糖尿病健康教育体会（精选9篇）
沈丘县人民医院李娜
【摘要】糖尿病教育内容与方法主要是饮食控制、运动疗法、药物应用、心理疏导、定时监测血糖等方法，也就是人们常说的糖尿病治疗“五驾马车”，我们对住院患者600例，进行规范的健康教育，收到良好效果。通过教育还为患者减轻经济负担，缩短患者住院日，降低医疗费用。健康教育具有双向性。糖尿病不仅要关注患者，还要使患者家属多了解一些知识，对患者多一些帮助和理解，从而更有利于患者知识教育和不良行为改变。我们只有形成一个较为完善的健康教育体系，才能真正达到健康教育的目的。
【关键词】糖尿病 健康教育体会
糖尿病患病人数正随着人口的老龄化，以及生活方式的改变，而逐年上升，我国目前已有糖尿病患者5000万，专家预测到2025年我国糖尿病人数可达8000万以上，糖尿病的快速增长带来了严重的社会为题和家庭负担，已引起社会的广泛关注。
糖尿病是一种终身性疾病，治疗糖尿病必须采用综合性个体化的治疗方案，也就是人们常说的糖尿病治疗“五驾马车”，使病人血糖控制在一个理想的水平，即空腹血糖控制在≤6.1 mmol/L，餐后血糖≤7.8 mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%。为此，我科在2009诊治的糖尿病病人600余例，进行较为规范的健康教育，现将体会总结如下。
1.通过教育帮助病人改变不良行为和认识
健康教育的目的是取得病人的合作与信任，使病人积极参与配合，培养良好的生活习惯，提高治疗的顺从性。教育的对象不单单是病人，家属的参与同等重要，这样才能更有利于病情控制，使他们认识到糖尿病是一种可防可治可控的疾病，糖尿病并不可怕。通过相关知识的学习，是完全能够降低糖尿病的发生率，控制病人病情发展的，降低并发症的发生率、伤残率和病死率，促进康复，提高病人的生活质量。如患者有经常寻求好药的心理，听人说那种好就去买来试，或是看广告吃药，或是相信邮购药品，或经常问医生哪种药能治疗糖尿病。总想比较一下看哪个医生说得对，结果一个医生一个说法，自己无所适从，对每一个医生讲的都将信将疑，按自己的想像去治疗糖尿病。自己读有关糖尿病书籍，以为自己已成为专家，结果往往是断章取义，曲解了本意。糖尿病太麻烦，不想检查，害怕知道事实，或是不愿承认事实，持一种放纵的态度。或是只吃药不愿监测。不愿服西药，认为西药副作用太多又太贵，认为中药无副作用，又便宜。用中药治疗糖尿病。认为注射胰岛素就像吸毒一样，易成瘾，一用就离不了，一种抵触心理。大部分患者只知道糖尿病是血糖高了，不知道还会发生低血糖。认为糖尿病就是糖类食物吃多了，改吃肉食、鸡蛋，或是听人说荞麦不会产生高血糖，就多吃荞麦，不控制量。糖尿病就是吃多了，什么都不敢吃或者吃得很少，营养缺乏。糖尿病就是把糖都尿出去了，就应该多吃些。工作性质、自身信仰、经济状况、社会因素等不能坚持治疗。降糖药物就是降血糖，假如再饮食控制血糖就降得太低，放弃饮食控制。糖尿病饮食在具体操作中难以把握，不愿执行。
2.通过教育掌握合理饮食原则
糖尿病患者不仅要控制主食，还要控制1日的总热量，在控制总热量的同时，平衡膳食，食物选择多样化。谷类是基础，多吃粗粮、蔬菜等高纤维食物，适量选择优质蛋白，减少盐的摄入，限制高脂肪，高胆固醇摄入，戒烟限酒，坚持少量多餐或定时、定量、定餐，避免过度节食、全素食，防止低血糖和营养不良。营养素分配：三大营养素，碳水化合物占50%～60%，脂肪占25%～30%，蛋白质占15～20%。三大营养素的供能比不仅指三餐功能比也指每餐功能比，每餐必须有蔬菜。糖尿病的合理饮食提倡的是平衡膳食，碳水化合物(主食)是餐桌上的主要食物，不能不吃主食或吃很少主食。蛋白质的选择应以优质蛋白为主，奶和奶制品是优质蛋白质和钙的重要来源。蔬菜和水果具有很高的营养价值和保健价值，能
预防因能量过剩而导致的生活方式疾病。在血糖控制理想时，两餐之间可加水果，水果中含有很多微量元素，如铬、锰对提高体内胰岛素的活性有帮助作用。每天喝6～8杯水(250ml/杯)，养成有 规律 的饮水习惯，使体内保持水分平衡，防止高黏血症及血栓形成。
3.通过教育掌握运动的意义及方式
坚持有规律的适量运动有利于提高胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者胰岛素抵抗，降低血糖，消耗多余热量，减轻体重。适量运动是糖尿病综合治疗重要的组成部分。首选的运动方式是步行，步行也是最简单、最有效、最安全的 体育 运动。运动时间以饭后1小时开始最合适，每次30～40分钟，运动量由小到大，运动强度由弱到强，运动方式由简到繁，持之以恒，克服惰性及盲目性，也可选择自己兴趣浓厚的体育项目。步行的三、五、七概念：“三”指1次走3km 30分钟以上；“五”指1周至少活动5次；“七”指运动适量，即年龄+运动时的每分钟心率之和为170。随身携带糖果、饼干及糖尿病求助卡，防止低血糖发生。
4.通过教育建立良好护患关系
在相互信任基础上，更增强了有效沟通与理解，向病人讲解餐前及空腹血糖监测的重要性，通过多次血糖监测才能更准确了解病人24 h血糖水平，医生才能更针对性的调整治疗方案，由原来的测血糖绝对抵触，发展为现在主动要求测血糖。
5通过放幻灯、讲课等方式以及图文并茂的讲解图，使病人更直观地了解如何更好地控制饮食，控制饮食也要讲究策略与方法
实际工作中，发现部分病人不敢吃脂肪、蛋白质，而偏重于碳水化合物，导致餐后2 h血糖升高，低血糖发生率也提高，发现后给予及时调整、指导，对餐后高血糖控制起到事半功倍效果。有时我们还会通过一些有益活动和病人一起就餐，指导病人点菜，对他们自己点的菜和营养师点的菜进行比较，并对餐后血糖增加幅度也进行比较，来帮助病人理解合理科学平衡膳食的重要性。预防并发症方面指导
