医疗质量安全会
我们经常讲，医疗质量、医疗安全是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，是医院的生命。所以，我们：
要树立医疗质量安全责任重于泰山的思想意识，坚持以病人为中心，坚持以人为本，改善服务态度，提高医疗质量，坚持常抓不懈，时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环节质量关。采取有效措施，开展经常性的医疗护理工作检查，督促以岗位责任制为中心的规章制度、技术操作规程的执行。定期开展医疗纠纷与医疗质量缺陷讲评，及时研究和解决医疗质量与安全管理中出现的问题。各科室科室长是咱科室医疗质量与医疗安全管理的直接责任人，具体全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理工作，包括督促本科室医务人员认真履行岗位职责，严格执行各项规章制度与操作规程，及时纠正各种医疗违规行为，定期检查报告执行情况。要求各级各类医务人员，要严格履行本岗位职责，认真执行医疗工作的各项规章和技术操作规程，严防差错事故的发生。之前，我们的各位科室长都是这样做的，做的很是好。
之后，我们还要坚持，比之前做得更好。
继续强化基础理论、基础知识、基本技能（三基）的训练，把疾病诊疗规范、病历书写、处方质量、手术操作、急诊急救、基础护理质量、诊断报告质量等作为重点，持之以恒，常抓不懈。
要多组织科室人员，进行学习培训、邀请上级医师讲课、举办学术讲座、组织知识竞赛等，不断更新知识，提高整体素质。
许多医疗缺陷都是与医疗制度执行不严或违反操作规程有关。所以要做好制度的落实，只有这样，医疗质量才有根本保证。如：交接班制度、首诊负责制度、医师查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、消毒隔离制度、无菌操作制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范、毒麻精药品管理制度、药品器材管理制度（定期查验有无过期失效、霉变、损坏等）以及医疗护理技术操作常规、诊疗常规、操作规范等。除了我们坚持组织科室人员认真学习之外，重要的是掌握并在临床实践中严格执行，逐步实现管理制度化，质量标准化，工作程序化，操作规范化，监督经常化，从而保证医疗质量。
临床上的各项操作，无论大小和复杂程度，都要严格按照国家制订的规范和程序进行操作，不能擅自简化，不能随意更改，不能疏忽大意，必须严格遵守各项医疗操作规程，按医疗程序开展诊疗活动，该告知的要履行好告知义务，病人隐私该保护的要注意保护，该签字的要要求病人或家属签字（病人在清醒状态、妇科手术必须由其签字）。还有诊疗过程中的语言问题，也就是该说的话说，不该说的话一句都不能说，与患者及其家属沟通要有一定的技巧。
加强医疗文件规范化书写，也是顶顶重要的。
大家都十分地清楚，处理医疗纠纷实行的是“举证责任倒臵”制度，病案资料成为医患纠纷的重要证据，发生医患纠纷时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。无论是进行医疗事故鉴定，还是通过司法途径解决医患纠纷，病案都是最为关键的，而在依据病案记录处理医疗纠纷或进行医疗事故鉴定时他们会逐字逐句、斟字酌句地推敲,任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的不利影响。大小医院出现的许多医疗纠纷中，从诊断到治疗的各个环节上看，医方无丝毫过错，但在接受处理时却显得理直而气不壮，其原因就在于医疗文书有缺陷，很容易让人从中挑出毛病来。例如，病史采集不全面，病历记录不完整，过于简单；对病情的分析不清楚，诊断不确切，实施的治疗与诊断大相违背，缺乏医学科学性；语句不通顺或用词不妥当，让人产生歧义或造成理解偏差，写错字随意涂改让人产生是有意涂改病历的认识，怀疑病历的真实性；记录马虎，计算发生误差，漏记、错记、误记，前后矛盾，不能自圆其说；做一些特殊检查、特殊治疗时，未严格履行告知和签字手续；还有对病历尚未写完就轻易给病人复印，如对抢救病历，国家明文规定在6小时内据实补记，而个别医院或医务人员却听任患方要求马上复制就将尚未写全的病历交与患方，导致记录不全而被认定为医疗缺陷或问题加以追究，等等这些，都是我们要务必引起重视和注意的，避免吃哑巴亏。必须强调，复印或复制病历必须严格按照国务院《医疗事
故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》办理，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院要加盖证明印记，不得擅自将病历直接交与患方复印或复制。
同志们，医疗质量与医疗安全是医院全部工作的核心，是医院赖以生存和发展的条件。医疗质量管理工作，是一项需要长期持续改进的过程。
目前，我们全体医务人员要认真学习各项规章制度，认真学习各项诊疗操作规程，认真学习医学理论知识，进行临床技能操作训练，尤其是临床上的各种急症、急病的急救抢救流程，病区医生的病历书写规范等，使得我们的医疗技术水平不断得到提高。
摘要：<正>2月8日,我社在海口市召开医疗保险支付方式和医疗服务绩效评价课题设计会。韩凤社长指出,该课题旨在运用DRGs和CV F(竞争性价值观框架)对支付方式与组织模式进行绩效评价,对医疗保险基金使用绩效、医疗服务绩效进行评价,探讨按病种组合定额支付结算办法(DRGs-PPS),联合绩效较好的医疗保险经办机构、医疗服务机构,总结相关经验。人社部社保所、北京、上海、江苏、海南等省市的医保系统相关负责人应邀参会,并围绕议题提出许多宝贵建议。
2月8日,我社在海口市召开医疗保险支付方式和医疗服务绩效评价课题设计会。韩凤社长指出,该课题旨在运用DRGs和CV F(竞争性价值观框架)对支付方式与组织模式进行绩效评价,对医疗保险基金使用绩效、医疗服务绩效进行评价,探讨按病种组合定额支付结算办法(DRGs-PPS),联合绩效较好的医疗保险经办机构、医疗服务机构,总结相关经验。人社部社保所、北京、上海、江苏、海南等省市的医保系统相关负责人应邀参会,并围绕议题提出许多宝贵建议。
（1）一个3岁的小男孩突然病了。他剧烈地颤抖，眼睛上翻，嘴流涎水。作为他的亲属，应该做什么？
A、管住他，不使他自伤。
B、在他上下牙之间放一把汤匙，防止其舌头封住喉咙造成窒息，然后打急救电话。
C、只管打急救电话，不要对他采取任何措施。
（2）晚宴上，一个客人看上去呛着了。你首先做什么？
A、问他是不是呛着了。
B、拍打他的背。
C、实施海姆利克氏操作法，即沿他上腹部迅速向上施压以将异物挤出气管。
（3）一个12岁的女孩在一次自行车事故中磕掉了门牙。由于这颗牙仍完好无损，因此，如果能马上去牙医那里，它就可以被重新植入。其亲人应怎么处理这颗牙？
