医疗互助办法实施细则

医疗互助办法实施细则（共8篇）

医疗互助办法实施细则 篇1

关于印发《杭州市企业在职职工 医疗互助办法实施细则》的通知

各区、县（市）、开发区总工会，各产业（局、公司）工会：

现将《杭州市企业在职职工医疗互助办法实施细则》印发给你们，请认真组织实施。

杭州市总工会办公室 2011年7月20日

主题词：职工医疗互助办法实施细则 印发 通知

抄送：浙江省总工会，市医改办、市人力资源与社会保障局、市财政局、市志税局、王金财副书记、沈坚副市长 杭州市总工会办公室 2011年7月20日印发

共印350份

杭州市企业在职职工医疗互助办法实施细则

根据《杭州市企业在职职工医疗互助办法》（以下称《办法》的规定，结合本市职工医疗互助运作情况，制定本实施细则。

一、适用范围

（一）本细则适用于《办法》所规定范围的单位职工。

二、互助形式

（二）职工医疗互助以一为一个周期，每期缴费一次。首期职工医疗互助起止时间为2011年7月1日至2012年6月30日。

（三）首期职工医疗互助金缴费标准为50元/人。下期缴费标准，由杭州市企业在职职工医疗互助管理委员会（以下称管委会）根据首期互助金收支情况确定。

（四）职工医疗互助金可由企业缴纳，也可由企业、工会和个人共同缴纳。由企业缴纳的互助金可按有关规定在税前列支。互助金缴纳后，在一个周期内不作变更和退还。

（五）《办法》规定不接受个人申请参加，由职工所在基层工会以团体形式组织在职职工（以下称职工）参加职工医疗互助。职工人数在100人以下单位不低于90%参加，100人以上单位不低于80%参加。

三、互助范围

（六）职工医疗互助金用于符合市医保支付范围的住院和规定病种门诊医疗费参加职工医疗互助的职工，经统筹基金支付后个人

自负3000-20000元（含）之间部分（不包括自理、自费部分）医疗费的补助。20000元以上部分进入市医保困难救助。

四、互助待遇

（七）个人自负部分医疗费在3000-5000元（含5000元）之间部分给予30%补助；

（八）个人自负部分医疗费在5000-10000元（含10000元）之间部分给予50%补助；

（九）个人自负部分医疗费在10000-15000元（含15000元）之间部分给予70%补助；

（十）个人自负部分医疗费在15000-20000元（含20000元）之间部分给予90%补助。

（十一）职工享受补助后，在一个互助周期内又因住院或规定病种门诊发生的医疗费用，可再次申请补助，与上次发生的个人自负医疗费叠加计算，不再设规定起付标准，但最高补助计算额控制在个人自负20000元（含）以内。

（十二）经市医保困难救助和《办法》补助后，仍存在特殊困难的职工，由杭州市企业在职职工医疗互助管理委员会办公室（以下称办公室）提出补助建议，经管委会或市总工会主席办公会议讨论给予再次补助。

五、互助程序

（十三）由各区总工会、各产业（局、公司）工会、各基层工会组织动员本地区、本系统、本单位符合《办法》规定的职工参加职工医疗互助。

（十四）由参加职工医疗互助的基层工会填写《杭州市企业在职职工医疗互助参加人员名册》两份、《杭州市企业在职职工医疗互助团体申请表》一份，并提交电子文档。

（十五）职工医疗互助金在职工参加职工医疗互助时由所在基层工会一次性收取。基层工会收齐互助金后将《杭州市企业在职职工医疗互助参加人员名册》和《杭州市企业在职职工医疗互助团体申请表》，一并送隶属的区总工会、产业（局、公司）工会，由区总工会、产业（局、公司）工会送市总工会职工维权帮扶中心（岳王路3-5号，联系电话：87161004、87161233），办理参加职工医疗互助登记建档缴费手续，也可以由基层工会直接送市总工会职工维权帮扶中心，办理参加职工医疗互助登记建档缴费手续。

（十六）为方便基层工作，各区总工会职工维权帮扶中心可设服务点，由市总工会职工维权帮扶中心上门办理参加职工医疗互助登记建档缴费手续。

（十七）各基层工会缴纳的职工医疗互助金可以通过网上银行直接转入杭州市送温暖工程基金会职工医疗互助金专户，也可到现场缴纳。账户名称：杭州市送温暖工程基金会职工医疗互助金专户，开户行：工商银行杭州市解放路支行，账号：***7706。

（十八）符合《办法》规定的职工均可向所在基层工会提出申请补助，填写《杭州市企业在职职工医疗互助补助申请表》（工会可帮助填写），并提供在市医保定点医疗机构出具的收费收据、结算单原件（复印件）或市医保部门出具的结算单原件（复印件）、本人身份证复印件，由所在基层工会将上述材料送隶属的区总工会、产业 4

（局、公司）工会，由区总工会、产业（局、公司）工会送市总工会职工维权帮扶中心办理补助申请（如申请人前来办理补助手续的，还须带上本人身份证原件）手续，也可以由所在基层工会直接送市总工会职工维权帮扶中心办理补助申请手续。

（十九）职工医疗互助补助实行即审即办，由参加职工医疗互助的基层工会提出申请补助并提供完整材料后，经市总工会职工维权帮扶中心初审，办公室审批，市总工会职工维权帮扶中心负责发放。遇有特殊情况，由办公室提出解决办法。

六、有关规定

（二十）在《办法》中提到的“规定病种门诊治疗”是指以下病种的门诊医疗：

1、各类恶性肿瘤；

2、系统性红斑狼疮；

3、血友病；

4、再生障碍性贫血；

5、精神分裂症；

6、情感性精神病；

7、慢性肾功能衰竭的透析治疗；

8、器官移植后抗排异治疗。

（二十一）参加职工医疗互助的职工患病治疗时，必须到市医保定点的医院医治和定点的零售药店购药。如确需到外地医院治疗时，须经市医保机构认可的证明原件或复印件和市医保定点机构出具的收费收据、结算单原件或复印件。

（二十二）在互助期外发生的医疗费和市医保不予支付的费用，如应当从工（公）伤、职业病、生育保险支付的、应当由交通事故、医疗事故等公共卫生负担的及在境外就医等医疗费用和已享受政府特殊医疗政策补助的费用，均不列入互助补助的范围。

七、监督审查

（二十三）职工医疗互助金的收支情况接受市总工会经审会、财

务部和社会审计部门的审查监督，每周期结束后，由市总工会经审会对一期互助金收支情况进行审计，审计报告经管委会审议通过后在媒体上公示，接受参加职工医疗互助的基层工会、职工和社会各界的监督。

（二十四）本细则与《办法》同时实施。

医疗互助办法实施细则 篇2

在纪念《医疗美容服务管理办法》颁布实施十周年,对我国医疗美容行业近十年的发展历程进行总结和分析,探讨医改大背景下的适合中国国情的医疗美容行业发展的新思路、新理念。

01中国医疗美容行业有着广阔的市场前景

中国庞大的13亿群体奠定了中国医疗美容行业有着广阔的市场发展空间。民营医疗美容机构的崛起,打破了国有医疗美容机构一统天下的垄断局面,丰富了医疗美容市场,为广大的爱美人士提供了更多的选择机会。未来中国医疗美容行业市场的前景依旧令人看好,一方面政府的严管、市场竞争的自然规律会加速行业洗牌,推动行业的成熟和稳定。另一方面,随着社会竞争的加剧、价值观念和生活方式的转变,医疗美容逐步被更多人接受,表现出低龄化、男性参与、综合整形、多次整形等特征。同时,医疗美容行业带动了相关器械,产品,药品的研发,生产、销售,形成庞大的医疗美容行业产业链。