告知病人他们应定期进行全身体检，特别是眼、肝、肾功能，尿、血脂、血压、血黏稠度的检查，注意皮肤完整性，防止跌伤，平时注意个人卫生，保持口腔清洁，会阴、足部皮肤清洁，穿着柔软宽松的服装，合脚舒适的鞋袜，使用热水袋水温不宜超过50 ℃，以免烫伤。如出现皮肤破损要及时处理预防感染，如发现心慌、手抖、出汗，以及有明显饥饿感等低血糖情况，应立即喝糖水或进食，防止低血糖发生。
1 实施方法及健康教育内容
1.1 收集材料
对于新入院患者, 让患者真正了解什么是糖尿病, 我国目前糖尿病患病率急剧增高的原因, 收集患者的一般情况, 如:生活方式, 饮食习惯, 兴趣及对糖尿病知识的认知程度, 建立患者健康教育的档案。
1.2 加强护理人员专业知识培训
只有提高护理人员自身素质, 才能对患者实施系统健康教育, 让患者了解到:糖尿病病程长, 是终身慢性疾病, 需要有效控制血糖, 防止并发症, 提高生活质量。要求护理人员要不断转变观念, 拓宽知识面, 将糖尿病病因、预防、诊断、饮食控制的必要性和方法, 掌握沟通技巧, 医护人员要热情, 主动向患者讲解有关问题, 恰当说明病情, 增强患者自我调摄能力。让患者保持心情舒畅, 达到积极配合治疗的目的。
1.3 为患者制定健康教育计划
采用书面、口头教育、集体教育, 个体化教育相结合, 制定健康教育宣传栏, 幻灯片、发放健康手册, 根据患者的具体情况, 增减相应的内容。另外, 在对患者实施健康教育过程中, 应根据患者文化程度分别进行指导。提高患者对疾病的认识, 引导患者正视病情, 增强克服疾病的信心。
1.4 饮食治疗
作为一项基础治疗措施, 向患者说明糖尿病饮食既要达到控制总热量治疗疾病的目的, 又要满足机体的需要。若进食太少, 不能供给机体适宜的热量, 则加重代谢紊乱[2]。要控制总热量, 控制主食, 首先根据患者的身高计算出患者的理想体重, 再结合患者的病情和生活习惯, 计算总热量, 根据患者的实际体重及其他情况, 可酌情加减。总热量按比分配, 遵循两个要求:①三大营养素所占的比例基本为蛋白质15%、脂肪35%、碳水化合物50%;②根据生活习惯和药物使用的时间、剂量, 三餐的热量比为1/5、2/5、2/5, 如果患者仍有饥饿感, 切不可随意加热量, 可以蔬菜补充。指导患者多食用粗纤维含量高的食物, 目的是增加胃肠道蠕动, 减少消化吸收, 有利于控制血糖。同时指导患者食用植物油, 禁食高脂类、含蔗糖丰富及高胆固醇类食物, 尤其是动物内脏。
1.5 体育锻炼
通过锻炼可以改善胰岛素抵抗状态, 如打网球、篮球、保龄球、慢跑、太极拳、散步等这些有氧运动, 运动强度以最大心率的40%~70%, 正常人最大心率 (次/min) =220-年龄, 或脉率=170-年龄[3], 作为判断方法, 运动次数每周3~5次, 持续30~60 min, 避免剧烈运动, 以不超过1 h为宜, 为避免低血糖, 宜在餐后1~1.5 h开始运动。
1.6 用药指导
1.6.1 正确口服降糖药
让患者了解药物的作用及副作用及注意事项, 指导患者按时、按量、不可随意增减药量。
1.6.2 胰岛素的正确用法
胰岛素在2~8℃冰箱中保存, 每次注射前需复温后才能使用。让患者掌握正确抽吸、注射胰岛素以及并发症的预防和处理等。提高患者对糖尿病的认识, 让患者知道健康教育是治疗糖尿病成功的关键。
1.7 肾俞和胰俞穴是按摩治疗糖尿病的主穴
用拇指按压肾俞穴和胰俞穴。每次按压时间为3~5 min, 1次/d。揉腹:全掌或两掌重叠轻揉全腹5 min, 1次/d。按摩胰腺投影区:用4个手指置于腹部胰腺投影区快速摩擦至皮肤发热为止2~3 min, 1次/d。
2 体会
近年来, 糖尿病患者的健康教育问题日益受到各方面的重视, 现代综合治疗包括教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测5项内容可见, 糖尿病教育已经成为糖尿病防治的一项基本内[4], 成为综合治疗糖尿病不可缺少的重要组成部分。
摘要：目的 探讨糖尿病患者健康教育效果。方法 采取多种形式对50例糖尿病患者进行教育。监测教育前后各项指标变化及对糖尿病知识调查问卷进行评分。结果 糖尿病患者经过健康教育对血糖控制产生积极影响, 能正确认识疾病。结论 糖尿病患者进行多种形式健康教育, 可提高糖尿病患者治疗依从性, 预防并发症, 提高生活质量。
关键词：糖尿病患者,健康教育
参考文献
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【中图分类号】R5;R94【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2008)4-0059-03
糖尿病是一种慢性终身性疾病，其长期综合性治疗必须由患者自己实施[1]。由于糖尿病与生活方式和饮食有着密切的关系，目前已成为本社区居民的主要疾病之一。然而绝大多数糖尿病患者除了急性期住院治疗外，多数时间生活在社区中，因此社区健康教育对糖尿病患者非常重要。实践证明：健康教育有助于病人全面康复，控制病情，减少并发症的发生，树立战胜疾病的信心及时发现并发症，达到很好控制病情的目的[2]，可见社区健康教育将发挥越来越重要的作用。社区健康教育是指在特定的区域内，以患者及其家属为对象，通过社区护士有计划､有组织､有目的的对患者及社区居民进行健康教育，达到使患者了解增进健康的知识，改变其不良方式和生活行为，提高生活质量[3]。通过社区健康教育不仅能帮助病人提高对疾病的认识，积极客观地，科学地正视自身的疾病，同时也能提高家族及其生活群体对他们的关爱，从而提高了患病群体的生活质量，控制病情的发展，减少并发症的发生。笔者从事社区护理工作，在借鉴前人经验的基础上，对本社区100例糖尿病患者开展社区健康教育，拟进一步探讨健康教育对本社区糖尿病患者的作用，收到了较好的效果，现介绍如下。
