大病医保实施现状及问题分析

大病医保实施现状及问题分析（通用10篇）

大病医保实施现状及问题分析篇1

大病医保实施现状及问题分析

李静

【摘要】大病医保自实施以来，在多个地区包括湛江、玉溪等地都取得了较为突出的效果，虽然这些地方的实施细节都有不同，但还是能从中得到一些共性及需要重视的问题，对大病医保的进一步推广也有借鉴作用。真正的推广大病医保，使得个人能从中真正受益，需要弄明白大病的界定到底采用何种方式，掌握每种方式的利弊何在。以及大病医保的筹资是否合理、体现公平；医院总额预付制的推进对老百姓看大病有无影响，封顶线和医保目录的设计是否体现了人性化，考虑到不同人的支付能力，是否有其他的方式保障老百姓的健康权益等等，我们会在本文中涉及这些内容，希望通过对这些内容的分析，加大我们对大病医保的认识程度，更好的实现大病医保保障老变形权益的特点。【关键词】大病医保，筹资方式，城乡统筹，多级合作

引言：基本医疗保险的实施保障了人民的基本诊疗需求，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。但随着基本医疗保险的逐步完善，人们对健康需求的逐步提升，为了满足重特大疾病患者的需求，真正解决“因病致贫，因病返贫”的核心问题，大病医保制度的完善成为当务之急。引言2012年8月24日,国务院六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，在此背景下,我国各地区结合当地实际情况,制定大病保险实施方案,并积极尝试创新大病保险模式。中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议时强调，要围绕“十二五”深化医改重点工作和人民群众迫切需要，健全多层次的医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平；破除以药补医，形成公立医院运行新机制，把医改不断推向深入。大病医保实施两年以来，收获了很多，也发现和改进可很多问题。《意见》出台对完善多层次医疗保障体系意义重大。国家提出大病医保新政，实际上是基于基本医疗保险的大病补助政策，但在对待大病医保的问题上，不同地区有不同的做法，真正发展下去的办法就是适应社会经济的发展，只有这样才可以持续良好的大病医保的实施问题。

大病医保作为完善多层次医疗保障体系又一大举措，有着更加重要的发展意义，所以不管是关于大病的界定，还是基金的来源、支付方式的改变、报销比例的合理性和公平性等问题都是不可避免的问题，真正的解决这些问题才能更好的实现多层次的医疗保障体系，更好的实现全民保障。下面针对出现的问题做一下分析。

（一）大病医保实施过程中出现的问题

大病医保自实施以来，各地因经济发展水平、人口构成、统筹程度等存在差异，大病医保政策落地后百花齐放。但也因为各个地区的不同出现很多问题。1.1“大病”的界定传统认为的大病是病情严重的病种，但在不同的地区，有的以病种划分大病，比如将大病界定为“恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血、抑郁症中后期等”[1]；也有的地方将医疗费用的高低来作为界定标准，因为有的病种虽然够不上大病，但是慢性病病情稳定，病程较长，对家庭构成的经济压力不亚于“恶性肿瘤”，但是也子啊一定程度上会引起过度医疗的现象。所以在大病的界定上很多医院的医保办都是采用病种的方式，我觉得欠妥。因为医疗保险的主要目的就是为人们因疾病带来的经济压力进行缓解，如果疾病带来了压力，但作为上海中医药大学《医疗保险》论文

基本医疗保险“短板”的大病医保还不能改善的话，那么大病医保的存在就失去了意义。

1.2大病医保基金的来源《意见》中指出大病医保基金来源于城镇居民医保和新农合基金的结余[2]，从历史资料也知道截止2012年末，城镇基本医疗保险基金累计结存7644亿元，当然这个没有将新农合的部分包括进去，但是仅仅靠城镇居民医保和新农合基金是不可持续的。随着医疗费用上涨和保障水平提高，基本医疗保险基金的稳定性将受到冲击。因此，要建立基本医疗保险基金的政府和居民多方筹资的机制，并且政府要在大病医保筹资上承担更多责任。而且在我看来，大病医保作为基本医疗保险的“补充性”的保险项目，是否可以增加对参保人的收费，或者额外收费，其余一部分采取从结余中抽取的方式，而且可根据结余的多少和未来发展趋势对抽取比例进行调整等，这样既实现了全民参与，又保证了结余部分对突发性卫生事件的保障力。且部分地区出现的医保基金赤字，乃至全国未来可能出现的赤字，无疑值得我们重新审视我国当前医保制度，优化基本医疗保险和大病保险的保障水平和保障范围。

1.3报销比例、封顶线与药品目录的合理性大病医保新政出台之初，规定说在基本医疗保险之外报销至少50%，大病医保实施之后，各地的报销比例不尽相同，东莞市各级医疗机构总体报销比例平均水平在75%左右，不同地区有高有低，据研究医保报销比例超过75%、接近80%时，医疗资源浪费明显增加，那么合理的报销比例的设定是合理利用医疗资源的前提，且一半以上的医疗费用都来自于大病，那么控制好大病的医疗费用对整个社会医疗资源状况会进行重大影响。封顶线的设计合理性与否在于将多少人剩余的高额费用排除在大病保险之外，体现了大病医保的保障水平。如果有很多人的医疗费用都超过封顶线，那么封顶线的设计就是缺乏合理性的；如果只是少数人的费用超过了封顶线，那么我们就要思考这部分人群是否需要额外的补充医疗保险或者是根据其具体情况实施社会救助。医保目录在很大程度上决定了大病医保的保障水平，也影响着大病医保基金的支出，我认为医保目录的制定是在不浪费医疗资源的前提下，最大限度的减少患者的花费，那就需要合理的制定医保目录，将真正需要的药品放入其中，特别是一些专科医院的很多药品都不在医保目录内，使得大病医保的保障并没有得到很好的实施。有学者指出大病保险如果严格限定在政策范围内报销目录，则对于高额医疗费用患者的保障水平有限，因此适当拓展大病保险的政策范围内报销目录，符合我国医疗保障体系发展的客观要求。但也需要在良好的制定之后，加强监督，防止过度开药的情况发生。

1.4支付方式的改变 2010年时上海开始实行总额预付制试点，包括很多医院在内的三级医院参与其中，后在2011年9月27日，卫生部发文，号召各地学习上海的合理控费经验。马晓伟副部长将其意义概括为，在价格体系等配套措施未做

[3]调整的情况下，上海医保的总额预付制改革成效显著。具体体现在上海各医院总的医疗费用的增长变缓，甚至有5所医院出现了历史性结余。这在控制医疗费用上是有效的，但是大病的治疗上有一定的抑制作用，因为大病相对来说要花的医疗费用更多，这使得很多医生受限制，因为不同科室有要求、不同的医生也有限制每月不能超过多少的费用，所以会出现医生建议病人去另外的医院进行诊治的现象，会出现月末或年末相互推诿或医生不上班的现象。这种支付方式改变来控制不合理诊疗所带来的可能会有不良效果，对大病医保的有效实施也有一定的限制作用。是否进行支付方式的再改革，统筹各个方面出现的问题是对政府、医院、社会提出的又一个问题。上海中医药大学《医疗保险》论文

1.5因地制宜的实施大病医保前面也提到大病医保开始实施后不同的地区采用不同的方法，几年过去也各自形成了适应当地经济、政策的要求的特色大病医保。其中的不同之处包括筹资方式、与不同商业保险公司的合作、合作的类型以及统筹方式等。比如江阴模式是从2001年开始实施，经办方是太平洋保险，采用的是保险合同的方式，在基本医保之外，个人再缴纳一定比例的资金购买大病保险产品。而洛阳就是采用委托中国人寿进行管理的模式，其中中国人寿承担城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务，形成了“政府组织引导，职能部门监督管理、中国人寿承办业务、定点医疗机构提供服务”的运行机制。也有的地区采用政府主导型，比如玉溪，是在基本医保基础上，财政为全市176万参合农民人均增资100元，提高新农合农民大病报销比例。虽然有些地方经济发展较好，有上不封顶的待遇，但是对中国大部分地区没有普及性。虽然不能直接复制以上较为成功的案例，但可以在借鉴的基础上进行调整以适应当地的发展。虽然大病保险并不是以补充险进行推广，但是很多地区都是采用向个人再收一定的费用的方式，这在一定程度上市可以拖动大病医保的参与度的，也在一定程度上对医疗费用进行了限制。