民营医疗美容机构在我国起步虽然较晚,但是发展势头却一直十分强劲,而且在机构总数、服务人数、市场份额上远远超过了公立性医疗美容机构,在人性化服务和管理理念上也创新于公立性机构。但是,民营医疗美容机构也有其“先天不足”:资本的趋利本性决定其经济效益与社会效益的关系处理失衡,虚假广告、不当竞争,技术薄弱,人才匮乏,管理不规范等阻碍了它的长远发展。如何使得这两类医疗整形美容机构相互交融、和谐发展是重要的研究课题。

作为目前指导医疗美容行业发展的一部重要法规《医疗美容服务管理办法》,自十年前颁布实施以来,在规范医疗美容服务,促进医疗美容事业的健康发展,维护就医者的合法权益等方面发挥了重要作用。然而在医疗美容行业产业环境、社会需求、发展态势、从业人员和执业机构等方面出现了很多新情况、新问题的今天,这部法规有针对性地修订与完善工作已成为必要。

02医疗美容行业存在

“良莠不齐”、“不当竞争”态势

应该说,贯彻落实《医疗美容服务管理办法》的十年是我国医疗美容行业20多万医疗美容工作者以严谨的工作态度、精湛的医疗技术,兢兢业业、勤勤恳恳、任劳任怨的十年;是我国医疗美容行业蓬勃发展、蒸蒸日上、欣欣向荣发展的十年;也是我国医疗美容行业带动医疗美容相关的器械、产品、药品的研发、生产、销售为一体,形成了一个庞大的综合产业链的十年。

毋容置疑,这十年的发展也让人们看到了医疗美容行业繁荣背后存在着“良莠不齐”、“不当竞争”的态势,从而埋下了“事故频发”的众多隐患。主要原因:随着市场的不断扩大,专业医师队伍严重缺失,形成明显的供需矛盾,是造成“事故频发”的重要原因。同时为了吸引更多的服务对象,赢得更高的知名度和更大的经济利益,医疗美容行业机构之间通过各种渠道和手段,不惜投入大量的资金向各类媒体投放虚假广告夸大手术效果、隐瞒手术风险,以不实宣传、炒作概念等违规手段来挤压同行,欺骗服务对象,是事故医疗纠纷形成的另一重要原因。据上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科近5年的统计资料显示,需要修复的患者高达20%-30%。在暴利的驱使下一些生活美容机构私下开展医疗美容服务,也是导致事故的重要原因之一。因此,被誉为“中国整形外科之父”的中国工程院院士张涤生教授就曾多次呼吁:医疗美容医生不要为谋利而盲目操刀;病人和求美者,一定要慎重选择医疗美容机构和手术医生,以防掉入陷阱。另外,医学综合学科的配合与支持特别是特殊的医疗设备的配备与使用是医疗安全的基本保障,医疗美容机构专业麻醉师的紧缺也是造成重大事故的原因之一:譬如武汉的王贝贝事件,若发生在综合的三甲医院,绝不会造成如此重大的事故。

需要建立安全健康的医疗美容环境,就要依法加强打击美容院等非法从事医疗美容的非法行医行为。在上海,医疗美容行业相对规范,但是新近由上海市卫生局卫生监督所编辑出版的《上海卫生监督状况评估报告2011》还是反映出了医疗美容行业的一些问题。2011年上海各级卫生监督机构对全市138家医疗美容服务医疗机构进行了专题监督检查。抽查美容主诊医师298人次,有18人次培训经历等不符合要求,个别医疗机构存在使用未取得处方权的医师开具药品处方的情况,个别医疗美容主诊医师配备不到位;抽查护士354人次,30人次资质不符合要求。共抽查处方1460张,107张处方存在处方超量未注明理由,剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚等问题;抽查门诊病历871份,99份存在未书写诊断,以及病史修改处无医师签名等情况;抽查住院病历95份,12份存在无医师签名、修改后未签名确认等问题。39家医疗美容机构发布医疗广告,发现9家医疗美容机构违规发布医疗广告。检查116家设有手术室的医疗美容服务医疗机构,14家存在基础设备等配备不全或不符合要求的情况,7家基础抢救药品配备不全或不符合要求,7家开展术前告知不到位,11家手术记录不完整。窥一斑而知全貌,上海的情况如此,全国的情况可想而知。

03对未来我国医疗美容行业发展的几点思考

随着医改的深入,医疗模式的转变,如何将专业的医师队伍、有效的社会资本和规范的市场管理三要素有机结合,开创逐渐产业化发展的医疗美容行业新局面等问题,值得我们进一步思考和探索。

中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强,在2011年11月16日出版的《求是》杂志发表了《不断深化医改推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制》一文中,强调“抓紧清理和修订相关规章办法,消除政策障碍,实行同等待遇,加快发展非公立医疗机构与公立医疗机构相互补充、相互促进,形成公立医院改革的外在推力。同时建立良性竞争机制,搞好医疗市场监管,保障多元办医健康发展。”

李克强在前述中还表示:“要区分基本和非基本医疗。基本医疗卫生的职责由政府履行,也可以由政府向市场购买部分服务;非基本医疗主要交给社会去办,政府对医疗市场进行必要的监管和调节。”而医疗美容正是非基本医疗的范畴,是时侯规范和创新医疗美容行业运行模式了。

一、通过体制机制的改变,

充分利用好现有的医疗美容资源:

1、公立医院美容价格的放开。

公立医院的整形美容医师通过系统学习和规范培训,已经形成了全面的综合的临床诊疗技能。应是目前医疗美容行业的主力军,而公立医院因受市场宣传的限制和价格的影响,很难成为医疗美容市场的服务主体。

能否通过“消除政策障碍”,放开公立医院医疗美容价格,以更为市场化的运营模式或者结合市场化运营模式来管理公立医院的医疗美容行业,调动公立医院的医疗人员积极性,促进整个医疗美容行业的发展值得探索。

2、公立医院医师队伍多点执业。

当前,医疗美容事故频发的民营医院,由于政策的放开,市场管理有效运行,为整形美容医师带来了众多病人。但是,由于民营医院从业人员诊疗水平的限制,导致美容效果差、医疗事故频发。卫生部2009年9月正式下发了《关于医师多点执业有关问题的通知》,这为公立医院整形美容医师多点执业提供了依据。因此,在这一政策引导下,我们应该进一步鼓励公立医院有经验的具有资质的整形美容从业人员到非公立医院中去,在多点执业的过程中,通过教学、示范等方式,进一步带动和规范非公立医院整形美容从业者的水平。

3、公立医院副高以上职称的专业医师开设医疗美容机构。

分析国外医疗美容发展模式,我们或许有新的启示,由于医疗美容行业的特殊性,在欧美国家包括亚洲的韩国、日本等,专家均可以开设医疗机构从事整形美容业务。而这些国家整个医疗美容行业近年来的发展有目共睹。

因此,通过学习欧美医疗美容发展模式,鼓励公立医院接受过系统学习培训具有资质的副高以上的整形美容医师开设整形美容医疗机构,充分发挥医疗美容行业的主体力量,推动该行业的良性竞争,规范整形美容行业市场,为进一步带动整个行业的发展注入鲜活动力。

4、改变公立医院的医疗美容科的运行模式。

公立医院医疗美容行业发展的缓慢,主要的原因在于受到政策和运作模式的限制。整形外科和医疗美容外科在三甲医院很少受到重视,受到重点扶持的医院更是少之又少。从而导致医疗美容发展中坚力量的“营养不良”式的孱弱,造成了整个行业的发展缓慢。

