最新医院医院核心制度201

最新医院医院核心制度201（推荐6篇）

中医院核心制度篇3

首诊负责制系指急诊病人通过分、预诊，首次接诊的有关医师及有关科室对该病人的检查、抢救、治疗、处理等应全面负责的制度。

1、急诊病人来诊时，接诊护士应认真做好分、预诊，并及时通知有关科室医师进行诊治和抢救。接诊护士有权做出首诊科的决定，任何科室和个人接到通知后应及时投入工作，不得拒绝。我院急诊按科进行分诊，内科及儿科的急诊病人由急诊科或儿科医生负责首诊，眼科、耳鼻、喉科，外科、妇产科的急诊病人分别由这些科室的当班或值班医师负责首诊。

2、对危重病人或各科“临界病人”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救、或处理，并做好记录，同时请有关科室共同会诊。对因不给予相应处理及推诿病人所发生的医疗问题，要严肃追究有关人员的责任。

3、对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊负责制外，被邀有关科室医师应随叫随到。在处理中应以影响病人生命安全的主要疾病为依据，由有关科室接诊；若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。

4、对复合伤病人的抢救治疗，除坚持首诊负责制外，应按我院《关于收治复合外伤的规定》处理。

5、对需转科疾患的病例，首诊医师应先进行认真的检查和必要的处理，并做好记录，同时立即通知有关科室。

6、对应收住院的病例及经会诊后仍未确诊的病例，急诊首诊医师有权做出决定收入本科有关专业。

7、为了保证急诊抢救工作的顺利进行，各有关科室均应积极配合，凡在处方和各种申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，均应及时准确的进行处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成不良后果，应追究有关科室和当事人的责任。

8、各科急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊病人应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷的进行检查、救治，对需留观的病人应严密观察病情，并作好各项记录。

9、急诊工作人员必须监守工作岗位，严格执行各项医疗制度，对有章不循、玩忽职守、不负责任或推委病人所造成的差错事故，应追究责任、严肃处理。

三级医师查房制度

1、科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2、主治医师查房，每天一次，应有住院医师参加，要求所管病人分组进行系统查房。内容包括：了解主管住院患者的病情变化，进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病理书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见，认真做好病程记录。

4、业务查房：由业务院长率领医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及措施，并督促、检查落实情况。

5、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。

6、行政查房：由院长率领，由院办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录检查存在的问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

7、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周l～2次，由各科主任、护士长安排。

8、值班医师查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人、手术病人等)及时巡查(夜间巡查需有护理随同)，发现问题及时处理，必要时向上级医师报告或请会诊，下班前做好交班记录。

9、每次查房后，经治医生应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析下一步处理意见，记录于病程记录之内。

分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。

(一)特级护理

1、适用对象：

①病情重危，随时需要进行抢救病人。

②病情复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人。

③严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人。

2、护理要求：

①设专人守护，严密观察病情及生命体征变化。

②急救器材、药品备齐完好，随时准备抢救。

③严格执行各种诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性：实施护理操作安全性；呼吸机管路灭菌的可靠性。

④制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。

⑤准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。(二)一级护理

1、适用对象： ①重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人。

③生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

2、护理要求

①随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

②严格执行各种诊疗及护理常规，确保病人安全。

③制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

④按须准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

⑤根据病情做好护理记录。(三)二级护理

1、适用对象：

①急性期症状消失，病情趋于稳定，生活部分自理病人。

②老年、幼儿、慢性病不宜过多活动的病人。

2、护理要求

①注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。

②按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力的康复能力。③生活上给予必要协助。了解病人病情及心理变化，满足其身心需要。

④根据病情做好一般护理记录。(四)三级护理

1、适用对象：各种疾病康复期、生活能自理等的病人。

2、护理要求：

①按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

②按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

③督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。④做好一般护理记录。

死亡病例讨论制度

1、凡住院期间死亡的病例均应进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训。

2、一般死亡病例讨论应在死亡后一周内召开。

3、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和院领导。

4、用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

5、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科及相关科室人员参加。

6、讨论会要有完整记录，经整理后将综合意见记入死亡讨论结果栏内。

会诊制度

1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例应及时申请会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