（二）大病医保出现问题的解决思路大病医保的实施需要政府、医疗保险公司、社会团体、个人共同的协作才能更好的完成，针对以上出现的问题提出以下看法及可能的改进意见。

2.1进行城乡统筹，更好的实施大病医保从上面不同地区的模式对比可以看出成功的案例中都是采用城乡医保统筹的方式。公民应该享有同等待遇，将新农合与城镇居民一体化，这样既节约了管理成本又彰显了社会公平，而且打通基金可以很大程度解决资金来源不足的问题，减少了政府的财政压力。而且政府正在进行城市化推进，不管是市级统筹、还是县级统筹都是顺应城市化进程的发展。要提高大病医保资金的统筹层次，可以从目前的县级统筹向地级市和省级统筹迈进。具体的统筹方式，可以是城镇职工、城镇居民和农村居民的城乡统筹，也可以是行业统筹、区域统筹等。

2.2加大多方面共同参与很多地区都是采用从城镇居民和新农合结余中来负担大病医保的费用，但是这样对结余资金会产生很大的冲击，我认为应该采用多方筹资的方式，不仅是从结余中抽取，应该从个人中进行筹资，来加大参与度。大病医保可以看做是基本险与补充险的结合[3]。同时政府应该在大病医保筹资上承担更多的责任，可以对个人进行补助，像玉溪模式和湛江模式中，政府都起到了很大的作用，加大资金投入，对人们的保障作用也会相应的加大。也可以将一些社会慈善结合进来，引导社会力量参与大病医疗救助，一个健康和谐的社会需要彰显慈善救助和社会公益的道德良心，因而需要不断引导社会力量参与大病医疗救助。目前，一些公益基金开始参与中国农村部分地区的儿童大病医保，例如中华少年儿童慈善救助基金会发起的“中国乡村儿童大病医保”公益项目，以湖北省鹤峰县为首个试点地区，引入商业保险，儿童免费获最高20 万元赔付。还有一些慈善组织通过对特殊重大疾病患者的医疗救助，例如由明星范冰冰为主的“爱里的心”公益活动，为很多西藏地区先天性心脏病的儿童免费进行治疗，从而彰显慈善公益理念。这些在一定程度都是对整个国家的大病群体进行帮助的行为，在大病医保的实施中真正实现了多方面的共同参与。

2.3支持将管理交给商业保险公司国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品[4]。我们可以看出这一政策首先是对健康保障意识的一次大范围普及，医保在大病保险上选择与商业保险公司合作, 上海中医药大学《医疗保险》论文

本身就是对商业保险公司产品设计、风险管理和服务品质的重要肯定, 有利于改善大众对商业保险公司的信任感和认知度。从而对商业保险机构来说是一个利好的机遇，当然政府的监督是不能少的。

2.4控制医疗费用不合理上涨合理确定大病医保的补偿范围和支付标准、医保目录在很大程度上决定了大病医保的保障水平，也影响着大病医保基金的支出。为切实解决因病致贫、因病返贫的问题，必须扩大报销目录。但新增大病医保项目需要建立一个共同参与选择的机制，所有医疗服务项目都按照公众的价值标准进行重要性排序，医疗服务项目按照重要性从高到低依次进入医保目录。支付标准对于调节医疗服务供需双方的行为，优化资源配置，控制医疗费用不合理上涨具有重要作用。支付标准的确定方式主要有两种: 一是按照病种进行支付，二是根据个人承担的医疗费用数量进行支付。两种方式各有利弊，如果按病种支付，各地可以从个人负担较重的病种起步开展大病保险，但是由于大病患者一般都在大医院就诊，按病种支付导致大病医保基金都流向大医院，从而助推大医院的进一步扩张。在我国，公立大医院垄断了公共资源，由此产生了垄断利润和寻租成本，大医院的扩张会加剧垄断，也会增加医疗保险机构对大医院的监管难度。如果按照个人承担的医疗费用进行补偿，其优点是可以直接补偿需方，但对监管工作提出了挑战，并且支付标准的制定是关键。据称70%~80%的医疗资源用于疾病的后期诊疗，那么在控制医疗费用时最好的从源头上进行预防，落实预防为主的卫生工作方针，加强对医疗服务的监管要切实解决大病致贫的问题，要从源头抓起，居民应该养成健康的生活方式，防病于未然，从而减少大病支出，实际上随着人们需求的改变，预防在生活中起到的作用越来越大，也越来越重要，体检类的业务也可以加大发展起来，同时将体检与医保相结合，体检费用进行一定比例的报销等方式促进人们体检的积极性等对对后期疾病有着良好的预防。另外还要加强对基金的使用管理，确保医院做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。在必要时,可以采取警告、取消医保定点医院资格等措施[5]。

各地在制定大病保险实施方案时，应采取试点创新的思路，拓展融资渠道，如通过加大个人缴费，购买商业配套的补充保险，从而尝试逐步拓展基本医保的政策范围内报销目录，以解决基本医疗保障之外的医疗需求。同时推进支付方式改革，控制不合理的医疗费用支出。我相信，在政府、商业保险公司、医疗机构以及社会力量的多元参与和协同推进下，构建基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助以及商业补充保险相衔接，形式多样的大病保障制度，定能切实维护老百姓的健康权益。更加完善的多层次的医疗保障体系的指日可待。

参考文献：

大病医保实施现状及问题分析篇2

1 运行现状

近年, 辽宁省城镇居民基本医疗保险基金结余量较大, 为充分利用医保基金, 提高全体居民的医疗保障水平, 省政府提出实施城乡大病医疗保险政策, 从目前全省实施情况看, 各地均委托商业保险公司承办大病医疗保险工作。据统计, 2011-2013年, 城镇居民基本医保基金筹资总额分别为14.7亿元、15.2亿元、21.5亿元, 基本医保统筹支付分别为8.5亿元、12.6亿元、15.8亿元, 三年基金累计结余为14.5亿元。从三年医保运行情况看, 存在医保基金累计结余量大, 基金利用率不高, 居民在基本医疗保险报销后自负额较高的现状。为落实国家六部委文件, 从今年初开始, 全面实施大病医疗保险。明确大病医疗保险实施市级统筹, 资金来源于城镇居民医保基金和新农合基金, 最低筹资标准分别不低于20元和15元, 起付线为上年度城镇居民家庭人均可支配收入的60%-100%, 农民大病保险起付线为上年农民家庭人均纯收入。目前各市的居民大病保险起付线设定在1.2万-1.8万元左右, 具体标准由各市自行制定 (见表) 。

政府通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标, 中标后以保险合同形式承办大病保险, 承担经营风险, 自负盈亏, 同时商业保险公司当年盈利率控制在大病保险筹资总额的3%-5%之间, 高于5%的商保公司需返还给城镇居民医保和新农合基金。2014年上半年全省大病保险受益人数为3161人次, 补偿支出累计1664万元。

2 城镇居民大病保险运行中存在的主要问题

2.1 商业保险公司承办成本较高

通过对省内部分市医保中心负责人访谈了解到, 参保居民的大病发生率不高, 业务量不大。由于大病保险的补偿范围和基本医疗保障范围基本一致, 加之医保部门工作人员对相关政策及报销流程等业务较熟悉, 因此, 大病保险的补偿工作可以由医保部门工作人员来完成。由医保部门经营大病保险其成本仅包含劳务费, 不包含场地费、管理费等其他费用。具体费用算法为:以报销大病保险的业务量作为标准, 在工资结算时, 每个业务员在原有工资基础上加上大病保险业务量绩效工资。参考专家咨询结论, 业务量绩效工资的确定, 单笔业务量绩效工资仅为几十元。通过对两家商业保险公司的相关管理费用的了解和访谈估算, 管理成本中人力资源主要分为窗口业务人员与地区管理人员工资、福利;办公地点费用包括房租、水、电、暖消耗费用;设备主要包括电脑、打印机、复印机、扫描仪;耗材则包括纸张、办公文具;软件操作平台程序设计及维护费用等。同时按照辽宁700万人计算, 商保公司提取4%的管理费用高达700万元, 从成本角度对比, 医保部门经营大病医疗保险的优势要高于商业保险公司。