引入社会资本和市场竞争机制无疑是一个发展公立医院整形美容科室的一个思路。通过制定灵活的政策,以市场为导向,依托公立医院多学科综合实力,促进公立医院医疗美容科室的发展,进一步带动整个行业的进步。

二、加强医疗机构在岗医师队伍的培训及筛选。

1、专业教科书的编写。

专业医师队伍的培养,离不开正规教学;而正规的教学,离不开规范的教材。规范的、科学的、权威性的教材,是系统培养医疗美容从业人员临床技能的保证。聘请权威资深专家编写中国特色的具有前沿性、科学性、权威性、实用性和可操作性教材是当务之急。

2、专业培训基地的建设。

由于许多公立医院医疗美容病人的匮乏,这必将对医疗美容专科培训造成困难,而通过筛选或者重点扶持个别较为规范的非公立医院的医疗美容机构,借助其丰富的资源,以公立医院的整形美容权威性的师资力量为培训人员,共同建立专业的培训基地,为真正完成专业学科的规范化培训提供可能。

3、专业医师准入制度的完善。

一方面,通过予以正规医疗美容专业专科培训结业人员颁发结业准入证书,从一开始规范医疗美容从业者的行业素质;另一方面,通过考核制度,定期考查当前从业人员的执业技能素质,加强整个医疗美容从业人员的规范,对于无法通过考核的人员,可以实行继续教育或者强制进修等形式,提高其诊疗水平。

三、有序培养医疗美容医师队伍的新生力量。

一个行业的长期发展,离不开从业人员的不断参与,特别是新生力量的加入。上海自2010年起,在全国率先实行住院医师规范化培训制度,这为规范整个医疗行业从业人员临床诊疗、操作起到了非常大的作用。而医疗美容行业的特殊性,要求从业者除了具备全面的知识体系外,还要求具备专业性要求更高的培训学习。通过专科医师培训,结合大专院校整形外科硕士、博士研究生的培训,为医疗美容行业注入新的力量。

四、建立严格的医疗美容监督制度,加强市场管理。

1,针对大量虚假广告的发布与宣传,《医疗美容服务管理办法》的颁布与实施使其得到有效的扼制,特别是平面媒体广告,电视媒体广告。但是目前对于互联网的宣传,医疗美容机构内自我宣传所用的招贴广告、宣传册子以及各种造美活动等监管、监督依然存在空缺。

2,建立全国“医疗美容主诊医师库”和“医疗美容信息查询系统”。通过“医疗美容主诊医师库”可方便病人和求美者查询主诊医师名单、执业地点、执业范围等相关资料。通过“医疗美容信息查询系统”可方便病人和求美者知晓和查询医疗美容界的开展项目的真实信息和业内动态。让求美者有知情权,并可自由选择哪家医疗美容机构、哪位医师。

五、加强对求美者医疗美容知识的宣传、辅导。

通过科普文章,讲座等方式让广大的求美者掌握基本的美容知识。学会如何选择机构和医师。譬如:网络的竞价排名,仅是因“价”而“排名”并非因实力而排名。权威医院,权威医师不是靠“钱”买来的,而是靠多年积累而来的等等。

医疗保险开辟“众筹”互助模式 篇3

“相互保险”其实并不是新事物，它已成为当今保险市场上最主要的形式之一。中国医师协会秘书处主任王淑萍介绍，这是配合国家未来医改方向，推进建立广泛的医疗与保险合作。

据了解，相互保险是指具有相同风险保障需求的投保人，在平等自愿、民主管理的基础上，以互相帮助、共摊风险为目的，为自己办理保险的保险活动。相对于传统保险，相互保险对于国人来讲还很陌生，然而相互保险在美国、法国等欧美发达国家以及我们的邻国日本都已经拥有百余年悠久的发展历史及较为成熟的运营模式和运作体系。从中世纪起，在欧美国家就出现了一些成型的互助协会;19世纪工业革命爆发以后，相互保险进入了快速发展阶段，逐渐成为各国主要职业人群不可或缺的安全保障手段;20世纪末期，相互保险迎来了发展的巅峰时期。根据相关数据显示，2013年在美国、日本、德国、英国和法国全球五大保险市场中，相互保险公司的市场份额平均占到42%，日本相互保险公司的市场份额甚至达到3/4以上。根据国际相互合作保险组织联盟（ICMIF）统计，2014年全球相互保险保费收入高达1.3万亿美元，占整个全球保险市场的27.1%，覆盖人群9.2亿人。相互保险组织总资产达到8.1万亿美元，雇员超过110万人。

值得关注的是，国家政策已经出现利好倾向。2014年8月，保险业“新国十条”明确提出“鼓励开展多种形式的互助合作保险”，正式将互助保险的发展提上议程;2015年2月，中国保监会印发了《相互保险组织监管试行办法》，为相互保险的设立、运行提供了法规依据，扫除了相互保险的法规障碍，至此，相互保险的发展正式获得了“正统”身份;2015年9月，保监会启动三家相互保险组织的审批，据悉结果即将于近日分晓。

相互保险遇上“互联网+”

随着保监会《相互保险组织监管试行办法》和《相互保险组织管理暂行办法（征求意见稿）》的陆续出台，相互保险的政策红利逐步放开，借助“互联网+”的时代背景，业界掀起了一波筹办“互联网+”相互保险公司的热潮，相互保险逐渐进入公众的视野，引起更多人的关注。

中国医师协会副秘书长谢启麟表示，“我们统计，国际上30%多是互助型的保险公司，我国为什么没有，一个是我国政府或者行政部门承担风险，不用自己承担。随着国家大的管理思路的转变，因此，有了相互保险诞生的条件。”相互保险是互助、互惠、互利的概念。“我个人认为，因为是会员制的，那么保险的道德风险比较低，从风险管理上比较好管理。医疗风险的事前、事中、事后怎么管，我想，互助保险可能解决问题，比如说相互保险，我们是会员制，大家自己决定，会更多避免现在的保险里被保险人最不爱听的‘免责’。”

诞生时间不长的易安相互创始人兼CEO易辉的另一个新身份是中国相互保险50人论坛筹备组组长，他告诉北京商报记者，相互保险是由一些具有同一危险且有某种保障要求的人所形成的组织，组织里的成员需要交纳一定的保费形成保险基金，发生灾害时用这笔基金弥补损失，以互帮互助为目的，真正实现“收益共享，风险共摊”。相互保险不以盈利为目的，运营成本比股份制保险公司低。“互联网+”是一种全新的经济形态，它要求将互联网的创新成果深度融合于经济社会各领域之中，以互联网为依托，运用云计算、物联网、大数据等发展现代经济。

“在国外医生的收入中，10%-15%是拿去买保险的，中国这一块业务还没有建立，我们现在就开始探讨这个领域的相互保险话题。一旦相互保险在医疗健康领域推广，一直困扰医疗健康服务规模化发展的费用支付和医师责任险等问题也有望取得突破性进展。可以说，相互保险的合作制比股份制保险公司的公司制更具有制度上的灵活性优势，互联网相比传统人海战术、线下模式更具有技术优势。相互保险互助共济，互联网互通共享，当相互保险遇上‘互联网+’，势必会激起一层奇妙的浪花。”易辉强调。

法律监管或成发展掣肘

快速汇聚海量会员、大幅度降低成本、满足多元化的保险需求，相互保险具有独特的发展活力和竞争优势，可以预见，未来随着相互保险组织的增多，相互保险将提供更专业化、差异化、特色化、多元化的保险产品和服务，用户通过互联网的保险产品分析、比较和测评系统快速找到适合自己保险需求的产品并加入成为会员，满足用户对保险多元化、多层次的个人保险需求。

