医院医保管理制度

医院医保管理制度（共8篇）

医院医保管理制度 篇1

新

农

合医

保

管

理

制

度

二0一四年二月一日

目 录

医保管理制度..............................................3 医保组人员工作职责........................................5 基本医疗保险管理规定......................................5 基本医疗保险就医管理规定..................................7 新农合系统管理员的职责....................................7 门诊工作人员职责（医保管理部分）..........................8 病历管理制度..............................................8 处方管理制度..............................................11 门诊特殊病管理制度........................................12 医保管理联席工作制度......................................12 医疗保险结算制度..........................................14 医疗保险政策宣传及培训制度................................15 医疗保险奖惩制度..........................................16 住院患者医疗保险管理制度..................................18 医保病人就诊流程..........................................20 财务管理制度..............................................21

医保管理制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡本（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行。

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患 3

者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写

病历书写必须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科、护士高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费或出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生认真学习医保相关政策。

全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。

医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保组人员工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。、严格执行医疗质量终结检查制度。、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

新农合系统管理员的职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊工作人员职责（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

病历管理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往指定地点借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经院长审批后方可配发。

２、处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超规定的常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

门诊特殊病管理制度

参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。

1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。

2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。

3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。

医保管理联席工作制度

1、病案室工作制度

（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训。（2）定期对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩制度

违纪处罚标准：

1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；

3）出院带药不得超过两周量。

由负责人签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。无负责人签字把关者，扣发奖金 50 元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资 10 元。

6、门诊病历;

l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

① 不建病历扣工资100元，并补齐； ② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

7、贵重药品使用原则:

单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪处罚标准:

9、自费药或部分自付药使用原则:

凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。

10、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

违规者每次每项扣发奖金 50 元。

医疗保险奖惩标准：

12、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。

3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。

2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。

医保病人就诊流程

(门诊)

（一）、病人持有效证件（医保本）前往定点医疗机构门诊；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，开具处方；

（四）、收款室划价，刷卡；

（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；

（六）、发药，病人遵医嘱。

(住院)

（一）、病人持有效证件（医保本、身份证）前往定点医疗机构；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；

（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；

（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

医院医保管理制度 篇2

1 医保支付方式对医疗机构的影响

医疗费用的急剧增长,已经成为世界各国的一个共同问题,如何控制医疗费用的不合理增长,制定符合实际的医疗费用标准,保护医患双方的合法利益,已成为社会热点问题。国际社会保障协会、国际劳工组织和世界卫生组织等机构,通过对医疗保险医疗费用增长动向及最终原因进行研究,发现医疗保险医疗费用的增长除了部分受社会经济发展和保险发展客观需要等合理因素影响外,其他不合理支出则是造成费用增长的一个重要原因,并且与支付方式有关。

济南市多年来实行按人头定额结算方式,因超支费用全部由医院承担,其结果是各级医院都愿意收治低风险参保病人住院,而疑难重症患者则被推诿。我们省级医院收治的大都是疑难重症患者,医疗费用超定额严重。按门诊统筹规定,如一个病人有高血压、冠心病、脑梗塞、胃炎、糖尿病等5种疾病,全年统筹定额的医疗费用为2800元,患恶性肿瘤的病人每年统筹定的基本需求。医院是救死扶伤的场所,在不少情况下,特别是在患者病情危重的情况下,往往不是先问有多少钱,而是首先挽救生命,因此资金垫付情况严重。2009年我院为住院医保病人垫付资金4000多万元、门规垫付资金1200万元;2010年为住院医保病人垫付资金1280万元、门规垫付资金1020万元,这显然不利于医院的健康发展。

