医疗安全与规章制度

医疗安全与规章制度（通用8篇）

医疗安全与规章制度 篇1

为增强医师医疗安全意识，提高医疗技术水平，重视医疗安全法律法规，认真遵守有关医疗安全规章制度，保证医疗安全，特制定本制度。

一、利用早交班形式开展医疗安全教育工作

二、将依据诊疗科目及医疗设备，制定安全操作规程，作为安全教育的主要内容。

三、进行三级医疗质量与安全培训

（一）入院培训

新入职人员须进行岗前医疗质量与安全培训。内容包括：学习医疗、护理、药学等有关的医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理规范、常规及医院规章制度等；具有医疗安全特点的重大典型事故案例、安全注意事项和职业病的预防等知识。

（二）科室、岗位培训

科室医疗质量与安全培训由科室负责人负责，内容包括：科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科内医疗设备使用方法、安全注意事项等。

（三）现场培训

现场医疗质量与安全培训由带教老师负责，内容包括：工作特点、主要设备原理、操作注意事项及操作规程、岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维护等。

四、职能部门对科室医疗质量与安全培训进行考核，纳入医疗质控体系。

医务科

医疗安全与规章制度 篇2

1 手术分级管理体系的建立

1.1 依托于手术管理体系, 实行院、科两级管理构架

(1) 成立院级手术管理委员会, 作为院内实施手术管理的最高机构, 遵循国家法律法规和卫生行政部门的要求, 通过集体决策形成医院手术管理的原则和总体方针, 制定和通过手术管理的相关制度、评价标准及技术指南等文件, 对院内手术科室和麻醉科、手术室的运行、手术质量和技术水平以及手术所涉及的各个医疗环节的协调配合等进行监管和评估。委员会对医院的手术分级原则、医师手术权限授予原则、手术分级和医师手术权限管理制度都进行明确的规定, 并定期审查更新, 委托医疗质量控制部进行日常监督管理。

(2) 科室设立手术管理小组:科主任为科室手术管理责任人, 手术管理小组全面负责科室内手术管理工作;制定本科室手术分级标准, 提出本科室医师手术权限, 上报院级手术管理委员会审批, 并定期根据实际需求进行调整, 监督包括手术分级制度在内的各项手术管理制度的实施;调查和了解本科室对手术管理的需求、执行手术管理相关制度中存在的问题;参与医院手术管理工作;组织科室内手术管理内容相关培训。

1.2 建立有专科特色的、与患者病情相结合的手术分级标准

(1) 手术分级原则:根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》, 将所有择期和急诊手术及有创操作, 依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级: (1) 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大以及新开展的手术、残废性手术、科研项目的各种手术。 (2) 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3) 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (4) 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的各种手术。

(2) 借鉴DRGs (诊断相关分组) 和病例分型的概念, 建立符合各专科实际情况的, 有针对性和可操作性, 并且涵盖手术名称、患者相关合并症情况、风险因素和手术方式的细化的手术分级数据库内容。

1.3 根据手术医师分级和权限原则, 结合医师手术质量评估结果为每位医师授予手术权限

(1) 我院根据医师专业技术水平任职资格和相关岗位工作年限确定手术医师分级原则: (1) 低年住院医师:从事住院医师工作3年 (含) 以内。 (2) 高年住院医师:从事住院医师工作3年以上。 (3) 低年主治医师:从事主治医师工作3年 (含) 以内。 (4) 高年资主治医师:从事主治医师工作3年以上。 (5) 低年副主任医师:从事副主任医师工作3年 (含) 以内。 (6) 高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上。 (7) 主任医师。

(2) 同时规定了各级医师授予手术权限的原则: (1) 住院医师:在上级医师指导下, 可主持一级手术。 (2) 高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上, 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3) 主治医师:可主持二级手术。 (4) 高年资主治医师:在上级医师指导下, 可主持三级手术。 (5) 副主任医师:可主持三级手术, 在上级医师指导下逐步开展四级的手术。 (6) 高年资副主任医师:可主持四级手术, 在上级医师指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 (7) 主任医师:可主持四级手术以及新技术新项目手术。 (8) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前, 按聘用职称降一级手术权限, 所在科室手术管理小组考核5~10例手术。 (9) 进修医师无论其职称如何, 均不得独立完成各类手术。 (10) 对卫生行政部门规定的必须持证上岗的手术, 术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

2 手术分级和医师手术权限的申报、审批流程

(1) 各科室手术管理小组根据手术医师分级和权限原则, 结合对各位医师手术质量的评估情况, 确定每位手术医师的对应的手术分级以及具体的手术项目, 形成医师姓名与手术名称一一对应的医师手术权限。

(2) 科室手术管理小组制定初步手术分级和医师手术权限, 上报院级手术管理委员会, 委员会根据各科室诊疗范围、医师技术档案信息和医院整体规划审核科室提出的手术分级和医师手术权限, 对于不同专科实施同种手术这种交叉现象, 委员会根据院内资源配置、学科发展方向和不同学科间专业技术水平的差别对不同专科间实施的同种手术的分级进行调整, 通过后作为年度手术分级和医师手术权限组织实施。

3 利用医院信息系统实现对手术分级和医师手术权限的实时管理

3.1 常规择期手术信息系统业务流程

首先由医师填写手术申请单, 系统调取医师技术档案内医师信息, 判断申请手术医师是否为医师手术权限范围内的医师, 如果是则调取手术分级信息, 判断是否为该医师手术权限内手术, 如果是则允许手术申请单执行, 发送至手术室, 安排手术, 见图1。

3.2 常规急诊手术业务流程

急诊手术权限原则上与常规择期手术权限一致, 科室根据常见急诊手术和本科室医师手术权限合理安排值班人员。遇超出值班医师手术权限的急诊手术, 实行科主任负责制, 术后由科主任在病历中签字确认。

3.3 新技术、新项目手术业务流程

尚未在院内开展的手术均被纳入新技术、新项目管理范围, 首先需要经过科室申报-新技术、新项目委员会分类审批-院内应用的步骤, 经批准在院内实施的新的手术项目方可进行手术分级并配套建立手术权限, 然后与其他手术同样进行日常的手术分级和医师手术权限管理。

4 手术分级管理的成效与体会

4.1 实现了手术准入的制度化、规范化, 从一定程度上确保了手术质量和安全

手术分级管理的实施, 从制度上明确了各级各类医师的手术范围, 并通过医院信息系统实现了实时控制, 避免了不充分考虑所在医疗机构的综合诊疗水平、病人个体病情以及个人的专业技术能力, 盲目追求实施高难度手术和高收费手术的情况, 从一定程度上减少了因手术引起的医疗不良事件的发生。

4.2 从制度上为培养年轻医师临床手术技能提供支持

动态的手术分级和医师手术权限调整, 从一定程度上打破了个别医师长期独揽、把持部分手术项目, 为年轻医师通过实践练习, 提升手术技巧, 循序渐进的掌握高难度手术铺垫了道路。

4.3 为外科科室绩效评估和外科医师的专业技术水平的评价提供了依据

通过建立手术分级, 使得评价不同级别、年资医师的手术技术水平时, 更加具有可比性, 不仅可以通过实施手术的级别差距反映医师技术差距, 还可以在实施同级手术的医师间, 通过其手术质量指标评价其手术能力的高低。另外, 在不同专业的外科科室间可以通过对比其同级手术的开展情况, 作为评估其绩效评估的重要内容。

参考文献

[1]赵怀峰, 梁立强, 祁建伟, 等.制订手术准入标准·实行手术分级管理[J].中国医院, 2003, 7 (2) :36～39.