然而，专家也担心，目前我国相互保险的发展和互联网保险的发展都处于探索阶段，“互联网+”的相互保险还有待时间和市场的检验。相互保险与互联网的深度融合也存在着风险和一些劣势。

首先，相关法律有待完善。虽说保险监管部门对相互保险和互联网保险都持看好和支持态度，也出台了一系列相关的文件，但具体涉及相互保险的相关法律还远远不够，相互保险的发展还需要保险法、税法、公平交易法及财务制度等法律和制度的规范。

其次，会员风险的存在。就国外经验来看，相互保险的会员多基于“熟人社会”，会员之间具有某种共同联结的关系，如相近的职业或共同的居住区域，这将降低相互保险经营的监督成本，从而提高相互保险组织经营上的效率。然而通过互联网聚集的会员来自天南海北，会员力量分散，潜在风险不易被相互保险组织知晓，不利于相互保险组织的管理和会员的筛选。

再次，信息安全风险不容忽视。依托互联网发展的相互保险在处理会员信息资料时应更加关注数据加密、硬件防护和防灾防损等应急救护方面的建设。

最后，欺诈风险不容小觑。相比传统的保险营销，互联网的相互保险营销监管更为困难，若有不法分子借着互助的旗号骗取投保人的保费，更是有损保险行业的整体形象。

相互保险遇上“互联网+”既有机遇又有挑战，这种新型的保险发展模式能在中国保险市场上占有一席之地，但为促进其健康发展还有大量工作要做。就监管而言，要尽快落实相关法律法规，使相互保险的发展有法可依。同时严格把控相互保险组织准入，遵循“循序渐进、风险可控”的原则，从源头上防范风险并利用“互联网+”的方式探索监管新路。就相互保险组织而言，可以选择从发展滞后、有痛点的保险险种出发，增加自主性、参与性、透明性，做到精准营销、精准定价、精细管理及精细服务，运用云计算和大数据更好地服务于会员。就消费者而言，要提高风险意识，认真甄别，选择保监会批准的相互保险组织投保，培养会员主人翁意识，合力促进相互保险的快速发展。

整理、来源：21世纪经济报道、南方网、北京商报中国投资咨询网

医疗互助办法实施细则 篇4

(第三期)

为发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统，有效减轻企事业单位职工特别是生产一线低收入职工的医疗负担，进一步提高职工的医疗保障水平，增强抵御大病风险能力，根据《福州市职工医疗互助活动管理办法（第三期）》，特制定《福州市职工医疗互助活动实施办法(第三期)》（以下简称本办法）。

互助活动项目

第一条 福州市职工医疗互助活动（以下简称互助活动）指企业单位职工医疗互助活动、事业单位职工医疗互助活动（以上两项简称企事业职工互助活动）和企事业单位女职工特病医疗互助活动（以下简称女职工特病互助活动）。

互助对象及范围

第二条

凡工会关系隶属我市的企事业单位在职职工（未办理退休手续且女性未满55周岁，男性未满60周岁；含农民工，不含公务员和享受二级医疗保健待遇的职工），均可根据自愿原则，由所在单位工会统一组织参加。

第三条 单位参加企事业职工互助活动的职工人数应达到一定比例：

(一)职工数1000人以上的应达40%以上，500-1000人的 1

应达50%以上，100-500人的应达60%以上，100人以下的应达70%以上。

(二)职工数在1000-5000人，参加数达到500人的，不受参加比例限制；职工数在5000人以上，参加数达1000人的，不受参加比例限制。

第四条 女职工在参加企事业职工医疗互助活动的基础上，可以再参加女职工特病互助活动，参加人数应不低于本单位参加企事业互助活动女职工数的30%。

互助活动周期

第五条 互助活动周期为一年，自生效当日零时起至一年互助期满日的二十四时止。在企事业职工互助活动和女职工特病互助活动所需的相关材料、互助金缴纳均办结后同时生效。

互助金标准

第六条 职工每人每期只能缴纳一份企事业单位职工互助金，女职工只能缴纳一份女职工特病互助金。企业单位职工互助金每份36元，事业单位职工互助金每份60元，女职工特病互助金每份10元。互助金一经缴纳不退还，互助期满不返还。

互助金筹措与管理

第七条 互助金来源：(一)职工个人缴款；

(二)政府和用人（工）单位的补助；

(三)上级工会和本单位工会的补助；(四)社会各界捐赠、赞助；(五)利息及其他收入。

第八条 互助金实行市级统筹、市级核算、专款专用，风险调剂金实行全市统筹。互助中心账户共设立14个分账户，其中分12个县（市）区分账户、1个市级产业分账户（市级产业分账户由互助中心统筹）和1个风险调剂金账户（含兜底金、风险调剂金、利息），各办事处于每月底将筹集到的互助金转账至互助中心账户，在提取5%全市风险调剂金后归入各分账户核算。各办事处收到的补助金申请经初审及分管领导审批后，每周集中寄送到互助中心，经互助中心复核后，由互助中心统一转账到职工个人账户。当期互助金结余，在各分账账户内滚存使用。

第九条 互助金、兜底金、利息的管理和使用接受福州市职工医疗互助活动监督审查委员会审计和社会监督。

第十条 参加互助活动必须提供以下材料：

(一)能正确反映本单位上个月在职职工人数报表的复印件一份（市人力资源和社会保障局核发的工资册或企业上个月发放工资花名册或企业缴纳职工养老保险花名册复印件）；

(二)填写《福州市职工医疗互助活动团体申请表》一份，并加盖参加单位工会公章（可在福州市总工会“五月风”网站下载，网址：http://下载中心—公共文档）；

(三)填写《福州市职工医疗互助活动参加人员名册》一份，加盖单位工会公章（可在福州市总工会“五月风”网站下载，网址同上），同时附电子文档（用U盘拷贝）；

(四)相关的缴款证明（现金存款单原件或转账凭证）。第十一条 基层单位一年为本单位职工办理一次参加互助活动手续。自2012年7月1日至下一期互助活动开始期间均可参加。为防止责任期中断，续办下一期互助活动的单位应在上期互助活动责任期满日前办理续缴手续，有效期顺延(提前续缴时间不与当期交叉享受补助待遇)。

补助标准和范围

第十二条 参加互助活动的职工在有效期内生病住院，有下列情况之一的，按照“住院医保费用总额”（指医保目录内医疗费用总额）的13%给予补助。一个互助周期内，职工多次住院的，可申请多次补助金，补助金累计最高限额为5万元。(一)到福州市城镇（职工、居民）基本医疗保险定点医疗机构或福州市新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医院住院治疗的；

(二)参加户籍地新农合的农民工，回户籍地新农合定点医院就医，由本人事先提出申请，基层工会向互助中心或办事处报备的；

(三)转外地医院住院治疗，经有关（职工、居民）医保管理中心或新农合批准，由本人事先提出申请，基层工会向互助 4

中心或办事处报备的。

第十三条 参加女职工特病互助活动的，在互助周期内经市级以上医保、新农合、居民医保定点医院诊断，初次患六种原发性妇科癌的，享受一次性特病补助金10000元。六种原发性妇科癌指：乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌。

第十四条 职工跨互助期住院的,企事业职工医疗补助金进行分段计算，按照在两期的住院医保费用总额，分别依据两个互助周期的实施办法计算补助金额。

第十五条 发生以下情形的，不享受互助金补助：

(一)自伤、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪行为等发生的医疗费用;(二)交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用;(三)镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等发生的费用；

