慢病综合防治管理措施（共12篇）
目前慢病管理的策略是一系统为基础的综合的，一体化的保健和费用支付体系。其特点为：以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理，患病后的临床诊治，康复，并发症的预防与治疗等）。强调预防，保健，医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，减少非需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。
慢病管理的措施： 1.培养健康的生活习惯。2.维护正确的治疗。3.提高传统治疗效果。4.控制或阻断并发症的发生。
5.尽可能缩短总疗程、减少药物使用总量。6.提升生存质量。7.延长寿命。
1.1 对象与方法
以该社区内的机关、企事业单位为抽样对象, 采用整群抽样法, 抽取35岁以上社区居民3728人, 其中男性1890人, 女性1838人。对抽取的调查对象进行身高、体重、血压、腰围测量以及调查问卷。慢病主要调查高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤等, 高血压的患病情况经询问以及现场测血压值并诊断后获得, 其他慢性病的患病情况系经询问获得。
1.2 现状
在本次调查的所有社区慢病中, 患病率前5位依次为:高血压、慢性胃肠疾病、慢性支气管炎、冠心病、骨质疏松或骨折。对其进行进一步分析发现, 社区慢病当前呈现出一些年龄特点: (1) 高血压、慢性支气管炎、冠心病、肺气肿、糖尿病、支气管哮喘、脑卒中、肺心病等慢病患病率均随年龄组递增而上升, 且老年的发病率明显高于中青年。 (2) 高血压患病率明显高于其他慢病, 且高血压、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病患病率随年龄增长呈急剧上升态势;另外, 支气管哮喘、白内障、肺气肿、脑卒中、肺心病患病率均随年龄增长而大幅度上升。但是, 高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症、肥胖症等发病低龄化趋势明显。社区慢病主要危险因素:不良的饮食和生活习惯 (肥胖、吸烟、饮酒) , 缺乏职业性体力活动和体育锻炼。
2 社区慢病管理的措施
首先, 以社区慢病管理为基础, 加强慢病的综合防治。慢病的危险因素多与不良行为生活方式有关, 而这可以通过一些途径加以预防和控制, 这为慢病的防治提供了可能性。切实有效的干预措施会为慢病的防治带来重要的影响。将慢病综合防治工作作为社区服务的主要内容, 与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合, 建立由卫生、计划、财政、教育、公安、宣传、体育、老龄委、妇联、工会、工商、劳动保障等部门参与的慢病综合防治协调调查小组。结合当地实际, 制定和公布与慢病相关的健康教育、健康进程、控烟、合理膳食、全民健身等政策性规定和保障措施。建立社区卫生服务的支持系统, 落实社区卫生服务经费, 合理配置卫生资源。将社区卫生服务设施建设纳入城乡建设、社区服务和精神文明建设中去, 调整结构, 合理布点。建立科学合理的社区卫生服务价格体系和双向转诊制度, 把符合要求的社区卫生服务作为职工基本医疗保险定点纳入城镇职工基本医疗保险范围。各级疾病预防控制机构、医疗机构、社区服务站及农村初级卫生保健组织, 应尽快设立慢病防治专业科室, 具体承担社区内慢病综合防治规划和年度计划的制订、群体干预、健康指导、疾病监测、社区干预效果评价以及病人和高危人群的治疗、康复工作。建立有关部门参加的联席会议制度, 互通情报, 通力合作。卫生部门要主动加强同相关部门的协作与配合, 搞好沟通与衔接, 保证慢病防治目标的全面有效实施。加强宣传教育, 动员全社会参与, 充分利用报刊、广播、电视等新闻传播和群众喜闻乐见的形式, 增强广大群众自我防治意识。立足社区内部的资源和力量, 力争使慢病防治做到社区组织、社区参与、社区参与、社区受益。
有学者认为控制慢病最有效的途径应该具备以下三个基本条件:受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效的抑制新患者的产生, 而社区是开展慢性病危险因素干预的最适宜场所, 只有通过以社区为基础的慢性病预防与控制活动才能达到以上目的。
其次, 中老年慢病患者在疾病诊治过程中都存在不同程度的心理障碍, 担忧、害怕、恐惧、焦虑等成为他们主要心理负担和心理压力, 我们在治疗时要学会疏导他们的心理障碍, 减轻心理压力, 解除思想包袱, 鼓励其战胜疾病的信心。对经济困难者更需要选用简单实用的药物, 解除其痛苦, 降低医疗费用, 以免加重患者经济和精神双重负担。
最后, 针对居民慢病主要危险因素充分利用卫生资源开展以科学防病、健康生活行为方式和合理膳食为主要内容的健康教育和健康促进活动, 多种渠道广泛宣传慢性非传染性疾病预防知识, 提高居民防病意识与自我保健能力, 以降低社区慢病患病率、死亡率和高致残率, 并减轻因慢病导致的社会、家庭和个人的经济负担以及医疗资源浪费, 达到早期发现、早期治疗、早期预防疾病、促进健康生活的目的。
3 社区慢病管理的意义
社区慢病管理服务在一定程度上提高了患者的健康状况和生命质量。通过社区为基础的慢病管理, 利用形式多样的健康教育手段影响和改变居民的健康观念和行为生活方式, 可以降低多种慢病的危险因素, 减少并发症的发生和致残。
参考文献
[1]刘东科, 李应光, 刘灵芝.社区卫生服务与慢病社区综合防治[J].社区医学杂志, 2005, 3 (8) :35～37.
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[3]刘向红.社区慢病管理初探[J].中国临床医生杂志, 2008, 36 (1) :70.
随着人民生活条件的不断改善，人们的生活方式和习惯有了很大的改变，同时生活节奏的加快也导致了高血压、肿瘤、糖尿病、心脑血管等慢性非传染性疾病的日增，严重威胁着人们的身体健康。慢性病的三高三低已成为一个有着普遍性的社会问题。有些疾病已成为导致人群丧失劳动力、甚至死亡的主要原因。现慢性病防治工作已成为我们公共卫生服务站的重点，现将2016年上半年慢病防治工作小结如下：
一、取得成绩
1、建立组织
我们成立了以院长为组长，防保所长为副组长，卫生院和防保所相关人员为成员的领导小组。并定期开会，讨论各自所遇到的问题以及解决的方法。做到分工到人，职责明确。
2、慢病管理措施
慢病调查是慢病管理的重要环节，我们结合农民健康教育在全镇8个村进行慢病宣传工作，抽调了卫生院和防保所相关人员参与宣传。同时在各村，我们还安排了村医协助宣传工作。
3、慢病管理