2 医保支付方式应该怎样改革

医保支付方式对控制医疗费用的增长发挥着重要作用,支付方式改革作为医疗费用控制的主要手段,成为许多国家医保制度和卫生改革的核心。为控制医保医疗费用的过快增长,自2010年7月,济南医保经办机构对城镇职工医疗保险住院病人采取“总量控制、单病种定额”相结合的支付方式,对年度总住院人次和总住院费用均实行总量管理。这种方法在于医院的预算额度一旦确定,医院的收入就不会随着服务量的增加而增加,比按人头定额更合理一些。其优点:能够进一步规范医疗行为,使医务人员主动采取措施来控制过度医疗、过度用药和过度检查,减少医疗资源的浪费;可以制约诱导需求的发生;促进建立健全成本核算体系,努力降低经营成本。其缺点:医院难以控制收住病人的数量,患者来了,总不能说我收住的病人达到了数量标准而拒之门外,特别是像我们这样的省级综合医院,是本市、本省和周边地区患者的首选,超过总住院人数和总住院费用是无疑的。我院平均每天接待门诊患者近9000人、每年门诊量最高达到300多万人,有床位4000张仍然不能满足住院需求。此外,总定额费用难以合理预测;临床科室工作积极性受到影响,会消减某些必要的医疗服务;仍然出现小病收住院,大病、重病被推诿的现象;总定额费用往往较低,不能满足参保病人的需求。目前,我院在积极探索以临床路径的付费方式,规范医疗行为,杜绝过度医疗,节约成本,调动医务人员的积极性,减轻病人的经济负担。

但是,医保付费方式一定要科学、公平,否则势必影响医院正常运行,也容易诱发医患矛盾。那么,怎样的付费方式才算科学呢?笔者认为,医保经办机构与定点医疗机构坚持“两种理念”、贯彻“一个路径”十分重要。两种理念,一是要有互利共赢、共同发展的理念,这不仅因为博弈论讲求共赢,而且更因为医保事业和医疗事业都是国家和人民的事业,具有共同的性质和共同的目标,只有共同发展才符合人民的根本利益;二是要有合作共事、配套联动的理念,医疗与医保,一个姓“医”,一个姓“保”,合起来才叫医保,双方既有配套联动的共同基础和共同目标,也有配套联动的丰富内容,如医保付费改革与临床路径管理就应该联动,治理医疗服务环节中的欺诈骗保也应该联动,等等。贯彻一条路径,就是运用好平等协商的谈判机制,在反复的博弈中寻求共赢的结合点和平衡点,谈判也是配套联动不可缺少的有效机制。从全国范围看,在谈判这个问题上,双方都缺乏热情,亟待“升温”。

3 提升医院医保管理绩效应该做些什么工作

经过十几年的探索,我们终于在新医改的头三年迎来了世世代代老百姓企盼的全民医保,这是全体国民的福气,而对医院来说既是机遇也是挑战。医院应抓住机遇,调整内部结构,加强医保管理,平衡医患保三方利益,构建和谐的医患保关系。这些年来,我院经过不断探索,初步建立了一套医保管理制度和流程,形成了“动态监控,目标考核、绩效挂钩”的医保管理体系,全院职工医保意识不断增强,医保管理质量不断提高。当务之急,是把好的制度机制坚持下去,完善起来,形成长效机制。

3.1 学习掌握医保政策不间断,完善管理制度

我们利用院网站、周例会等多种形式宣传医保政策,医保办的工作人员还经常送医保政策进临床科室,将国家和当地政府、经办机构及本院出台的政策措施进行及时宣传。与此同时,我们还通过学习政策,及时完善医院的医保管理制度,将上级的政策措施变为本院的规章制度和医务人员的行为。由于政策宣传的经常化,医务人员的医保意识普遍增强,我们制定的费用控制措施等管理规定得到了不折不扣的落实。

3.2 强化医保管理意识不间断,规范医疗行为

我们结合医院实际,引导全院职工树立正确的医保服务观念,在确保患者基本医疗需求的前提下,要求医务人员正确处理好社会效益与经济效益、医务人员与就诊人员、医院利益与科室利益、眼前利益与长远发展之间的关系,把规范服务建立在自觉性的基础上。坚持保基本的医疗服务原则,严格监控临床科室药物构成比并与综合目标管理挂钩,以防范职业道德风险和不良医疗行为。以2009年、2010年为例,我院的药占比一直控制在49%以下,低于全省平均比例。