2.2 理论关注不够

政府集中采购商业保险机构服务是借鉴国际上一些通行做法, 但目前我国学术界对于政府购买社会服务的相关研究尚不深入。理论上研究不够, 缺乏对实践的有效指导。本省部分市对将大病保险业务交由商业保险公司承办, 认识不统一。部分地区负责人认为, 大病保险政策和原有的超限额医疗费用补助政策区别不大。而对于参与政府购买服务的商保承办公司来说, 也因为从理论和政策上缺乏明确的指导, 思想上产生畏难, 承办上信心不足, 从而缺乏积极主动参与城镇大病医疗保险的动力。

2.3 制度建设缺乏细则指导

政府购买大病保险服务的新模式, 必然要求有一整套与之相对应的新的政策法规和各项配套措施, 即所谓的“游戏”规则, 使得在实现公共利益最大化的同时, 市场机制能够有效运行、城乡居民的利益得到保障, 使商保承办公司有提供高质量服务的内在动力。如果新的“游戏”规则不健全, 则很难实现政府购买服务的高效、优质、低耗, 很难使各商业保险机构平等参与、公平竞争, 也就很难实现政府购买服务的目标。

本省要求商保承办公司遵循“收支平衡, 保本微利”的原则。面对诸多人体健康不确定的因素, 商业保险机构实现“保本微利”犹如走钢丝一般。随着医疗费用的逐年上涨, 意味着赔付标准不断提高, 赔付上不封顶, 将给医保基金与商保公司带来较大的压力。一旦释放过去一些应治未治的就医需求, 诱发不合理就医和过度医疗, 很可能导致大病保险收不抵支难以为续。

2.4 经办管理亟待细化

目前全省城镇医疗保险参保缴费标准主要是按照职工、城镇居民来划分。在大病医保政策实施前, 城镇职工基本医疗保险的缴费标准最高, 报销比例也最高, 在大病保险方面有保障。居民大病医保的政策实施后, 城镇职工、居民的缴费标准变化不大, 但是参保居民的报销比例提高了。一些城镇灵活就业人员已经有意愿从其基本医疗保险中退出来, 去参加城镇居民基本医疗保险, 以获得廉价高效的大病医疗保障。此外, 本省大病医保的统筹层次以地市为单位, 各市居民大病异地就医及一卡通结算的操作规范还不完善, 导致参保居民就医的方便性难以保证。

3 完善城镇居民大病医保服务的对策和建议

顺应创新社会管理发展的形势, 更新观念, 采用政府集中购买服务方式, 提升服务的效率与水平, 是构建和完善医疗保障制度框架的必然要求。商保公司也应利用行业优势, 参与城镇居民基本医疗保障经办服务, 破除体制机制障碍, 为医疗保障的发展起到更大的推动作用。

3.1 加强大病保险的政策指导和经办沟通

一是, 政策制定要通过综合医保经办部门的反馈结果和商业保险的咨询结果, 并考虑参保人群的年龄、经济状况、健康状况等因素, 确定适合本地的费用及保障标准。二是, 根据本地区的实际情况及医疗服务水平和医疗资源配备情况, 与商保承办公司协商, 制定服务、管理标准及与定点医院费用结算方式, 实现参保患者就医消费即时结算。三是, 发挥商保承办公司对医疗保险的风险管控能力和专业化管理水平。

3.2 推进商保承办机构的医保专业化管理

商业健康保险的专业化发展之路, 被国际经营实践所证明, 我国商业健康保险的经营实践, 业已再次得到证明, 是行之有效的。一是, 加强与商保承办公司在城镇居民大病医保和医疗档案信息系统建设的沟通、协调与合作, 实现数据信息的共享与分析利用。提升商业保险机构参与城镇居民大病医疗保险服务的能力与水平。二是, 支持商保承办公司开展多种形式的大病保险方案设计、个性化产品开发及公众健康信息管理等方面的咨询服务, 及针对城镇居民大病医疗保险的一站式服务、全过程管理要求, 不断加强自身的专业化建设。

3.3 建立和完善大病保险监督评价体系

一是建立以量化指标为主的适合商保承办公司运营管理的指标考核评价体系, 重点是对参保患者的就医服务、费用结算和基金使用效率的考核与评价。

二是强化委托协议管理, 完善大病保险医疗服务管理规定, 改进费用结算办法, 加强对定点医院服务考核监督等方面内容;建立商保承办公司派驻定点医院工作制度, 随时受理、审核大病医疗保险的赔付。

三是加强大病保险基金管理和监督。建立健全大病保险基金决策、运营、监督相互制衡的管理体制和科学民主的决策程序、规范有序的运行机制。利用医保计算机网络资源, 监控基金的管理、支付和运营情况, 实现基金管理的科学化、规范化, 更好地防范风险, 提高安全程度。

四是强化大病保险信息披露制度。提高大病保险运营的透明度, 是推进大病保险工作监管的重要举措。建立大病保险信息管理系统和监管信息库, 及时将大病保险的相关情况及其它重大事项向公众披露, 公告大病保险基金的支付、积累、运营等情况, 实现大病保险基金的公开、公平、公正运作

3.4 建立和完善大病保险工作协调机制

一是健全与大病医保相适应的工作机制。组建由医保、商保及定点医院参加的大病医保工作机构。明确各方的责任和义务, 实行大病医保购买与提供服务联动的管理制度。二是建立与商保承办公司相衔接、相适应的大病保险制度体系, 管理体系, 完善经办管理及服务流程, 改进服务方式。三是完善与大病医保管理方式相适应的政策调整管理办法。在研究大病医保时, 广泛听取商保承保公司的意见和建议;在调整支付政策、标准前, 请商保承保公司的有关人员参加测算, 让商保承保公司理解, 在服务中落实医保政策。

参考文献

[1]辽宁省社会保险统计摘要2011、2012、2013、2014上半年.

[2]于洁.城乡居民大病保险工作可持续性发展研究文献综述[OL]国研网, 2013-03-19.

问路“大病医保” 篇3

针对现有医疗保障体系受病种、报销比例、保障额度、地域及家庭垫付模式等限制问题，“大病医保”项目做出“全病种赔付、异地治疗赔付、定点医院直赔模式”的承诺。而“乡村儿童”，和“大病”二字组合在一起，也为当前背景下实施这一慈善项目注入了浓重的现实意义。

为什么是乡村儿童

今年12岁的刘童，盼望着跟同龄人一般正常上学。他住在湖北宜都松木坪镇松木坪村，自从八个月大时被诊断出先天性血友病甲，他需要不断地注射凝血因子维持生命，而药物的需求量随着年龄增长而增加。

“他现在要每三天注射一次凝血因子，一般就注射一支，如果他疼痛得厉害便需要2-3支，每支是400元。现在治疗累积已经花30-40万了。”刘童的父亲刘以先告诉记者。

去年9月份开始，刘以先不断地往返社保局、医院和家里之间，申请扩大当地新型农村合作医疗（下称“新农合”）的报销范围。“儿子买了新农合，但是由于血制品是不在报销范围之内的，而我们住院95%的费用都跟血制品有关，每次的报销比例都很少。”刘以先说。

刘以先曾经尝试过走商业保险的途径，但被告知不接受有病史的案例，“保险公司不会接受我们这些需要长期注射药物的病人，我现在只能网上求助、亲戚朋友帮忙献血等方式维持孩子的需要。”

“中国乡村儿童大病医保公益基金”的发起人之一，北京师范大学中国公益研究院院长王振耀长期关注儿童大病救助难题。他向《新商务周刊》介绍：“目前的儿童大病医保，主要依托于城镇居民医疗保险体系和农村的新农合两大医疗保险体系。此外，北京、天津、上海、深圳等地建立了专项儿童救助类基金，作为儿童医保的重要补充。在这些城市的大病儿童救助情况是相对比较好的。”

王振耀院长指出，现行的医保制度并不有利于救助大病，“医保的起付线过高，比如很多地方一般是两千来块钱，起付线以下的医疗费用由患者自己支付。然而封顶线又过低，现在新农合的最高报销提高到七万。不到两千块钱报销不了，过了七万块就不能报销了。”