1 临床资料
笔者于2005年1月～2005年8月对我市和平区居民点100名糖尿病患者(家属也可参加)进行了健康教育。患者均符合Ⅱ型糖尿病诊断标准，并且接受了正规治疗。其中女性42人，男性58人;年龄35～80岁，72人，20～34岁，16人，10～19岁12人;教育程度为小学38人，中学43人，中专以上19人;在职人员42位，退休及无业者58位;病程6个月～17年不等;曾接受过健康教育者19人，未接受过健康教育者81人。
2 护理对策
2.健康教育的形式
2.1.建立健康档案：健康档案的内容包括：患者的姓名､年龄､文化程度､生活状态(良好､一般､较差)､病程､合并症､空腹血糖､餐后2小时血糖､血压､血脂､吸烟和饮酒史等。由社区护士对这些收集到的资料进行书面存档，以便进行追踪､监测。
2.1.定期举行健康教育讲座：本社区聘请糖尿病专家､专科医生､全科医生及从事糖尿病护理工作的护士担任主讲，时间安排在每次社区居委会活动期间，人员相对集中。主讲人员向患者及家属讲解有关糖尿病发生､发展､､治疗､转归､注意要点，讲授血糖自我监测知识，帮助患者及时了解血糖变化､提高自我保健能力。对患有并发症的患者进行有针对性地教育，指导患者在感觉异常或视力障碍等第一时间，与医护人员联系进行及时治疗。每次小讲课的时间30～40分钟，并在课前､课后向患者发放问卷对效果进行评价。
2.1.3 示范教育：由社区护士对糖尿病的各种操作性项目采取示范教育，如注射胰岛素､血糖的测定等。护士进行示范之后，由患者亲自实施，操作过程中护士给予全程指导，同时直接观察教育效果。
2.1.4 观看电视：定期组织本社区的糖尿病患者集体观看介绍糖尿病知识的VCD光盘。
2.1.5 免费发放糖尿病知识的相关资料､图片､各类小册子：当糖尿病患者到社区卫生服务站就诊时，我们向每位患者免费发放一本《糖尿病健康教育》手册，患者通过阅读可以了解糖尿病的相关知识和自我调护方法，健康教育手册比较适合有一定化程度的患者，他们对健康教育的期望值较高，并且愿意接受新事物､新信息。
2.健康教育的内容
2.2.基础知识教育：包括介绍糖尿病概念､病因､治疗及预防方法等。
2.2.心理指导糖尿病需长期治疗：因此，我们首先向患者讲解衰老这一自然现象，其次传授有关糖尿病知识，回答其疑问，以消除对衰老和疾病的恐惧及忧虑，以积极的态度配合治疗，增加战胜疾病的信心，促进康复。
2.2.3 加强运动疗法的健康教育：运动可促进葡萄糖的利用，改善胰岛素的抵抗，降低血糖，减轻胰岛负担。运动从小运动量､短时间开始，循序渐进，可安排在餐后l～5h运动，这是降低血糖的最佳时间，并有益于肥胖或者减轻体重[4]。锻炼时，应根据患者的身体状况和病情，以不疲劳为度，但注射胰岛素的患者不宜空腹锻炼。根据以上运动疗法的要求，我们向患者详细讲解运动治疗的目的及意义､运动的方法及注意事项，使患者充分认识到运动疗法的重要性。在进行运动指导时，我们根据患者的身体状况为其制定有针对性的运动计划：对活动耐力相对较差的患者指导其采取最轻型运动，如：散步，做家务，练太极拳等;对有一定地活动耐力的患者指导其采取轻型运动，如：做体操，平地骑车，扭秧歌等;对于身体状况较好，且乐衷于体育锻炼的患者指导其采取中强度运动，如：爬山，平地慢跑，打羽毛球，上楼梯等。同时，我们还根据不同的病人的生活习惯为其规定了不同的锻炼时间，并监督其持之以恒地锻炼身体。
2.2.4 饮食指导：我们向患者讲解饮食治疗目的及意义，饮食控制的方法及注意事项，饮食的搭配等内容。指导患者自觉控制饮食，同时避免单一饮食，烹调上以清淡为好，尽量不吃腌制品，油炸食品，忌饮酒和淀粉制品。①“三高一低”原则进食，让患者进食富含维生素､蛋白质和纤维素､低糖､低脂饮食;②少量多餐，把每日进食分为4～6餐，使每餐热量明显减少，以降低餐后血糖峰值;让患者多食绿叶蔬菜､豆类､粟谷类､水果(无糖水果，如柚子或低糖瓜果类蔬菜，如西红柿､黄瓜､萝卜等);总热量为6000～8000kJ/d，每日主食摄入量为200～250g，占总热量的50%～60%，老年糖尿病患者每日副食量：鸡蛋1个，烹调油15～20g，瘦肉100g，豆制品80～100g，牛奶250g，盐5～8g，新鲜蔬菜和水果500g。(3)为避免饮食的重复､单调，可以运用食物互换法，即1个鸡蛋=100g豆腐=100g瘦肉=80～100g鱼=80～100g虾。蛋白质占总热量l2%～18%，脂肪占l0%～l5%。
2.2.5 用药指导：当饮食和锻炼不能控制血糖时，口服降糖药是最基本的治疗[5]。老年患者应避免使用大剂量和长效药物;心肺功能不全及肝肾损害者，禁用口服降糖药;重症或口服降糖药效果差者，可注射胰岛素治疗，老年患者用量宜偏小，具体用量由经治医师指导。根据以上的用药原则，我们向患者介绍口服药种类､作用特点，服用方法及不良反应。为确保病人按时服药，嘱病人每日清晨起床后摆放好一天内要服的药，并有标志，如：早，中，晚，以免漏服。胰岛素注射时，教会注射部位的消毒､方法及注意事项，低血糖的症状､应急处理及预防措施等内容。
2.2.6 自我监测及护理教育：通过讲解血糖的监测方法，让患者掌握血糖的正常值范围，观察每个人的血糖波动范围，避免血糖忽高忽低。