(四)自然灾害、战争、核爆炸、核辐射、核污染以及暴发流行性疾病等发生的医疗费用。

第十六条 如发现利用各种欺诈、作弊等手段骗取补助以及提供的互助活动材料不真实的，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关单位和人员的责任。

补助金的申请

第十七条 申请补助金应提供以下材料: 5

(一)基本材料：

1.《福州市职工住院医疗补助（慰问）金申请审批表》一份，并加盖单位工会公章；

2.申请人身份证原件和复印件一份，如他人代办，还须提供代办人身份证原件及复印件一份；

3.申请人福州市社会保障卡（福州市市民卡）或银行卡或存折复印件。

(二)申请医疗补助金的各类职工须分别补充提供以下材料：

1.参加福州市城镇（职工、居民）医疗保险的，补充提供：医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、《福州市参保人员住院费用结算表》（出院时在收费处打印）等原件。

2.参加福州市新农合的，补充提供：医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、住院费用清单、《新型农村合作医疗出院补偿审核单》等复印件，加盖“新农合机构”确认章。

3.回省内其他地市或外省户籍地新农合定点医院住院治疗的，补充提供：基层工会证明，医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、住院费用清单、住院费用日清单和医嘱单等复印件，加盖当地“新农合机构”确认章。

4.未参加政府任何医疗保险的职工，补充提供：医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、住院费用清单、住院费用日清单和医嘱单等原件。

5.因突发事件在外地医院住院治疗或转外就医的，还须补充提供：基层工会证明、福州市医疗保险定点机构转外就医审批书（或福州市医疗保险出具的可以享受市医疗保险的证明）和转外地医保定点医疗机构住院治疗有关证明、票据等。

6.补助金涉及跨期计算的，需提供住院费用日清单。(三)申请女职工特病补助金需补充提供以下材料： 医疗机构出具的疾病诊断证明书（并附有病理检查、化验检查、血液检查及其他科学诊断报告的医疗诊断、手术证明书）、入院记录。

第十八条 互助周期内回原籍地就医或与原单位解除劳动关系的，仍由原参加单位在《福州市职工住院医疗补助金申请审批表》上盖章、原参加单位工会主席签字；申请人在外地的，可以由原参加单位工会代为办理，可以不提供申请人身份证原件。

第十九条 互助中心或办事处自收件之日起12个工作日内，经审核无误，通过转账方式给付补助金。

第二十条

补助金申请应在出院后60天内提出。如遇特殊情况无法在规定期限内办理的，应事先通过基层工会向互助中心或办事处书面报备。

慰问金制度

第二十一条 参加互助活动的职工在互助期内死亡的（属第十五条情形的除外），另外给予慰问金2000元。

1.如有发生住院费用的，可同时申请补助金及慰问金，申请时需补充提供户口注销证明或死亡证明书等材料；

2.无发生住院费用的，需提供《福州市职工住院医疗补助（慰问）金申请审批表》、本人银行卡或存折复印件、户口注销证明、死亡证明书、代办人身份证原件及复印件。

3.如申请者本人的银行卡或存折已经注销，可以提供直系亲属的银行卡或存折复印件、基层工会证明（证明是否为直系亲属）。

第二十二条 为增进了解，密切感情，更好地服务职工，对补助金超过10000元的职工可以采用上门慰问的方式发放补助。

附 则

第二十三条 本办法未尽事宜，由福州市职工医疗互助中心负责解释。

第二十四条 本办法自2012年7月1日起执行。

附：1.团体申请表

医疗互助办法实施细则 篇5

第一章总则

第一条为发挥员工医疗互助作用，帮助患大病的员工解决部分实际困难，进一步完善员工大病医疗保障机制，特设立长江公司员工医疗互助基金（以下简称互助基金），并制定《长江公司员工医疗互助基金管理办法（试行）》。

第二条成立长江公司员工医疗互助会（以下简称互助会）。互助会的宗旨是：遵守国家法律、法规、政策和规定，弘扬团结互助、扶贫帮困、奉献爱心的优良传统，积极筹措互助基金，实行民主、公正、透明的管理，努力为员工服务，促进企业和谐建设。

第二章会员及入会程序

第三条凡我司聘用的全日制员工（实习学生除外）和在我司退休的人员均可申请加入互助会。

第四条互助会成立之初，全日制在职员工由所在分工会统一登记造册经员工本人签字确认后即可成为互助会会员，退休人员由本人填写入会申请表后即可成为互助会会员。在职会员退休时，可申请保留会员资格，继续享受会员的义务和权益。

第五条会员因调动、辞职、自动离职等原因离开公司或停止交纳互助金者，于次月起自动终止会员资格，已交纳的互助金不予退还。

第六条新进公司的全日制员工，每年6月底和12月底可申请办理入会手续，并交纳互助金，次月即可成为互助会会员。对于本《办法》实施之初未加入互助会的员工、无特殊情况而未及时办理入会手续的新职工,中途停止交纳互助金而退会的员工，每年12月底办理入会手续；申请人必须补交自互助基金设立之日起个人应交纳的互助金总额或中断期间应交的互助金，在办理入会手续且满一年后方可享受互助待遇。

第三章互助基金的来源及交纳方法

第七条互助基金的主要来源：

1、会员交纳的互助金。

2、公司扶持资金。公司采用定额或按当年互助基金总额的一定比例扶持。

3、社会单位各种资助和捐赠。

4、互助基金的增值（利息）和积累。

第八条互助金交纳方法：

1、会员每人每年按100元标准交纳互助金。我司聘用的全日制员工和本司退休职工会员交纳的互助金，每年1月由公司财务部从当月工资中代扣转入互助基金专用账户。每年6月新加入会员，首次会费按半年收取，当年7月由公司财务部从当月工资中代扣转入互助基金专用账户。

2、公司扶持资金于每年1月由财务部一次性划拨到互助基金专用帐户。

第四章互助基金的管理

第九条员工医疗互助基金在公司财务部设立专门账户，实行专款专用、单独核算、量入为出。互助基金不设立个人账户。成立长江公司员工医疗互助基金管理委员会，对员工医疗互助基金进行管理，每年向会员通报互助基金收支情况，并接受公司行政办和会员的监督。

第十条医疗互助基金管理委员会由总经理担任主任，成员由工会、党群工作部、行政办、财务部的负责人组成。其主要职责是：

1、负责本《办法》的组织实施，并根据国家医疗制度改革的相关政策和公司实际情况修订和完善本《办法》；

2、审核互助基金的收取和审批互助基金的使用；

3、审议决定涉及互助会和互助基金管理的重大事项；

4、裁决有争议的事项。

第十一条 互助基金管委会下设办公室，办公室设在党群工作部。办公室主要职责是：

1、负责受理会员的补助申请，核对汇总相关材料，提交互助基金管委会审批。

每年12月份（最迟不超过次年1月10日），接受会员的补助申请，一年结算一次。因病去世的会员由其家属申请，及时办理申请手续。

2、根据互助基金管委会的审批决定，办理互助基金发放工作。

3、完成互助基金管委会交办的其他任务。

第十二条互助基金管委会主任或委托人每年向职代会汇报基金使用情况。公司行政办要及时向相关部门提供人员变动名单，财务部要及时提供各类人员的互助金收交情况，并向互助基金管委会通报。公司行政办负责监督和审查基金管理和使用情况。