[2]石青龙, 刘广东, 张思兵, 等.实施手术准入管理, 确保手术质量和患者安全[J].解放军医院管理杂志, 2008, 15 (1) :28～30.

[3]杨海生, 闫晓勤.对医师手术准入的管理[J].中国医院, 2004, 8 (8) :74～75.

医疗安全与规章制度 篇3

【关键词】城镇居民医疗保险制度; 新型农村合作医疗保险制度; 一体化

中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2009)05-0248-01

1 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的现状分析

1.1 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的覆盖范围

我国新型农村合作医疗保险范围是以户籍为依托的。城镇居民医疗保险的范围,规定不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生,少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。随着城市化的进程加快,两种医疗保险制度在覆盖人群上出现了交叉,城中村无业居民的医疗保险,还有进城务工人员子女与家属的医疗保险问题,在各地区一直是有争议的问题。

1.2 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的筹资与报销水平

新型农村合作医疗保险制度是按照当地的经济发展水平以家庭为单位进行参保,每人一般缴纳20元,各级政府再补助一部分,总筹资水平大概在100元左右。城镇居民医疗保险制度把参保人群按照年龄划分为不同的类别,实行不同的缴费标准,然而却远远大于农民的缴费标准。两种制度在筹资标准上有差别,但是在基层的医疗机构都报销水平都能达到70%。

1.3 醫疗保险基金状况

城镇居民的人口数量是相对较少的,由于是遵循自愿参保的原则,很大一部分人并没有被吸引到保险体系中来,医疗保险基金很有限,承受风险的能力很弱。一部分城中村居民参加了新型农村合作医疗保险,使得基金的抗风险能力进一步减弱。

2 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度一体化运行的可行性与比较优势分析

城乡一体化的社会保障体系是我国社会保障发展坚定不移的目标。在当前的经济水平条件下,我们还不能实现整个社会保障体系的一体化。郑功成教授讲到:“但是在几大保险中,我感觉到,最有希望走向城乡一体率先取得突破的就是医疗保障,就是城市的职工有职工基本医疗保险,城市居民有居民基本医疗保险,农村有合作医疗保险,包括我们现在制定的《中国社会保障发展战略》,我们提出的方向也是要把农村的合作医疗保险和城市居民基本医疗保险并轨。”

《中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见》中提到:“逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”

2.1 实行城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度一体化运行的可行性

(1)城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度都是以家庭为单位实行自愿参保,都是以大病统筹为主,筹资方式都是由个人与政府共同承担。

两种制度很相近,这就使一体化运行有很强的可操作性。

(2)农民与城镇中的无业居民的经济收入状况没有很大差距。城镇居民医疗保险制度是针对城镇中被职工医疗保险排除在外的无业人员。这部分人没有直接的工作收入来源,在经济上或依靠父母,或依靠子女。随着经济的发展,农民的收入水平不断的提高,在经济承受能力方面,城镇无业居民与农民的差距并不大。新医改规定,到2010年,还将统一政府补助标准,两个人群筹资能力相近。

(3)农民的风险意识不断加强。

农村家庭和土地的保障能力越来越低,农民的风险意识与文化知识水平在不断的提高,农民参合的积极性在不断提高。

2.2 实现新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度一体化运行的比较优势分析

(1)实现两种制度的一体化运行有利于整合医疗资源,降低管理成本。

在当前我国这两种医疗保险制度分属于不同的部门,在管理方面必定会配备两套管理系统,无论是从人力还是财力上都存在着重复建设,资源浪费的现象。实现两种制度一体化运行,可以提高资源的利用效率。

(2) 实现两种制度的一体化运行有利于提高人们的参保积极性。

一些农民不满意报销水平,一些城镇居民则不满意自己的较高的缴费水平。若实现两种制度的一体化运行,制定合适的缴费与费用补偿标准,则可以提高人们的参保积极性。

(3) 实现两种制度的一体化运行可以加强基金共担风险的能力。

社会保障基金就是本着大数法则,风险共担的原则。城镇居民医疗保险所覆盖的人群范围是很小的,基金抗风险能力低。实现两种制度的一体化运行,可以增加资金数量,并可以为逐渐的提高统筹层次提供有利条件。

(4)实现两种制度的一体化运行可以有效的解决两种制度覆盖范围出现交叉的问题,避免衔接中出现的漏洞。在一定程度上缓解城乡二元现象。

实现整个社会保障体系一体化是我们坚定不移的目标,我国现在处于社会主义初级阶段,经济还不够发达,社会保障体系还不完善。实现两种制度的一体化运行,可以为整个医疗保障体系一体化积累经验。统一的社会保障体系是坚定不移的目标。在两种制度一体化操作过程中应统一管理部门,可根据不同人群的需求划分为不同的档。另外还要加强农村医疗机构建设。

参考文献:

[1]刘苓玲 .中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究.经济科学出版社,2008.08.

医院医疗质量安全管理规章制度 篇4

2、提高我院急危重病人救治水平，规范流程，努力保证急危重病员得到有效救治。

3、抓好病历书写，特别是危重病人的重大病情变化应及时记录，保证病历的及时性、科学性、完整性。

4、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生。

5、组织药剂人员学习《药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行规定》规范药事工作。

医疗安全报告制度 篇5

一、科室每月向医教科报告医疗安全情况，分析科室一个月内是否存在医疗隐患，并实施讨论、提出整改意见，组织科室制订医疗安全防范措施。

二、当发生医疗事故争议时，必须立即报告医教科，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。

三、医教科负责对全院医疗安全情况，月报及每季、年度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈、通报并分析、讲评，指出存在问题提出整改意见，并向院长作出分析报告。

医疗安全工作制度 篇6

一、医院各科必须制定科学的、完善的、严格的医疗、护理工作规章制度，医护人员应该严格遵循各项规章制度进行诊断、处理和护理病人，使病人在安全的范围内，得到正确的诊治。

二、精神病人、昏迷病人应严密监护，注意防止发生自杀、跳-楼、坠地等意外情况。

三、小儿病人应有家属陪伴，防止小儿爬床摔伤，从床上坠地受伤。

四、手术麻醉病人，在未清醒前应严密观察病情，注意分泌物阻塞呼吸道，及其他麻醉意外情况发生。

五、凡需手术病人必须严格查对姓名、年龄、性别、床号、疾并手术名称，以免发生手术错误，管理制度《医疗安全工作制度》。

六、休克及小儿病人保暖时应防止烫伤。

七、诊治病人中使用的一切医疗设施，均应事先检查，必须是正常状态，方可在病人身上使用或操作。

八、一切护理工作必须严格按常规进行，尤其强调核对制度，避免发生误治。

九、运输病人，尤其是神志不清或瘫痪病人，应注意加强保护，不能发生坠地受伤。

十、医院范围内推车、车辆行驶、施工等应注意病员安全，不能发生意外伤害。

十一、医护人员应加强保护性医疗制度，加强医疗保密，注意其家庭情况，以保证病人心理健康。

十二、医院保安人员应加强防火、防盗工作，加强对氧气及院内一切易燃物品的保管，保证病人安全休养。

十三、后勤科应严格做到“三下、三通、两不漏、两满意”，应有常规的后勤查房和记录，病区照明应随时检查，电器设施应经常检查情况，传呼装置应保证随时良好，在双电源供应的情况下，还应有供电的应急设备。