而据2011年2月28日发布的全国人大《建立全国儿童医疗保险制度的议案》中统计，中国因疾病死亡的农村儿童，死亡前有50.5%未得到治疗或仅在门诊治疗。中国贫困地区儿童罹患重疾后的死亡率高达54%，比城市儿童高出约9倍。

75元的生命救助

媛媛（化名）一家正经历着这样的困境。

2011年11月，13岁的媛媛被诊断出患有急性淋巴细胞白血病，之后她开始了漫长的化疗之路。今年7月23日，媛媛结束了第六次化疗，父亲刘开创告诉记者，媛媛至少还需要3次化疗，在3年到5年内的后续治疗期内还需要15万元。

从媛媛得病至今，这个家庭为治病已花费了23万元，“我要工作十年才负担得起这样的费用”，刘开创悲叹。而为女儿购买的城镇居民医疗保险，最高封顶线只能报销7万元。因此，又一个四处奔波举债为女治病的故事出现了，情节中的血泪辛酸对于大众而言已不鲜见。

正当这个家庭欠债十多万、一筹莫展之际，事情有了转折。7月1日，“大病医保”在湖北试点地区正式启动，而媛媛所在的地区，正是大病医保的第一个试点——湖北省鹤峰县。

“中国乡村家长不出一分钱，孩子却新获一份商业保险，在孩子身患大病时，最高可获赔20万资金，配合社会保险、家庭一起合力筹集医疗基金，帮助孩子获得迅速、稳定的医疗救治。”这是“大病医保”项目的核心内容。媛媛成为第一批纳入项目救助范围的乡村儿童。

据了解，鹤峰县是国家级贫困县，农村家庭条件比较差，“一人得病，全家遭殃”的情况屡见不鲜。“大病医保”公益基金新闻发言人张庆峰介绍称，鹤峰县试点项目的承保对象为当地6-16岁的拥有新农合和社保的儿童，“第一期定为6-16周岁，主要考虑最先覆盖义务教育阶段，之后再向外延伸。”

鹤峰县宣传部副部长庾云彰告诉记者，全县95%以上的儿童都购买了新农合或社保。目前，已有鹤峰县22232名适龄儿童获得了为期一年的商业保险。“大病医保”公益基金为承保对象购买每年75元的商业医疗保险，当完成社会保险报销后，家庭自付医疗费用达5000元标准时，即启动最高达20万元的保险理赔报销。

目前，鹤峰县政府成立了一个专项小组与保险公司和医院对接，相关部门包括卫生、社保、新农合、宣传等单位配合和推进“大病医保”。

接入商业保险

王振耀认为，“现有的医保体制性缺陷不仅是跨地域治疗和报销问题。要求个人和医院结账，看病花多少钱，先由病人自付，然后再拿票据按比例报销。这就让个人和医院展开谈判，容易产生医患矛盾。也导致很多大病患儿的家庭因无法筹足治疗费，而放弃治疗。”另外，报销程序复杂也是个问题，“让一个农村人跑县城去报销，又不认识人，各部门跑得够呛，就算是能合理报销，也太麻烦。”

发起人代表邓飞介绍，“大病医保”项目最大创新在于引入商业保险，通过商业保险公司的专业风险管理能力，庞大的风险资金赔偿池，帮助大病儿童获得最具效率的救助，降低运行和中间成本。

项目组经过开放调研、专家论证、公开招标等环节，依据保险界精算师、医疗专家和法律人士等专家志愿者及网友的评定，最终确定了新华人寿保险股份有限公司为“大病医保”首个合作商业保险公司。

记者联系到具体执行该商业保险的新华人寿鹤峰分公司，目前，该公司服务于这个项目的团队约有30人。总经理郭国斌称：“我们每天会去医院对小孩的用药状况，这个药是不是适合这个病人用的，包括这个患者究竟是什么病，进行随时了解。只有从事过医学行业的人才有资格应聘我们的岗位。”

“大病医保”项目组期望通过保险公司监督医院的方式，改善过去存在的过度医疗、医疗资源分配不均等问题，使患儿得到充分有效且适当的医疗。

“因为商业保险公司的介入，诊治消费额度关系到保险公司的赔付额度，会对保险公司利益造成直接影响，因此，保险公司必将对医疗机构进行严密细致监督。”张庆峰说。

新华人寿北京总公司项目助理胡紫谦告诉本刊，“大病医保”项目引入的商业保险是无差别承保的，“对于那些已患病的或拥有病史的人，保险公司的一般作法是拒保或者是加倍保费，而我们对待这类群体是无差别承保的。一般的商业保险都会有一个三十天的健康观察期，我们把这个也免了。”

“不会出现拒赔的情况，只要是当地适龄儿童，家庭自付医疗费用达5000元标准时，大病保险报销10万元（含十万元）以下的报销比例为90%，超过10万至20万元期间按100%报销，不限病种，都会对该儿童进行理赔。每次赔了什么病种、赔了多少钱，我们都会向相关单位和公众公布，这个数据是在当地的医疗数据库里存档的。”郭国斌说。

磨合与调整

鹤峰县实行“大病医保”试点的第二天，就有一名白血病儿童获得救助，该儿童在恩施州的中心医院就医。但目前恩施州中心医院并没有与保险公司对接，保险公司无法实时通过系统对就医在该医院的患儿进行理赔。

“一开始比较乐观，去了鹤峰县才发现二级甲等医院就一所，剩下都是乡村卫生院。我们有5000元免赔累计数额，在乡村卫生院看病可以累计进来，但是可以实时支付的定点医院暂时只有鹤峰县中心医院一家。” 张庆峰说。

目前，患者如若在恩施州中心医院或武汉市的医院就医，实时直赔会面临对接的困难。为了让该名患儿更及时有效地获得治疗，项目组进行了多方的尝试。

张庆峰介绍，每周结算一次，是项目组现在能做到的合法和低风险并存的办法，即与保险公司连成网络，每周项目组结算一次由保险公司赔偿，直接打到个人卡里面，“但这不是以后固定的理赔模式，我们在慢慢摸索最理想、风险最低的一套稳定的模式。”

新华人寿鹤峰分公司总经理郭国斌也表示，他们有计划扩大医院与保险公司直接对接的范围，“恩施州里面的几家医院也打电话给我看能不能在数据上与我们做一个对接，有可能覆盖到恩施州和武汉的医院。我们会将客户所需资料一次性通知对方，办齐资料后我们会迅速地做出一个理赔。”

新华人寿北京总公司项目助理胡紫谦告诉记者，“我们共收到鹤峰县22232名儿童共166.74万元的保费，按20万元的最高报销额度来算，最多也只能救助8名的大病儿童。不管风险有多大，我们认了。但是如果第二年，数据相差很大，比如交了160万，但赔出去300万或400万，肯定会有一定的调整。”

张庆峰称，“大病医保”项目现在的精算力量超过了国内任何一家保险公司，有30几名来自于国内外世界顶级的精算师，而一般的保险公司只能拥有一到两名这种精算师。前期项目组对鹤峰当地医疗数据进行大量清算，做了三种模型，五千多次的运算，最终得出一个价格区间。项目招标的要求很细，提了十分具体的要求。新华人寿是在其要求的框架内精算中标价格和风险之间的关系。

记者了解到，“大病医保”项目组与新华保险的合作是按自然年承保的，即从7月1日承保到明年的6月30日结束。项目组称随时有权终止合作，若新华保险第二年因风险问题退出合作，那么他们从新起标到完成招标只需三十天。

政策倡导型公益

民间公益组织尝试通过商业保险帮助乡村儿童大病救治，吻合国家医疗保障政策改进方向。

2012年，卫生部等四部门共同发布的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》指出：商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径。

7月19日，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议时提出：要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，把基本医保与商业保险结合起来。

张庆峰评价“大病医保”为政策推动型公益项目，“我们的着力点很简单，希望能促使政府调整一些行为。项目组现在着力推动这个模式，以后会把在基层所有的跨区域实验数据全部提供给政府。现在政府没有实验模型，不知道怎样竞价，怎样合作，怎样和医院对接。而我们现在可能会在全国推十到二十个点，而且都是跨区域的，对当地的情况就很了解，不同地区有不同的结合方式，最终会是很有价值的东西。”