第五章互助基金申请程序、补助标准和补助范围

第十三条会员本人因大病治疗，财务累计个人自付医疗费（不含重庆市医保规定的自费段费用、国家规定应该个人支付的自理费用或已通过其它途径解决的医疗费用）超过10000元者可以申请。第十四条申请互助基金补助的会员，必须填写《长江公司员工医疗互助基金补助申请表》，持本人有效证件和本人医疗费用有效原始单据、门诊病历或出院小结、住院费用清单等，到互助基金管委会办公室办理医疗自付费用数额审核证明，并将上表交互助基金管委会办公室办理互助基金补助申请手续，经办公室审核后，提交互助基金管委会审批。

第十五条补助标准：

互助基金补助额视互助基金总额情况，采用会员当年医疗费个人承担部分分段计算，补助标准不超过各段补助比例的办法。

1、10001－20000元部分补助20%。

2、20001－30000元部分补助25%。

3、30001－50000元部分补助30％。

4、50001元以上部分补助40％。

5、个人累计补助最高限额由互助基金管理委员会根据基金申请补助情况确定。每年可用基金由互助基金管理委员会审定，当申请额超过可用限额时按比例减发补助。

第十六条基金的补助原则是重大疾病与重大意外伤害。下列情况视为重大疾病：

1、大面积急性心肌梗塞住院抢救和实施开颅手术者；

2、尿毒症需长期做血液透析者；

3、各种癌症；

4、急性重症肝坏死，急性重症胰腺炎；

5、安装心脏起搏器、心脏瓣膜、冠状动脉支架、人工股骨头、全髋关节置换或实施器官移植者；

6、高血压病、冠心病、糖尿病、肺心病等出现器官损害或功能衰竭者；

7、类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮者有骨关节损害或多脏器并发症者；

8、其他经过医保定点单位以上医疗机构鉴定其自付费用在10000元以上、并经互助基金管理委员会认可的重大疾病。

下列情况不享受基金补助：

1、因调出、离职或停止交纳互助金而终止会员资格和未加入互助会等人员；

2、在非医保定点单位就医所发生的费用及自行购买药品、器械的费用；

3、已通过其它途径得到赔偿和解决的医疗费用；

4、国家规定应该由个人支付的费用（如营养保健品费、免疫制剂费、诊疗费、出诊费、会诊费、中药煎药费、取暖费、空调费、救护车费、美容费、生活用品费等）；

5、自杀、斗殴、吸毒、酗酒、镶牙、美容性整容等原因发生的医疗费用；

6.本办法实施前发生的医疗费用。

第六章、附则

第十七条本办法由长江公司员工医疗互助基金管理委员会负责解释。

职工互助保障工作管理实施办法 篇6

为维护职工基本经济利益，增强职工抗御风险的能力，增强工会组织的凝聚力，促进企业和谐发展，现制定《职工互助保障工作管理实施办法》。

一、指导思想

在公司党政领导下，本着为职工办实事、办好事、提高职工抗风险能力的原则，实现全员参保，规范代办员的工作程序和职责，形成体系畅通、制度健全、管理科学、运行良好、服务周到、职工满意的工作格局。

二、组织领导

成立以公司工会为主的淮化集团职工互助保障管理委员会，以基层工会为单位组建职工互助保障代办员网络。代办员工作与业务分别接受公司工会和所在分会领导。

三、工作制度

1、代办员例会制：传达上级指示和文件精神，总结讲评工作，进行业务培训。

2、报案与理赔制：代办员在职工出险三天以内需及时报案，并配合做好赔付工作，如实填写书面报案材料，出具理赔所需有关证明。

3、代办员资格认定：各基层工会推选一名工作责任心强，有较强的组织和办事能力的同志担任代办员，并报公司工会备案。因工作调整变动，或不能履行代办员职责的免去其代办员资格。

四、规范管理

公司工会建立职工互助保障管理平台。对全部参保职工及报案、赔付情况实行电子信息管理。各基层工会代办员要相应建立基础台帐，暂不具备电子信息管理条件的单位可以报表和备份盘形式进行档案管理。

五、工作考核

1、代办员应以对职工高度负责的态度，认真做好职工互助保障工作。所有参保职工的姓名、身份证、会员号等重要资料要确保准确无误。要督查所有报案职工必须实事求是，诚实守信，不得弄虚作假。

2、职工互助保障是各级工会组织为职工办实事、做好事的一项具体工作，公司工会将纳入创建职工之家及工会各类评先活动予以考核。

3、对工作突出的代办员，推荐参加省、市职工互助保障工作先进个人或公司先进个人评选。

职工困难补助管理规定

为充分体现以人为本，人文关怀，帮助困难职工解决实际问题，建立和完善公司帮扶送温暖的长效机制，制定本规定。

一、责任部门

1、公司工会是职工困难补助的管理部门。

2、各基层工会主席负责收集申请补助所需相关证明材料，并按相关程序申报。

二、补助标准

凡具有下列几项情况之一，视困难情况给予一次性200—1000元补助：

1、职工本人因患大病造成生活困难的。

2、职工因意外灾害造成暂时生活困难的。

3、因自然灾害造成职工家庭重大财产损失的。

4、其他特殊困难的。

三、办理程序

由职工本人申请，基层工会初审，报公司工会审核批准。

四、管理办法

1、困难补助费专款专用，用于慰问困难职工。

2、根据财务管理规定，各基层工会应建立困难补助费收、支专项台帐，做到收支数字真实、准确，内容完整。

3、公司工会和基层工会职工困难补助费使用情况，定期向职工公布，使职工困难补助费使用情况做到公开、透明。

五、费用来源

1、由公司行政单独列支。

2、上级工会支助。

医疗互助办法实施细则 篇7

2006年厦门市作为福建职工医疗保险互助会的试点启动了职工医疗互助保障计划, 2007年底龙岩市启动职工医疗互助活动, 2011年福建省全面启动职工医疗互助活动, 各级工会从实际出发, 因地制宜举办了不同类型、不同层次的职工医疗互助活动, 逐步形成较为完善的职工医疗互助补充保障体系。广大职工受帮助得实惠, 就龙岩市来说, 自2007年以来, 全市医疗互助活动累计有130万人参加, 补助达5.4万人次多, 补助金额5013万元, 有效地缓解了职工看病贵问题, 在协助政府解决职工因病致贫的问题方面发挥了积极而独特的作用, 对政府医疗保险体系起到了拾遗补缺的作用, 赢得了广大职工的理解、拥护和支持。随着互助活动的深入开展, 各中心及办事处在办理职工医疗互助活动补助审批过程中源源不断地产生形成了大批各种载体的档案, 但是当前福建省职工医疗互助档案管理部门尚未建立有效的规章制度对这些档案进行规范管理, 各地、市职工医疗互助档案管理部门只是凭各自经验管理档案, 致使有些职工医疗互助档案丢失、残缺, 影响了对职工医疗互助档案的的研究和利用。因此, 如何管理好职工医疗互助档案是当前迫切解决的问题。

二、职工医疗互助活动业务档案管理工作现状

首先, 没有制定统一管理办法。各地、市凭各自经验管理档案。档案大量堆积, 随意摆放, 没有按规定移交上级管理部门也没移交档案行政管理部门, 极少采取安全保管措施, 也不敢销毁;其次, 基础设施不完善。没有专门档案室, 计算机、复印机、文件柜、袋具、卷盒等基础设施。由于档案管理人员变动等原因, 部分办事处档案保管交接手续不完备, 档案没进专柜保管导致档案缺失, 部分办事处电子档案分散于不同的电脑上, 没有集中保管。纸质档案基本未按档案管理规定整理、装订、保管。当互助活动需要政策调整时, 采集数据、利用资料很困难, 影响了对档案的研究和利用, 档案的应用价值失去了意义。再次, 缺乏专门的档案管理人才。医疗互助活动补助业务从收单到补助金进职工账户, 要经过收单审核、初审补助计算并录入职工医疗互助活动管理系统、财务审核、领导审批、财务把互助补助金转账到职工账户、制作电子每月补助金汇总表、纸质档案整理归档工作7个流程。整个流程工作繁杂、量多, 各办事处除了领导审批及财务转账外往往只有1到2名档案管理人员身兼数职做多岗位工作, 根本没有专职人员去整理归档互助活动补助审批业务档案。