3、科内会诊，本科内疑难危重病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，上级医师同意，科主任召集有关医务人员参加。

4、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单或书写申请会诊记录请上级医师签字。应邀医师一般当天内完成会诊并写出会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到有关专科检查。

5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意后，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意后；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到(10分钟内到达)。

8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止差事故的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

1、临床科室

(1)医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时，要“三查七对”，进行操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血交输血科保留24小时后方可处理。

(6)值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

(7)除紧急情况外不得使用口头医嘱，抢救病人执行口头医嘱时，必须复诵一遍后执行，执行后必须及时补写医嘱。

2、手术室

(1)接病员要查对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右手术间)、术前用药、药物过敏实验结果及配血报告。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核一次。

3、药房

(1)配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

4、血库

(1)血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

5、检验科

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

(3)检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。

(5)发报告时，查对科别、姓名、检查项目和结果。

6、放射科

(1)检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

(2)诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

(3)发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

7、理疗科及针灸室

(1)各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

(4)针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

8、供应室

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图、胃镜等)(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房。

10、病理科(1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与联号、标本数量、固定液。

(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对科别、病房。其他科室也应建立相应的查对制度。

疑难病例讨论制度

1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医生提出，（副）主任医师或者科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。

2、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。

3、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

4、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后（副）主任医师或者科主任归纳总结。

5、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。

6、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。

危重病人抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科付班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作；重大抢救需根据情况提出抢救方案。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷时，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，严格执行各种规章制度，要无条件服从抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱直接执行；医师未到前，护理人员应根据情况及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血，及时提供诊断依据。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时护士应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科应保证水、电、气等供应。

10、每科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时用；抢救室物品力求齐全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量储存，用后随时补充，医务人员要熟悉各种器械、仪器性能及使用方法，以保证应急的需要。

手术分级管理制度

1、认真执行手术分级管理标准，严禁越级实施手术或擅自实施非本专业手术。

2、各科应制定本专业常见疾病围手术期控制方案，择期手术前应有上级医师查房意见，手术方案上有上级医师审批意见。

3、凡需实施手术的病员，术前应完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

4、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术时机、方法、步骤、麻醉方法、术中、术后、可能发生的问题及对策，确定术者和助手。

5、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

6、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，由执业医师严格执行术前与病人谈话和签字制度，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

7、手术前一天主刀医师及麻醉医师要常规查看病人，检查术前准备情况并做好相应记录。、8、病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

9、一般情况下，术者在手术过程中对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师的指导下，由低年资医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术前必须服从指导。

10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报告上级医师或紧急会诊决定，同时上报医务科或院总值班，并通报病人法定代理人或监护人签字认可。

11、术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU病房监护，待生命体征稳定后方可送回病房。

术前讨论制度

1、凡中等以上，难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前讨论，讨论前要周密准备，讨论由科主任或者主治医师以上的人员主持，本科医师、主刀医师、麻醉医师、主管护士、护士长参加会议。

2、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3、讨论内容：术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意见及并发症，以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论

5、术前讨论的结论（综合意见）应及时记入病案（术前讨论记录）。

病历书写管理制度

1、病案统一由病案室保管，任何科室和个人不得随意保存病案。

2、病案必须在病人出院或死亡72小时内填写好交病案室，超过72小时才归库的病案为延期病案。

3、出院及死亡的病案，由病房办公室护士按要求整理登记，主治医师审核签字后放在固定地方，便于病案人员回收。

4、出入院卡片及病案首页必须按要求填写完整，不符合规格的卡片及病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作为医疗质量考核指标之一。