一名朱姓公益机构从业人员分析：“未来‘大病医保’的发展会受到政策空间变化的制约，如果五年内政府有行政力量的介入，这五年内他们就很难制定项目的预算和支出。如果他们筹集了5亿元计划用于某个地区的商业保险服务，而政府介入之后覆盖了他们提供服务的地区的话，这5亿元是没有办法退给捐赠人的。”

大病医保报销比例篇4

2012年08月31日03:16新京报张轶骁我要评论(1582)字号：T|T 新京报讯（记者蒋彦鑫）针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

昨日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，以避免因病致贫、因病返贫现象。

不额外增加个人缴费负担

据了解，当前，我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。国家发改委昨日表示，开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的就是为了避免因病致贫、因病返贫。

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

商业机构承办大病保险

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

■ 北京情况北京正论证“医保补充险”

北京自2008年起，即在全国率先实现了医疗保障制度全覆盖，医保体系目前已覆盖所有京籍人员及外地户籍在京工作的人群。对于职工、居民医保，北京都已建立起门诊报销和住院“保大病”的保障制度。而对于重特大疾病的保障，北京正在论证建立补充保险，解决医保报销之后一些人员仍然负担过重的问题。医保待遇最高的职工医保，住院医疗费用的报销上限目前是30万元。但是，有些病种的治疗花费是比较高的，比如白血病、肾透析等，患者可能要花费上百万元。对此，今年北京市将出台政策，希望减轻患大病的参保人员，尤其是困难群体负担过重的问题。

目前，北京市人力社保局正在论证十余种重大疾病的补充报销政策。初步确定纳入补充报销的大病包括癌症、白血病、血友病、肾透析等。新京报记者温薷

■ 解读

为何出台大病保险政策？

患大病后个人负担较重，且医保基金结余规模较大

国务院医改办公室主任孙志刚介绍，近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。

因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

重病患者能否彻底减负？

极少数低收入或发生巨额医疗费的患者，仍可能面临困境

北京市医改专家组成员、北京大学公共卫生学院教授周子君表示，在当前我国现有的制度下，在很多地区，城镇居民医疗保险和新农合的保障水平比较低，特别是新农合的保障群体，一旦患了大病，报销的可能从几千块钱到一两万块不等，远远不能抵消所花费的费用，这样就会给家庭的经济状况带来灾难性的压力。而新政出现后，至少对多数人而言，可以减轻很大的负担。就北京而言，当前大病报销上限30万元，这样的保障体制下就会好得多。但是，国家医改办还表示，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，也不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。

为此，要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。当前国家发改委正在会同有关部门研究这方面的政策措施。

为何由商业保险机构承办？

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约

近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，现在还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

新京报记者蒋彦鑫 ■ 业内反应

保险业期望“保本微利”

业内人士称，应避免像交强险一样陷入亏损，否则热情不高。

大病保险政策的发布，令上半年业绩疲软的保险业似乎看到了曙光，毕竟，医保基金入市，能够使保险业获得一笔可观的保费收入。

但这一新政对保险公司是否有利，似乎并不确定。昨日，多位业内人士向记者表示，大病保险如何让保险公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损的泥沼，将决定商业保险进军大病保险的深度和广度。如果经营效果不可预期，保险公司在实际承包方面也会趋于谨慎。

根据政策规定，承包大病保险的商业机构通过政府招标决定，费率、报销比例也由各地政府自主确定，这就意味着大病保险不像交强险那样具有强制性，保险公司可以选择不承保，倘若地方政府重视程度和投入力度较弱的话，大病保险的落实效果也可能大打折扣。

另外，由于个人医保信息并未实现全国联网，就医信息沟通不畅也会使得大病骗保、骗赔等几率比交强险更大，保险公司承保的风险也会更大。

在保险业界看来，费率将是商业保险承保大病保险的关键，如何确定各地的保费，让老百姓交得起，让大病得到保障，同时也不让保险公司亏得太狠，实现“保本微利”，成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。

城乡居民大病保险一，保障对象

城镇居民医保、新农合的参保人。二，资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。三，保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

四，保障水平

保险实际支付比例不低于50%；原则上医疗费用越高支付比例越高。五，承办方式

我国明确大病医保标准篇5

2015年07月25日 07:21

来源：人民日报

本报北京7月24日电（记者白剑峰）国务院新闻办24日举行国务院政策例行吹风会，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍了全面实施城乡居民大病保险相关政策。

7月22日，国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民，包括新农合和城镇居民医保所有参保人群。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。

梁万年说，要有效缓解群众因大病致贫和返贫的问题，下一步将做好以下几个方面的工作：

一是要提高保障水平。从城镇居民基本医保、新型农村合作医疗基金中，划出一定比例或者额度，作为大病保险的资金，确保2015年大病保险的支付比例达到50%以上，并进一步提高支付比例。

二是加强不同保障制度的衔接，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

三是规范大病保险的承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确立承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。

四是强化监督管理。强化大病保险资金管理，确保资金安全和偿付能力，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径，控制不合理医疗费用。同时，商业保险机构要将签订协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。

梁万年指出，国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。具体换算到中国，报销比例为什么要达到50%以上？因为如果报销比例过低，可能就不能解决问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，各地要逐渐建立动态调整机制。

如何报销大病医保的费用篇6

1. 职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;

2. 大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);

3. 出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);

4. 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;

5. 门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;

6. 转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;

7. 大病医疗统筹规定的其它材料。

8. 单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销;

9. 大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;

大病医保实施现状及问题分析篇7

我国目前正处于社会转型的关键时期, 社会经济建设进入“新常态”, 为了进一步提高社会劳动生产力, 维护社会稳定, 政府必须不断强化医药卫生事业的发展[9]。我国是一个农村人口占绝大比例的发展中国家, 如何深化农村医药卫生体制改革, 促进医药卫生事业发展, 提高农村居民健康素质, 直接关系到国民经济水平的提高和国家战略发展目标的实现, 关系到农村社会的稳定和发展[3]。2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度, 2003年开始实施新型农村合作医疗制度, 2009年提出《关于深化医药卫生体制改革的意见》, 这标志着新一轮医改方案的正式启动, 到2010年宣布“我国新型医疗保障制度基本达到全覆盖”。至今, 新农合制度经过十几年的运行, 取得了良好的成效。这项“民心工程”是根据农民这个群体的客观特性和切身需求制定的, 有效改进了农民就医等方面的问题, 使农民的健康生活得到保障, 减轻了家庭经济负担, 大大提高了农民参合的积极性, 推动农村经济的发展。但由于其实施过程中不能完全按照所设定的内容实行, 仍具有一些无法避免的漏洞, 也存在一些不能完全实现的理想部分[6]。

1 农村医保体系的运行现状

目前我国农村已全面实施新农合制度。据全国医改办统计, 从2003年到2013年, 全国农村参合人数逐年增加, 农村人口参合率达到99%, 参合农民政策范围内住院费用报销比例达75%, 累计受益人次接近二十亿, 减轻了农民的医疗负担, 缓解了老百姓“看病难看病贵”等方面的相关问题, 有效改善了农民因病致贫和因病返贫的状况, 有利于促进社会稳定发展。

新农合作为我国农村医疗保障制度的主体部分, 农村医疗救助制度作为最低保障制度, 两者相互结合, 量力而行, 先点后面, 逐步推开。新农合作为主要的保障体系, 借助商业医疗保险的运行模式, 结合农民自身的实际情况, 通过政策引导、政府支持及群众相互影响, 以农民自愿为原则, 吸引农民参加[5]。新农合制度以政府财政支持为主, 通过多方集资, 建立家庭账户和风险基金, 是一项以大病统筹为主要模式的适合农村社会的群众性医疗保障制度。[2]此项制度以政府为主导, 为农民提供一定的医疗保障, 有利于减轻农民的医疗费用负担, 对于缓解农民“看病难看病贵”等问题发挥了重要作用, 是政府应该长期坚持的农村工作和政策。

新农合在十几年的运行过程中取得了瞩目的成绩, 得到广大农民群众的支持, 但因其自身存固有的缺点, 未能随着农村社会经济发展的变化而调整, 产生了一些问题。随着农村经济水平的提高, 农民生活水平和消费水平的提高, 健康意识的增强, 对生命质量越发重视, 加之获取信息渠道的多元化, 消费观念也发生了极大的转变, 新农合制度在许多方面还不够完善, 此外我国经济结构的差异, 无法完全满足农民在医疗卫生方面的需求, 新农合制度面临严峻的挑战[2]。