2.2.7 糖尿病并发症的防治知识指导：①让患者及家属了解糖尿病并发症的相关知识;②告诉患者及家属严格执行糖尿病患者的饮食及运动方案;③讲明糖尿病性昏迷的征兆，如恶心､呕吐､食欲差､嗜睡､呼吸增快及脱水等，做到及时发现，早治疗;④定期检查眼底､眼压等，防视网膜病变等视力严重损害;⑤鞋袜要合脚､卫生､透气，防止周围神经和血管病变致足损伤，不用热水烫脚及使用电热毯､热水袋等，以免烫伤;⑥经常测量血压，检查血脂，积极控制高血压和治疗高血脂;⑦老的糖尿病患者感染率高，肺部､泌尿系统感染多见，指导患者讲究卫生，预防感染;⑧补充水､电解质。
3 结果
采取自设问卷并辅助访谈，同时对血糖进行检测，从而了解健康教育的效果。糖尿病患者健康教育前后的血糖控制情况见表1，健康教育前后100例患者对糖尿病防治知识的掌握情况见表2。
4 讨论
4.结果分析：从表1中可以看出，对社区糖尿病患者实施健康教育后，各项指标差异有显著性(P<0.017，说明糖尿病患者实施健康教育有利于疾病控制，使糖尿病患者认识到糖尿病是可控制的疾病，糖尿病并发症是可防可治的，从而有效地控制血糖，延缓并发症发生，使患者获得更多､更好的帮助。根据表2所示，糖尿病患者接受健康教育前后对疾病知识的掌握情况明显不同，健康教育后比接受健康教育之前的知识掌握情况有明显的提高。这一结果说明，健康教育可以增进糖尿病患者对疾病知识的了解。
4.开展社区糖尿病健康教育十分必要 由于糖尿病发病率逐年上升，已经成为严重威胁人类健康的重大疾病，给家庭和社会造成严重的经济负担。据报道[6]约有60%的糖尿病患者血糖控制较差，不了解糖尿病治疗措施及其预后，致使患者病后生理､心理､社会适应能力等受到影响。因此，针对糖尿病患者的实际情况，实施社区健康教育，有利于空腹血糖的控制。糖尿病的治疗强调早期､长期､综合治疗，目标是使血糖达到或接近正常水平，消除症状或延缓并发症。通过开展社区健康教育.能满足患者对疾病相关知识的需求，当患者了解了糖尿病的有关知识后，在饮食治疗､科学用药､运动锻炼､生活习惯和方式､心理调节等方面可进行主动自我调控，增强糖尿病患者的自我管理能力和自我保健意识，全面控制血糖和糖尿病并发症。社区糖尿病患者的健康教育，保持了医院与家庭的连续性护理干预，随时可以发现患者存在的问题，并及时给予恰当的指导和帮助。本研究显示，实施健康教育后，病人在按时检查､饮食控制､药物疗法､自我监测､运动方法､情绪控制六方面明显高于教育前，提示健康教育对社区糖尿病患者有着积极的作用。
4.3 护理人员自身素质提高，是开展健康教育的基础 护士要不断加强专业知识的学习，通过自学､进修及参加培训班学习，及时掌握医学新知识､新技术，加强自身的道德修养。具有高尚的医德､娴熟的医疗护理知识､高雅的谈吐是开展健康教育的基本条件。同时，护士在进行健康教育时，应针对患者及家属家庭状况､年龄､个性特征､文化程度等不同，确定健康教育用语，不断提高在健康教育实践中的应变能力。
综上所述，社区健康教育活动是综合治疗糖尿病不可缺少的组成部分，我们通过对糖尿病健康教育和指导，不仅能够帮助患者改善代谢､控制血糖，同时能够严格控制病情变化。通过对每名患者的定期检查，及时发现病情变化，控制病情发展，协助患者建立有规律的健康生活秩序，注意减少危险因素，养成良好的生活习惯，使患者懂得糖尿病虽然是慢性终身性疾病，但只要控制好，同样可以延年益寿。健康教育为本社区管理糖尿病患者提供了医疗，预防，保健一体化的护理服务，为此填补了黑河地区区域的科学的管理糖尿病患者一项空白。我们也充分认识到，社区护理工作将从此发挥越来越重要的作用。
参考文献
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[6]张建风，于风华.城市社区老年慢性疾病家庭护理干预模式研究[J].实用护理杂志，2001，17(5)：47-49
据西部决策微博8月11日消息，近日，26岁的小何酒店住宿时觉得非常口渴，喝下饮料，吃下半个西瓜后逐渐昏迷，工作人员发现异常拨打120。
深圳恒生医院医生会诊后，考虑诊断为重度糖尿病酮症酸中毒，立刻给予补液、降糖、消酮体等救治，小何因病情太严重转入ICU进行抢救。
医生安赤颖表示，小何本身患有糖尿病，但是他不知道。目前，小何还在普通病房做进一步的治疗，病情已经好转。
如何防范糖尿病？哪些人群更需注意？
据央视新闻报道，据统计，我国成年人糖尿病患病率为12.8%，患者人数约1.3亿。如何防范糖尿病？哪些人群更需注意？来看专家解读。
糖尿病与一些疾病以及不良的生活方式密切相关。研究发现，年龄≥40岁，高血压、血脂异常、超重与肥胖、有糖尿病家族史等都是糖尿病的高危因素。
解放军总医院第一医学中心内分泌科主任母义明：有明确遗传史的这种糖尿病的家族里面，后代患糖尿病的风险会增加两到三倍。
一部分人血糖较高，但是没有达到糖尿病的诊断标准，这种情况被称为“糖尿病前期”，这部分人也是糖尿病的高危人群。一项统计显示，在我国糖尿病前期的发病率大约是15.5%，如果不给予良好的控制，每年大约会有5%~10%的糖尿病前期个体发展为糖尿病。
北京协和医院内分泌科副主任李玉秀：像那些到餐前没到点，你就心慌出汗了，你就很饿，到下一餐前很容易低血糖这一种人群，反而可能是在糖尿病早期了。
医务人员提示，不仅大量饮用含糖饮料会引起糖尿病，一些无糖食品、饮料也可能会引发健康风险。
解放军总医院第一医学中心内分泌科主任母义明：长期喝这个无糖饮料，如果它是甜的，它里边一般都加了甜味剂，最近的研究发现它和含糖饮料，在导致糖尿病发现是并没有本质的区别。相反，这些无糖的，甜的饮料，加了甜味剂的饮料，在导致糖尿病和心血管疾病方面可能比我们喝甜的含糖饮料危害会更大。