3.3 进一步完善医保管理体系

为了进一步加强我院医保管理,有效落实医保政策,我院于2009年成立了医保管理领导小组和医保专家指控小组,对医保工作实行统一管理、监督,把医保5项主要指标纳入科室综合目标考核管理。(1)严禁分解住院,同一种疾病第二次住院间隔必须15天以上。(2)目录外药品费用比例≤15%。(3)药品总费用占医疗总费用比例≤45%。(4)不准推诿拒收医保急、危重病人。(5)病人满意度≥98%。这5项指标考核与科室综合目标挂钩,对医保管理规范、定额控制较好的临床科室,年终评选医保管理先进科室进行表彰奖励,并已形成一项制度。

4 对医保付费改革的建议

在医保付费改革中,医院应发挥应有的作用,不能当旁观者,也不能当被动执行者,积极参与改革是我们应负的使命。所谓参与改革,首先要在付费方式的确定过程中积极参与谈判协商,与经办机构共同确定本地化的付费方式。其次是在付费方式确定后认真执行,并将执行中成功的经验和遇到的问题及时总结,与经办机构沟通,使付费机制不断完善。

当前一个值得关注的问题是,科技在发展,新技术、新材料不断用于医药服务,物价也随之升高;人们收入水平的提升直接带动了医疗服务需求的增加。而医保筹资和支付水平远不抵物价上涨和需求攀升提高那么快,因而出现了医院垫付资金过重的现象,导致资金周转困难。解决这个问题,除了加大筹资力度,实施科学合理的支付制度外,还应该把握这样几个问题。一是在结算方式上,应当建立超定额费用分担机制,超支费用应当由医疗保险经办机构、参保单位和医院按比例共同分担,而不应由医院全部负担,这不利于医院与经办机构的和谐发展。二是医疗费用的补偿政策应充分体现在对大病、重病的保障力度上,因重病和疑难病症需要消耗更多的卫生资源。所以,在结算机制中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿。三是医保目录的制定应综合考虑基金支付能力和基本医疗需求,在现有诊疗项目中选择合适的诊疗项目作为基本医疗保险医药服务范围,保证医保基金发挥最大的经济效益。基本医疗保险药品目录调整,在体现基本需求下的医药发展的同时,更应考虑与医保基金实际支付能力相适应,避免昂贵药品和高值医用耗材进入医保目录,以减轻医院承受的资金垫付沉重压力。

医保付费制度在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用,是医疗保险制度的关键所在。支付制度的合理性直接决定了医疗保险制度的效果和医保事业的可持续发展。因此,改革支付制度,使其更合理、更科学需要医保经办机构和定点医院共同努力,更需要政府和社会各界的大力支持。

参考文献

[1]艾晓金.“看病难、看病贵”三大卫生体制性原因分析[J].卫生经济研究,2006,10:15-16.

医院医保管理制度 篇3

【关键词】医院医保新农合管理

我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段，经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应，因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。在这样的宏观形势下，医保、新农合的精细化管理是不可或缺的，合理的管理体制，完善的监督办法等都要深思熟虑，切实保障普通老百姓收益。而医院又是医保、新农合基金的消耗大户，因此医院医保、新农合管理科是医保、新农合管理的重要环节，对医保、新农合管理的实施、管控起到了至关重要的作用。那么，医院中的医保、新农合管理具体管理哪些方面呢？对医保、新农合管理有多大的影响呢？我们带着这些问题来具体的阐述分析一下。