5、病案管理人员要作好病案的保密及防火工作，做到病案库房整洁、通风，严防霉烂、虫蛀、鼠咬。

6、本院医师或护士一律凭服务牌或工作证到病案室借阅或查抄病案，进修医师及其他人员借阅查抄病案者，一律不予受理。

7、单份病案，借阅最多不能超过2周；科研病案借阅最多不能超过3个月，否则按延期归还病案处理。

8、借阅一次归还后，方允许再借，代阅他科病案必须经他科主任签字同意后方可借出。

9、病案不借出院外，特殊情况须经医务科批准。

10、借出病案若发现有涂改、损坏、缺页或盗窃情况，要追究责任。

交接班制度

1、医师值班交接班制度

(1)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师在一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

(2)值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，危重病员，应于床前交接。(3)医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班内容：新病人、手术病人、危重病人、及手术后三天之内的病人。

(4)值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

(5)值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。(6)值班医师必须监守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。(7)值班医师若有事需要离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请教时立即前往诊视。

(8)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

(9)每日晨，值班医师将病员情况及处理情况在晨会上向全体医务人员报告，特殊情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

(10)值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。(11)值班医师负责值班室的清扫。

2、有关科室交接班制度

(1)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，不得擅离职守。

(2)做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

(3)尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

(4)如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

新技术、新项目准入管理工作制度

1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，必须符合医院的执业许可范围，首先须由所在科室进行可行性研究，必须具有实用性、创新性、科学性等条件，科室将可行性研究报告和相关资料上报学术管理委员会。

2、新技术、新项目的主持人必须具有一级医院进修接受相关知识专业，6年以上临床工作经验的主治医生及以上职称的资质。经科室讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术管理委员会审核。

3、医务科将组织学术管理委员会讨论。项目通过后，申报科室暂参照同级医院收费标准上报医院，批准后方可实施。

4、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

医院十八项核心制度篇4

1、首诊医师、首诊科室责任制

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、会诊制度

5、危急重病人抢救制度

6、手术分级分类管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度

9、查对制度

10、病历书写与管理制度

11、值班交接班制度

12、分级护理制度

13、新技术和新项目准入制度

14、危急值报告工作制度

15、抗菌药物分级管理制度

16、手术安全核查制度

17、临床用血审核制度

18、信息安全管理制度

首诊医师、首诊科室责任制

一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历。对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿拖延。

二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。

三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。

四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室。

五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗。

六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可离去。

七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报。涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。待病情稳定许可进行必须的检查或收住病房，应通知科室做好接诊准备，并由医护人员护送，其间不得终断救治措施。

三级医师查房制度

一、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。

二、、科主任负责全科的医疗、教学、科研等各项工作。每周必须查房1—2次，出专科门诊1—2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。

三、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每周查房2—3次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1—2次。

四、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。

疑难危重病例讨论制度

一、临床病例讨论

1．医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。2．临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。

3．每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

4．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、中西医诊断、治疗等方面的问题并提出中西医分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

5．临床病例讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

二、出院病例讨论

1．各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月 1—2 次)。

2．出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。3．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规律顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否存在问题，取得那些经验教训。

4．一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

三、疑难病例讨论会

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

会诊制度

一、院内会诊

1．凡遇疑难病例，以及涉及他科病情时，应及时申请会诊。2．急诊会诊：被邀请人员必须在10分钟内到位。

3．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。

4．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录，提出诊断及处理意见。会诊医师解决问题有困难时，应及时请上级医师会诊。

5．门诊疑难病例，需会诊时，首诊医生先请本科上级医生会诊，由上级医师决定。若疾病与本科无关，可介绍他科会诊。

二、请院外医师会诊

1．在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师(上级医院专家教授)会诊时，经治科室应当向患者说明会诊原因、费用等情况，征得患者及家属同意并签字。

2．申请会诊科室，填写《院外会诊申请单》报医务科，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。

3．医务科审批后向会诊单位发出书面邀请函。必要时电话联系。4．会诊费用由患者或患者通过医院向会诊单位统一支付。

三、本院医师外出会诊

1．医院接到基层医院或其他医院会诊邀请后，医疗部根据需要选派有资质的医师参与会诊，必须在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，并且选派的医师不能超出执业范围。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。任何医师不得个人擅自外出会诊或手术等。