A、把这颗牙用清水洗净并用一块干净布包好。
B、把这颗牙用清水洗净并放进一个盛有牛奶的容器里。
C、用牙刷刷牙面和牙根，然后把它放入酒精里。
（4）一位少年正帮人搬沙发，突然他手抓后背，跪下去，不能起来。此时，除呼叫救护车外，周围人应该做什么？
A、什么也不做。
B、给他一个冰袋。
C、使用一个电热毯。
（5）一位男士在用电锯时不慎割掉了手指上的一块肉。他人应如何帮他止住流血？
A、做一个止血带，扎住他的前臂。
B、摁住最近处的止血点。
C、直接压住伤口，抬起手。
（6）你乘电梯时，身旁一个女人晕倒了。你该如何救护她？
A、回忆你的急救常识。
B、支撑她的头，松开她身上所有的紧身衣物。
C、进行人工呼吸。
（7）你目睹了一起车祸。驾驶员看上去昏过去了。你应该如何急救？
A、把他从车里弄出来——汽车或许起火了。
B、不移动他。打电话寻求受过专门训练的人来抢救。
C、把他放躺在汽车座位上，叫醒他，打电话要救护车。
（8）有人错把一杯导流液当作苏打水喝下去了。他向你要可引起呕吐的东西喝。你将怎么办？
A、什么也不给他。
B、给他吐根制剂糖浆。
C、给他盐水。
（9）一个学龄前孩子不小心将手伸到火炉上，孩子的手通红，还起了水疱。别人该怎样给以治疗？
A、把他的手放到流动的冷水下。
B、弄破水疱，使用含药物的急救洗液。
C、用黄油涂抹伤口以减轻孩子的痛楚。
（10）一位老人吃饭过了量，她自怨消化不良。她有心脏病史。其儿女想带她去医院；她固执地说不必大惊小怪。儿女们该怎么办？
A、随她去。她知道心脏病发作的感觉。
B、打电话要救护车。
C、给她服助消化药，要她躺一小时。如果难受没有减轻，你再打电话请医生。
（11）有位丈夫上吐下泻。其妻怀疑是食物中毒。妻子第一步该做什么？
A、给他水喝，防止脱水。
B、给他服抗泻药。
C、带他去看医生。
（12）一个小孩被一只狗咬了。他的父母该怎么办？
A、逮住这只狗，这样就可以检验它是否有狂犬病。
B、止住流血，清洗伤口。
C、马上带孩子到医生那里去。
（13）一个冬天，一位女士徒步长途回家，她的脚趾冻坏了。她的丈夫很心疼，他该怎么给以治疗？
A、用雪擦冻伤的脚趾。
B、用电热毯包裹冻伤的脚趾。
C、把冻伤脚趾浸泡在温水中。
（14）一辆汽车撞上了一根电线杆，一根垂下的电线搭在车顶上。你将告诉车内的人做什么？
A、坐着不动，等救援的人到。
B、小心地出来，不要触动任何金属物。
C、如果你穿着橡胶底的鞋，就告诉车内的人，你将打开车门，帮他们出来。
（15）一个小女孩被一只蜂螯了，起了一身皮疹，看上去呼吸短促。此时周围的人应该做什么？
A、涂抹抗组胺药膏。
B、让她浸浴在苏打水里以消痒。
C、寻求医疗帮助。
（16）一个十多岁的小男孩被石头击中了头，失去了知觉。虽然他很快苏醒过来，但看上去有些呆滞。人们应怎样关照他？
A、让他躺倒，找医生来。
B、等他完全清醒再带他回家。
C、扶他站起来，如果他站不稳就带他上医院。
回答：
（1）C，幼童的痉挛大多与发烧有关，持续不超过5分钟；痉挛本身并不威胁生命，应该让其自然发展。把一个汤匙放到他嘴里，可能导致牙碎。此孩子不会被自己的舌头窒息，但可能被呕吐物窒息。所以，要使他侧卧。痉挛也会由中毒、严重的感染和癫痫引起，故如果这是他第一次痉挛或如果痉挛超过10分钟，他应该得到急诊护理。要是这孩子先前有过痉挛，应向医生说明情况。
（2）C，如果被呛着的人可以讲话或咳嗽，说明他的气管没有被完全堵塞，让他自己咳出食物最好。但如果咳不出，或他在试图呼吸时发出尖叫声，就必须准备实施海姆利克氏操作法，而不要拍打他的背。
（3）B，成功地再植一颗牙的关键是在半小时至45分钟内赶到牙医那里。轻轻地清洗这颗牙，但不要刷它，不要碰牙根。大多数牙医建议把牙放在牛奶里运送，也可以用水浸泡，切莫使用酒精。
（4）A，等待医务人员来，他们将知道如何移动患者而不会再伤害他。热和冷敷都会使诊断更困难。
（5）C，止血带可以造成组织坏死，加压止血点很难找到。把一块消过毒的纱布或一条干净毛巾平稳地按在伤口上。使他的手举过心脏以减慢血液流动。让他躺下去，使他保暖和保持平静。打电话寻求医疗帮助。
（6）A，支撑这个女人的头会阻塞她的气道，不经气道、呼吸和血液循环检查，你绝不要实施人工呼吸。
掰开她的嘴，弄清她的气道有没有堵塞。如果气道畅通，你把你的一只手放在她的前额，把你的另一只手的两个手指放在她的下巴处，使她的头向后仰，同时，抬起她的下颏。
把你的耳朵放在她的嘴边和鼻旁，听听有无呼吸，看看她的胸部是否起伏。如果她无呼吸，你应给她做人工呼吸，让别人打急救电话。
检查她的血液循环。她有脉搏吗？她脖子两侧的颈动脉可以在其喉结和颈肌之间的凹陷处找到。如果没有脉搏，再进行人工呼吸。
（7）B，留心汽车的烟，判断它是否将起火。如果遇难者处境不是特别危险，你不要移动他，应等急救人员来。按急救常识办（见答案6）。如果他大量流血，你就按住他的伤口。注意不要让他的血进入你裸露的皮肤伤口、嘴或眼睛，以免传染疾病。
（8）A，绝不要诱发呕吐，除非一个治毒专家指示这样做。当病人呕吐时，像导流液这样的腐蚀剂可以造成食道的二次伤害。打电话给治毒中心或者医院急诊室。
（9）A，即使孩子的手已从火上移开，其皮肤仍有灼热感；将其手浸在冷水里可以消除灼热感和止痛。医务人员在治疗烧伤前必须先去掉附在伤口上的清洗液，所以，你使用清洗液只会延误治疗。黄油和其他动物脂肪只会阻止热量的散发。绝不要弄破水疱。在送孩子看医生前，可在其指间和掌上敷上消毒纱布。然后用干纱布包起她的双手。
（10）B，每次心脏病发作也许都与上次不一样，它经常与消化不良相似。送她去医院。
（11）A，大多数食物中毒都是由细菌污染造成的。呕吐和腹泻是人体清洁自身的方式。所以，你不应该给他服抗泻药。为防止脱水，你应该让他抿吸清洁液体。如果他在4至6小时后不能保持正常体液，送他看医生。
（12）B，不要成为另一个牺牲品。打电话请警察抓住这只狗，做狂犬病检验。动物的咬伤可以引起感染，所以，首先应该制止流血，清洗伤口，再请医生打狂犬疫苗。
（13）C，遭冻伤的人常诉说有一种“针刺”或麻木的感觉。她的皮肤将发硬，通常是蓝色或白色。将她的脚浸在比平常洗澡稍热的水里，但不要使用直接的热源（如来自电热毯的热），那可能损害血管。
（14）A，一根带电的电线造成一个电场，该汽车及其周围的地面均在这个电场内。告诉车上的人坐着不动，然后打电话给紧急医救机构和电业部门，并描述电线杆的准确位置。
（15）C，蜂螯引起的全身过敏反应在1至15分钟内开始。小女孩必须尽可能快地得到医助，否则她的血压下降可能会危及生命，或她的喉部的肿胀会阻塞气道。
（16）A，小男孩儿也许头部受了重伤。尽可能使他不动。立刻打电话要医疗帮助。头部受伤的症状包括：奇怪的举止、昏昏欲睡、健忘、昏迷、痉挛。任何一个被击中头部、哪怕是短暂失去知觉的人，都应由医生来鉴定是否脑部受伤或颅内出血；站立可能使患者失去知觉。绝不要给某个被怀疑头部受伤的人喝任何东西，直到他完全清醒。