三、规范职工医疗互助活动业务档案管理工作措施

职工医疗互助活动开展以来使广大职工都实实在在感受到了工会组织的存在, 这对于提高工会组织的影响力, 增强工会组织的凝聚力, 增进职工队伍的团结统一, 把职工紧紧团结在党的周围, 巩固党的阶级基础具有重要意义。基于此, 职工医疗互助档案管理部门要把职工医疗互助活动档案整理好、保管好并利用好, 以便为制定出更好更惠民的职工医疗互助活动实施方案提供服务。为此, 职工医疗互助档案管理部门要做好以下工作:

(一) 加强对档案管理工作的领导, 提高对档案管理工作重要性和必要性的认识。省总工会要把医疗互助活动业务档案工作列为议事日程, 组织职工学习有关档案工作的法律、法规, 统一思想认识, 提高对职工医疗互助活动业务档案管理工作重要性和必要性的认识。

(二) 建立健全各项规章制度, 打牢档案管理制度建设基础。根据《档案法》、《福建省档案条列》及福建省职工医疗互助活动的相关规定制定《福建省职工医疗互助活动业务档案管理办法》。明确规定职工医疗互助活动业务档案管理人员职责, 把职工医疗互助活动业务档案管理制度建设作为完成档案管理工作的首要任务来抓。明确职工医疗互助活动补助审批业务档案内容、管理措施、指导监督检查单位、档案的保管期限、移交、销毁等工作制度, 坚持做好制度上墙、按制度归档, 定期检查。

(三) 增加软硬件投入, 强化档案基础设施建设。档案基础设施建设是做好职工医疗互助活动业务档案管理工作的前提, 对这项工作应高度重视, 在实际工作中, 努力做到硬件和软件同步发展。设置专用档案室, 购置计算机、复印机、文件柜, 增添档案袋具、卷盒等档案基础设施, 达到档案行政管理部门的规定要求。良好的档案基础设施, 为职工医疗互助活动业务档案信息开发利用提供了保证, 为职工医疗互助活动业务档案的安全管理、健康发展创造了有利的条件。

(四) 加大培训力度, 增强档案管理人员的能力。省、市总工会联合档案部门组织档案相关知识讲座、培训, 组织职工医疗互助活动业务档案专兼职管理人员系统地学习档案管理基础知识、电子计算机知识、数字通讯技术知识, 明确他们在档案管理工作中的职责、任务, 掌握业务资料的清理要求和档案管理规范, 增强档案管理人员规范意识。建立与档案部门长期技术合作机制, 邀请档案部门专业人员现场指导, 分类进行整理归档, 提高管理水平, 使互助活动业务档案的管理能遵循文件材料的形成规律, 保持文件之间的有机联系, 以便于保管和利用。

参考文献

[1] .杜补和.浅谈城镇职工基本医疗保险档案的管理.山西档案, 2007.4

[2] .李立勇.浅谈如何做好新时期医保档案管理.社会保障网, 2012.3

医疗互助办法实施细则 篇8

第一章总则

第一条为了全面推进我县新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)制度建设，规范合作医疗办事程序，保障合作医疗制度有序运行，根据《衡阳县新型农村合作医疗管理办法(试行)》(以下简称办法)，制定本细则。

第二条本细则是合作医疗运行中操作、管理和监督的依据，管理机构、定点医疗机构、参加合作医疗人员(以下简称参合人员)等单位和个人都必须遵守。

第三条在合作医疗运行年度中，县新型农村合作医疗管理局(以下简称合管局)可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和问题，及时提出补充、修改建议，报省、市合作医疗管理机构同意，经县新型农村合作医疗协调领导小组批准后执行。

第二章定点医疗机构

第四条合作医疗的医疗机构实行定点和动态管理制度。

第五条定点医疗机构的确定：

(一)确定定点医疗机构，应当遵循方便农民就诊、技术功能合理、机构属性平等的原则。

(二)定点医疗机构应当具有有效的《医疗执业许可证》，有相关的专项医疗技术许可证和专项业务许可证(合格证)，有健全的规章制度和规范的业务管理程序，有良好的服务能力、服务质量、服务态度和社会声誉，能严格执行合作医疗的相关政策、制度和规定。

(三)县合管局应对定点医疗机构相关资质、申报方式、时限提出要求，组织专家对申请的医疗机构进行现场综合评估，根据专家评估意见，确定合作医疗定点医疗机构，并发文授牌。

第六条定点医疗机构的主要职责：

(一)宣传合作医疗的政策和规定；

(二)为参合人员提供优质的医疗服务；

(三)执行合作医疗政策和规定，控制医疗费用；

(四)及时调查、统计、上报与合作医疗有关的信息资料；按月公示参合病人费用补偿情况；

(五)完成合作医疗管理机构交办的其他任务。

第七条定点医疗机构与县合管局签定协议，缴纳医疗服务质量保证金(简称质保金)，县内定点医疗机构质保金按上年度补偿额的5％一次交清。年终对定点医疗机构进行考核，根据考核结果，结算质保金。

第八条定点医疗机构的基本要求：

(一)建立合作医疗管理机构，明确专人负责，设立兑付窗口和宣传橱窗；

(二)有完整真实的医疗文书资料，给参合病人提供疾病诊断证明书、出院小结、费用总清单、缴费收据及补偿等资料，并加盖公章；

(三)严格掌握入院、出院标准，严禁挂名住院；

(四)实行住院费用一日一清单和双联处方制(一联交药房取药、一联贴清单备查)；

(五)严格执行《基本用药目录》和《基本检查、诊疗项目》规定，自负项目必须经得病人同意并签字，自负费用占总费用比例，一般卫生院、一级医疗机构、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构分别控制在5％、8％、15％、25％、30％以内；

(六)参合人员出院带药巩固治疗的，其带药量为急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天，确因病情需要，经县合管局同意后，方可适当增加带药量；

(七)严格执行财务管理制度，实行收支两条线，使用省财政厅监制的医药费收据，严格执行物价收费标准；

(八)在《合作医疗证》上规范打印补偿记录；

(九)加强规范化建设和管理，改善服务态度、就医环境，为参合人员提供高效、低耗、便捷、安全的医疗服务；

(十)建立健全合作医疗管理网络系统，实现该系统与合作医疗信息管理系统接口，并确定专人负责，确保参合病人住院费用明细在24小时内录入合作医疗信息管理系统。

第九条县合管局应经常对定点医疗机构进行检查和监督，对管理规范，严格执行合作医疗政策的定点医疗机构进行表彰和奖励；对滥用药、滥检查、乱收费、弄虚作假等违规行为进行查处。

第三章就诊与转诊

第十条就诊规定：

(一)参合人员原则上应在县内定点医疗机构就诊；

(二)在外务工经商、就学、探亲访友的参合人员，因病情紧急、危重(包括分娩)必须住院或抢救的，可先在当地合法医疗机构住院治疗，但必须在3个工作日内向县合管局报告；

(三)确因县内定点医疗机构条件限制，特殊病种门诊病人需到县外定点医疗机构就诊，必须经县合管局同意。

第十一条根据病情需要，实行逐级转诊制度。到县外医疗机构住院的，由就诊医疗机构办理转诊手续，报县合管局批准；急诊者可先转院，但必须在3个工作日内补办手续；定点医疗机构无力治愈的疑难病症，由定点医疗机构出具转诊证明，经县合管局批准，可转到非定点医疗机构住院。