2．会诊医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写会诊记录。

3．会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律法规、规章和诊疗规范、常规。4．医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请单位，并终止会诊。

5．医师在会诊过程中发现邀请单位的技术力量、设备、设施条件不适宜救治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备救治条件的医疗单位诊治。

6．会诊医师不得超出执业范围会诊。

7．会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科主任和医务科(书面材料包括病人一般情况、病史摘要、检查、诊断及处理意见等)。

8．如果因条件所限不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗单位。

9．会诊收费按照陕价费发 L2002)52号《陕西省医疗服务价格管理暂行办法》之规定收取。

危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作应由经治（或值班）医师和责任（或值班）护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。

二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

四、交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。

五、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

六、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。

七、科室进行危重病人抢救应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式二份，交病人或家属一份，另一份保存在住院病历中。

手术分级管理制度

第一章总则

第一条

为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。

第二条

本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。

第三条

医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。第四条

本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。

第五条

卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

第二章

手术分级及授权管理

第六条

医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。第七条

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

第八条

医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。第九条

三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。

第十条

二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。

第十一条

一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

第十二条

社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。

第十三条

择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。

第十四条

医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。

第十五条

医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。

第十六条

医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。第十七条

医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。

第十八条

需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。第十九条

手术中术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责不得谈论与手术无关的话题在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时有关人员应随请随到如发生意外台上和台下医务人员要积极采取措施由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

第二十条

严格执行查对制度防止差错事故。缝合前术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

第二十一条

登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：

（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序；

（二）请上一级医院进行急会诊；

（三）手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。第三章监督管理

第二十二条

医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：

（一）超出登记的诊疗科目范围的；

（二）未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的；

（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；

（四）虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的。

第二十三条

医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：

（一）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；

（二）未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的；

（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；

（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；

（五）违反卫生行政部门其他相关规定的。

术前讨论制度

1、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。

2、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。

3、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。

4、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。

5、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室（（术前讨论记录本））由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括中西医诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

一、临床科室

1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2．执行医嘱时要进行“三查八对" ：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，需经两人查对： ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。③查病人床号、姓名、住院号及血型。

二、药房

1．配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2．发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

三、检验科

1．采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3．检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4．检验后查对目的、结果。5．发报告时，查对科别、病房。

四、放射科

1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3．发报告时，查对科别、病房。

五、针灸科及理疗

1．各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2．低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3．高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4．针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。

六、供应室

1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2．发器械包时，查对品名、消毒日期。3．发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。

七、功能检查科(特殊检查室)有：心电图、脑电图、B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一 TCD、心向量等。

1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3．发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。

病例书写制度一、一般书写要求

1．病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。计算机打印的病历应当符合病历规范及保存的需求。2．按规定格式书写。

3．书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。4．语言简炼准确，记录必须用医学术语。

5．字体端正，标点符号、简化字必须以 “文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。6．不得随意涂改或剪贴，或上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7．每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8．各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统一以24小时计算，用阿拉伯数字书写，如1992一02一05，13:15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次入院者填写原住院号。

9．病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD—10)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

二、病案完成时间的要求: 1．住院病历及入院记录于入院后24小时内完成；急症危重症6一12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2．转科记录于转科前完成；转入记录24小时内完成。3．死亡记录于死亡后24小时内完成。4．出院记录出院时完成。5．病案首页与出院记录同时完成。

三、具体要求： 1．门诊病历书写要求

(1)要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，辅助检查、诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

(3)每次诊察，均应填写日期，急诊应加填时间。

(4)请求它科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。(7)门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。2．住院病历书写要求

(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育住院病史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名。

(2)使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

(3)住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录)，主治医师应审查修正并签名。(4)再次入院者应写再次入院病历。

