受伤调解协议书格式

受伤调解协议书格式（精选10篇）

受伤调解协议书格式篇1

乙方：＊＊＊＊之父

调解方：＊＊＊＊

＊＊＊＊年5月6日中午13：:45，午休结束后的课余时间，九年级一班学生＊＊＊＊看着九年级二班＊＊＊＊不顺眼（事后＊＊＊＊自述）纠集九年级九班学生＊＊＊＊，将九年级二班学生＊＊＊＊约到男生公寓后打架，

最新人身伤害调解协议书模板

。＊＊＊、＊＊＊二人将＊＊＊鼻梁打伤。学校立即将＊＊＊送到医院检查治疗，并及时通知家长，后转至＊＊＊＊＊＊医院进行缝合手术。5月7日下第一文库网午，＊＊＊到＊＊＊＊＊＊医院住院治疗恢复，5月12日拆线，经医院检查，＊＊＊受伤部位恢复正常，需待日后进行伤疤整形手术，于5月15日出院。

经学校调解，＊＊＊家长、＊＊＊家长协商同意，达成如下协议：

一、＊＊＊受伤治疗住院期间全部医疗费用由＊＊＊家长承担，并已支付给＊＊＊家长。另外，＊＊＊家长一次性支付给＊＊＊家长一万三千元，作为今后＊＊＊祛除伤疤整形手术的全部费用以及补偿＊＊＊受伤住院治疗期间的生活费、误工费等所有费用。不论祛除伤疤费用多少均由＊＊＊家长全部负责。

二、家长双方完全自愿，费用已全部结清，自本协议书签订之日起，双

方在＊＊＊受伤及后续祛除伤疤费用及产生的一切后果一事上不再相互追究责任，今后出现任何情况，均后果自负，与对方、学校无关。

三、双方家长各自负责教育管理好自己的孩子，要求他们不得再纠缠，再出现问题，由当事家长完全负责，与学校无关。

四、本协议一式三份，自签订之日起生效，双方家长、学校各执一份。

甲方：

乙方：

学校：

人民调解文书格式篇2

卷

宗

卷宗类别：

卷

名：

年

度：

调解员：

立卷人：

保管期限：

备

注：

调解申请书

当事人：

纠纷事实及申请事项：

特申请

申请人(签名)：

卷

号：

调解日期：

立卷日期：人民调解委员会予以调解。登记日期：

****年**月**日民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：

编号：

当事人：

纠纷简要情况：

经调解，于

年

协议履行情况：

因调解不成，于

因

登记人（签名）：调查笔录

时间：

事由：

被调查人：

笔录：

被调查人（签名）：

调解笔录

月

日达成如下协议：年

月

日告知当事人

决定不受理该纠纷，告知当事人。

登记日期：

****年**月**日

地点：

参加人：

调查人（签名）：

记录人（签名）：

时间：

地点：事由：

参加人：当事人：

当事人：

笔录：请当事人注意，在调解过程中，当事人享有下列权利：

1、自主决定接受、不接受或终止调解；

2、要求有关调解人员回避；

3、不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；

4、自愿达成调解协议。同时，当事人必须承担下列义务：

1、如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；

2、遵守调解规则；

3、不得加剧纠纷、激化矛盾；

4、调解协议一旦达成，有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或盖章的，具有民事合同性质，当事人应当各自按约定自觉履行自己的义务，不得擅自变更或解除调解协议。

当事人（签名）：

调解员（签名）：参加人（签名）：

记录人（签名）：人民调解协议书

编号：当事人：

当事人：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式

份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）：

调解员（签名）：

年

月回访记录

当事人：

调解协议编号：

回访事由：

回访时间：

回访情况：

回访人（签名）：

****年**月**日

司法行政人民调解案例格式篇3

人民调解案例文档格式

一、案例基本信息采集

案例类型：（行业性、专业性人民调解典型案例或其他人民调解典型案例）矛盾纠纷受理时间：矛盾纠纷类型：调解组织名称：

供稿：（实名，单位+姓名）审稿：（实名，单位+姓名，逐级）

检索主题词：（备选检索主题词：五个关键词，具体为人民调解、纠纷类型、行政区划（市、县级调委会直接写某市、某县，某市某区）、调解组织类型以及自定义一个）

二、案例正文采集

案例标题

【案情简介】

【调解过程】

【调解结果】

！受伤赔偿协议书篇4

乙方(受伤人)：

带工人：

带工人唐堂，在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范围内挪架时，不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗，到20xx年8月4日痊愈出院。经三方协商，达成如下终结协议。

1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的补偿。

2、医院收取的治疗费由甲方负责到20xx年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付给柒仟元整(小写7000元)，作为误工费、后期治疗费以及20xx年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。