十四、器械维修保养要有可行的规章制度，保证多项设备在安全范围内使用。

医疗安全与规章制度 篇7

关键词：城市,医疗救助,体制

随着中国经济体制的转型,中国的社会结构也发生了剧烈的变化,其特征之一是社会群体出现两极分化的趋势。在城市中,贫困人口的医疗救助问题已成为社会关注的热点。如何根据贫困人口的医疗需求,尽快建立社会医疗救助制度,对维护社会稳定、增进社会公平、推进医疗保障制度改革的顺利进行,具有十分重要的意义。

1 医疗救助的涵义和作用[1,2]

医疗救助是政府通过提供财务、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为,随贫困人群中因无经济能力进行治疗的人群,或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群,实施专项帮助和经济支持,使他们获得必要的卫生服务,以维持其基本生存能力,改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。医疗救助及对其他特殊人群的医疗照顾是多层次医疗保障体系的有机组成部分,是一种低层次的以减免医疗费用为主要形式的医疗保障,是社会救助体系的重要组成部分。

医疗救助能够保障贫困人群健康权益。健康权、生存权是公民的基本人权。能够保障健康、保证人类正常生活的卫生服务是人类基本生存条件之一。而政府主导的医疗救助制度就是保障贫困人群健康权和基本生存权的重要手段,它体现了国家对人权的尊重。

医疗救助实现了政府职责。贫困人群是弱势群体,是属于政府扶助的对象。政府负有提供救助的责任,贫困人群享有接受救助的权利。由政府主办的医疗救助体现了政府职责所在,进一步明确了政府在卫生服务提供方面的作用和职能。

医疗救助体现社会公平,稳定社会发展。公平与效率是一个国家和社会发展过程中永恒的话题。改革开放以来,我国一直以发展经济为中心,导致卫生等公共事业发展的相对滞后,即使是在卫生系统内部,也存在着严重的效率先于公平的现象。建立医疗救助制度,可以有效改善贫困地区的卫生服务条件,增加贫困人口获得和利用卫生服务的能力,提高卫生服务和医疗保障的公平性。

医疗救助能够加快国民经济的发展。以往的观念认为健康是经济发展的附属产品。但是现在越来越多的研究和事实证明,健康投资极具成本效益,对经济发展有着不容忽视的作用,反之,对经济成果也有着极强的破坏力。所以医疗救助的制度建立对于贫困人群规模不小的我国来说,具有很强的经济战略意义,对于我国进一步加快国民经济发展有着重要意义。所以,为贫困人群构建医疗救助制度,对于我国社会的和谐科学发展,作用不容忽视。其制度构建,是医疗保障体系的重要组成部分,不可缺失。

2 城市医疗救助的产生和发展

自改革开放以来,我国采取一系列旨在提高资源使用效率的经济政策,改变了过去“共同贫困”分配政策,“允许一部分人先富起来”,给我国的经济注入了前所未有的活力,但同时也加剧了社会收入分配的不公平性,收入差距迅速拉开,进入了分配不公平区间。无论人们是否愿意接受这个现实,这是发展中国家向工业化迈进过程中不可跨越的阶段,也体现了社会发展中公平与效率的矛盾。

当“农村贫困”的顽症还没有彻底治愈时,“城市贫困”的幽灵已经开始徘徊;当“绝对贫困”正在逐步退出人们视野的时候,“相对贫困”的肿瘤却开始扩散。随着小城镇建设的兴起,我国城市人口占总人口的比例近5年来平均每年提高约1个百分点,2007年达到44.9%的水平(见表1)。这表明,我国城市化水平有了长足的进步。另外从基尼系数的变化趋势来看,城镇居民的增长幅度年年超过了农村居民,可见,城市贫困化的程度正在日益严重化且存在着极大的隐患。

资料来源:国家统计局2003年、2004年、2005年、2006年、2007年年度统计公报

现在,我国城镇居民享受的医疗保障主要是城镇职工基本医疗保险,还有不到5%的人享受公费医疗,以及少部分的人购买了商业医疗保险。职工医疗保险针对的是有长期稳定工作的从业人员,以工作单位为参保单元,只能个人使用,不惠及家庭。仅就从业人员而言,在社会流动如此频繁的时代,职工医疗保险适用人群有限,远远没有达到所期望的“广覆盖”。而在校学生、老年人、下岗工人以及其他原因失业的人员就更难享受到相应的医疗保障。从2007年开始,我国开始试点城镇居民基本医疗保险,目的是要将非职工居民纳入城镇医疗保障体制。然而,它是居民自愿参加的,我们不能排除有部分人因为实在交不起保费而放弃投保的可能。交不起保费的家庭本就贫困,一旦生病,因为没有医疗保险必须负担全额医疗费用,这对他们来说无疑是雪上加霜。

第三次卫生服务总调查显示,我国医疗服务费用近年来增长速度过快,超过了人均收入的增长,医药卫生消费支出已成为我国居民继家庭食品、教育支出后的第三大消费。调查报告说:“过去5年,城市居民年均收入水平增长8.9%,而在年医疗卫生支出上则增长13.5%。”2003年,我国城市居民次均就诊费用为219元,次均住院费用为7606元,分别比1998年增加了85%和88%“城乡居民平均一次住院费用相当于一个居民一年的总收入,换言之,住一次医院就要花掉一年的收入。”报告还指出,医疗费用过高已经成为制约居民利用门诊与住院卫生服务的主要原因。如果费用上涨趋势不加以抑制,将会给社会、家庭带来更加沉重的负担,居民卫生服务的有效需求将更加受到抑制。与不断上涨的医疗费用相对应的是,我国医疗保障覆盖水平不高。根据这份报告,50.4%的城市居民没有任何医疗保障。

城市医疗救助的全国性试点是在2005年正式开展起来的,但实际上,自20世纪90年代后期,一些城市就自发地开展了试验。依照救助方式分为事前救助和事后救助两种[12]。

2000年10月,中英两国政府共同签署了中英城市社区卫生服务与贫困救助项目(即UHPP项目),是接受无偿援助规模最大的一个国际项目[5]。该项目目的是在成都、沈阳、西宁及银川4个城市建立可持续发展和可推广的社区卫生体系,改善城市贫困人口对卫生服务的利用[6]。医疗救助项目是UHPP的重要组成部分。

2005年3月14日,国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》,要求从2005年开始,用2年时间在各省、自治区、直辖市的部分县(市、区)进行城市医疗救助试点,之后再用2~3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。温家宝总理还对《意见》做出了“意义深远,务必加强领导,搞好试点”的重要批示。截至2007年6月底,医疗救助工作县(市、区)数目达到2396个,约占全国县(市、区)总数的83.7%。