(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

(6)病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程及效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2—3天记一次，危重病人和骤然恶化病员应随时记录，由经治医师负责记载(如实习医师书写时，经治医师应修改并签名)，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。

(7)科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请它科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。(8)凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录。(9)凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签宇。

(10)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

(11)出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

值班交接班制度

一、医师值班与交接班

1．各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2．值班医师在上班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3．各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。

4．值班医师负责各班临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。

5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。

6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。

8．每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

二、医技科室人员值班与交接班

1．各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。2．值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。

3．各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。

4．负责各项临时性医技工作。

5．值班人员夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。6．遇疑难问题时，应请本科室上级主管医(技、检验)师处置。

7．每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医(技、检验)师报告，并交清尚待处理的工作。

分级护理工作制度

一、医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者的护理级别，根据患者的情况变化进行动态调整。

二、分级护理分为四个级别：特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。

三、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

四、护士实施的护理工作包括：

1.密切观察患者的生命体征和病情变化。2.正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4.提供康复和健康指导。

五、分级护理病情依据及护理要点

（一）特级护理 1.病情依据

（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或者大手术后的患者。（4）严重外伤和大面积烧伤的患者。

（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者。（6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求

（1）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（3）准确测量24小时出入量。（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理 1.病情依据

（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（三）二级护理

1.病情依据（1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。（3）行动不便的老年患者。2.护理要求

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施。（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（四）三级护理

1.病情依据（1）生活完全自理，病情稳定的患者。（2）生活完全自理，处于康复期的患者。2.护理要求（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

医疗技术准入制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

三、新医疗技术分为以下三类：

1.一类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

2.二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3.三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、医院由医务科全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

1．医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2．拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况； 3．拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4．拟开展探索使用技术项目的可行性报告； 5．卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。（3）探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报： 1．受理申报后由医务科进行形式审查；

2．首先由医务科依托科室依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

3．各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织专家评审，并出具技术评估报告； 4．由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、医院医务科职责：

1.医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2.按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。3.医务科组织科室和医院医保办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4.医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

八、各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

十、申报医疗新技术成果奖：

1.医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

2.医务科每年年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

十一、违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展医疗技术项目的医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和圉执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。

危急值报告工作制度

一、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。

二、医技科室人员在“危急值”报告前，应当做必要的验证，排除干扰，以免误报信息。

三、医技科室人员发现“危急值”情况，应当立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员或门诊主诊医师。

四、临床科室接电话人员在确认危急值无误后，应立即将“危急值”结果转告主管医师或值班医师。

五、临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时结合病情，对“危急值”进行分析、验证。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，必要时应当重取标本进行复查;如果临床症状与检验结果相符，应迅速对患者进行有效的干预措施或治疗，以保障患者的生命安全。

六、技检科室、临床科室报告、接获、处置“危急值”的人员，应当在《“危急值”报告登记本》上详细记录:检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与报告结果、报告科室、报告人、接电话人、接电话时间、主管医师/值班医师、处理情况等项目。

七、临床、医技科室应当人人掌握“危急值”范围与报告、处置程序。

八、临床、医技科室的科主任、护士长是“危急值”报告、登记管理工作的第一责任人，应当经常检查“危急值”报告、登记和处置的执行。

九、科主任或科室质控医师应当及时追踪、督查主管医师/值班医师对“危急值”的处置情况，以确保干预措施或治疗落实到位，并在《“危急值”报告登记表》的复核栏签名。

十、医务科、护理部要定期和不定期的检查各科室“危急值”报告、登记和处置的执行情况，纳入各科室的月度医疗质量考核内容，并对有违规的医护人员进行单项处罚。

医院抗菌药物分级管理制度

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

手术安全核查制度

一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。

二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。

三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)，经科主任或分管院长批准执行。

四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。

五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。

六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。

七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者。

八、手术审批范围

1.一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术员。2.三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。

3.新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。4.凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。