现在人们对于医院医保部门的工作也不是很了解，提及医保或者医保管理，大家都会想到报销这个词，甚至会想医保管理科就是报销，这样的想法是错误的，随着全民医保的推动，我坚信90%以上的人们参加了医保、新农合，面对如此庞大的人群，门诊看病、住院期间就会难免遇到这样那样的问题，现阶段，唐山市医保已经实现市级统筹，各个县区医保中心的管理方式也向着市里医保中心靠拢，所以出现的问题较之以前相对单一，而新农合现在还没能实现统一，所以各个县区新农合管理中心有属于自己的管理方式方法，政策的不统一给管理带来了很大难度，如果新农合政策宣传不到位，有些人来医院住院就无法知晓所要办理的手续，导致无法正常享受新农合报销政策，这样就给参合农民带来了损失。

首先，掌握好医保、新农合政策对医院医保、新农合管理工作是非常重要的，这也是做好医保、新农合管理工作的前提，只有掌握好政策才能发挥政策的作用，只有掌握好政策才能更好的为患者服务，只有掌握好政策才能实现精细化管理。

其次，医院医保、新农合管理是整个医保、新农合管理中非常重要的一个环节，其重要性主要体现在以下几个方面：

一、上传下达

个人认为上传下达是医院医保、新农合管理科最重要的职能之一，对于医院医保、新农合管理科来说，“上”是指医保、新农合管理中心，“下”是指医院临床科室和住院患者。唐山市医保中心、各个县区医保、新农合管理中心将医保、新农合政策通过医院医保、新农合管理科传达给定点医疗机构，而定点医疗机构的临床科室在执行医保、新农合政策的时候遇到的各种问题会通过医院医保、新农合管理科反映给医保、新农合管理中心，管理中心在根据实际情况解决问题，从而达到为患者服务的目的。

医保、新农合管理中心宣传政策有很多方式，其中利用医院来宣传政策就是一种很有效的方式，患者来医院就医，是最需要明白政策的时候，在这个时候把制定好的宣传册、宣传单通过医院医保、新农合管理科发放给患者或者患者家属，了解政策的同时也体会到了国家、社会的温暖，患者在就医、住院过程中遇到的实际困难或者对于政策有不明白的地方都可以来通过医院医保、新农合管理科来解决，这也是宣传政策的过程，通过医院医保、新农合管理科工作人员的讲解，患者会更加的明白政策带来的好处，维护好自身的权益。

二、监督管理

医院医保、新农合管理科的监督管理职能主要是针对医院内部，监督、指导、协调医院各个有关职能科室和临床科室医保政策的落实，定期组织医院工作人员学习医保知识，加强对临床科室医保工作的检查、考核，不断提高全院医保政策水平。现在的就医患者人数不断增加，其他职能科室对了临床的要求也越来越严格，导致临床医生的工作量也越来越大，如果要求临床医生治愈患者的同时还要掌握医保、新农合的各项政策难度很大，医院医保、新农合管理科就要在监管中帮助临床医生养成良好的习惯，避免发生医保、新农合的违规扣款，通过日常监督、定期或不定期的查病历，对过度检查、不合理收费、过度治疗、分解住院、医院上传数据信息的出入院诊断与病历中的诊断不符、使用中成药时病程是否有中医辨证依据等一系列重点违规问题进行检查，这些问题同时也是医保、新农合管理中心重点检查的问题，保证统筹基金的合理使用，因此要实现费用和质量的统一兼顾，没有医疗机构内部加强管理也是不可能的。

三、配合管理

医院医保、新农合管理科配合的对象主要是唐山市及各个县区医疗保险管理中心、各个县区新农合管理中心、中国人保财险公司和太平洋保险公司等。

医保局、新农合管理中心会不定期的对医院进行检查，如果来现场稽查的话会通过医院医保、新农合管理科对临床科室进行检查，如果不来现场稽查的话也会通过医院医保、新农合管理科提供所需要的病历或者材料，这样以来，医保、新农合管理中心的工作就会更加方便、顺畅，对定点医疗机构的监管更加及时、有效。