3 城市医疗救助制度的实施现状

城市医疗救助的对象主要有这样几类:(1)民政部门给予定期定量救济的“三无”人员和其他特殊救济对象中的患病者;(2)享受城乡居民最低生活保障家庭中丧失劳动能力的无业人员患病者;因自然灾害而致伤致病的灾民;(3)享受城乡居民最低生活保障家庭中本人有医疗保险待遇的人员,但因患大病或重病在享受基本医疗保险待遇和有关其他补助后,个人负担医疗费用仍有困难的人员;(4)享受城乡居民最低生活保障的年满60周岁的无业老人和年龄在16周岁以下的未成年人中的病患者;(5)伤残军人、孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象中的病患者;(6)因患大病、重病,经各种互助救助帮困措施后,个人自负医疗费仍有困难且影响家庭基本生活的低收入家庭中的特困人员或未享受医疗保险的人员。

总的概括起来,医疗救助的内容主要包括:门急诊医疗、住院治疗、孕产妇保健、儿童计划免疫、儿童系统保健等[3]。综观全国各地的作法,概括出主要有以下几种方式:(1)医疗费减免。医疗费减免是医疗机构所采用的医疗救助的基本形式或常规形式。它包括对医疗救助对象的挂号费、治疗费、药费、住院费等费用实行一定比例的减收或者全部免收。(2)临时救济。临时救济是为了缓解贫困人口就医难的问题,设立临时救济费以解决贫困户不能支付医药费的困难。临时救济费应由市、区财政根据救助对象的治病需求,拨付一定的经费,直接发放到救济对象手中。(3)创立福利医院或济困医院。这是地方政府出面组织、动用社会各界资源创立的专门为贫困人口服务的医疗机构。如2003年新疆维吾尔自治区政府在乌鲁木齐以2所二级职工医院为基础,相继整合建立了2所济困医院[4]。(4)开展慈善医疗救助。它是社会或慈善组织为贫困人群组织开展的义诊、义捐和无偿义务医治活动。大体有慈善募捐,定期义诊形式。(5)接受国际无偿援助项目,实施城市社区卫生与医疗救助项目。探索城市贫困医疗救助不仅要把立足点放在本国力量上,主要依靠本国人民的智慧和财力,还要借助外来力量的援助。U H P P的诞生就是我国借助外国力量开展贫困人口医疗救助机制新探索的典范。

医疗救助作为医疗保障体系的“网底”,强化困难群众依靠社会帮助利用基本卫生服务的心理预期,改变贫困人口的就医行为:一方面医疗救助的直接资助,提高了贫困居民的购买能力,提高了他们对卫生服务的可及性;另一方面,救助制度的建立带来的心理作用也是强大的,强化了困难群众依靠社会帮助利用基本卫生服务的心理预期,从而影响他们的行为。调查显示,医疗救助开展前后,居民患病后处理方式发生改变,选择“看医生就诊”的比例从之前的37.52%增长到48.47%。

城市医疗救助制度在一定程度上缓解城市贫困人群的疾病经济风险从数据上来看,医疗救助制度的建立,平均帮助每位城市贫困就医对象分担了22%的住院费用和59%的门诊费用,在一定程度上缓解了困难群众就医的经济压力。上海、大连、武汉、长沙、广州、重庆6市852户居民调查也显示,尽管贫困对象仍然感觉疾病经济压力沉重,但仍有76.52%的居民认为医疗救助的开展较大程度上缓解了家庭的疾病经济负担。

城市医疗救助制度完善了我国医疗保障体系和社会救助体系、维护了社会公正和稳定由于城镇基本医疗保险制度是以员工正式的工作单位作为参保单元,且缴纳保险费与享受待遇相联系,这样的制度设计将绝大部分的低保、城镇“三无”、企业失业人员和特困职工及家属排除在现行医疗保障体制之外,使之不能享受相应的基本医疗保障。城市医疗救助试点工作的开展首次将大批的贫困对象和社会弱势群体纳入到社会保障体系,这是对现有医疗保障体系的一次重要补充,有效促进了健康的公平和社会和谐[7]。

4 城市医疗救助制度存在的问题[7,8]

4.1 救助病种的界定问题

目前鉴于财力的承受能力和资金总量的有限,城市医疗救助主要是实施大病、重病医疗救助,同时对大病的病种也有一定范围限制。由于不同病种治疗地点的不同其治疗费用也不同,同时贫困家庭的承受能力不同,因此同一病种对不同家庭造成的困难程度不同。一些没有列入大病救助的病种对贫困家庭造成的困难也是很大的。由于病种界定的原因,极有可能把一些亟需医疗救助的城市低保和低收入家庭排除在救助范围之外。

4.2 救助资金的问题

4.2.1 救助资金筹资不足。

试点两年,全国人均筹资额为112.56元,不及城市次均门诊费用219元,不到同期城镇职工基本医疗保险1019.37元1/8。2007年上半年,全国人均筹资额为88.7元,远远低于城市次均门诊费用,不到城市次均住院费用的1%。与同期城镇职工基本医疗保险1019.37元的人均筹资额相比,尚不及后者的1/10。再比如,2006年平均救助483.2元每人次,同期城市人均卫生费用1145.1元,应该算比较高了。但是当年的门诊病人人均医疗费用为128.7元,住院病人人均医疗费用4668.9元。接受医疗救助的患者大多患有大病重病,医疗费用比较高,这样的救助水平依然不能解决实质问题。而造成这种现象,一是筹资不足,二是资金使用率低。

4.2.2 救助资金使用效率低。

2007年上半年全国城市医疗救助资金超过14.2亿元,省均医疗救助资金结余4441.0万元,资金整体使用率仅为34.2%。贵州、海南、天津、福建4省份半年城市医疗救助资金使用率低于10%。

4.2.3 城市医疗救助地区间差异较大,发展不平衡。

从省际分析来看,2007年上半年城市医疗救助资金投入与2006年同期相比,有6个省份增长额度超过3000万元,但同时也有9个省地方各级财政筹资总额出现了不同程度的下降。从表二中我们可以看到,2005年黑龙江的医疗救助估算费用远远高于其他5省,比西藏的134倍。这6省的估算费用占地方财政比例差别也很大。

4.2.4 救助资金来源问题。

城市医疗救助无疑是政府应该承担的责任,政府财政的投入是救助资金的主要来源,因此社会上普遍认为救助资金应该由政府承担。但由于城市医疗救助是社会救助和社会互助的范围,除政府应承担主体责任外,部门和社会也要承担相应的责任。如果光靠政府有限投入,部门、公众和社会不承担救助和互助的责任,城市医疗救助始终只能在低标准和小范围上徘徊,也不利于营造社会扶贫帮困的良好氛围。

4.3 救助实施操作不规范

由于城市医疗救助工作全国、各省市还没有一个统一的操作模式和规范,各地在具体工作中都是结合本地实际情况制定规程。由此存在程序和规范上的不统一。同时,城市医疗救助的社会救助特征使得实施中有可能出现人情救助和长官意志,影响城市医疗救助的规范化建设。