3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作，赔付的资金归甲方所有。

4、本协议自签订之日起生效。

5、本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：(签字)

身份证号码：

乙方代表：(签字)

身份证号码：

带工方代表：(签字)

身份证号码：

签订地点：

签订日期：20xx年8月3日

意外受伤赔偿协议书篇5

甲方：汕尾市金银湾商务酒店乙方：黄炳淮（先生）

乙方于二零一四年七月六日二十时三十分入住本酒店，后因浴室陶瓷洗手盆意外跌落致伤后送往汕尾市逸挥基金医院治疗，现患者伤口已愈合，病情基本痊愈，医院准许患者办理出院手续，建议患者出院休养，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的及其它一切由甲方支付的医疗费、饮食费、住宿费等各项费用共计15225元整(大写：壹万伍仟贰佰贰拾伍元整)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后，甲方再向乙方支付一次性补助费共计人民币9888元整(大写：玖仟捌佰捌拾捌元整)，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字：

乙方签字：时间：

员工受伤赔偿协议书篇6

地址：xx市杨叶镇

法定代表人：曹xx

乙方：费xx，男，37岁，住xx县太子镇

身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

委托代理人：冯xx，男，51岁，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

丙方：曹xx，男，汉族，岁，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

乙方受丙方雇佣于xxxx年4月18日在甲方黄石市xx山区大排山村工地发生伤害事故，经治疗现已康复。为了妥善解决乙方受伤事宜，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生和可能发生及其它应由甲方、丙方支付的医疗费、交通费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、营养费、后期治疗费、精神抚慰金等全部相关法定费用共计人民币叁万元伍仟元整(不包括已经支付的陆仟元)。在本协议签订之日起20日内由甲方一次性全部付清。协议签订之后乙方不得再以任何理由和形式向甲方、丙方主张赔偿权利。

二、自本协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额的权利，自愿放弃解除雇佣关系所产生的各项权利。

三、本协议签订后甲、乙、丙三方终结有关劳务的赔偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方、丙方主张任何权利，甲方、丙方也不再承担任何义务，并且乙方放弃追究甲方、丙方的一切法律责任。

四、违约责任：因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或强制执行，应当向对方支付因应诉和处理纠纷所发生的全部相关费用。

五、以上条款，甲乙丙三方自愿遵守履行。

六、本协议自甲、乙、丙三方签字(盖章)之日起生效，本协议一式四份三方各执一份。有关单位备存一份。

甲方：乙方：丙方：

雇员受伤赔偿纠纷和解协议书篇7

甲方：成都量志钢铁有限公司以下简称：“甲方”

乙方：张洪侨身份证号：***733以下简称：“乙方”

2011年8月9日，游兄弟切割加工厂和量志钢铁有限公司共同对相邻厂房的天沟进行修复和更换，焊工赵华东施工过程中引发火灾并在救火过程中受伤，现乙方张洪侨代表伤者赵华东与甲方达成协议如下：

1.本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。本协议签订时赵华东已经处于治疗康复阶段，自签订协议自行负责转院四川天祥骨科医院。

2．在尚未明确法律责任的情况下，甲方本着人道主义一次性借乙方医疗费、生活费、护理费、营养费、住院费，共计人民币：29000元。前期已经借给赵华东9000元，本次再借给赵华东20000元，在本协议签订后1个工作日内支付给乙方20000元。

3.协议签订后，在无法律判决的情况下，甲方不再支付给赵华东任何费用。

4.本协议一式三份，自甲乙双方签字后生效，甲乙双方各执一份，伤者亲属一份。

甲方：乙方：

赵华东妻子签字确认：

受伤调解协议书格式篇8

“调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。”，注意调解协议书对双方当事人具有“约束力”。而调解书的表述是“调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，发生法律效力。”也请注意调解书经双方当事人签收后发生“法律效力”，其意为调解协议书应视为合同，而调解书法院不再作实质性审理，仅存在执行的问题。

最本质的区别就是调解协议书实在调解组织调解下达成的，不具备法律效力;调解书是在仲裁机构主持下达成的，具备法律效力。

调解协议书篇9

当事人：田金仙、女、汉族、现年51岁、文盲、铜厂村委会大河边村村民

赵稳书，男，汉族，现年30岁，铜厂村委会大河边村村民

赵稳华，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民

大河镇大水昝煤矿

案由：2010年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于2010年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于2010年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理；

二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费71.6万元（柒拾壹万陆仟元整）、（安葬、包裹及其他费用）；

三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬；

四、补偿款分两次付清，2010年10月11日18时付30万元（叁拾万元整），剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据为证；

五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活；

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力；

七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

当事人签字：

调解单位：大河镇法律援助工作站