随着患者法律和维权意识的普遍增高，医疗纠纷正呈增加趋势，这不仅严重影响了医院正常的工作秩序，也影响了医院和医务人员在社会上的声誉。只有有效地防范医疗纠纷，才能从根本上消除医疗纠纷造成的不良影响。3月20日下午16：00，我院在三楼会议室举行了医患纠纷分析会，院领导与各临床、医技科室主任、护士长均参加了会议。
分析会由医务科徐金升主持，由张明副院长给大家回顾了我院关于医疗投诉的相关文件和制度，通报了2012年发生的口头投诉和书面投诉，对其中较典型的口头投诉和书面投诉进行了详细解读。会上张明副院长指出在分析讨论中，出现最多的一个词是“沟通”，绝大多数医患纠纷和投诉都是沟通不畅引起的，真正因为医疗质量引起的医疗纠纷案例很少。院投诉管理领导小组成员对每个案例发表意见，进行讨论，对于对纠纷事件和当事医生如何处理，大家也都纷纷献言献策，其中不乏具有建设性的建议，就一些典型事例的起因、处理和预防措施进行了重点讨论，大家各抒己见，畅所欲言，对于有争议的话题，讨论更为激烈。大家一致认为，通过2012年医疗纠纷总结及制定相应改进措施，目前我院医疗纠纷明显减少。当前医疗市场竞争日趋激烈，医生也面临着更大的压力和风险，这就要求我们的医疗水平要不断提高，服务态度和沟通技巧要进一步加强和完善，尤其要注意到一些产生纠纷的隐患，通过及时沟通交流和协调，将之消灭在萌芽状态。
最后，张立森院长作了讲话，在讲话中他首先指出了开这个分析会的必要性——让我们的医务人员了解在加强医疗纠纷调解和处理的前提下，必须重视医疗纠纷的防范工作，并进一步找出原因、落实责任，提出整改措施，使全院医务人员从中吸取经验教训，防患于未然。其次，他还结合例子深入浅出的讲述了如何减少医疗事故和医疗
纠纷的发生并严肃指出了以下行为导致的医疗纠纷当事医生应负有一定的责任：1.“生、冷、顶、推、脱”；2.沟通不充分；3.医疗文书书写不规范；4.多收费；5.爽约；6.违反医疗常规。张院长强调指出：全体医务人员要进一步转变观念，从这些医疗纠纷和投诉中认真总结经验教训，结合工作实际，增强意识，防范风险，杜绝重大医疗事故的发生，进一步提高为人民群众健康服务的本领和技巧。
确保医疗安全
XXX年在以“提高医疗质量、确保医疗安全”为目标的工作方针是：以 2011年卫生部提出的“医疗质量万里行”活动方案为指导，继续深入开展“以病人为中心的医疗百日安全活动”，以病人为中心、以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题词，规范医疗行为、优化程序、细化医疗全过程服务环节内涵质量与安全管理。落实责任、加强监督、发现问题、立即整改，确保医疗质量与安全。结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以负责任为宗旨，提升医疗服务水平，提高医疗质量，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
为我院“十二•五”（2011-2015年）发展规划中提出的：“把XXX医院建设成为管理一流、技术一流、服务一流、设备一流、环境一流的三级甲等综合医院为目标”，做好各项工作，巩固创建“三级乙等综合医院”取得的成果，为创建三级甲等综合医院打下坚实的基础。
一、“文化铸魂”，构建“医疗质量与安全核心价值观”： 医院党总支、院行政，在充分讨论、分析我院目前现状的情况下，要保持我院实现持续跨越式发展，首要问题是构建“医院文化核心价值体系”，把构建“医院文化核心价值体系”作为第一要务。组织了全院职工进行“医院文化建设”大讨论，经过“三上三下”，提出了《医院理念文化》十四条（见附件）；《各科室理念文化》五十六条（见附件）；医院以“文化铸魂”，为确保提高医疗质量与医疗安全提供了强有力的保障。
（一）医院在内网上开辟“我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的专栏讨论；
（二）在医院内举办了我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的医院文化“讲演比赛”；
通过举办通过网上专栏讨论、讲演比赛，加深了全院职工对《医院理念文化》的理解、认识，为提高医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系打下了基础，卓有成效的推进了医疗质量与医疗安全工作的顺利进行。
二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
为达到上述要求，我们采取了以下措施：
（一）开展预约诊疗服务。
（二）优化医院门急诊环境和流程。简化就医手续，缩短群众等候时间。
（三）广泛开展便民门诊服务。实行错峰门诊、双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励支持医务人员到对口支援医院开展执业活动。
（四）推广优质护理服务，50%的病房实行优质护理服务。
（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就诊费用。
（六）探索开展“志愿服务在医院”活动，同时，适时组织广大医务人员以志愿者身份深入基层。
（七）认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，全面加强和落实医患沟通，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。
（八）医院设立了“医患沟通协调办公室”，有专人负责患者和家属的接待，做到对每一个来访者反映的问题做好记录，要求每一件来访必须有“回复”，密切了医患关系，发现了医院在管理、医疗、护理、后勤服务中存在的不足之处，促进了医院管理、医、护、后勤工作的质量的不断改进和提高提高，把医疗服务缺陷消灭在萌芽状态。
三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
为达到上述要求，我们采取了以下措施：
（一）强化科室基础管理，落实“科主任是科室医疗质量与医疗安全第一责任人”，推行了科室医疗质量与医疗安全缺陷科主任的“首问责制”，要求各个科主任“当一方领导、保一方平安”。
（二）巩固创建国家三将乙等综合医院所取得的各项成果，将创建三级乙等医院中建立起来的“质量管理体系”、“质量管理组织”的工作运转进入“常态化”。列出检查内容、可操作性的检查要求、细则，每一个月由医务科负责牵头，按照检查内容、要求、细则，对“质量管理体系”、“质量管理组织”的工作情况进行检查。进一步落实医院、科室“规范化、程序化、科学化、制度化、法制化、以人为本”管理；推进“服务人民，奉献社会，全力打造负责任医院”。