第四章医疗费用补偿

第十二条补偿范围：

(一)住院费用；

(二)患有下列特殊病种的门诊费用：恶性肿瘤晚期，脑血管意外长期卧床不起，尿毒症透析治疗，慢性白血病，肝硬化晚期，风湿性心脏病，肺源性心脏病，系统性红斑狼疮，糖尿病，再生障碍性贫血，精神分裂症，帕金森氏症，器官或组织移植术后服用抗排异药物，享受免费药物治疗的肺结核，狂犬疫苗接种等慢性重症疾病；

(三)计划内生育的住院分娩费用。

以上补偿费用，必须符合合作医疗规定的《基本用药目录》和《基本检查、诊疗项目》范围。第十三条补偿标准：

(一)住院费用。各级定点医疗机构起付线分别为：一般卫生院50元，中心卫生院60元，县妇幼保健院150元，县级医疗机构200元(0-7岁儿童100元)，地市级医疗机构600元，省级医疗机构800元。

各级定点医疗机构住院费用补偿比例分别为：一般卫生院65％，中心卫生院60％，县级医疗机构50％(其中县妇幼保健院60％)，市级医疗机构35％，省级医疗机构30％。每人每年住院费用最高补偿限额为20000元。

未经县合管局审批同意，在非定点医疗机构住院的，起付线为1000元，补偿比例为25％。

(二)特殊病种门诊费用。定点医疗机构的门诊费用按照30％的标准实行限额补偿。

(三)计划内生育的住院分娩费用。平产每人按230元的标准定额补偿。难产、剖宫产按住院标准执行。

(四)住院补偿兑付计算方法：(住院总费用-自负医药费用-所住医疗机构起付线)×所住医疗机构补偿比例=实际所得补偿金额。

第十四条兑付、结算程序：

(一)在实行“垫付制”的定点医疗机构住院的费用补偿，直接在就诊医疗机构兑付。兑付时必须持有参合相关证明资料，即《医疗证》、身份证(或户口簿)、村(居)委会出具的参合证明(住院分娩人员还需提供《生育证》、《出生证》)，住院缴费收据。

(二)在未实行“垫付制”的医疗机构住院的费用补偿，到县合管局兑付，但必须持有参合相关证明资料、疾病诊断证明、出院小结、住院费用日清单(包括处方)和总清单、缴费收据、县合管局出具的介绍信、转诊证明书。

(三)特殊病种门诊费用补偿，到县合管局兑付(其中享受免费药物治疗的肺结核门诊费用，待免费治疗期结束后在县疾病预防控制中心兑付；狂犬疫苗接种的门诊费用，全程接种后到县疾病预防控制中心或定点乡镇卫生院兑付)。须持有参合相关证明资料、疾病诊断证明、门诊病历、检查报告单、处方、缴费收据(狂犬疫苗接种还需提供《狂犬疫苗接种质量信誉卡》)。

(四)2007年度不再新设立家庭账户，2006年的家庭账户余额用于支付连续参合病人的医药费用自负部分。

(五)定点医疗机构定期到县合管局进行结算。结算必须带参合病人身份证明资料复印

件、疾病诊断证明、出院小结、住院费用日清单(包括处方)和总清单、缴费收据、患者签名的费用补偿表、补偿汇总表、汇总统计表、公示表、家庭台账，并加盖定点医疗机构公章。第十五条住院费用补偿应在出院后1个月内完成，逾期不予办理。跨年度发生的住院费用，按运行年度时间界限分别计算。

第五章意外伤害补偿

第十六条合作医疗意外伤害对象是指在劳动作业过程中非人为因素造成的身体或精神伤害，需要住院治疗的参合人员。

第十七条意外伤害的补偿程序：

发生意外伤害的参合人员，48小时内向县合管局报告。在实行住院费用补偿“垫付制”的定点医疗机构住院的，由定点医疗机构调查核实；在未实行住院费用补偿“垫付制”的定点医疗机构住院的，由县合管局调查核实，并填写《意外伤害调查表》，补偿标准及程序均按住院费用补偿标准和程序执行。

第十八条合作医疗意外伤害补偿不包括下列情况：

(一)经法定机构鉴定为医疗事故的；

(二)有责任方交通事故造成人员伤亡的；

(三)在国有、集体、私营企业或事业单位劳动过程中造成的身体伤害而发生的医疗费用；

(四)邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷导致身体伤害而发生的医疗费用；

(五)有其他责任方事故发生的医疗费用。

第六章责任追究

第十九条经办人员凡有下列情形之一者，定为年度考核不合格(不称职)，情节严重的除需承担经济责任外，还要给予纪律处分，触犯刑律的移交司法机关依法处理：

(一)因工作不负责任，玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；

(二)不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；

(三)挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；

(四)有意拖延兑付，向病人索取好处的；

(五)套用、转借合作医疗基金，造成补偿短缺的；

(六)为他人提供虚假证据或知情不报的；

(七)擅自更改标准，提高或降低补偿比例的；

(八)有其他违规违纪行为的。

第二十条凡有下列情形之一者，对医务人员追回已发生的补偿费用，年度考核定为不合格(不称职)，情节严重的给予纪律处分，触犯刑律的移交司法机关依法处理；对定点医疗机构给予通报批评、限期整改，并给予一定的经济处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格：

(一)延误参合患者病情造成不良后果的；

(二)出具虚假证据为他人谋取好处的；

(三)有意推卸责任，签署虚假姓名，导致运行混乱的；

(四)不执行《基本用药目录》、《基本诊疗项目范围》，未合理检查、合理用药、合理用材的；

(五)采用挂名住院，做假病历，出具假收据的；

(六)不执行物价收费标准的；

(七)将自费药品、自费检查、自费高值耗材冒名顶替补偿的；

(八)定点医疗机构对参合住院病人自负比例未按规定标准控制的；

(九)有其他违规违纪行为的。

第二十一条参合人员有下列情形之一的，分别给予暂停补偿待遇、降低补偿标准、取消补偿资格，触犯刑律的，移交司法机关依法处理：

(一)用虚假医药费收据、处方冒领合作医疗基金的；

(二)涂改、伪造医药费收据、病历、处方、检查报告单或授意医务人员作假的；

(三)使用他人凭证就诊或将本人凭证转借他人的；

(四)无理取闹、蓄意制造混乱，影响合作医疗正常秩序的。

第二十二条设立举报奖励基金。对弄虚作假举报有功者，从追回的合作医疗基金中提取10％予以奖励。

第七章附则

第二十三条住院床位费标准、《基本用药目录》、《诊疗项目范围》由县合管局印发。

第二十四条本修订后的《实施细则》自2007年1月1日起执行。2005年11月21日第一次制订的《实施细则》同时废止。

特殊病种门诊费用补偿限额标准

序号病种补偿限额标准

1恶性肿瘤晚期200元/月

2脑血管意外长期卧床不起80元/月

3尿毒证透析治疗800元/月

4慢性白血病300元/月

5肝硬化晚期100元/月

6风湿性心脏病60元/月

7肺源性心脏病60元/月

8系统性红斑狼疮150元/月

9糖尿病100元/月

10再生障碍性贫血80元/月

11精神分裂症100元/月12帕金森氏症60元/月