发药差错登记报告制度

发药差错登记报告制度（精选4篇）

发药差错登记报告制度 篇1

一、差错事故的种类

1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二、差错事故登记报告

1、各部门均应设立差错事故登记本。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、每月向医务科报告医疗安全情况。

4、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。

三、处方调剂差错事故处理办法

1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。

3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。

5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床

科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任

人等价赔偿。

6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当

事人承担相应责任。

四、发药差错分析制度

1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良

好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。

2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药

→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环

节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

3、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。导致药品错发，从而发生

差错。有时甚至发生收款划价差错，造成不良影响。

4、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相

似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生

差错。

五、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。医院药剂科要定期对

药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适

应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。

2、建立处方调配流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为2-3

个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由2个人完成，独立值

班时要进行双签字核对，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发

生。

3、严格规范调剂操作规程。按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审核、配药、核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全，发生问题及时与医生联系，处方合格后再输入微机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否正确，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持发票，完成整个调配过程。

医疗差错事故登记报告处理制度 篇2

1.各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。

2.发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3.发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况如实向院长报告，并向患者解释。

4.医院应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。

5.发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。

6.差错、事故发生，按其性质与情节，由科室或医务科组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7.发生差错、事故的科室或个人，有向只能部门或科室报告经过的义务，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分。

8.对经调查、核实与医疗事故有关违规行为相关的医疗纠纷，处理结束后应按市卫生局医疗纠纷个人档案有关文件规定程序，由医务科组织讨论。如经投票表决结果记入纠纷个人档案的，与当事人见面后记入档案。

发药差错登记报告制度 篇3

1.发生医疗差错、事故时，应立即向医务处口头报告，并将时

间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务处。

2.医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防

范措施。

3.问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务处可

派人协助解决。

4.如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。

5.如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提

供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。

6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务处备案。

发药差错分类、原因及措施 篇4

1.医师处方差错

2.药物品种差错（包装相似、药名相似）3.剂量剂型差错 4.数量差错 5.用法差错

6.发出过期、变质药品 7.错发患者

二、差错原因

1.医师处方原因：处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不规范英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉

2.药师原因：责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不规范（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等 3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等 4.环境原因： 环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力

5.收费环节原因：患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫”；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费”盖章挡住药品规格等信息

6.管理原因：药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等

三、应对措施

1.行政管理措施：

组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门； 加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听手机，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰；

健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评；

健全差错报告制度，与奖金挂钩，加大差错处罚力度； 2.教育培训措施：

编写《医院药品目录》、《医院制剂手册》；

编写《处方书写规范》、《常用药品别名通用名易对照手册》供参考学习； 定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为差错点，进行警示教育； 设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及注意事项，起随时学习、及时提醒作用；

加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核；

加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对”；

树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风；

3.服务流程干预措施： 实施双人核发制度； 实施凭号牌取药制度；

安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象； 4.技术改进措施：

全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放； 儿科用药单独摆放； 将包装相似药品分开摆放；

将治疗窗窄的药品标识“高危药品”，将易错药品货位上摆上“易混淆”、“新包装更换期”、“近效期”、“更换厂家”、“一品两规”、“一品两厂家”等辨别标签；

规范发药流程，将收方、调剂、审核3个过程相对独立，减少干扰； 药名相同、规格不同的药物，纳入统计药物管理； 加强与收费处的电话沟通，方便药房核对可能的错误； 加强库存管理，每周盘点药品，重点药品每日盘点； 建立药物咨询窗口，减少高峰期发药窗口前的拥堵现象；

严格发药交代，认真核查患者手中的交方流水号、患者姓名、写清用法用量，尤其是老年人要反复交代；

对于高危药品、特殊储藏条件、特殊用法用量的药品印发可填写备注的不干胶标识；

设立药品管理员，专职负责药品管理，定期检查药品外观、有效期等； 印制药品效期一览表；

发药窗口安装摄像装置，实施24小时监控，便于事后调查核对；

完善交接班制度，对新引进、厂家变更、不同厂家与规格并存、易混淆药品要反复交代，使每人及时了解对能出现的问题，保持警觉性；

与信息科合作，完善药学网络，发现发药错误能迅速查询详细信息，及时与患者及医师联系，采取规避措施；

定期进行患者问卷调查，了解服务满意度情况及存在问题；

对药库、药房的温、湿度进行检测，及时调整冰箱温度，室内温度、湿度；

合理安排药师工作时，保证其工作精力，减少由于疲劳所导致的发药差错； 适时安排窗口发药人员与后台调剂人员轮换，减少因长时间重复而“熟视无睹”造成的差错；