（三）医院设立了“医疗质量监督检查部门，有专人负责运行病历、终末病历的质量监督检查。特别是对重点科室、重点部门，加强 “环节质量”的监督检查，建立并实时更新《环节质量检查量表》。每月出版《医院医疗质量简报》，表扬做的好的科室、个人，通报存在的问题及整改要求。
监督检查的重点是：
1.其医疗行为是否存在违法、违规、违反诊疗护理规范、常规、情况；
2.13项医疗核心制度的贯彻落实情况；
3.“围手术期”病人管理情况、“危急重症”病人的管理情况； 4.贯彻落实医院文化“质量理念”情况 —— 关注每位病人，关注每个细节，让每位病满意。
（四）医院定期每三个月召开一次“医疗质量管理工作会议”，分析当前医疗质量中存在的问题，提出整改措施。并对整改措施的实施情况进行监督检查。对落实不到位的情况，由院长予以诫勉谈话、和根据医院相关规定予以处罚。
（五）认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。
（六）为确保医疗质量与医疗安全，医院投入大量资金，按照卫生
部印发的“相关学科”建设“指南”、“标准”的要求，完善了医院血透室、重症医学科、输血科、急诊科、新生儿病室基础设施建设，进行了人员培训，资格准入、设备、设施的配套。加强危重病员管理，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷的发生收到良好效果。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》药事管理组织，开展临床药事工作。加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理、临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（八）医院专门印制了《医师手册》、《安全手册》，做到全院职工人手一本；进一步强化法律、法规知识的培训学习，要求全体医护人员在医疗活动中，严格执行医疗行政管理的相关法律、法规、诊疗规范和常规，使依法执业深入人心。
（九）组织全院性学习和考试《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范（2010版）》、《四川省住院病历质量评分标准（2010年版）》。
（十）对新进入我院的医护人员，在上岗前，进行岗前培训，经考试合格后才能上岗。岗前培训的内容是：与医疗相关的法律、法规、“三基三严”、低年资护士规范化培训。
（十一）邀请医学专家、卫生法律专家、律师讲课。
四、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
（一）继续加大医德医风教育力度。
（二）制定完善医德医风制度规范。
（三）严格执行卫生部“八不准”和省卫生厅“五不准”，严肃查处收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等事件，堵塞漏洞，净化医院内部环境。
五、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
（一）建立医患沟通恳谈制度，并认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，不断征求患者意见和建议，有针对性地改进医疗服务。
（二）积极组织民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。
首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度
⑴ 诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
⑵ 三级医师查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查房时应注重查房质量。⑶ 疑难病例讨论制度：入院3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。
⑷ 会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记录于病历中。
⑸ 危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果应以专页记录于病历中。⑹ 手术分级管理制度：医院应根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对不同专科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。
⑺ 术前病例讨论和大手术上报审批制度：II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容记录于病历中。
⑻ 死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论（讨论记录在病历中）。
⑼ 值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合相关规定。⑽ 查对制度：制定医疗质量和医疗安全查对制度。包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。
⑾ ⑾病历书写基本规范与管理制度：真实客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整，要有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不得弄虚作假。上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修改。住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成。⑿ 分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。
⒀ 临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签（代签名现象视为未审签）。
⒁ 实行医疗技术准入制度并严格落实。
医疗质量和医疗安全核心工作制度
1、首诊负责制度
①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2、三级查房制度
对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。
①经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。