九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。

十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料器械、线卷)。

十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。

十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。

十四、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。

十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。

十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。

十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查。

临床用血审核制度

一、临床用血申请

1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用：

(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。2．履行知情同意程序

(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；

2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；

3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。4．急诊用血需科主任医生审批。

三、标本及血液取送必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：

(1)标签破损；(2)血袋有破损、漏血；(3)血液中有明显凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色：

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色：(8)过期或其他须查证的情况，3．血液发出后不准退回。

五、输血前查对

1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

1．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导科理并记载于病历中。

2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查；(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：

(2)核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；

3，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

4．输血完毕后6小时，由护士(记录人)记录，医师(复核人)复核，填写医院《临床输血过程记录单》。

医院信息系统管理制度

（一）总则

1．为了加强医院信息系统的领导和管理，促进医院信息化工程的应用和发展，保障系统有序运行，制定本规则。2．本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。

3．医院信息系统管理是为了保障系统建设和应用，保障系统功能的正常发挥，保障运行环境和信息的安全，满足各工作站对系统操作和维护的全部活动。

4．各级各类医院根据本规则，结合医院不同的功能任务和医院信息系统规模大小，参照以下内容制定适宜于本医院的信息管理制度。

（二）组织管理

1．医院信息系统的组织管理机制是医院信息管理系统领导小组（简称领导小组）。2．领导小组由下列人员组成：

组长：院长/业务副院长

成员：医务、护理、信息、经营管理、药剂、计算机工程技术等人员。3．领导小组的主要职能和任务：（1）对医院信息系统建设和应用进行总体规划，审查和制定系统应用中有关人员职责、技术规范、工作流程、性能指标等工作规则和制度。

（2）加强对医院信息系统的组织领导、协调解决医院工程建设中和重大问题。

（3）审核、部署系统建设和应用中的重要活动，如规则计划，网络管理、系统配臵、人员培训等。4．医务部门领导在系统建设的应用过程中负责日常组织协调和管理工作。

5．信息管理部门负责人是系统建设和系统建设和系统应用的领导者和指挥者（简称系统负责人），应对所属人员实行分工负责。

6．信息管理部门工程技术人员全面负责系统规则、计划、系统配臵、系统调试、系统维护、安全管理、人员培训等技术管理工作。

（三）信息系统的技术管理

1．信息管理部门工程技术人员是信息系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对信息系统的操作和维护进行

2．信息系统内各类设备的配臵，由系统负责人提出配臵规划和计划，报有关领导审批后实施。

3．每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，信息工程技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器上全面调试，达到功能要求且排除一切可能的数据冲突后交用户实际上网使用。4．信息工程技术人员实行分工负责制。

5．管理部门各种设备由信息管理部门负责人管理或指定专人负责。6．系统管理员或机房值班人员负责服务器的数据备份和日结工作。

7．信息系统管理员负责各工作站模块登录口令密码的设臵并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。

8．根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实施。9．系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障，应

遵循《信息系统服务器故障应急处理规程》处理。

（四）信息系统安全管理

1．信息系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。

2．系统负责人和信息工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。3．利用用户名对其他用户进行使用模块的访问控制，以加强用户访问网上资源权限的管理和维护。4．用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。

5．系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令密码。6．信息工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效的隔离、排除和恢复工作。7．所有进入网络使用的软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的软盘，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”漫延的有关人员，应严格按照《医院信息系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚。8．信息系统所有设备的配臵、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。9．所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员在工作进行与系统操作无关的工作。

10．保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。11．信息工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

（五）工作站管理

1．各工作站所有使用人员必须严格遵守《信息系统管理规则》、《医院信息系统安全保护规则》、《信息系统工作站录入人员管理通则》各工作操作规程以及有关信息管理制度。

2．严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细致认真、一丝不苟、快速准确，及时的完成各项录入工作。

3．经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好信息设备的日清月检使网络设备始终处于良好的工作状态。4．加强设备定位定人管理，未经信息工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有计算机及相关网络设备、设施。