35岁以上人群测血压5495人次，累计建档2921，建档
占总人口的11.05%；糖尿病建档870人，建档占总人口的35.3‰；恶性肿瘤新发现32人，死亡31人，累计建档122人；居民死亡上半年共98人，死亡率为3.98‰。4、65岁以上老年人体检
65岁以上老年人上半年免费体检567人。
5、居民健康档案
居民健康档案累计19847人，近1年来有动态记录18854人。
二、存在问题
1、大多数居民已进意识到慢病防治的重要性，但由于自身条件以及农民生活局限性，没有精力、时间等重视此项问题，所以对慢病的防治有一定的障碍性。2、65岁以上老人建档，发现慢性疾病，但由于经济原因，不及时到医院就诊或口服一些价格便宜疗效差的药物，导致慢病防控效果不够显著。
3、由于中医资源缺乏，使得老年人中医药服务工作难以开展，即使开展很难得到预期效果。
3、慢病的工作量巨大，村级工作人员无新生力量，从精力及以学历等都有障慢病工作开展的质量，效率得不到提高。
三、今后打算
1、结合多年慢病工作经验，扎实做好慢病每一项工作，杜绝造假，要把慢病建档和随访工作做实；
2、通过健康服务团队下村工作，进一步增加村医慢病防治知识，规范慢病治疗用药情况，提高防控质量；
3、通过每年65岁老年人体检工作，增加体检项目，提高体检质量，使老年人感受到体检好处，认可慢病防制工作，以便慢病工作开展更加有效、顺利！
随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院2014年慢病管理工作计划：
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，1
早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档目标
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康
体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费测量血压。
四、培训及评估
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。
瓦店卫生院
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在乡镇和社区，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，乡镇和社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各乡镇和社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入乡镇和社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省、市、县级有关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立健全慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强乡镇和社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以乡镇和社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价，综合
性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，乡镇和社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立健全乡镇和社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于50%；
2、建立健全高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出
利用居民健康档案、健康体检、卫生服务中心的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及桂阳县慢病报告网络所报告的属于本地的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回乡镇和社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回乡镇或社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，２、每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给人民群众。
２、各单位每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
４、开展免费测血压、血糖活动。
六、加强培训、提高业务水平
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估 １、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、加强督导与考核
（一）、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各乡镇和社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自查自纠。
（三）、考核指标
１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格 ２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率 ３、医务人员的培训及培训合格率； ４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
1规范界定程序, 实行阳光操作
慢病种类多, 如何根据本地实际, 确定相应的界定标准和流程, 是慢病政策惠及民生的前提。近几年来, 湖北宜都市从制度顶层设计着手, 在评审队伍、评审流程、评审方式上进行改革, 使慢病患者公平公正地得到了实惠。
1.1评审队伍专业化。
2007年成立市医疗保险专家委员会, 由当地具有权威诊断能力的医疗专业人员负责门诊慢病资料审核、现场体检和最终审定。患者每年11月向定点医疗机构提出申请, 医疗保险专家委员会每年12月组织医疗专家集中评审, 确保慢病的科学界定。
1.2评审流程规范化。