现阶段，新农合开展了大病保险，帮助农民减轻看病贵所带来的经济压力，参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1.3万元以后的部分由中国人保财险公司或者太平洋保险公司补偿，参合患者出院时，新农合补偿与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报。因工作需要，中国人保财险公司会不定期来医院询查，在医院新农合管理科工作人员的陪同下，避免了很多不必要的误会和麻烦，提高了工作效率，住院患者也会配合询查工作，对新农合和大病保险政策有不明白的还可以现场咨询，在这样危难的时刻能有国家的大好政策的支持，老百姓的心里肯定是温暖的，当然，医院的医保、新农合管理在这项工作中也是必不可少的。

医院医保、新农合管理就像是一个交通枢纽，它紧紧地将医院内、外联系在一起，协调医院内部与外部、医院内部各个科室、患者与医院等各种关系，如果枢纽站坏了，就会走弯路甚至不能到达目的地。由于患者对医保、新农合知识的匮乏，面对实际发生的医保、新农合问题会不知所措，信息的不对称可能造成效率低，甚至于无法享受待遇，有了医院医保、新农合管理科的沟通，把复杂问题简单化，直接找到问题的症结所在，从而顺利快速地解决问题。

参考文献：

[1]熊纪洪，蓝翠珍，张竞饴.大型公立医院在医改转型期的管理思考 ，2015.10.

医院医保工作制度 篇4

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《西安市区城镇职工基本医疗保险定点

《医院医保工作制度》正文开始>> 为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度，医院医保工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内，管理制度

《医院医保工作制度》(http://)。

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自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《陕西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院/xuesheng/带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

医院医保考评及奖惩制度 篇5

第九十二条 应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写《自费项目同意书》者，每例罚款50元，且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

第九十三条 特殊检查（CT、彩超、多普勒、超声心动等）、特殊治疗（输血、体外震波碎石等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

第九十四条 药品费用占医疗总费用的比例，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。

第九十五条 严格杜绝违规挂床、冒名顶替住院，如经发现，给予当事医生每例罚款200元，违规科室500-1000元罚款，并承担医保中心所处罚金的10%。

第九十六条 门诊静点记录不全或漏记者每例罚款20元。第九十七条 门诊病人开药量未按规定执行，即急诊3天量，慢诊15天量，如有违规每张处方罚款10元。

第九十八条 门诊出现“花处方”“同效处方”的，发现每张处方罚款10元。

第九十九条 无特殊原因未在规定时间内完成病历者、病历签字不及时者罚款50元。

第一百条 意外伤害未经医保办审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。

第一百零一条 病程记录中不体现相应检查结果，罚款50元。第一百零二条 住院患者病历出现重复用药、过度医疗者每例罚款100元。

第一百零三条 住院患者离院未执行请假制度随意离院者，每例罚款50元。第一百零四条 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款50元。（每位参保患者出院带药不超过200元）。

第一百零五条 住院患者入院通知单处未标明保险类别者，收款室有权不予办理住院，且给予当值

医生罚款100元。入院通知单处已标明保险类别，但因收款室疏忽未予办理者，给予当值收款员罚款100元，同时承担该患者统筹支付费用。

第一百零六条 住院病历首页右上方必须盖上保险类别章，未盖章或盖错章者，每例给予50元罚款。

第一百零七条平均住院费用按协议标准以季度进行核算，单季度超出标准的给予警告处分，下季度继续超出协议指标的科室，将给予扣除绩效工资超出指标部分的费用。

第一百零八条 日常检查中，病历中出现检查项目与诊断不符者，即出现不合理检查者，每例给予100元罚款。

第一百零九条 病历中出现收费与医嘱不符，即出现不合理收费者，每例给予100元罚款。

第一百一十条 日常检查中，病历中出现不合理治疗者，每例罚款100元。

第一百一十一条 上级医保部门抽调病历检查，出现问题所处罚费用全部由科室承担（从绩效工资中扣除）。

第一百一十二条 患者入院后治疗和病历书写情况可体现诊断问题，如出现诊断升级问题，每例罚款100元。？

第一百一十三条 管局保险患者入院后，医生、护士医嘱应随时录入微机，一经发现迟滞录入者，每例罚款50元。？

第一百一十四条 医保科将定期下发医保平均住院控制指标，各科室必须按医保科要求提供相关数据，不配合工作者，每例罚款100元。？

医院医保管理制度 篇6

清远市中医院医保科 曹满利

【摘要】2011年以来，清远市基本医疗保险实行全市统筹，为满足医保管理的要求以及为医保病人提供快捷优质的服务，我院更新了医院信息系统。本文谈谈新的医院信息系统在医保管理中的应用。