4.4 医疗救助体系内部缺乏协调

目前,虽然我国医疗救助实施的主体是民政部门,参与的部门包括劳动保障部门、卫生部门、财政部门和工会,但在实际的管理运行过程中,由于各个部门之间的协作与沟通缺乏而产生较大的内部管理成本,并且由于各个部门各自分管一块,不利于医疗资源从整体上实现合理配置和充分利用,常常是要么重复管理,要么无人管理。

4.5 政策研究相对滞后

医疗救助工作技术性强,在试点阶段遇到很多问题。比如,如何确定低收入群体;在资金数额一定的情况下,如何制定合理的救助标准和救助范围;通过改变医疗救助资金的发放方式,帮助解决真正困难群众的实际困难;如何针对不同的困难群体和患病的种类设计合理的医疗服务;如何监控医疗服务单位医疗费用;如何加强城市医疗救助资金的管理等问题。这些问题在一定程度上影响了救助工作的开展,需要我们认真地研究和思考。

5 改进措施

加大政府筹资力度以拓宽筹资渠道。财政部门要不断调整财政支出结构,增加资金投人,扩大医疗救助基金规模。此外,进一步加大宣传力度,广泛动员社会力量,通过慈善机构、单位和个人多渠道募集救助资金,以弥补财政投人的不足。

资料来源:《中国民政统计年鉴》,2005年;《中国卫生统计年鉴》2005年;卫生部统计信息中心.《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》,北京:中国协和医科大学出版社,2004年

政府一方面要督促各地加大资金支出力度,提高城市医疗救助资金的利用率;另一方面应尽快提高管理人员的业务素质,通过举办城市医疗救助工作培训班提高和加强各级医疗救助工作人员的政策理论水平和业务知识。

中央和省级财政部门列支的专项救济费或专项医疗保障金,要适当向贫困地区、边远地区和老革命根据地倾斜。同时,中央和省级部门要监督各地的工作,使地方政府引起足够重视。

针对当前我国管理体系条块分割,医疗救助效率低,政府应加强对目前参与医疗救助各个机构的协调,建立全社会的医疗救助体系,这样不但有利于降低管理成本,而且可以提高资源利用率。

在医疗保险方面,要确保各种医疗救助项目与城市职工基本医疗保险的衔接。政府可以将一部分资金用于补贴贫困人口购买医疗保险,政府充当购买者角色。政府补贴建立的穷人保险只需要贫困人口交纳极少的保费,就可以享受到与社会保险同等的待遇。这样避免了有人因为贫穷被排除出医疗保险的范围,切断了贫病恶性循环。另外政府可以效仿美国的处方药计划,根据实际情况列一个药品目录,目录里的药品以补贴价出售给受救助患者,政府定期与医院结算。

依托社区卫生服务提供医疗救助[10]。社区卫生服务一是具有连续性。社区医生就是贫困居民的邻居,可以根据需要提供上门服务,通过建立健康档案、签订保健合同等形式掌握居民的健康状况,提供连续性的健康照顾。二是有效、便宜。社区卫生服务用的是适宜技术和基本药物,提供基本的医疗卫生服务,价格比大医院低,而且随着财政投入的增加,其价格还有下降的空间,居民甚至是低收入人群都能承受。

建立社区信息网络系统,统一救助对象的认定资格。确定救助对象是许多国家实行医疗救助计划时面临的难题之一[10]。而且,人口流动量大对这个工作造成的阻力可想而知。国家统计局有关数据表明,2005年我国流动人口总量达到1.47亿,跨省流动人口达5000万。权威部门估计,2010年将接近1.6亿[11]。这就有可能使某些真正贫困的人群因不懂如何申报而导致无法得到救助。建议建立社区网络系统,对居民的健康状况、家庭收入等基本情况定期核查。

要加大对城市医疗救助工作的宣传。通过宣传救助的方针政策让城市贫困群众知道人人都有从国家和社会获取帮助的权利;另一方面,通过宣传让社会了解贫困群众所需从而有效地发动社会互助、弘扬互助友爱的社会风尚。同时要通过宣传把有关城市医疗救助的政策规定和程序交由群众掌握,让群众和社会监督确保城市医疗救助工作始终处在阳光之下运作,真正体现公开、公正、公平。

总而言之,贫困人群的医疗救助已成为21世纪人口与发展的一个全球新焦点,包括我国在内的世界各国都在为改善贫困人群的健康服务需要而努力奋斗。医疗救助是切断贫病循环链的治本之策。缺乏医疗救助项目,社会救助体系是残缺不完整的,而完善医疗救助制度是建立和完善社会保障体系的重要内容和措施。

参考文献

[1] 王保真.医疗保障[M].北京:人民卫生出版社,2005.238.

[2] 姚岚.医疗救助在我国的作用和地位[OL]. 中华人民共和国民政部最低生活保障司, http://dbs.mca.gov.cn/article/csyljz/llyj/200712/20071200005883.shtml

[3] 褚方亮,王汝芬,唐云峰.国内城市贫困人群医疗救助概况[J].社区医学杂志,2007,5(21):40.

[4] 陈忠善,倪斌,越成棵,等.新疆开设济困医院的探索[J].中国卫生资源,2006,9(6):271.

[5] 李瑞林.中国城市贫困问题研究综述[J].学术探索,2005,(6):45.

[6] 李立明,安妮,孟庆跃,等.中英城市社区卫生服务与贫困救助项目介绍和研究框架[J].中国卫生经济,2003,22(5):11.

[7] 民政部最低生活保障司.2006年城市医疗救助试点工作年度报告[R].http://dbs.mca.gov.cn/ar-ticle/csyljz/llyj/200712/20071200005888.shtml?2

[8] 中华人民共和国民政部最低生活保障司.2007年上半年城市医疗救助工作分析报告[R].http://dbs.mca.gov.cn/article/csyljz/gzdt/200712/20071200005893.shtml?3

[9] 严非,尹文强,丁国伟,等.社区卫生服务在城市医疗救助中的作用分析.中国卫生经济[J].2003,22(5):21-22.

[10] 安妮,孟庆跃,张振忠,等.城市医疗救助对象的确定机制[J].中国卫生经济,2003,22(6):12-13.

[11] 姚岚,舒展,陈小敏,等.中国农村卫生的现状与展望[J].公共卫生与预防医学,2004,15(5):45-47.