此外，医务人员提醒，糖尿病从来就不是中老年人的专利。近年来，伴随着青少年儿童超重肥胖成为公共卫生问题，以及长期过量食用含糖饮料，患上糖尿病的“小糖人”不断增多。
摘要：糖尿病是内分泌科的临床教学重点。由于糖尿病发病机制及病生、病理过程复杂且常用降糖药物分类及特性繁多，临床实习学生普遍有畏难情绪。因此，科学、合理地选择适当的教学方法可帮助学生更好的掌握本病种。笔者总结自己的临床教学实践，浅谈内分泌科糖尿病临床带教体会。
关键词：内分泌；糖尿病教学；体会
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0574-01
近20年来，全世界糖尿病患者数量飞速增长，并且由于社会经济的发展、生活水平的提高和生活方式的改变，预计发病率仍将逐年上升[1]。因此，糖尿病成为内分泌科临床教学重点，加强临床实习学生的理论知识和临床诊疗技能培训，可为以后走向临床工作岗位打下坚实的基础。由于糖尿病发病机制及病生、病理过程复杂，且常用降糖药物分类及特性繁多，临床实习学生普遍感到学习难度大。科学、合理的临床教学方法可更好的帮助学生掌握本病同时，激发学生主动学习的兴趣，起到触类旁通的效果。笔者结合自己的临床教学实践，就内分泌科糖尿病临床带教浅谈切身体会。
1强化实习学生的临床实践意识
临床实习是每一个医学生向临床医师的过渡的阶段，关系到毕业后能否快速实现由学生向执业医师角色转变。因此，实习学生入科后，应鼓励他们主动以管床医师的心态去思考临床问题，使传统填压式被动学习变为主动学习的过程。通过自己积极思考并主动寻找及提出解决问题的方案被上级医师认同后，将大大增强实习同学的自信心，激发临床积极性并对该病诊疗常规印象深刻。同时，在带教老师的指导下参与临床实践操作，如监测指尖血糖等，可以让同学了解测血糖所需仪器，掌握设备的正确运动并达到熟练程度，这对一个临床医师的培训来说，至关重要[2]。
2PBL教学结合临床病例讨论
PBL（Problem-BasedLearning，PBL）教学方法是一种新的现代教学模式，它以问题为中心，在老师引导下通过独立思考、讨论等形式，对教学问题进行思考、求解和探索[3]。首先选择典型的糖尿病临床病例，提出若干思考问题，包括患者可能的诊断、需进一步完善的辅助检查及制定初步的治疗方案，经分组讨论后得出相关结论并阐述理论依据，最后带教老师点评诊疗心得[4]，从而完成对典型糖尿病病例有关知识的学习和掌握。而对于糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemicstate，HHS）等，应强调通过临床病例的讨论，主动寻找临床医嘱背后的课本理论支持，加深同学们对临床知识的理解和记忆，知其所以然。
3透过现象看本质的辩证思维
在2型糖尿病的胰岛素治疗过程中，除因胰岛素用量不足的主要原因外，还有可能是由低血糖后的高血糖所致，此时需减少胰岛素用量。如果未透过血糖高这个现象具体分析背后原因而一味加强降糖治疗，可能导致患者突发严重低血糖而出现生命危险。因此，临床教学还应强调以临床现象为先导，通过详细了解病史及诊疗过程，分析临床现象内在成因，透过现象看本质，有利于拓宽学生临床思路，形成缜密的临床思维[5]。
4病例分析及模拟出诊相结合的考核模式
实习同学完成本病种学习后，笔者安排了有别传统的模拟出诊考核：带教老师模拟就诊患者，提供主诉及相关临床资料，实习医师询问病史并主导整个诊疗过程，开具医嘱和处方。完成诊疗活动后由带教老师点评临床诊疗过程得失，进一步加深印象。此考核模式注重临床思维的培养，带教老师可以根据自己临床经验，提供较为复杂病史供实习学生过滤和提炼诊断依据；通过各种虚拟条件，从学生开具的医嘱或处方了解该学生对各种糖尿病治疗药物特点及副作用掌握程度。通过此种新型的考核模式，学生应用已掌握临床知识去分析、解决实际问题，提高了学习成就感的同时，对临床思维的提高有着重要的意义。
临床实习是医学生的一个重要阶段，也是人生的转折点，在这个时期，需要完成由学生向医生的逐步演变。内分泌科的教学是临床教学的一部分，笔者认为，教会实习学生如何将课本知识转化为临床技能，是所有临床教学的核心。通过强化实习学生的临床实践意识、PBL教学结合临床病例讨论、透过现象看本质的辩证思维及病例分析及模拟出诊相结合的考核模式等多种教学方法相结合进行临床带教，学生反馈良好。临床教学的目的不仅要教会学生掌握某个疾病，更重要的是通过教学，培养学生的良好自学能力及应用所学知识分析问题、解决问题的能力，养成科学、缜密的临床思维，在有限的临床实践时间内高效学习，为毕业后从事临床工作奠定扎实的基础[6]。
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3月12日上午，由我院协同市糖尿病协会、教工协会、疾控中心、市健康教育所，举办糖尿病健康教育免费专题讲座，邀请了辖区内300余名糖尿病病友及家属参加。
会前，我们进行了精心准备，制定了完善的实施方案，现场查看会场，多次联系糖尿病协会，进行会议注意事项沟通，确保会议顺利圆满开展。同时，医院抽调骨干力量进行会议现场的医卫保障工作，确保会议过程安全，同时由内分泌科医师负责进行现场咨询和解答。主讲人邀请了经验丰富的第二人民医院内分泌科副主任医师xxx主任医院担任，对讲座内容进行了精心准备和完善，重点围绕糖尿病的防治向病友们详细讲解了糖尿病发病、分类、运动治疗等相关知识。
讲座结束后，我院专科医师对病友们的疑问进行了一一解答，医务人员还为病友现场免费发放健康教育手册、慢性病防治手册。讲座令病友们获得了许多健康保健知识和基本医疗常识，为进一步提高病员群众健康生活质量，增强防病治病意识，起到了积极的作用，整个现场医患热情互动、氛围和谐。