【关键词】医院信息系统医保管理应用

从2011年1月1日起，清远市基本医疗保险实行全市统筹，原新型农村合作医疗由卫生部门管理转由社保部门统一管理，与原城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险，全市统一了医保待遇。我院是清远市基本医疗保险定点医疗机构之一，为确保医疗保险制度的顺利实施，为医保病人提供快捷优质的服务，同时减轻医院管理人员和财务人员的工作量，所以对医院的信息系统建设提出了更高的要求，既要满足医院医疗、护理、药剂和财务部门的日常管理要求，还要满足清远市医保的有关政策规定和医院对医保病人在院情况、出院情况以及门诊和住院所发生的费用情况的统计和报表的打印等功能。

一、医保对医院信息系统建设的要求

不管哪种医保政策，都对医院建设信息系统提出了很高的要求。医保实施过程中，给付和汇总核查工作需要医院积极配合，做大量的工作。目前，我市已建设了医院与社保局实时连网的结算系统。从我市医保实施的情况看，参保人就诊时，医院首先要将参保人的基本信息上传至社保局，电脑自动审批确认其医保待遇后，再将医院信息系统中的费用细目通过信息接口上传至社保局的服务器中，以供社保部门审查、结算和汇总分析使用，社保局接收到医院上传的相关数据后按其医保待遇实时结算，并将结果回传至医院建立的中间数据库，最后由医院信息系统在中间数据库中调用相关数据与医保病人结算。由于全市定点医疗机构众多，每天发生的信息数据量庞大，因此对医院、社保和电信部门的管理都要求很高，只有管理到位了，出现问题后能快速解决，才能保障医保结算的顺利进行，方便广大参保人。

二、我院信息系统在医保管理中的应用

我院的信息系统已顺利运行了一年多时间，通过不断改进功能，除了能满足医院日常医疗、护理、药剂和财务部门的工作需求外，还给医院医保管理工作也带来了很大的方便。

1、实时结算方便参保人

通过专用网络将社保部门所需的明细数据上传到社保局服务器中，并能实时结算，只要医院将三大目录与社保系统做好相应的匹配工作，由社保系统结算出来的结果就不会出现错

误，这样极大地方便了广大参保人。

2、为医保部门提供详实的统计数据

医疗保险制度的目的是满足医疗保险病人的基本医疗需求，医保机构对医疗费用的支付也是依据这个基本原则的。我院信息系统可以为医保机构提供详实的统计数据，并通过这些数据了解医保病人在医院的整个诊治过程中检查和用药情况。

3、医院医保管理部门可以监控医保病人的环节质量

监控医保病人的医疗过程质量，确保医保病人基本医疗制度的落实。医院医保管理部门可以通过医院信息系统查找医疗费用的异常情况，及时反馈给各临床科室，有目的地控制医保病人的医疗费用，使医保基金能够得到合理的使用。

三、对医院信息系统建设的建议

1、医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革。

社保局的中心目标，是利用有限的资金，为广大参保人提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。只有医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革，才能做到双方共赢，参保人真正得实惠。

2、医院信息系统中统计的数据口径要与医保中心的数据做到一致。

目前，我院信息系统中统计的大部分数据做到了一致性，但也有少部分数据不一致，例如：参保人的医保类别和所属区域等，由于医院信息系统中的信息是由收款员手工录入的，难免会造成错误。建议从社保结算后返回到中间数据库中取数，才能保证数据的准确性。