2 当前我国农村医保体系存在的问题

2.1 农村医保宣传力度欠缺, 农民对其认知不足

无论何种政策, 其执行者都是政策实施最重要的角色, 就农村医保而言, 主要的的执行者是农村基层医疗单位[1]。新农合自2003年实施以来在全国运行至今, 总体来看势头正好, 参合率逐年增长, 但在农村, 由于农民特别是中老人, 其获取信息的渠道相当匮乏, 加之政府的宣传力度地没有深入引导农民了解新农合, 大部分农民只是听过这项政策, 采纳周围办过人的意见, 对其覆盖对象、办理流程、缴费额、医保待遇等认知并不对称[2]。

在国家这项惠民政策建立以及实施过程中需要政府的特别关注, 政府应该发挥积极的引导和推动作用。许多基层医疗机构并不能准确定位自己的角色, 反而“投机取巧”, 希望从中获益, 有些基层医疗单位趁机提高药价导致医疗费用上涨, 或者为患者开一些质量差的药品, 致使“医疗过度”现象盛行[1]。

2.2 医保制度不够完善

当前我国新农合推行以大病统筹为主, 农民群众只有住院治疗发生的医疗费用才能得到一定比例的报销补偿, 常见病、多发病所花费的门诊医疗费用并不在参保范围之内, 这在很大程度上影响了农民就医的积极性[2]。对于住院治疗的农民来说, 可以报销的药品种类存在严重的信息不对称, 住院治疗期间所有的医疗费用基本上不能实现大病补偿政策所规定的报销比例, 若是当年因为各种原因未能办理或者没有上缴参合费用, 则不能进行报销。在广大农村地区, 大多数农民情况不同, 具有很大的层次性, 但由于医疗补偿模式相对单一, 没有按照疾病的医疗等级及费用级别进行分类, 补偿模式基本相同, 很难实用于所有的农民[1]。

农村医疗卫生投入不足, 卫生资源分布不合理, 农民健康素质低于城镇居民。医疗卫生资源配置极不合理, 农村人口占全国总人口60%以上, 但其所拥有的卫生资源与其人口比例不成正比, 政府对农村的医疗卫生资源投入明显低于城镇[3]。近年来, 政府在农村的医疗卫生方面的投入资金虽然在逐年提高且增长速度逐年提高, 但医疗费用的上涨速度超过了农民的承受范围, 使得农村的医疗建设活动大为受限[8]。

2.3 监督机制不规范

随着新农合的持续发展, 其基金筹备、投资运行、报销补偿等方式备受关注, 由于没有完善的监管机制, 新农合在运行过程成中产生了许多问题。政府虽然设立了相应的部门监管新农合的运行, 但对其职权与责任之间的界限没有明确的规定, 对新农合的监管力度十分脆弱。由于缺乏规范的操作, 合理的管理制度, 目前新农合基金的收支和管理委托主要给商业保险公司, 但对其监管过程没有形成明确的规定, 这在很大程度上影响了基金监管的规范性和权威性。在报销过程中出现少数村民或村干部开具虚假证明领取补助资金, 还有不少的医疗机构利用监督漏洞乱检查、乱用药;有些医疗机构为了谋取自身利益, 出现了带有行业性质的“以医谋利”的不良现象;甚至在有些基层医疗服务机构, 本应该是质量高、疗效好的高效药, 却被换成价格高、疗效差的无效药, 甚至有损身体健康, 农民及其他农村收入低的患者, 虽已参保, 却不敢去定点医疗机构就医买药[6]。

2.4 新医保的支付方式存在较多问题

2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求“强化医疗保障制度对医疗服务的监控作用, 完善支付方式, 积极探索实行按人头付费、按病种付费, 总额预付制等付费方式。”在新农合支付方式中存在支付方式改革的目标不明确、思路不清晰、支付标准的预算不够科学合理、监管能力不足导致无法做出正确的支付绩效评估、支付途径不够方便快捷、医疗费用的过度控制, 大大减弱了医疗机构的积极性等方面的问题。目前有许多地区新农合的主要支付方式仍是传统的按项目付费, 即医疗机构根据提供给患者的服务类型和活动数量给予不同的补偿, 这种付费方式会导致支付改革目标不明确, 思路不清晰、支付标准的预算不够科学合理、监管能力不足, 导致无法做出正确的支付绩效评估、支付途径不够方便快捷等方面的问题, 导致“医疗过度”现象的发生[7]。

3 解决方案

3.1 加强对新农合的宣传力度, 坚持以农民为本

农村医疗卫生事业是社会公共产品, 是福利性的公益事业。“农业、农村和农民问题是始终是一个关系我们党和国家全局的根本性问题”, 坚持以农村为重点的卫生工作方针。积极稳妥的推行新农合, 实施农村医疗卫生基础设施建设, 加强农村医疗机构和基层医务人员的服务能力建设, 重视农村医疗人才培养, 提高农村医疗服务水平。政府应针对当地新农村建设情况, 加大新农合相关信息的宣传力度, 减少信息不对称现象的发生。例如, 村委会设立专门的宣传栏, 培养专业人员, 对新农合相关信息进行整合与普及;利用网络、电视等多种媒体渠道, 加强宣传力度;注重个体效应, 对典型的案例进行宣传, 让农民真正了解新农合。多形式深入广泛地宣传, 点面结合, 为新农合推行创造良好的舆情环境, 把新农合各项政策详细地传达给广大农民群众, 让其了解新农合的好处和实惠, 增强健康保护意识, 熟知自己的角色, 促进新农合制度的健康发展[6]。

3.2 政府加大支持力度, 进一步完善医保制度

鉴于新农合本身存在的问题, 在执行过程中应从各地实际情况出发, 结合当地经济发展水平、农民承受能力和医疗费用水平, 实现各层面的无缝对接, 做好各项制度之间的衔接。需从我国农村基本医疗保障体系整体改进原则出发, 在保证普惠性原则的基础上, 适度向农村医保体系倾斜, 加快完善农村医保制度, 不断提高医疗保障水平, 提高农村的整体保障水平。在现行制度的基础上, 进行实地调研, 在充分征求当地农民和基层干部意见, 制定合理的制度补充机制, 科学地制定报销机制, 扩大报销范围, 补偿比例应该体现报大又保小的补偿模式, 也就是说, 在大病补充的基础上, 即给予合适比例的门诊费用补偿, 并降低由于信息不对称所引起的各种补偿门槛, 使每一位农民切实体会到参合的优越性[2]。

尽量完善农村基本医疗保障体系, 调整原有的医疗卫生政策, 合理分配医疗卫生资源, 改革农村医疗制度中的不合理部分, 给予农村医疗保障制度资金上更大的支持。政府加大对农村医保的支持力度, 落实财政资金, 确保一定质量和数量的医疗仪器和医务人员工资的支付到位, 做好农村人口健康状况的调查统计工作, 使投入医疗卫生的财政资金更具宏观效率。加大财政支持, 进一步向农村医疗卫生倾斜, 加强各级政府部门的监督, 在一定程度上保证农民的基本医疗条件[9]。

3.3 健全农村医疗保障监督管理制度

建立和完善农村医疗保障监督管理制度, 对新农合提出了更高的要求, 是农村医保走可持续发展道路的关键。必须完善监督管理方面的相关法律法规, 通过以法律的形式明确新农合的性质和地位, 加强对农民利益的保护, 增强各执法机构的责任, 促进新农合制度的健康运行, 并使其运行过程透明化[4]。新农合监督委员会明确自己的职能, 加强监管力度, 对医疗服务、药品采购和价格、医疗报销、基金运行等方面进行有效的监管。加强在岗人员规范化培训, 强化职业精神, 增强工作责任心, 杜绝医疗混乱现象的发生;成立由监管部门成员、人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的新农合监督委员会, 定期检查基金管理和使用情况, 定期向上级负责人汇报检查情况, 并对发现的有关违反规定的人员和现象提出批评与惩罚;利用现代网络的技术优势, 建立健全医保网络管理系统, 实现医保费用上的管理、结算和报销于一体, 强化医保管理, 简化报销程序, 节省报销时间, 减轻环节负责人员的工作负担, 同时也便于监管医保运行过程, 利用信息化来促进医疗服务过程的顺利进行[5]。