②主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行‚三基‛训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
⑶副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。
4、分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。
①特级护理 依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。②一级护理 依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15—30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。
③二级护理 依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1—2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。
④三级护理 依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2—3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。
5、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
6、危重病人抢救制度
凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
7、手术分级制度 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。
8、查对制度
医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行‚三查七对‛（摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据。
药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。血 库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。
医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。
理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。
其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
9、病历书写基本规范与管理制度
严格落实卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。
10、交接班制度 医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士交接班：病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
11、临床用血审核制度
医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）。
12、会诊制度
凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。
医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。
科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。
科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
13、术前讨论制度
住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。
重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。
14、死亡病例讨论制度
讨论时限：一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页‚是否同意尸检‛栏内进行签字。
参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。
讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。
6月28日, 中国医疗保险研究会在西宁市召开慢性肾病保障范围及医疗服务利用状况研究结题会。
“慢性肾病保障范围及医疗服务利用状况研究”项目收集了沈阳、南京、青岛、郑州、成都、乌鲁木齐6个项目城市2008-2010年职工医保慢性肾病参保患者门诊及住院医疗服务利用数据, 并对各城市慢性肾病医疗保险保障范围, 纳入门诊特殊疾病 (慢性病) 管理的标准, 参保患者的医疗费用结构、医疗服务利用情况、就医行为趋向及其影响因素进行分析, 提出了政策建议。该研究为完善医疗保险慢性肾病保障范围及就医管理办法提供了重要依据, 也为完善医疗保险门诊保障政策及建立重特大疾病保障机制打下一定基础。
各位领导、各位同事、各位白衣天使们，大家好，我是神经内科代表，我演讲的题目就是这次演讲比赛的主题“提高医疗质量保障医疗安全”，这十二个字没有华丽的词藻修饰，没有高深费解的含义，却与人民群众的利益息息相关，是医患关系的中心，医院管理的核心，是医院发展的根本。
不知道大家还记不记得2009年引起社会广泛关注的南京市儿童医院“徐宝宝事件”：5个月大的婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状入该院住院治疗，第二天就不治身亡。婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，由于医生打游戏、睡觉等原因，都未得到及时有效救治。而同时期，镇江发生孕妇输尿管被缝事件、湖北通城县发生“右腿骨折，左腿手术”医疗事故，讲到医疗安全，我们总是不由自主的和这些医疗纠纷、差错事故甚至是医闹事件相提并论，可怕的医闹事件更是逐年在增长，广州某医院因为医闹事件大堂变成了灵堂，深圳的医务工作者因为医闹事件带起了钢盔上班，最近在网上热议纷纷的江西上饶医闹事件中医生被闹事者打得双下肢残废，许多血的教训回首起来仍让人后怕、如芒在背，医疗事故不仅给患者及其家庭造成了无限的痛苦和创伤，更给我们神圣的“白衣”撒上了难以抹去的污点。医疗安全是效益、是荣誉，更是健康与生命。
“提高医疗质量、保障医疗安全”。医疗安全与医疗质量是紧密相关的，医疗安全是医疗质量的基本要求，同时，医疗质量是保障医