5．机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保安措施，避免发生意外。

三级医院消防安全核心措施浅谈篇6

1 医院基本消防安全制度和操作规程的特点

医院应按消防法律法规、结合本单位特点建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规程 (应经消防安全第一责任人批准后公布实施, 并应根据场所实际情况的变化及时修订) 。应建立消防安全例会制度 (例会应明确会议召集、人员组成、会议频次、议题范围、决定事项、会议记录等要求) , 应建立消防组织管理制度 (包括组织机构及人员、工作职责、例会、教育培训等内容) , 应建立消防安全教育、培训制度 (应明确责任部门、责任人和职责、频次、培训对象 (包括特殊工种及新员工) 、培训要求、培训内容、考核办法、情况记录等要求) , 应建立防火巡查、检查和火灾隐患整改制度 (应明确责任部门、责任人和职责、检查频次、参加人员、检查部位、内容和方法、火灾隐患认定、处置和报告程序、整改责任和防范措施、情况记录等要求) , 应建立消防 (控制室) 值班制度 (应明确值班人员配置、值班纪律、交接班要求、报警处置程序、情况记录等要求) , 应建立消防设施器材维护管理制度 (包括各类消防设施器材的使用、检查、维护责任部门及责任人, 设施器材损坏或失效的处理程序、情况记录等内容) , 应建立燃气 (油) 、电气设备安全管理制度 (应明确管理部门、管理范围、设备登记、管理、检查与维修、故障处理、情况记录等问题) , 应建立用火、用电安全管理制度 (应明确用火安全管理应明确管理部门、管理范围、动火审批程序、动火现场管理、情况记录等内容;包括用电安全管理应明确管理部门、管理范围、临时用电审批、电工持证上岗、电工值班及交接班、电气设备消防安全检查等要求) , 应建立义务消防队组织管理制度 (明确义务消防队组织形式、人员比例、活动频次、训练要求、情况记录等要求) , 应建立易燃易爆危险品和场所防火防爆管理制度 (明确危险物品入库、仓储、领付、使用等环节过程中的防火防爆安全措施等要求) , 应建立灭火、应急疏散预案演练制度 (明确预案制定、责任部门、演练频次、范围、演练情况记录、演练后的小结与评价等要求) , 应建立消防安全工作考评和奖惩制度 (明确考评工作责任部门和考评对象、依据、标准、办法、奖惩措施情况记录等有关内容) 。另外, 医院还应根据实际情况制定其他必要的消防安全管理制度。医院应制定保障消防安全的操作规程, 比如消防设施操作规程 (包括消防控制室、消防水泵房、消防电梯) ;变、配电设备操作规程 (包括总配电间、分配电间) ;电气线路安装操作规程;各类医用设备安全使用操作规程;燃油、燃气设备及压力容器使用操作规程;电焊、气焊操作规程;以及其他有关的消防安全操作规程。医院应建立消防安全管理档案制度, 制度应明确消防档案的制作、使用、更新及销毁的要求及其管理责任人;应包括消防安全基本情况和消防安全管理情况。