我国实施的基本医疗保险制度改革，是要逐步改变广大人民群众“看病难、看病贵”的现状，医院一头连着越来越多的医保就诊病人，一头连着管理严格的各级医保管理机构，医保管理工作愈显重要。我院医保信息管理系统涉及社保局和医院医疗、财务、信息等部门，随着各项功能的完善，在实际工作中，一方面体现了“以病人为中心”的管理理念，优化就医流程，简化医保结算手续，最大限度地满足广大参保人不断提高的医疗需求；另一方面，能协助医务人员掌握和遵守清远市的各项医保政策，避免不必要的纠纷和医保违规。另外，医院信息管理系统可协调医保管理机构和医院各部门形成合力，齐抓共管，切实做好医院医保管理工作。

参考文献

1、张殿勇等 利用网络统计信息 提高医院医保管理水平《中华现代医院管理杂志》2005年3卷4期

医院医保管理制度 篇7

1、会议内容:10月15日晚19:30-21:30召开一届二次常务理事会, 10月16日举行2010年度全国医院医保管理先进单位、先进个人表彰;第二届全国医院医保管理学术年会优秀论文表彰;大会主题报告及获奖论文经验交流。主题报告内容:新医改背景下的医疗服务管理、浅谈全民医保新形势下的谈判机制、医保管理在医院评价评审中的标准解读、医院医保管理工作的语言艺术。拟邀请嘉宾:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心吴光主任, 中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会韩全意秘书长, 中国医院协会评估评价部张振伟主任, 中国医科大学附属第一医院医疗保险工作部周士金主任。参会人员要求: (1) 全国各级各类医院院长、医保处 (科、办) 、医务处、门诊部、院办、专业科室、药剂科负责人;各省 (市、县、区) 卫生局、农合办负责人;劳动保障厅 (局) 医保处、科、医保经办单位负责人;相关协 (学) 会等社会团体;大专院校和科研机构的专家学者。 (2) 全体常务委员、委员。

2、报名方式:可通过电话、短信、邮件索取正式通知, 会务联系人:李双、王佳然,

医保审核在医院管理中的应用 篇8

【关键词】医保审核；医院管理；医疗保障体系；公费医疗制度

由于医保政策宣传力度的欠缺，患者及科室人员对医保知识获知不足，科室之间沟通不畅，导致医院内时有政策盲点和误区，加之天津市医保办采用智能审核系统后，实行网上实时监控，对医保病人不合理费用的查处力度加大，一旦出现违规现象，在当月结算时一律拒付。该院作为三甲医院，医保住院病人逐年增多，为加强医保监控，及时发现并解决医保病人住院期间发生的不合理费用，合理控制医保费用，该院于2012年10月成立了审核办公室，由专人负责，对医保出院病人的病历对照费用明细单逐项进行审核，同时监督科室在服务过程中的违规行为。

一、常见问题

（一）全额自费项目无签字或签字不全

医师对药品、诊疗项目不熟悉，对超出基本医疗保险支付范围的医疗项目未征得患者或家属签字同意即使用，如全额自费药品、卫材、检疗项目，超标准床位费等，易发生患者不解而拒付。

（二）不合理用药

医保药品目录中有很多限制类药品，临床医师对适应症用药的概念不强，出现违反限定适应症用药，如重组甘精胰岛素注射液，此药限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，审核中发现血糖监测值不低于正常值，病程中无“反复发作低血糖”的记录或病历中无合并心脑血管、外周血管、肾病等并发症的相关记录及诊断的患者仍然使用。

（三）收费数量与医嘱时间、记录次数不符

多见于检疗项目的收费，如“心电监测24h、血氧饱和度监测24h”，审核时常见记费数量多于实际使用时间及记录次数；又如“微量血测定血糖Q6H”，因临床工作多变，病人外出检查等原因无法按时测定血糖或医师口头医嘱后未补录，造成收费、记录、医嘱三者不符。