疗安全的前提，没有优良的医疗质量，医疗安全就不可能有保障，所以要保障医疗安全，必须从提高医疗质量入手。如何提高医疗质量呢？我认为要把握三点核心内容：
其一是服务：
“在生命的单程列车上，医务人员优质的服务，将使人生旅途的终点得到延伸。”医疗服务的基本原则就是“以病人为中心”，对患者的各项要求要想得早、想得全、想得急，真正做到想患者所想、帮患者所帮、急患者所急。一个微笑、一声问候不但能减轻患者身上的病痛、慰藉和感动患者的心灵，还能避免不必要的医疗纠纷，保障医疗安全。
其二是技术：
医务人员在医疗活动中，要提高医疗质量水平，不仅要有良好的服务态度，还要具备扎实的专业知识和熟练的专业技能。医疗服务是一项特殊的技术性服务，由于医疗活动的结果与人的健康和生命安全有关，这就要求医务人员有较高的技术水平，才能为患者提供相应的医疗安全保障。
其三责任心：
保卫国家，维护和平是人民子弟兵的责任；培育人才，成就栋梁是教师的责任；除暴安良，保护人民是国家警察的责任；而呵护生命，关爱健康是我们白衣天使的责任。有了责任心才会用心落实规章制度。医院的医疗工作制度和技术规范，是保证医疗活动正常运行和医疗安全的重要手段，不遵守制度和规范，就有可能发生医疗事故，只
有严格遵守，才能避免和消除医疗隐患。
总之，神马都是浮云，提高医疗质量、保障医疗安全仍将是我们今后医疗工作中最给力的任务和目标。
1、首诊负责制度
2、三级医师查房制度
3、疑难危重病例讨论制度
4、会诊转诊制度
5、危重病人抢救制度
6、手术分级及分类管理与审批制度
7、术前讨论制度
8、死亡病例讨论制度
9、分级护理制度
10、查对制度
11、病历书写与管理制度
12、值班与交接班制度
13、医疗技术准入制度
14、临床用血管理制度
一、首诊负责制度
1、门诊首诊负责制度
（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。
（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。
（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。
（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。
（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。
2、急诊首诊负责制度
（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。
（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。
二、三级医师查房制度
1、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。
2、主治医师查房制度
（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。
（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。
（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
三、疑难危重病例讨论制度
1、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。
2、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。
3、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。
四、会诊转诊制度
（一）会诊制度
1、凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。
2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。
3、急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。
4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。
6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。
7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。
（二）转诊制度
1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。
3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处和营养室。
五、危重病人抢救制度
1、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。
2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
3、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
4、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。
5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
六、手术分级管理制度
（一）、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
（二）、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
（1）、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。
（2）、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
2、主治医师
（1）、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
（2）、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
3、副主任医师
（1）、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。（2）、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
4、主任医师
（三）、各级医师手术范围