2 医院各个场所的消防安全措施

医院内各建筑的建筑结构、耐火等级、总平面布局、安全疏散、消防供水、供电及消防设施必须符合我国现行消防技术规范、标准的有关规定。医院内各建筑的内部装修材料和临时装饰性材料或分隔构件的燃烧性能要求和标识应符合相关规定, 高压氧舱内严禁采用易燃、可燃或燃烧时产生大量有毒气体的材料进行内部装修, 高压氧舱内地板应选用导电性能良好的防静电纯铝板等板材。建筑内部装修不应影响消防设施的正常使用或遮挡消防设施, 不应改变疏散门的开启方向或减少安全出口、疏散出口的数量和宽度, 影响疏散通行。医院的出入口不应少于两处, 其中人员 (包括其使用车辆) 的出入口不应兼做尸体和废弃物出口。医院应合理规划消防通道, 太平间、病理解剖室、危险品仓库应相对独立, 各建筑之间及建筑与液氧储罐等设施之间应按照我国现行《建筑设计防火规范》规定保持足够的防火间距。建筑平面布局应合理, 关键部位的耐火等级应满足要求 (比如供氧中心内气瓶间、汇流排间及液氧储罐库房;医院洁净手术部;洁净手术部的技术夹层与手术室、辅助用房之间;药库;放射科;X线机室、CT/MR室;实验室;重症监护室;生物实验室与门诊急诊楼、病房楼;设置在室内的液氧储罐容积 (不宜大于500L) ;等) 。疏散指示标志及疏散指示图表应符合要求, 比如门急诊挂号大厅、候诊区等。大型医用氧舱宜设置自动喷水灭火装置和应急呼吸装置;中、小型高压氧舱应设置低毒高效能的灭火器。洁净手术区内的排烟口应有防倒灌措施, 排烟口必须采用板式排烟口, 排烟阀应用嵌入式安装方式, 排烟阀表面应易于清洗、消毒。手术部、重症监护病房、门诊急救的供氧管道应从供氧站单独接管;在各个病区及洁净手术部区内氧干管上设置能紧急切断气源的装置。医院急诊楼、病房楼的楼梯间及前室的门应为乙级防火门, 重症监护室的移门应定期检查, 在任何情况下均应方便开启。

3 医院消防安全的重点部位

医院应将以下3类部位确定为消防安全重点部位, 即容易发生火灾的部位 (主要有药品库 (房) 、实验室、供氧站、输氧管道、高压氧舱等用氧部位、放射科、胶片室、锅炉房等) ;发生火灾时会严重危及人身和财产安全的部位 (主要有病房及重症监护室、门诊部、手术部、贵重设备工作室、档案室、微机中心、病案室、财会室等) ;对消防安全有重大影响的部位 (主要有消防控制室、配电间、消防水泵房等) 。消防安全重点部位应设置明显的防火标志, 标明“消防重点部位”和“防火责任人”, 落实相应管理规定, 实行严格管理, 并符合以下3方面要求 (即应根据实际需要配备相应的灭火器材、装备和个人防护器材;应制定和完善事故应急处置操作程序;应每日进行防火巡查, 每月定期开展防火检查) 。

应重视电气防火问题, 医院内的用电管理应符合规定。应重视医院内的用火管理, 应重视医院内的用气管理, 应重视医院内的易燃易爆化学危险物品管理, 应重视安全疏散设施的管理, 应做好消防设施、器材的日常管理工作, 应重视医院内的灭火器管理工作, 应重视消火栓系统的管理、自动喷水系统管理、火灾自动报警系统管理工作, 消防设施维护标志应符合要求, 应重视供氧站安全管理和输氧管道管理以及用氧部位安全管理工作, 应重视手术室以及病房、重症监护室的消防安全管理工作, 应重视药库、药房及制剂室的消防安全管理工作, 门诊部、急诊部、放射科 (X线机室、胶片室和CT/ECT/MR室) 消防安全措施应到位, 实验室和生化检验室应严格执行易燃易爆危险物品领取登记和清退制度以及消防安全制度 (禁止超额储存) 。应重视病理室的防火工作, 锅炉房防火应常抓不懈。

4 结论

医院应对消防安全制度、消防安全管理措施的落实情况及消防设施进行每日防火巡查和定期防火检查 (并确定防火巡查、检查的人员、内容、部位和频次) , 防火检查应包括防火巡查、防火检查、建筑消防设施检查等的内容。应重视火灾隐患的整改工作、落实整改责任并应明确整改类别。医院应当通过多种形式开展经常性的消防安全宣传教育, 医院应制定灭火和应急疏散预案并定期演练。只有消防安全核心措施到位才能将火灾问题防患于未然, 一旦发生火灾事故也能立即妥善处理。

参考文献

[1]建筑灭火器配置设计规范 (GBJ140) [S].

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