关键词：糖尿病,健康教育,体会
资料与方法
2013年1-12月收治>55岁老年糖尿病患者156例, 均符合WHO糖尿病诊断标准, 其中55~59岁11例, 60~69岁75例, 70~79岁50例, >80岁20例, 初发患者51例, 合并有高血压66例, 周围神经病变15例, 眼底视网膜病变19例, 糖尿病肾病5例。
心理健康教育:由于老年患者普遍缺乏对糖尿病的认识, 当获知自己患糖尿病以后表现为两种情况: (1) 满不在乎不重视, 不遵医嘱控制饮食和按时服药; (2) 过度紧张, 寝食难安、焦虑、悲观、绝望, 频繁换药。这两种人都会导致其病情的加重和各种并发症的发生。这就要求我们医务人员尽早和患者进行沟通和交流, 使其对自身疾病有一定的认识, 一定要遵照医嘱, 按时服药, 又要保持良好的情绪和心理状态, 树立战胜疾病的信心, 相信糖尿病可防可治不可怕。
饮食教育:控制饮食对糖尿病患者来说有至关重要的作用, 也是治疗的措施之一, 饮食控制的好坏直接关系到病情能够得到有效控制的程度。因此首先要让患者了解饮食疗法的目的和必要性, 然后根据患者的体重、平时的生活习惯、参与的活动量大小, 估算出每日所需的总热量, 并制定相应的饮食计划, 分配患者3餐的热量比。同时调整患者的饮食结构, 指导他们合理膳食, 定时、定量、定餐、定营养素, 鼓励患者多食用豆制品、五谷杂粮以及各类蔬菜, 控制碳水化合物, 适当增加蛋白质和脂肪的摄入量。含淀粉高的食物及中西式点心均应按计划的份量食用, 不可随意吃, 以免过量吸取。少吃精制糖类的食物, 如炼乳、蜜饯。不适宜吃精粮、动物内脏等。烹饪方式最好是清炖、凉拌等, 不可太咸, 食盐摄入量<6 g为宜。
运动教育:根据患者的病情, 指导其选择适当的运动方式。如年纪大的、合并其他心脑血管疾病的患者只能参与轻度的活动, 如散步、广播操等;年纪稍大的可以跳跳旋律舒缓广场舞、打太极拳等;身体条件好的新发患者可以参与慢跑、跳健身操等。因为运动能提高老年糖尿病患者的糖耐量, 并增加其对胰岛素的敏感性, 但应当注意运动的时间应选在餐后1~2 h, 并在运动中观察老年患者有无不适反应, 如出现头晕、呼吸急促、面色苍白、发绀等症状, 应及时停止运动。
合理用药教育:指导患者遵医嘱服药, 不可擅自停药或者更改药物或者剂量。目前临床常用的口服降糖药物有4大类:磺脲类、双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类衍生物, 首先要选择适合自己的药: (1) 磺脲类:磺脲类 (SUs) 药物是我们在临床工作中最常使用的降糖药物之一, 它的主要作用机制是能够与胰岛β细胞上的受体结合, 然后关闭KATP通道, 诱发细胞膜去极化, 最终导致钙离子内流入细胞而引起胰岛素分泌[1]。此外, 还有一些非SUs类促泌剂, 在临床中使用较多的是那格列奈和瑞格列奈等, 它们的作用机制与磺脲类相似, 都是作用于KATP通道, 但其半衰期更短[2], 然后促进胰岛素的分泌, 并且此类药物对餐后血糖的作用更大, 也不容易导致餐后血糖过低[3]。在临床使用中应注意的是, 磺脲类药物由于其治疗作用是基于胰岛β细胞的, 所以, 只有在那些轻中度2型糖尿病患者比较适用, 其本身的胰岛β细胞尚存在一定的功能, 而在一些肥胖的患者, 磺脲类药物不应作为首选。在服用时间上, 一般选择餐前30 min服用, 能够达到最好的治疗效果, 主要是由于在这个时间段服用, 可以保证在服药后1.5 h达到药物作用的高峰, 而此时正是饭后血糖升高的高峰, 所以2个高峰重叠就可以取得最佳疗效。 (2) 双胍类:这类药物在临床中使用也较为广泛, 它的主要作用部位是在肝脏, 主要是可以抑制肝脏对乳酸的摄取, 从而抑制肝糖异生, 来降低肝糖输出;此外, 这类药物还能够在一定程度上提高周围组织胰岛素的敏感性, 能够提高骨骼肌和脂肪细胞对糖的摄取和利用, 从而达到降糖的目的;在一些肥胖的患者以及具有高胰岛素血症的患者, 双胍类药物尤其适用, 主要是因为它可以降低血脂水平。在临床使用中发现, 这类药物最常见的不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等, 为了将这些不良反应的发生率和严重程度降到最低, 建议患者在餐中或餐后服药, 并且应该从小剂量开始, 以提高服药的依从性。 (3) α-葡萄糖苷酶抑制剂:这类药物的主要作用机制是可以竞争性抑制小肠黏膜细胞刷状缘处的α-糖苷酶, 从而可以大大降低双糖及多糖分解为葡萄糖的速度, 以达到降低餐后血糖的目的。该类药物的抑制作用是可逆性的, 并且它不会对蛋白质和脂肪的吸收产生影响, 所以不会导致营养物质吸收障碍。此外, 该类药物对胆固醇也有明显降低作用。在临床中红, 该类药物主要被应用于治疗伴有轻度肝脏损害、心脑血管并发症和老年人的糖尿病患者, 其安全性相对较高。在该类药物中, 使用最为广泛的是阿卡波糖, 其可降低餐后血糖20%~30%, 并且一般不会引起低血糖的发生, 在临床中, 可以将该类药物与磺酰脲类及双胍类药物联用, 能够起到最好的治疗效果。此外, 将该类药物和胰岛素联用, 能够大大降低血糖的波动程度, 降低低血糖的发生率。但是, 在服用的过程中, 应该注意的是最好在饭前服用或与第1口饭同服, 这样能够起到最好的治疗效果。同其他降糖药物一样, 服用时应该从小剂量开始, 然后在服药6~8周以后, 如果患者没有出现明显的不适, 则可以缓慢加量。 (4) 胰岛素增敏药, 噻唑烷二酮类衍生物:这类药物是近年新近研发出来的一种新药物, 可以直接作用于胰岛素, 增加其敏感性。