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（四）、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
1、正常手术
（1）、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。（2）、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
（3）、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
（4）、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
（5）、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
2、特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术：
（1）、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
（2）、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
（3）、各种原因导致毁容或致残的。（4）、可能引起司法纠纷的。
（5）、同一病人24小时内需再次手术的。（6）、高风险手术。
（7）、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
（8）、器官切除及大器官移植。须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
1、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。
3、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
4、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。
八、死亡病例讨论制度
1、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。
2、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
3、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。
4、死亡讨论应记入病历，留档备案。
九、分级护理制度
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。
（一）、特别护理
1、病情依据：
（1）、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
（2）、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。（3）、各种严重外伤、大面积烧伤。
2、护理要求：
（1）、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
（2）、制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
（3）、认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
（二）、一级护理
1、病情依据：
（1）、重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
（2）、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
（3）、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
2、护理要求：
（1）、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
（2）、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。（3）、严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
（4）、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。（5）、加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
（三）、二级护理
1、病情依据：
（1）、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。（2）、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）、一般手术后或轻型先兆子痫等。
2、护理要求：
（1）、卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
（2）、注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
（3）、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
（4）、给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
（四）、三级护理
1、病情依据：
（1）、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。（2）、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。（3）、可以下床活动，生活可以自理。
2、护理要求：
（1）、可以下床活动，生活可以自理。
（2）、每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。（3）、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。（4）、对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
（5）、进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
十、查对制度
（一）、医嘱查对制度：
1、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。
2、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。
3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。
（二）、服药、注射、输液查对制度：
1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查；
七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。
2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行。
4、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
（三）、输血查对制度：
1、查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。
2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。
3、病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。
4、输血前需经两人核对无误方可执行。
5、输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。
（四）、手术安全核查制度：
1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
十一、病历书写与管理制度
（一）、病历书写规范（见附件2）
（二）、病案管理制度
1、日常管理
(1)、凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接制度。(2)、住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(3)、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)、严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)、病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)、每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；
(7)、外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)、每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2、病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经医务科批准后，可提供复印材料）。
3、病案借阅
(1)、本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)、借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)、院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。(4)、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)、医疗纠纷病案，需经医务科批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
4、病历质量控制
(1)、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片 及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
(4)、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
(5)、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。
十二、值班、交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。
2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。
3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。
4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。
6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。
7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。
8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
1、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。
2、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。
3、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。
4、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。
5、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。
6、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
7、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
十四、临床用血管理制度
为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，特制订本制度：
1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。
2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。
3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。
4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。
5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。