将门诊慢病分为普通慢病和特殊慢病两大类, 并分别确定了相应的病种目录。纳入普通慢病目录的有15种, 分别是高血压 (极高危) 、糖尿病 (合并严重并发症) 、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化。患者经专家委员会确认后, 报市人力资源和社会保障局审批, 符合标准的纳入门诊慢性病管理范围。纳入特殊慢病目录的有9种, 分别是恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症 (限城镇居民) 、血友病输血或注射凝血因子治疗。确诊后即可向指定的医疗机构提出申请, 符合标准的人员次月就可享受待遇。
1.3评审方式标准化。
以往慢病评审多采用按报送的病情资料为依据, 既不能及时掌握患者的病情变化, 又容易受人情等因素的影响, 难以确保专家评审的公平、公正, 参保对象也难以完全信服。近年来, 市医保局将“资料评审”与“体检评审”相结合, 改“明评”为“盲检、盲评”, 对于资料初审合格的人员组织他们在规定的时间统一到指定的医疗机构进行现场体检, 各种检查及化验单不填姓名, 只有编号, 检查结束后, 体检结果当场封存, 并组织医疗专家委员会成员以体检结果为依据, 结合初审资料再次进行评审, 评审结果在“宜都市人力资源和社会保障局网站”公示。整个评审过程由市医保基金监督委员会全程监督, 保证了评审结果的公平公正、参保人员的切身利益和医保基金的运行安全。
2规范日常管理, 提升服务水平
为保证慢病患者得到及时、有效治疗, 同时又能合理控制医疗费用, 加强日常监督管理不可或缺。
2.1实行“四定”管理。
一是定点。患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗, 一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢病定点医疗机构的, 须向市医保局申请, 经审批变更后一年内不能再次变更。二是定额。普通慢病按病种实行医疗总费用定额标准, 按比例支付, 当月定额有结余的, 结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种, 以定额标准高的病种为基础享受一个病种标准。三是定项。统筹基金支付与规定病种直接相关, 且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目, 统筹基金不予支付。四是定量。患者须定量开药, 一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药, 超量部分由患者自行承担。
2.2签订服务协议。
为保证参保患者获得合理有效的慢病诊疗服务, 经办机构与定点医疗机构签订门诊慢病定点服务协议, 把定点医疗机构应达到的服务质量和服务标准等以协议的形式确定下来, 明确双方的权利和义务。
2.3进行慢性病专查。
2013年以来, 市医保局对全市17家门诊慢性病定点医疗机构进行了专项检查, 进一步强化合理检查、合理用药管理, 对存在问题的定点医疗机构进行一对一指正, 限期整改。组织召开全市医保门诊慢病管理培训会, 对医保服务人员进行培训, 从慢病门诊档案建立、“四定”管理等方面进行系统讲解, 推介管理好的医疗机构进行经验介绍和现场观摩。
2.4制定违规罚则。
各定点医疗机构及医务人员必须严格执行医疗保险相关规定, 对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构, 取消其门诊慢病定点资格, 情节严重的取消其医保定点资格;对违反医疗保险相关规定的医务人员, 暂停或终止其医疗保险服务资格;对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢病待遇的参保人员, 按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
3规范监督体系, 防范基金风险
医疗保险是按照“以收定支, 收支平衡”的原则运行的, 因此要根据基金收支实际确定病种和标准, 并保证住院医疗的需要和医保基金的安全运行。这就需要切实加强制度建设。
3.1实行享受资格每年评审制度。
凡通过评审的门诊慢病患者, 一年有效期满病情无明显好转需继续治疗的, 可在定点医疗机构再次申报并参加评审。参保人员的享受资格实行年年申报、年年评审制度, 建立门诊慢病的“退出机制”, 把真正需要医疗补助的患者纳入进来, 使不符合标准的退出, 形成“能进能出、进出有序”的管理运行机制, 让有限的医保基金发挥最大的效用。
3.2严格执行费用明细签字制度。
各定点医疗机构为每位患者建立费用明细台账, 患者所发生的费用必须经患者核对并签字确认, 要求证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。
3.3执行住院治疗指标核减制度。
享受门诊慢病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的, 自入院之日起门诊慢性病待遇终止, 出院15日后恢复 (以出院带药15日量计算) , 重复享受门诊慢病待遇的医疗费, 统筹基金不予支付, 因其他疾病住院的, 规定病种的门诊待遇可不终止, 但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。
科学而严格的监督管理, 让门诊慢性病人的就医用药得到有力保障, 又保证了医保基金的平稳运行。截至2012年底, 市医保门诊慢病享受人数为1887人, 占参保总人数的1.7%, 基金支出689万元, 占全部统筹基金总支出的5.9%, 这两项指标一直处于低位运行, 既节省了基金支出, 又保障了参保人员的基本医疗需求。
参考文献
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1、门诊医生（乡村医生）对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上
2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生
3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生
4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理
5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。
6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数