俄罗斯医疗保障制度的启示与借鉴 篇8

一、俄罗斯医疗保障制度的建立与发展

俄罗斯医疗保障制度始建于苏联时代，至20世纪80年代后期已基本成熟。苏联解体后，政治局势动荡、经济大面积滑坡、政府财力匮乏，使原有国家统包的医疗保障制度难以为继。为保障宪法规定的俄罗斯公民在医疗健康方面拥有的权利，俄罗斯对医疗保障制度进行了根本性改革与重构，其改革举措主要集中在三个方面：一是以完全保险为原则，构建新型医疗保险体系;二是以财政投入为工具，强化国家的主导与干预;三是推出国家优先发展项目“医疗”。

（一）俄罗斯医疗保险体系的建立

俄罗斯医疗保险体系始建于1991年6月，其时颁布的《俄罗斯公民医疗保险法》（下称医疗保险法）对俄罗斯医疗保险体系的资金来源、免费医疗服务范围、医疗保障国家财政拨款原则以及拨款方式都予以了清晰界定。

《医疗保险法》规定：（1）俄罗斯医疗保障体系的资金将主要来源于强制医疗保险缴费和自愿医疗保险缴费;（2）俄罗斯所有公民均须参与强制医疗保险，保险费用由政府及企业共同负担。在职者由所在单位缴纳，无工作者由政府预算支付;（3）政府在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务;（4）设立以非国有保险机构为主体的自愿医疗保险体系，企业和个人依据保险合同自愿参保，免费之外的医疗服务费用由非国有保险公司承担。

根据《医疗保险法》，俄罗斯于1993年开始建立强制医疗保险基金和非国有医疗保险公司。

1.建立强制医疗保险基金。俄罗斯强制医疗保险基金属于国家预算外社会保障基金的一部分，由联邦强制医疗保险基金和地区强制医疗保险基金组成。强制医疗保险基金的主要任务是：保障俄罗斯境内强制医疗保险体系的统一;保证俄罗斯宪法规定的公民各项医疗权利的实现;均衡各地区医疗服务水平和医疗服务质量。

俄罗斯强制医疗保险基金的资金主要来源于：（1）强制医疗保险缴费。保险缴费的费率为工资总额的3.6%，其中0.2%上缴联邦强制医疗保险基金，3.4%上缴地区强制医疗保险基金，由地方政府和法人按规定的费率和固定的程序扣缴。（2）国家财政转移支付。（3）基金资本运营所得。俄罗斯强制医疗保险基金具有非营利性，其经营所得全部用于基金储备。

俄罗斯强制医疗保险基金的支出范围为：强制医疗保险范围内的医疗服务支出;基金的运营与管理支出;应纳税款及其他支出。

俄罗斯强制医疗保险基金由强制医疗保险基金会管理。基金会为非营利自治机构，负责强制医疗保险费的集中、分配和使用，并对医疗保险公司和医疗机构的业务进行监督与管理。基金会的建立标志着俄罗斯医疗保险体系的运营主体，由政府垄断转变为由非营利机构独立经营。与此同时，俄罗斯医疗费用的承担主体也随之发生了改变，由国家预算统包转变为由国家、企业、保险机构和个人共同负担。

2.成立非国有医疗保险公司。俄罗斯非国有医疗保险公司为独立经营主体，不受政府部门管理，可承接强制、自愿及其他方面的医疗保险业务。医疗保险公司与投保人——企业和政府签订医疗服务合同，当被保险人在指定医疗机构就医时，由保险公司承担合同范围内的医疗费用。

3.实行强制医疗保险卡。强制医疗保险卡由强制医疗保险基金会及加入这一系统的医疗保险机构颁发。凡缴纳强制医疗保险费的单位和个人都有权获得医疗保险卡。医疗保险卡上注有个人姓名、合同号和有效期。患者凭署名的医疗保险卡和个人有效证件可以在本地区医保系统签约的医院和诊所就医。所在医院没有条件医治时，允许转院到所在地区以外、发卡单位系统内部的其他医疗机构就诊。患者有在一定范围内选择医院和医生的权利。

（二）俄罗斯医疗保险体系的发展

为提高俄罗斯医疗服务质量，加速医疗保险现代化，向完全保险原则过渡，2010年11月29日，俄罗斯颁布《俄罗斯联邦强制医疗保险法》（第326号），并于2011年1月1日启动了新一轮医疗保险体系改革。该次改革的核心内容为：

1.赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利。医疗保险公司规模的大小、给付能力的高低、服务态度的好坏、合同医院水平的高低直接关系到每一个被保险人的切身利益，但选择医疗保险公司的权利一直被赋予给雇主。《强制医疗保险法》彻底改变了这一状况。自2011年起，被保险人可自由选择医疗保险公司，这一举措通过有效市场选择及自由竞争，起到了促进医保公司提升服务意识、改进服务质量的效果。

2.取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。随着准入限制的取消，进入强制医疗保险体系的私人医疗机构大幅度增加。据统计，2011—2012年，有150余家私人医疗机构获准进入强制医疗保险体系，使强制医疗保险基金的合同医疗机构由8200余家扩展至8400余家。

3.提高强制医疗保险费率。2012年，俄罗斯将强制医疗保险费率提高到5.1%，并同时规定，地区医疗保险基金不再负有养老保险费的征集义务，所有养老保险收入全部纳入联邦强制医疗保险基金，由联邦强制医疗保险基金统一收入、分配与管理。

4.定期发布国家免费医疗规划。俄罗斯每年发布国家免费医疗服务规划，免费医疗服务的类型和方式，享受免费治疗的疾病种类，免费医疗服务的平均支出标准，免费医疗服务经费的支出程序和结构，地区免费医疗服务规划的编制要求等，都由国家免费医疗服务规划确定。

根据《2014—2016年俄罗斯国家免费医疗服务规划》，俄罗斯免费医疗服务包括：（1）初级医疗服务，主要提供预防、诊断、治疗疾病，医疗康复，孕期保健，促进健康生活方式，加强居民卫生教育等方面的服务;（2）专业医疗服务，提供住院治疗服务和高科技医疗服务，经俄罗斯联邦卫生部批准的高科技医疗项目可享受免费服务;（3）紧急医疗救助，主要为急性发作的慢性疾病、外伤、中毒、流行病监控和隔离等方面的治疗;（4）顺势医疗服务，为患者提供减轻疼痛和缓解症状的医疗帮助。

nlc202309051112

（三）设立国家优先发展项目“医疗”，增强政府的主导与干预

2005年，俄罗斯总统普京指出，政府有责任在与人民生活息息相关的教育、医疗、住房等领域兴建国家优先发展项目，以提高俄罗斯公民的生活质量。自此，为改善居民的健康状况，提高医疗服务的水平和质量，预防流行疾病传播，俄罗斯以向居民提供高品质的医疗服务、发展现代医学科学和技术、提高医务人员工资待遇为核心，开始推进“医疗”服务领域的国家优先发展项目。

俄罗斯“医疗”优先发展项目的目标为：（1）提高俄罗斯人口的健康水平，降低发病率、伤残率和死亡率;（2）提高医疗服务的满意度;（3）提高基层医务人员的威信及劳动待遇，吸引年轻医务人员进入社区医疗服务机构工作，提高基层医疗机构的服务水平和服务质量;（4）促进预防保健的发展，加大新生儿遗传疾病的筛查，为居民提供更多的免费免疫接种;（5）建设高科技医疗服务中心，缩短预约排队的等候时间，提高预约透明度，为更多的居民，特别是偏远地区的居民提供免费的高科技医疗服务，满足居民对高科技医疗服务的需求;（6）为门诊医疗机构配备必要的诊断设备，减少诊断结果等待时间;（7）为各地区配备新的救护设备，提高急救的工作效率。