它的主要作用机制是通过活化过氧化物酶增殖体激活受体C (PPARC) 而起药理作用, 提高胰岛素敏感性, 达到消除胰岛素抵抗和降低血糖的作用。该类药是一类结构全新的2型糖尿病治疗药物, 与进食时间则没有严格限制。 (5) 胰岛素:对于不宜使用口服降糖药物的患者、口服药物原发或继发失效、处于应激状态时、糖尿病急性并发症、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症、老年2型糖尿病, 消瘦明显、营养不良或精神抑郁等患者, 应尽早使用胰岛素。超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖;中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖, 三餐前短效胰岛素剂量分配原则:早>晚>午, 开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素, 初始剂量宜小, 以免发生低血糖。一般要到医院住院监测餐前餐后血糖值, 确定最合适的胰岛素剂量皮下注射, 根据使用类型, 反复向其交代清楚使用时间、计量和方法等, 在餐前15~30 min皮下注射, 必须在注射30 min内进餐, 以防造成低血糖。
对糖尿病家属的健康教育:家属也要知道各种降糖药物的不良反应, 尤其是老年人, 对药物的耐受性差, 需严格掌握药物的剂量, 监测血糖的变化, 学会观察低血糖反应, 药不可随意增减或停药, 对于个别不能遵医嘱的患者, 了解其具体情况, 指定个人化措施, 并监督用药。鼓励家属及重要亲友参与, 以便在日常生活中能给予心理支持和监督用药。磺脲类药物是治疗糖尿病的首选药, 最常见的不良反应是低血糖, 应告诫口服此类药物的患者以及皮下注射胰岛素的患者身上要常备一些含糖食物, 如出现头昏眼花、心悸、恶心、出冷汗等低血糖反应时立即食用, 身上要携带指示患有糖尿病的身份卡, 以便失去知觉时才能得到救助。
血糖标准值指导:目前社区对糖尿病免费随访, 2个月1次, 有的患者家里还自备血糖仪, 糖尿病患者对血糖的监测很重要, 了解血糖标准值有助于患者的自我监测: (1) 有糖尿病症状, 并且任意时间血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/d L) ; (2) 空腹血葡萄糖水平≥7.0 mmol/L; (3) 葡萄糖耐量试验中, 2小时血糖水平≥11.1mmol/L。随时掌握血糖的控制情况, 以便更好的调整用药剂量。
生活方式的干预:随着社会的发展, 人们生活水平的提高, 膳食结构及生活方式发生了很大的变化, 营养过剩或是营养的不平衡日益增多, 尤其是摄入了过多的动物蛋白质, 又不注意增加运动量, 导致体内的营养失衡, 腹围增加、肥胖、体重指数升高等, 最终导致营养相关性疾病增多, 例如:糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸等等, Coppell等研究显示[4], 通过严格的饮食干预及锻炼, 并且其他的治疗方案不改变, 可以使受试者的Hb A1c水平由基线时的81.9%下降至研究结束时的81.4%, 此外, 患者的体重、体重指数 (bodymassindex, BMI) 及腰围也都有不同程度的下降, 并且差异有统计学意义。大力宣传吸烟的危害, 提倡戒烟限酒, 建议高度白酒1天≤1两, 低度白酒1 d≤3两。低盐低脂饮食, 粗细搭配。适当运动锻炼, 促进糖的利用, 减轻胰脏的负担, 并注意个人卫生, 避免受凉, 预防各种感染。
强化降压和调脂治疗:对于糖尿病患者而言, 其不仅仅是血糖处于较高的状态, 多数患者的血压和血脂也都处于异常的状态, 而这三者的异常往往会导致患者发生各种心血管事件, 对患者的健康和生命产生严重的影响。我们在对糖尿病患者进行治疗时, 主要就是为了要避免大血管和微血管并发症的出现。要达到这个治疗目的, 就必须在为患者进行降压治疗的同时, 治疗其高血压和高血脂, 将血压和血脂控制在一个合理的水平。在药物的选择上, ACEI和ARB类药物对糖尿病伴有高血压的患者有着较大的治疗意义, 其在降糖的同时, 能够辅助治疗患者的高血压症状, 所以一般在临床中将其列为糖尿病患者首选治疗, 如果单独使用的时候降压药物不理想, 还可以与其他类型的降压药物联合使用, 以达到合理降压的目的。对于2型糖尿病患者, 如果其血脂偏高, 则应该根据每个患者的具体情况来选择合适的降脂药物, 对于低密度脂蛋白升高的患者, 可以使用他汀类药物进行降脂治疗, 而对于三酰甘油水平升高的患者, 可以使用贝特类药物进行降脂治疗。
并发症教育:老年糖尿病患者易合并出现肺部感染、尿路感染、脑血管眼底病变、高血压、肾脏病变以及糖尿病足等, 此时应运综合性的措施对其进行处理, 对出现严重糖尿病昏迷的患者应该立即抢救, 平卧位、头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 清除呕吐物, 防止窒息同时检测血糖, 联系上级医院。糖尿病足坏疽多发生于有严重血管神经并发症患者, 要指导患者每天从足尖到膝关节做自我按摩或脚步运动, 如提脚跟、甩腿、座椅运动等。
结果
