来保证保持信息公布的统一性。

(四) 健全突发事件信息公开的程序内容

单纯的依靠行政机关工作人员来遵循信息公开程序是不现实的, 只有遵循法定的程序才能够保证信息公开程序的合法。突发生事件中的政府信息公开工作的基本程序是不可或缺的实质性内容。其中包括:

1.政府信息公开的时限规定

鉴于事件发生的特殊情况, 可以考虑立法明确规定, 主要责任主体应该在开始对突发事件进行处理的2小时内公布所掌握的关于突发事件的基本事实和状态信息, 如遇有特殊情况确实需要延时公布的, 应当报请上一级人民政府批准。

2.要求政府信息公开的方式和操作步骤适当

为了满足公众获取信息的广泛需求, 信息公开的责任主体应当应当通过广播、电视、报刊、通信、网络、警报器等方式尽可能广泛地公开信息, 对老、弱、病、残、孕等特殊人群和学校等盲点应采取有针对性发布信息的方式。在突发事件发生后, 政府应当依照职权及时主动公开信息, 鉴于处理公共突发事件的紧急性, 政府信息公开的步骤可以简化成以下几个方面:突发事件信息收集—突发事件信息公开审批—应对处理突发事件的方案—后续工作相关信息的持续公布。

三、建立和完善应急预警机制

政府管理的目的在于使用少量的钱预防, 而不是花大量的钱治疗。[5]这是在应急响应中显得尤为突出的特点。公共突发事件的突然性要求加强突发事件的预警, 提前充分准备, 并采取相应的预防措施, 以应对突发事件的紧急情况。所谓突发事件预警, 即是政府及其职能部门使用定量和定性相结合的方法对突发事件的情况和特征进行监测和评估, 并据此向社会公众发布危机预警的管理活动。突发事件预警应当包括突发事件的监测、信息收集、评估和早期预警信息发布的工作等。

(一) 完善突发事件信息收集制度

收集信息是突发事件中信息管理的基础和最重要的部分。只有获得足够的信息可能突发事件的可能性和危险性作出评估和早期预警。突发事件应对法第38条规定:县级以上人民政府及其有关部门、专业机构应当通过多种途径收集突发事件信息。获悉突发事件信息的公民、法人或其他组织应当立即向所在地人民政府、有关主管部门或指定的专业机构报告。因此, 我们不应该只注重发挥传统的传播媒体的作用, 而且还要充分利用新兴的互联网来获取所需要的信息。与此同时, 还应当建立公共突发事件的信息报告制度。即任何单位和个人有权利向人民政府和有关部门报告与公共突发事件隐患有关的任何信息。[6]

(二) 建立高效的突发事件信息评估机制

有效的整理和分析收集到的信息, 从而对突发事件的发生概率和潜在的危害做出了科学的预测, 并努力采取预防措施。县级以上地方各级人民政府应当及时汇总分析突发事件隐患和预警信息, 必要时组织相关部门、专业技术人员、学者进行会商, 对突发事件爆发的可能性及其可能造成的影响进行评估。高效的突发事件信息评估机制通过对潜在的突发事件的预测, 可以使人们做好充分的预防和应对工作, 甚至可以通过消除隐患避免突发事件的发生。[7]

(三) 完善突发事件预警信息发布制度

在对突发事件发生的可能性作出判断后, 有关部门应按照紧急情况下按照法定程序, 可能会导致危险向社会发出不同级别的警告。根据我国的突发事件应对法, 我国的突发事件分为蓝、黄、橙、四个等级, 危害程度依次增强。因此, 政府及其相关职能部门必须定期向社会与公众发布对突发事件预警预测信息、评估结果、减轻危害的常识等信息, 此外还要采取多种方式, 以扩大预警信息发布范围。

参考文献

[1]梁丹妮.论突发事件中的政府信息公开责任[J].法治论坛, 2008 (01) .

[2]许敏等.完善危机信息沟通机制的路径分析[J].兰州学刊, 2006 (02) .

[3]胡东.政府信息公开与公民隐私权的保护[J].黑龙江社会科学, 2008 (4) .

[4]吴卫军.邢元振.我国突发事件中的政府信息公开:现状与变革[J].西南科技大学学报 (哲学社会科学版) , 2011 (4) .

[5]宋君.政府危机信息处理的必要性及有效性分析[J].行政与法, 2006 (06) .

[6]马怀德.应急反应的法学思考.法律问题研究[M].北京:中国政法大学出版社, 2004.