国家优先项目“医疗”得到了俄罗斯政府预算的大力支持与重点保障。自开始实施的2006年截至2012年底，“医疗”项目获得的政府预算拨款由790亿卢布逐步提高到1447亿卢布，增长了83%，7年间累计获得政府预算拨款8030亿卢布，相当于每个俄罗斯居民得到来自政府预算5655卢布的医疗补贴。

二、俄罗斯医疗保障体系的资金筹集渠道

俄罗斯医疗保障体系的资金主要有三大来源：政府预算拨款、强制医疗保险基金缴费和居民个人支付的医疗费用。政府预算拨款和强制养老保险缴费构成俄罗斯国家免费医疗服务的主要资金来源。2012年，俄罗斯免费医疗支出28985亿卢布，约占全部医疗支出的68%。其中，政府预算拨款22834亿卢布（含给强制医疗保险基金的拨款和联邦转移支付），约占免费医疗支出的78.8%，全部医疗支出的53.6%。

（一）俄罗斯医疗政府预算拨款

向全社会提供最基本的医疗保险和医疗补助，使所有居民都能享受大致均等的基本医疗服务，是理应由政府供给的最为典型的公共产品。为此，俄罗斯将保障强制医疗保险基金财务稳定，保障公立医院正常运营，为无工作居民缴纳医疗保险金，将使俄罗斯境内所有居民，不分性别、年龄、民族、健康、地域和收入水平，都可享受国家规定范围内的免费医疗服务，确定为国家最为重要的支出责任之一。

医疗卫生也因此成为俄罗斯国家重点投入领域，在政府预算支出中仅次于社会政策、国民经济和教育支出，居于第四位，约占全部财政支出的10.1%。2008—2012年，俄罗斯医疗财政支出由14285亿卢布增长到22834亿卢布，提高了59.8%，年均增长速度超过13%，其占GDP的比重也由3.5%提高到3.7%。

在俄罗斯，居民个人还需为就医支付相当大一笔资金。例如，个人需要自费购买门诊大夫开出的药品，为超出免费医疗服务范围的医疗及诊断付费。2011年，俄罗斯居民个人支付的医疗费用占全部医疗支出的比重约为32%（略高于发达国家27%的平均水平），其中72%用于购买药品。

三、俄罗斯医疗保障体系现状

俄罗斯通过强制医疗保险基金将全国1.42亿人纳入了医疗保障体系，其中5880万人为有工作的居民，8350万人为无工作居民。有工作居民的医疗保险费由90余万雇主缴纳，无工作的儿童、大学生、老年人和失业者的医疗保险费由政府预算缴纳。

参加强制医疗保险的俄罗斯公民，只要与全国范围内任意一家医疗保险公司签订保险合同，其在合同指定医疗机构就诊的费用，一律由保险公司承担。

四、俄罗斯医疗保障体系存在的问题

经过多年的财政投入和不断变革，俄罗斯免费医疗服务范围不断扩大，医疗保障水平逐渐提高，但客观存在的问题和发展瓶颈也表现得极为突出。例如，国家财政投入虽有提高，但与同等经济发展水平的国家相比仍然偏低;医务人员数量短缺，制约医疗服务水平提升;免费医疗服务供给缺乏相应的标准，寻租现象严重;绩效目标不明确，管理效率低下等。

（一）国家医疗财政投入水平偏低

近年来，俄罗斯医疗财政支出有了较大幅度的增长，其占GDP的比重也逐步由3.5%提高到3.7%。但这一水平在国际上依然较为落后，不仅与市场经济发达国家相比相去甚远，就是与新欧盟国家相比也存在相当大的差距。新欧盟国家，特别是一些转轨国家，如捷克、匈牙利、保加利亚、罗马尼亚、克罗地亚等国，与俄罗斯经济发展水平相当，购买力平价都在2万美元左右，但这些国家医疗卫生财政支出占GDP的比重大多超过6%，约为俄罗斯的1.6倍。较高的医卫财政支出，使这些国家居民的健康水平大大好于俄罗斯：人均预期寿命76岁，死亡率11‰。而俄罗斯的人均预期寿命仅为70岁，死亡率超过13.2‰。

（二）工资待遇偏低，医务人员缺口增大，严重制约医疗服务水平的提高

医生工资水平低在俄罗斯是一个极为突出且普遍存在的问题。俄罗斯医生的工资仅为全国平均工资的78%，而在同等收入国家中，医生的工资水平约为国内平均工资的1.5～2.5倍。较低的收入水平使俄罗斯医生数量严重不足，医生缺口4万人，中级医护人员短缺27万人。而随着近期大批医生（约50%）临近退休年龄，这一缺口在未来5年间还将进一步加大。

医生是医疗服务的核心与基础，没有足够的医生，就不可能有充足的、高质量的医疗服务。在俄罗斯，乳腺癌死亡率、住院死亡率、住院感染并发症患者的比例均比同等经济发达国家高出1倍还多。

（三）缺乏免费医疗服务供给标准，寻租现象严重

由于国家医疗服务规划未能就免费医疗服务的范围和标准予以足够清晰的界定，使俄罗斯在向居民提供免费医疗服务中出现了一系列问题。例如，同一种疾病在不同的地区或不同的医院享受的治疗水平和免费药物不同，同样的患者住院排队的等候时间相差甚远，同样的病患免费获得高科技医疗服务的机会大不相同等。

nlc202309051112

免费医疗服务标准的缺失使医疗服务成为寻租和腐败的高发地带。据全俄民意研究中心公布的一项调查结果显示，在承认有行贿行为的被调查者中，其54%的行贿对象为医务人员。

（四）绩效目标不明确，管理效率低下

虽然俄罗斯对政府预算已实施了多年的绩效管理，并已取得极为明显的成效。但在医疗卫生领域，其管理方式依然沿用着粗放的投入管理，既缺乏具有前瞻性的宏观战略规划，也缺乏针对医疗服务质量和服务安全确定的结果导向目标。低效的管理使医疗资金的支出结构极不合理，稀缺的财政资金被大量投入到风险高、回报低的地方。保障医疗服务质量与规模的医疗人力资本发展与培养支出，低投入与高产出的疾病预防支出，始终得不到财政资金的充足保障。

五、俄罗斯医疗保障制度的完善路径

为进一步完善医疗卫生体系，解决俄罗斯医疗保障体系发展中存在的上述问题与发展瓶颈，俄罗斯于2012年10月颁布了《2013—2015年俄罗斯联邦医疗发展规划》（下称医疗发展规划），指出要加大医疗预算拨款规模，强化医疗保险基金支出绩效，扩大免费医疗服务范围，提高俄罗斯医疗服务水平和服务质量，并着重提出：

1.提高医疗财政支出水平。俄罗斯《医疗发展规划》指出，应随着经济发展程度的提高，不断加大国家预算对医疗的投入力度。2020年，俄罗斯国家预算对医疗卫生的支出应提高到GDP的4.8%，同时，还应鼓励私人增加医疗保险支出，私人医疗保险支出应提高到GDP的1.1%～1.5%，使俄罗斯医疗支出的总体水平提高到GDP的6%～6.3%。