中心在区疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年中心的慢病工作在上级单位指导下深入社区，大力开展以高血压、糖尿病为重点慢病防制工作，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的社区卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个片区、服务站，再到全科服务团队医生、护士，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长
已成为国一个突出的社会问题，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3社区诊断
社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。
4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
全年高血压患者建档：1703人，糖尿病建档：356人，共建立慢病档案2116人，全部实行计算机动态管理。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等共11期的“慢病俱乐部”活动，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、工作体会、存在问题、打算
2011年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位工作人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居
委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病等俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
一、管理关口前移, 从源头上控制医疗费用的过快增长, 是医疗保险面临的新课题
1. 持续上涨的医疗费用, 给医疗保险管理带来了巨大压力
近年来“看病难、看病贵”一直是群众反映强烈、社会关注的问题之一。北京市医疗保险基金支出也呈现出快速增长的局面, 尤其是门诊支出连续几年增幅度超过20%。
2. 医疗保险面临着庞大的、稳步增长的慢性病人群
北京市卫生局《2009年度卫生与人群健康状况报告》显示:2009年底, 北京市常住人口为1755万人, 其中18~79岁人群的高血压患病率为30.3%, 糖尿病患病率为8.6%, 血脂异常患病率为34.7%, 肥胖率为19.1%。但是, 这一人群缺乏体力活动率为32.7%。这群庞大的慢性病后备人员, 将有可能促使慢性病发病出现“井喷”, 慢性病导致的高额医疗费用和高致残率是“看病难、看病贵”的重要原因之一。
恶性肿瘤、心脏病、脑血管病连续三年成为北京地区病死因的前三位。
根据对医保基金支出情况分析, 用于高血压、糖尿病及并发症的住院费用占医保住院总支出的30%。有效控制高血压、糖尿病等慢性病的发病率, 延缓并发症的发病期, 是遏制医疗保险基金支出快速增长的有效途径。
3. 重心下沉, 充分发挥社区慢病管理的职能, 实施医疗保险管理关口前移
医疗保险管理要改变单纯事后管理的被动局面, 探索一种主动控制疾病发病率, 既保障了参保人员健康, 又能降低医疗费用支出的新的管理方式。“知己健康管理”是国家医学教育发展中心推出的科研成果, 它以“生活方式疾病综合防治软件”和“能量监测仪”为技术手段, 医生通过该软件与监测仪可以分析出患者饮食、运动存在的问题, 可以根据监测到的数据, 结合病情开出个性化的“饮食处方”和“运动处方”, 既可以治疗疾病也可以预防疾病, 是控制高血压、糖尿病发病率和减少、延缓并发症的有效方法。社区卫生具有慢病综合防治的义务和优势, 是慢病防治的“主战场”。支持社区推广和普及以“知己健康管理”为主要方法的社区慢性病防治工作应该纳入医疗保险的重点管理工作。
二、与卫生部门紧密配合, 积极开展慢病管理试点工作, 探索社区慢病管理的有效途径和方法
1. 开展试点工作
为了验证“知己健康管理”的有效性并取得管理经验, 2005年5月, 北京市劳动保障部门和市卫生局联合在金融街社区卫生服务中心宏汇园社区站、亚运村干休所、北京大学医院进行了试点, 对150位高血压、糖尿病患者进行管理, 取得了十分满意的效果。北京大学教师沈坤深有感触地说:“知己健康管理是老年人的希望工程。”
为了进一步探索社区慢病管理的经验, 北京市政府把“知己健康管理”列入2006年第118项折子工程暨“北京市社区常见病管理及费用控制”模式试点, 将试点范围扩大到5个区20个社区站。在此基础上, 市劳动保障部门还要求每个区县都要抓好一个试点。到2007年5月, 试点社区站达到58个, 对1700名慢性病患者进行了有效管理。
2. 推广普及工作
在取得经验的基础上, 北京市于2007年将“知己健康管理”在城八区推广, 2008年在全市普及。截至目前, 全市已有536个社区站开展了“知己健康管理”, 18367名高血压、糖尿病患者被纳入管理范围。
3. 工作成效
开展“知己健康管理”以来, 慢病管理的有效率与控制率有了较大幅度的提高。高血压患者经过强化管理3个月后, 血压达标率由管理前的58%提高到管理后的88%;糖尿病患者糖化血红蛋白控制率由管理前的71%提高到管理后的87%;糖尿病合并高血压患者血压控制率由管理前的61%提高到管理后的87%。
患者医疗费用有了一定程度下降。2009年2月, 北京市医保中心对参加“知己健康管理”满6个月且有门诊费用支出记录的3763人的费用进行了统计分析。统计数据显示, 参加慢病管理的人员, 有43.8%的人门诊医疗费用下降, 下降比例达到10%以上。
促进参加“知己健康管理”人员健康行为的形成, 养成有规律运动的好习惯。参加管理的1.8万多人在管理期间都能坚持不同程度的规律性锻炼, 运动时间、有效运动量及次数都有较为明显的增加。膳食结构趋于合理, 有效地解决了控制油、盐摄入过量, 食物品种单一, 蔬菜少等问题, 使65%的人膳食结构趋于合理, 逐步养成健康的生活方式。
得到社区医生的认可。现有905名专职或兼职的医务人员正在从事这项工作。据对医生的问卷调查:87%的人认为开展社区慢病管理工作有利于改善医患关系;68%的人认为有利于吸引患者到社区看病;87%的人认为能提高自身业务水平;72%的人认为应当大力推广这种管理模式, 让更多慢病患者受益。
患者满意度明显提高。据对参加“知己健康管理”的18367名患者问卷调查, 病情控制满意率达到98%;64%的患者维持原用药量, 35%的患者减少用药量, 1%的患者增加用药量;90%的患者认为这种管理模式应当在社区大力推广。
三、制定相应配套政策, 使“知己健康管理”成为社区慢病防治的有效抓手