156例患者均取得较好的效果, 有效率100%, 其中显效99例 (63.5%) , 空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白的控制良好, 并发症明显改善。有效54例 (34.6%) , 血糖、糖化血红蛋白达标, 并发症缓减。收缩压、空腹血糖、总胆固醇、甘油脂都明显减低。其中1例空腹运动时发生低血糖反应, 经自行处理及时纠正, 2例出现视物模糊, 经调整胰岛素用量后, 症状自行消失, 无严重不良反应。无心、脑、血管等急性并发症发生。
讨论
饮食、运动、药物、心理治疗及病情监测、防治知识教育是国际公认的治疗糖尿病的金标准[5]。传统的就医模式、常规的门诊治疗无法满足这一综合性治疗需求, 使糖尿病不规范化治疗现象普遍存在。表现为健康教育、基础性饮食、运动治疗被患者忽视或轻视。生物-心理-社会医学取而代之。社区健康管理服务模式, 把健康信息的收集、健康档案的建立、健康教育、个性化饮食、运动指导、心理疏导及合理用药等多项服务融为一体。作为需要终身治疗的代谢性疾病, 治疗并不是单一的药物降糖, 需要根据患者的具体情况选用不同的药物治疗方案, 使药物个体化, 减少糖尿病并发症及不良反应的发生。达到延长寿命以及提高生活质量的目的。
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工作紧张血糖增 我离休后被返聘在原医疗单位工作，两年前一度因加班、工作较累，降糖药虽照服，血糖却由原来的7．2毫摩尔针增高到9．8毫摩尔／升，此后注意了休息，生活规律，血糖又降至接近正常水平。
情绪激动血糖升 三年前与邻居因装修纠纷，曾一度生气发怒，血糖突增到10．6毫摩尔针。后经家人劝解及学习“不气歌”自解自劝，参加学唱京剧等文娱活动，血糖又降到原来水平。
外伤感染血糖增 两年前一次乘公共汽车，下车时被后门夹住，膝关节摔伤感染，血糖增至11毫摩尔针。经休息、消炎治疗，伤口愈合，血糖又恢复到原来水平。
手术亦会血糖高 五年前作颈部小手术及两年来二次拔牙，血糖都明显增高达12～15毫摩尔／升，半月后恢复。
用药不慎血糖增 在用降糖药方面我体会到，不能突然停服原来的用药而改服新药，否则血糖会显著升高。几种不同药理作用的药物，在用药方法上不能一股脑儿地都放在饭后服，要区别对待。如磺脲类药(优降糖、美吡达、克糖利、糖适平等)，一定要在饭前30分钟服；双胍类(二甲双胍、美迪康等)就必须在饭后服用；拜糖平等应在进餐第一口饭时咬碎服下。如果不区别时间用药，其疗效不显。
其他药物亦会影响血糖的升降 因为我患有多种慢性病，开始在用降糖药时，同时服别的药，结果血糖时高时低。经过多年来的摸索，体会到在用磺脲类降糖药时，若同时用水杨酸、心得安、磺胺类、胍乙啶、利血平、保泰松、氯基比林、安妥明、雷米封、可乐宁、氯丙米嗪、别嘌呤醇等，可增强降血糖作用；若同时用激素类、异搏定、硝苯吡啶、噻嗪类利尿药、速尿、利福平、苯巴比妥、苯妥英钠、麻黄素等，就能削弱磺脲类的降血糖作用，使血糖升高。
不能单纯依赖降糖药 有一段时间，因为血糖高，我增加了降糖药用量，但没有注意控制饮食及适当运动，结果血糖仍然升高。后来我按糖尿病饮食计算公式进餐，加上适当的运动，血糖就降至接近正常水平。
一、健康教育干预方法
1、病人就诊或入户体检随访时，进行一对一糖尿病健康知识教育。
2、利用村民大会，或人员比较集中的地方开展公众健康咨询活动，印刷有关糖尿病知识的宣传材料及健康教育处方，到人口密集的场所进行发放。
3、张贴宣传图片和发放宣传材料，制作糖尿病健康教育宣传版面，在卫生室进行知识宣传。
4、利用村广播喇叭进行糖尿病等健康知识宣讲。
5、举办有关糖尿病健康教育知识讲座，引导居民学习有关糖尿病知识及必要的糖尿病健康技能。
二、健康教育干预目标
通过健康教育使大多数患者能比较全面的掌握糖尿病的有关知识，能正确地进行自我保健。大多数患者能根据医生开具的健康教育处方坚持合理运动和控制饮食。转变不良生活方式，提高自我管理能力，包括监测血糖、尿糖、合理运动、胰岛素注射和足部、皮肤护理等自我保健知识，学会日常饮食结构调整，口服降糖药及胰岛素剂量计算和皮下注射技术，并通过心理干预，纠正患者对疾病的态度，稳定情绪和行为，改善抑郁症状，使患者达到最佳健康状态。
三、健康教育内容
1、心理教育指导：部分患者缺乏耐心，担心寿命缩短，易产生焦虑、恐惧等不良心理，这些不良情绪可刺激生长激素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，引起血糖升高，同时产生对搞胰岛素的作用，不利于病情好转。应给予安慰、鼓励和正确疏导，解除患者的恐惧、忧虑情绪，保持乐观向上的良好心态，积极主动参与和配合治疗。
2、饮食知识教育：根据患者的身高、体重、活动强度、年龄、血糖值计算
每天需要的总热量，按“三高二低”规则进食，避免饱食。
3、运动疗法教育：其作用在于增加外周组织对胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用。根据患者的病情、身体状况、个人爱好等选择合适的运动形式、运动强度和运动时间，以有氧运动为宜。
4、药物治疗教育：糖尿病是终身疾病，绝大多数患者在家治疗，患者用药应在医生的指导下坚持上期、规律用药，不可擅自改药或停药，指导患者掌握用药时间、剂量、注意事项及可能出现的不良反应。
5、低糖识别及防治指导：低血糖常见症状为疲乏、饥饿感、头晕、出虚汗、心悸、面色苍白、脉速等。对于低血糖的处理，明确提出分两步，第一步给予能快速吸收的单糖，如6粒果冻、一颗糖、一匙蜂蜜等，第二步给予吸收较慢的淀粉类食物，如馒头、饼干、面包等，仍无改善，立即送医院治疗。
6、足部及皮肤方面的指导：教会患者检查足部的方法，每天细心检查足部及趾间有无水泡及皮肤损伤，观察足趾的颜色、温度，如发现皮肤苍白或紫绀，皮温较低，应注意保暖。