俄罗斯医疗财政的主要投入方向应为：（1）提高医务人员的工资水平，2018年医务人员的工资应达到本地区平均工资的200%;（2）扩大免费医疗服务范围，住院治疗的全部药费以及标准疗程中所需的一切药品均应由医院免费提供。

2.以立法的形式向居民提供大致均等的免费医疗服务。以法律形式保障居民享受适度的免费医疗服务是国家的责任。国家颁布的强制医疗保险法应尽可能详细具体、清晰易懂，使老百姓能够清楚地知道，哪些医疗服务是免费的，哪些医疗服务需要自己负担，负担的比例有多大。因此，对每一种由国家提供免费治疗的疾病，都应确定出标准的医疗程序、治疗费用和适用药品，使人们在不同地区、不同医疗机构，都能够得到同质的医疗服务，使国家的免费医疗服务落到 实处。

3.放宽强制医疗保险体系准入门槛。为保护投保人的权益，提高医疗资金使用效益，应进一步放宽强制医疗保险体系准入门槛，取消医疗保险机构进入强制医疗保险体系时在法定资本金、资产结构等方面的限制。

俄罗斯《医疗发展规划》的颁布与实施，为俄罗斯公共医疗资金投入的加大、医疗机构工作效率和服务水平的提高，奠定了重要的发展基础和制度保障。

六、启示与借鉴

经过近30年的不断改进和完善，中国已逐步建立起覆盖城乡13亿居民的基本医疗保障体系，以职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合为主体的基本医疗保险已覆盖了全国95%以上人口，织就了世界上规模最为庞大的全民医疗保险网络，为解决城乡居民就医问题提供了最为坚实的保障。

然而，就我国目前的医疗保障制度来看，在覆盖面不断扩大的同时，如何提升医疗保障的质量，还面临着不少严峻的问题。例如：在如何加大政府投入，解决医疗资源结构性失衡问题;如何整合城乡医保，促进医疗保障的公平与均等;如何提升统筹层次，实现医保在全国范围内的转存接续;如何打破管理体制的分割，解决政策“碎片化”问题等方面依然有待改进。为此，借鉴俄罗斯医疗保障制度转轨过程中一些较为成熟的经验，推进我国医疗保障制度不断改革与完善，促进医改目标早日实现，其现实针对性尤为突出。

（一）强化立法是一切改革的出发点

不断加强法律制度的建设和完善，为保障司法独立创造一切条件，是俄罗斯独立以来始终追求的目标和极力推动的工作。俄罗斯在法律制度建设方面所取得的成果不仅得到了本国人民的认可，也得到了国际社会的高度评价。

在医疗保障领域，俄罗斯同样构建了较为完善的法律保障体系，通过《俄罗斯公民医疗保险法》、《俄罗斯联邦强制医疗保险法》、《国家和地区免费医疗规划》等相关法律法规、政府法令和部门规定，俄罗斯对医疗保险体系的资金来源，医疗保障国家财政拨款的原则及方式，提供免费医疗服务的范围、疾病种类、平均支出标准、支出程序和支出结构等，都做出了较为详细的规定，使俄罗斯公民的医疗保障权得到了较好的体现。

在我国，立法工作一直是一个较为薄弱的环节。目前，无论是在城市职工医保方面，还是在农村新农合方面，都还没有相关的法律法规出台，低位阶的行政管理办法、决定和意见不仅引发了我国医疗保障制度中前述问题的产生，而且还导致了医疗保障管理方面的混乱和无序，对我国医疗保障水平的全面提升产生了不利影响。

要建设法治中国，必须坚持依法治国、依法执政、依法行政，坚持法治国家、法治政府、法治社会的一体建设。为此，加强医疗保障立法，以法律的形式规范医疗保障制度，增强政府相关政策、措施的权威性和有效性，应成为我国完善医疗保障制度的首要任务。

（二）加大政府投入以政府主导和干预保障医疗保障体系的公平与均等

在现代社会，政府解决最紧迫的社会经济问题已很难离开公共财政的支持与保障。只有当公共财政将政府的战略重心与政策优先方向转换成为具有可操作性的支出决定和财务计划，战略和政策才具有了实现的物质基础和资金保障。

注重财政支出与战略和政策的衔接，以战略和政策引导和约束财政支出，以财政支出反映和支撑战略与政策的实现，就成为保障国家战略目标实现的决定性因素之一。以充足的财政投入增进本国民众的身体健康，也就成为世界各国政府具有强烈共识的一项基本选择，在俄罗斯也是同样如此。

为降低疾病发病率、伤残率和死亡率，延长平均预期寿命，俄罗斯通过一系列财政政策手段不断加大国家对医疗卫生体系的投入与保障，使国家医疗卫生支出在5年间增长了近60%。而国家财政的大力投入也取得了极为显著的成效，同期，俄罗斯因各种疾病引发的死亡率明显下降：血液循环疾病死亡率下降了6.2%，结核病死亡率下降了7.4%，各类事故死亡率下降了5.6%，肿瘤死亡率下降了1%。全俄人口死亡率由2005年的16.1‰下降到2012年的13.2‰，降低了18%，约70万人因此延长了生命。2013年前10个月，俄罗斯人口出现了1991年以来的第一次自然增长。

公共财政与国民健康之间如此紧密的联系，使财政支出成为包括俄罗斯在内世界各国医疗保障体系发展的重要支撑。但是，在我国，医疗卫生支出一直未得到足够重视，在财政支出中所占比重较低，2012年为5.7%，只有俄罗斯同类支出水平的56%;其占GDP的比重仅为1.3%，不仅远低于发达国家6%～9%的平均水平，也远低于转轨国家3%～5%的平均水平，约为俄罗斯医疗支出同类占比的35%。

在当前我国财政增长态势不明朗，财政支出增长刚性持续增强的情况下，如何清晰界定政府与市场边界，压缩非公共性支出，提高政府财政支出绩效，增大医疗卫生支出，增进国民身心健康，保障医疗保障体系的公平与均等，显然需要政府严肃面对并认真解决。

（三）实行公共服务购买引入竞争机制

打破政府垄断，引入非国有成分，构建多元化医疗保险机制是俄罗斯养老保险体系构建的主要原则。通过建立强制医疗保险基金会，放宽强制医疗保险体系准入门槛，赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利，取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制，俄罗斯实现了医疗保险组织和医疗机构的多元化与社会化，有效促进了医疗服务水平和质量的全面提升。

在我国，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制的综合改革，同样也需要引入竞争机制，打破政府垄断，就像十八届三中全会决定提出的那样，要在医疗服务行业“推广政府购买服务，引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买……”。

由此，对于未来我国医疗保障体系来说，改革的关键就是要做到：（1）放宽举办主体，鼓励社会办医，优先支持非营利医疗机构发展，促进医疗服务主体多元化;（2）放宽服务领域，允许社会资金投向资源稀缺及满足多元化需求的医疗服务领域;（3）放宽人才有序流动，允许民办医疗机构进入医保定点范围。

基于此，从健全医疗保障法律法规入手，不断加大政府财政投入，通过竞争机制的引入，打破政府垄断，构建多元化医疗保障体系，逐步完善我国的医疗保障制度，提升医疗保障水平。

（作者单位：中央财经大学财经研究院）