3.4 改进和完善新农合支付方式

新农合支付方式改革是将过去单一性的按服务项目支付向未来多元化的支付方式发展和转变, 全面实现医保付费制度的改革, 有利于新农合制度实现可持续发展, 让农民真正享受医疗改革发展的成果。在向混合支付方式改革的过程中, 完善支付方式制度, 建立与新农合制度实施相关的法律法规, 为其提供监管保障, 使支付方式改革做到“有法可依, 有据可查”, 杜绝不良现象的发生;制定科学、合理的社会医保价格标准, 采用公开透明的支付过程, 减少过度投入患者的服务质量和数量, 用最低的成本产生最好的医疗服务效果, 使医保付费方式在医疗价格体系的基础上充分发挥控制医疗费用的作用;加强参合农民档案管理, 结合互联网技术, 充分发挥信息查询作用, 完善医疗即时报销制度, 方便农民参加异地医保, 充分利用患者在新农合信息资料库中建立的信息查询身份证明, 进行异地就医;推行与医务工作人员服务质量相关的绩效考核制度, 将各项奖惩与绩效考核制度紧密挂钩, 开展职业素质培训、技能竞赛等多种形式的一系列活动, 努力创建合理的激励机制, 调动医疗机构工作人员的积极性, 提高服务水平[7]。

参考文献

[1] 孟园.解决新农合与城镇居民医保问题的几点建议[J].中国市场, 2013, (3) :88-89.

[2] 潘琼.农村基本医疗保障体系运行对策[J].人民论坛-学术前沿, 2010, (9) :192-193.

[3] 李生峰.农村医疗卫生体制改革的困惑和对策[J].卫生软科学, 2005, 19 (4) :226-228.

[4] 胡兵, 柳易程.新医改对农村医疗状况影响的调查和建议[J].经济管理者, 2013, (16) :260-260.

[5] 韦吉洲牟莉莉.新农合保障体系改革建议[J].合作经济与科技, 2016 (3) :185-186.

[6] 杨林.我国新农村合作医疗现状分析[J].中国市场, 2016 (21) :255-256.

[7] 张晓红, 韩俊江, 王天鑫.新型农村合作医疗支付方式存在的问题和对策探析[J].税务与经济, 2013 (3) :56-59.

[8] 王鸿儒.浅析“新常态”下我国农村医疗保障制度改革[J].商, 2016 (26) :68.

[9] 段丽琼, 杨凌霄, 陈海燕.我国新农合政策执行偏差问题分析[J].商, 2016 (20) :80.

大病医保时代来了篇8

人社部还表示推行此项制度主要有两个目标，一是出台全国各地的大病医保政策，二是在政策实施时推行合理的医保支付待遇。

我国目前大病医保覆盖情况

截至2014年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。目前，全国省级大病医保方案已经出台，但地方统筹实施的地区政策却还没有进展。同时，具体地方的政策也有不同，还得具体化。胡晓义表示，“所以现在我们逼着地方赶快弄，每个市里都要搞，不管统筹层次是什么，先要动起手来。力争在年底前各地完成保险公司招标，大病医保资金也划转出来。”

当下在城乡居民医保基金“滿负荷”运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大，压力不容小觑，同时，医疗费用快速增长给大病医保基金可持续性带来挑战。

国家也表示，大病医保的资金主要来源于城镇居民医疗保险参保人员和新农合参合人员，这相当于已经完成了参保和筹资的阶段，下一步方向就是实现由商业保险公司支付待遇。统计发现，包括中国人保、中国人寿、太保寿险、泰康养老、阳光人寿等多家大型险企已经参与到大病医保的承办中。但是在大病医保推进的过程中，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要障碍。

为什么要购买大病医保？

随着城市污染越来越重，各种恶劣极端天气频发。各种职业病以及导致的重大疾病呈现“三高一低”的趋势，同时随着物价的上涨，医疗费用虽然经过了多次医改，但仍然是居高不下。发病率越来越高，治疗费用越来越高，治愈率越来越高，发病率有低龄化趋势。

据统计，人从出生到死亡的整个过程，患重大疾病的几率高达72.18%。从1995年到2007年十多年间，我国综合医院住院病人人均医疗费用增长近200%，远大于家庭收入的增长，这一情况使得我国有48.9%的人看病不就医，有29.6%的人应住院却不住院。基于这种严峻的趋势，国家推出大病医保政策，让重大疾病的患者看得起病，是大病医保的核心目的。

伴随着医疗治疗技术不断提升，大病存活率在提高。WHO（世界卫生组织）的一项调查显示：各类重大疾病的存活率（5年跟踪）为男性60%，女性76%；存活10年以上的占20%。在上世纪70年代慢性肾衰竭还是不治之症，而现在可以靠血液透析机治疗；早期发现癌症的病人，有54%的人存活5年以上。其实重疾并不可怕，随着科技的发展，重疾的存活率、治愈率将越来越高。

大病医保至少有三大障碍需要跨越

在推进大病医保全覆盖的进程中，至少有三大障碍需要跨越：一是资金筹措压力；二是医疗费用的增长控制；三是患者的过度医疗。

解决资金筹措压力问题，需要提高大病保险的统筹层次。目前，全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，甚至是县级统筹。由于大病医保的一次性支付风险很大，县级统筹甚至地市级统筹，完全满足不了大病医保的需要。再说，不同的统筹地区，大病医保资金的筹资压力也有差别，比如东部和西部差别很大，这就需要更高层次的统筹。

医疗费用增长，给大病医保基金支出带来压力，适当提高筹资额是必要的。然而，这是否会陷入恶性循环呢？筹资额增加，医疗费用上涨，收支缺口加大，再提高筹资额，费用再上涨。如此一来，不仅加重所有家庭的缴费负担，还形成不可持续的大病医保基金运营模式。控制医疗费用增长，是大病医保全覆盖必须迈过的一道坎。

实行大病医保，医保报销比例较高，患者对医疗费用会变得不太敏感。而且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高。这样一来，是否会助长患者及其家庭盲目选择昂贵的药品和高费用的治疗方案呢？而在现有的医疗体系中，医方没有权力和能力约束患方行为，这就势必造成患方过度医疗。因此必须设计更为精细化的保险报销规则，才能缓解患方过度医疗这一矛盾。

提高大病医保覆盖率势在必行

大病覆盖率低，是现行中国医保制度的最大弊端。而这个弊端，几乎为每一个参保成员及其家庭所感受。尤其是大病往往给参保患者带来巨大痛苦，给家属带来痛彻心扉的打击，这就更加放大了医保制度的弊端。近些年，随着生态环境的恶化，原来某些属于罕见病种的大病成了常见病、多发病；以前在特定人群中高发的大病成了普发性的大病。医保把这些大病排出在外，无疑抽空了医保的保障属性。

在相当程度上，中国的医保把大病排出在外，是因为中国的小病价格已经足以让承保方望费却步。而导致小病大看的原因则更多、更复杂。这些多而杂的原因，又使管理部门望而却步，最终致使这些旧有因素纠缠在一起，再与新出现的原因混杂在一起，由此使得医改的难度越来越大，改革无从下手。医术不值钱，科技含量并不高的药品价格却奇贵的现实不改变，大病医保就有可能变成一句空话。

从这个意义上讲，大病医保实行的前提是保险、医疗和管理等一系列改革的启动和完成。即使就大病医保本身而论，问题也仍然不少。在城乡居民医保基金统筹层次较低、管理水平不高的背景下，大病医保一旦实行，医保基金将面临医疗费用快速增长的情况。如果计费、核算、支付等程序不适应大病医保的推出，就极有可能出现无钱支付保险和有钱花不出去的局面。

不仅如此，如何在医疗改革进展慢、到位慢的情况下，控制大病和小病费用的增长，也是一个关系到大病医保能否落实的问题。在进一步的改革中，医疗机构、保险公司和政府管理部门的关系必须磨合到位，以在患者、医疗机构、保险公司之间形成相互独立、平衡以及既相互配合又相互制约的关系，由此实现医疗机构和保险公司的可持续发展，提升患者的就医水平，减轻患者及其家庭的负担。