（四）有收费无医嘱

常见于抢救项目的收费，如大、中、小抢救，气管插管术等，医师在给患者实施抢救措施后，未及时补录医嘱造成。

（五）分解收费

临床科室把物价部门规定项目包括的内容，分解成多个项目重复收费，如已收取特级护理费，同时收取重症监护费。

（六）违规收费

物价部门规定不可单独收费的一次性卫生材料仍然收取费用，如一次性乳胶手套、纱布块、输液胶贴等。

（七）白蛋白使用指征不严

医保政策规定使用蛋白类制品不能纳入基本医疗报销范围，符合急抢救、大面积烧伤、低蛋白血症且肝功能报告单中白蛋白值<30g/L的患者可使用，但部分医师对不符合以上病情的患者仍然使用。

二、防范措施

（一）全额自费项目有签字

临床科室根据本科情况，将常用全额自费项目形成表格，在入院介绍时告知患者或家属，同意后签字；院内网设置检疗、药品等项目的比例提示，便于应用时查询。

（二）使用限制类药物需有病程记录

医师下医嘱时有药物限制条件提示，使用限制类用药时，在病程中做相应分析记录。如确需超限用药，告知患者或家属需全额自费，同意后签字使用。

（三）医嘱、记录、收费相符

检疗项目在医嘱停止后及时停止相应计费，同时护士根据医嘱按时做好各项记录；对未做已计费的项目，按实际情况及时退费；口头医嘱及时补录。

（四）合理收费

科室固定收费人员熟悉并严格执行物价规定、医保政策，合理收费；取消物价规定的不能收取的一次性卫生材料，新增收费项目按程序申报，批准后据实收费。

（五）院外检查报告单及时粘贴

院外检查经审批后可与本次住院费用一并结算，医师必须将报告单附于病历，无报告单时审核人员及时联系科室并督促将报告单及时送审。

（六）外伤需备案

审核办公室二次把关审核，一是办理入院手续时对未写明受伤原因的外伤患者暂时按自费办理，待出具相关证明文件后，按情况区分住院类别，符合医保政策的按医保办理，证明留存备案；二是病历送审时，审核入院通知单与病程记录对受伤原因的描述是否前后一致，杜绝此类违反医保政策规定的情况。

（七）严查出院带药

审核人员对应医嘱、出院记录严查出院带药数量，对超量部分带药一律退掉。

（八）严格执行白蛋白的使用指征

对符合使用指征的患者，审核时，病历中必须附相应时间内肝功能报告单；如使用时不符合指征要求，医师必须告知患者及家属同意，并签自费药品知情同意书。

医保工作政策性强，文件诸多，医保审核工作看似简单，但在实际工作中涉及临床、物价、计算机、药剂等多部门，因此审核人员在工作中要具备高度的责任心，掌握并严格执行医保政策，有效防范医保违规情况的发生。

三、结束语

在医院没有设置医保审核部门之前，医保经办机构只是对大额的医疗费用进行审核，但是除了大额费用之外的住院费等费用却没有专人进行控制审核，因此医保拒付现象频繁发生，医保拒付额也一直呈现居高不下的状态。但是医院成立了专门的医保审核部门之后，大大降低了医保拒付现象的发生，医保拒付额也呈现下降的趋势，医保审核在医院管理中发挥着极其重要的作用。

参考文献

[1]孙玲，任渝江，郑波，等.医保工作中常见问题的防范措施[J].西南国防医药，2011，21（8）.

[2]张涵.医保定点医疗机构医疗服务规范化及监督管理实用手册（四）[M].北京：金版电子出版公司，2004.

[3]王淑月.加强职工教育，落实医保政策[J].中国医学创新，2012，9（27）.

[4]殷德昌，殷玥.医院管理中医保审核的作用[J].中外健康文摘，2013，（22）.

[5]何才瑶.医保审核在医院管理中的作用[J].医学信息（下旬刊），2013，26（15）.