2007年, 北京市卫生局批复, 同意将“慢性病干预治疗”作为临床诊疗项目在社区卫生机构推开;市财政局同意将“知己”技术列入政府社区设备采购项目;市发改委批准“慢性病干预治疗项目”可以在社区卫生机构收费;市劳动保障局将“知己健康管理”列入慢性病干预治疗项目, 纳入基本医疗保险报销范围。
2008年, 北京市政府将“知己健康管理”列入社区卫生绩效考核指标内容;市劳动保障局将开展慢病管理列入社区定点医疗机构准入条件。
2009年, 北京市人力资源社会保障局、卫生局、财政局对管理成绩突出的9个区 (县) , 53个社区卫生站进行了奖励。
一、工作目标
(一)全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》(20xx年版)为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%(纸质和电子)，65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。
(二)重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。
(三)积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。
(四)积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。
二、工作措施
(一)全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。
1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。
2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。
3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。
(二)做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。
(1)在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。
(2)加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。
(3)举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。
(三) 慢性病人随访管理
1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。
2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。
(四 )开展健康教育和健康促进活动
1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。
2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。
(五 )积极推进全民健康生活方式行动。
1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的`要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立
示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。
2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。
三、工作进度
1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案
2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。。
3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。
日期: 2009-12-30
（暂 定）
根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：
一、充分发挥慢病管理小组职能
明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理实施细则》。
二、加强门诊慢病工作质量控制
利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月SOAP书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。
检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。
三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识
要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。
四、加强慢病管理培训工作
对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。
五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示
在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。
六、其他细节
1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚；
2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目；
3、要求每份病历均有全科诊疗记录（带鉴别诊断）；
4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级；
5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机（具体培训内容见当月通知）；
6、每月必须随访病人，至少电话随访一次；
7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结；
8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的；
9、每月慢病必须及时入机；
10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写；
11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果；
12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验；
为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定201x年工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任
为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统
统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：
一是发放健康教育处方；
二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；
三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。
为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。
四、积极争创示范食堂、示范单位活动。
对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。
五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。
以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。
六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。
努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。
七、深入开展全民健身运动。
认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。
八、做好学生常见病、多发病的防治工作。
对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。
篇二：慢病管理小组工作计划
房县201x年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订2012年慢病综合防治工作计划。
一、工作目标
（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。2012年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。
（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。
（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。
（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。
二、工作措施
（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。
1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。
2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。
3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。
（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。
（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。
（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。
（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。
（三）慢性病人随访管理
1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。
2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。
（四）开展健康教育和健康促进活动
1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。
2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。
（五）积极推进全民健康生活方式行动。
1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立
示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。
2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。
三、工作进度
1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案
2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。
3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。
4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。
篇三：慢病管理小组工作计划
随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防
是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座
及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档目标
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相
关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费测量血压。
四、培训及评估
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
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