总之，医保制度是一个国家最最重要的福利制度，也应该是公共财政的最大开支项目。在中国，医保覆盖面扩大至大病，是使全民享有和感受发展成果的福利。把大病纳入医保范围，可以让民众摸得着、看得见改革成果，也能使国民对国家的发展和未来充满信心。

nlc202309032009

大病医保实施现状及问题分析篇9

不额外交钱就可享受大病保险

明年起，广州将全面实施城乡居民大病保险制度，城乡居民只要参加了城乡居民医保，不用额外交钱即可享受最高18万元的大病保险。其中，针对城镇居民医保参保人，将于今年9月份提前启动。这部分群体今年9月至12月份的大病医保如何享受?“并轨”文件称，9月1日至月31日期间，广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其个人自付医疗费用合并计算，享受相应待遇。

市人社局医保处负责人昨日介绍，大病保险具体还要向社会商业保险机构招投标，争取于10月开始招投标，最终结果出来预计要到年底。这样，今年9月份至12月份期间，参保人属于大病保险报销范围的，可能需自行垫付，待后面招投标完成后再行结算。从明年起，需大病医保报销部分系统将自动实时结算，参保人无需垫付，也无需跑办事窗口。

老年人实际缴费额度减少了

此前，按照新的医保新政，老年人群体缴费标准虽下降(现行为800元/年・人，降至152元/年・人)，但相应待遇标准也较现行标准有所下降(如门诊报销现在为每月限额100元，新政将为50元/月)。有市民担忧，如果家里有老病号的老年人，新政会否进一步加剧老年人看病负担?

对此该负责人解释：以前老年人缴费与待遇倒挂，如老年人虽然缴费比学生高，但待遇不及学生。此次调整后，体现了缴费与待遇相一致原则，缴费统一、待遇统一。具体到门诊，老年人虽一年报销额度减少了600元(每月少50元)，但实际上缴费额度也较现在减少了648元。

该负责人强调，此次政策调整侧重于保基本，尽力体现政策的公平性，“广州城镇居民医保中有10万老年人，另外新农合还要100万老年人，就算把整个医保基金都用做保他们的看病花销，可能都不够”。且实际上对于老年人来说，门诊只是小花销，住院等大病才是大花销，“把有限的医保基金用于保大病更有实质意义”。

实用指南

大病医保最高可报销18万元

备受关注的城乡居民医保“并轨”文件前日起公示。此次医保政策调整跟职工有关吗?新旧政策有何不同?大病医保要如何才能享受?为此，记者昨日梳理出这份实用指南，希望能对您有用。

适用对象

上班族不属于政策调整对象

广州市民明年起可享大病医保篇10

头条新闻南方都市报[微博]王道斌2014-05-22 07:15 我要分享

[摘要]从明年1月1日起，广州将正式实施城乡医保，将目前城镇居民医疗保险及新农合合并，实现近500万参保人群的城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，实现待遇给付无缝对接。

南都讯为什么医保病人住院14天左右，就必须出院？为什么实行职工、居民医保多年的广州一直没启动大病医保？昨日上午，市医保局举行“市民开放日”活动。针对市民广泛关注的大病医保政策，医保局明确表示，从明年1月1日起，广州将正式实施城乡居民医保(下称“城乡医保”)，通过整合目前实施的城镇居民医疗保险及新农合政策，实现近500万参保人群在医保待遇的无缝对接。同时，备受市民关注的“大病医保”政策也将同时启动，进一步提高参保人的医疗保障水平。相关政策以完成前期制定工作，马上将公开征求意见。

今年9月1日-12月31日为过渡期

市医保局副局长何继明介绍，按照计划，从明年1月1日起，广州将正式实施城乡医保，将目前城镇居民医疗保险及新农合合并，实现近500万参保人群的城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，实现待遇给付无缝对接。

据介绍，当前城镇居民医保为当年的9月1日至次年的8月31日，而广州市的新农合为自然(每年1月1日至12月31日)，居民医保城乡统筹后，“自然”将作为城乡居民医保。为顺利推进2015城乡居民医保工作，从今年9月1日至12月31日这个时间段将作为过渡期，过渡期间如何参保缴费，市医保局将会作出最优方案，届时一并向市民作宣传指引。但他同时表示，“参保人待遇水平将不受影响。”

将启动大病医疗保险

在此基础上，还将同时启动广州市的大病医疗保险，进一步提高参保人的医疗保障水平。此前，居民大病医保由于涉及到全市近500万参保人的医疗待遇而备受社会关注。昨天记者从市人社局医保处了解到，大病医保的启动可能会涉及到城乡医保参保缴费的调整，今后城乡医保的缴费可能将不区分档次，而且待遇上将有所调整，具体的政策将于近期公开征求社会公众意见。

据最新公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开展城乡居民大病保险，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

焦点

如何解决住院15天上限“潜规则”？

“家人患有乳腺癌和糖尿病，手术后伤口愈合得不好，可是现在住院住满15天就被医院‘赶’，还说这是医保部门规定的，患者还没有痊愈就被赶出院，难道真是医保政策的规定吗？”昨天的“开放日”活动中，一位市民向在场的医保局负责人“大倒苦水”。

何继明重申，医保部门并没有这样的规定，医保局只是对医院有一个“全年住院人次平均定额”，这个定额是指“医保局根据医疗机构在一个医疗保险内，总体计算定点医疗机构所有出院病人的平均医疗费用定额”，但这个定额是针对全医院而言的，而非针对每个患者，有的医院却简单化处理，把定额平均到每个人头上。如果还没有达到出院标准，医院就让病人出院，这是违反医保规定的。

目前在医保局层面，已经采取了一系列配套措施，应对医院设置住院15天上限的“潜规则”，比如实施单病种、大额病例审核、门特等多种结算方式，下一步将增加对于医院人员的培训，鼓励他们更好地运用多种结算方式来缓解定额矛盾。“如有些病治疗合理费用要花几万元、十几万元的，可以单独结算；又比如化疗，除了住院化疗外，通过门特也是可以的，而门特是按项目付费，没有限额的。”

怎样预防过度医疗？

对于医疗费用特别巨大的医疗个案，医保部门采取什么手段预防大处方和过度检查的现象？昨天的开放日活动期间，位于市医保局办公楼15楼的会议室里正在进行“大额病例专家评审会”，引发了不少参观市民的好奇驻足。据了解，所谓“大额病例”，是指目前广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，而单次住院产生的费用一旦超过这一定额的4倍，即为大额病例，全市各大医院经由医保结算系统产生的大额病例约在每年1.3万件左右。

“这类病例多见于危急重病的抢救环节，但也不排除其中有部分医疗行为存在不合理的地方。”何继明介绍，从2003年起，市医保局对于这类大额病例的审核工作引入了专家评审机制，每年将经过初步筛选、存在疑问的700-1000份病历提请专家评审会“会审”并进行打分，再根据分数的高低最后与医院进行结算。何继明指出，大额病例中多数来自全市的三甲大型综合医院，而存在的问题则主要集中在误诊、大处方以及过度检查等方面。

何继明介绍，最近一年以来，提请专家评审的大额病例的平均得分约在90分左右，根据相关的规定，就意味这一份病历产生的医疗费用，医保局将按其中的九成与医院进行结算，剩余的一成费用则由医院自行承担，而专家评审的分数越低，医保局对此的结算比例也就越低。

释疑

Q：月底缴费参保了，为何月初医保待遇会停？ A：由于医疗保险费征收从划扣至系统到账，需要经过省地税、市地税、市医保局三个系统的处理，这三个环节的处理是确保医疗保险费的征收正确，避免出现基金支付错误的保障，因此需要三至四天左右的时间，如果参保人缴费时间在月底最后几天，则有可能在月初的几天由于缴费信息尚未通过审核进入医保系统导致待遇冻结。为此，市医保局建议，用人单位、参保人尽量在每月25日前完成申报、缴费工作，避免影响参保人待遇享受。

【大病医保实施现状及问题分析】推荐阅读：

大病医保报销申请书03-28

湖北省新农合大病保险实施办法01-10

宜昌市城镇居民大病保险实施办法04-01

天柱县城镇职工大病医疗救助实施办法07-02

医保实施细则01-17

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